Poruchy funkce krevních destiček

Souhrn

Poruchy funkce krevních destiček (trombocytopatie) mohou být vrozené či získané. Vrozené trombocytopatie jsou vzácná onemocnění, spojená ve velké většině s krvácivou diatézou různé závažnosti. Jejich diagnostika je obtížná pro omezené spektrum a dostupnost vyšetřovacích metod. Získané trombocytopatie

jsou výrazně častější a jsou buď spojeny s nejrůznějšími chorobnými stavy, nebo vyvolány léky, zejména protidestičkovou terapií.

Klíčová slova krevní destičky • vrozené trombocytopatie • získané trombocytopatie

Summary

Geierova, V. Platelet function disorders Disorders of platelet function are both inherited and acquired. Inherited platelet disorders are rare diseases that are mostly cause of mild to severe bleeding diathesis. The diagnosis is difficult due to limited spectrum and availibility of laboratory assays. Acquired platelet disorders are far more common. They are associated with various disorders or with medications, notably with antiplatelet therapy.

Key words blood platelets • congenital thrombocytopathies • acquired thrombocytopathies

Krevní destičky (trombocyty) jsou důležitou součástí procesu krevního srážení – hemostázy. Jedná se o zpětnovazebně kontrolovaný souhrn interakcí, jejichž cílem je zástava krvácení z poraněné cévy. Trombocyty se účastní především úvodní fáze tohoto procesu, tzv. primární hemostázy. Vzniká tzv. primární zátka, na jejímž povrchu pak probíhá fáze samotné koagulace, která vyústí ve zpevnění zátky vlákny nerozpustného fibrinu. Na druhou stranu, destičkové tromby jsou hlavní příčinou morbidity a mortality při arteriálních trombózách. Funkční poruchy trombocytů (trombocytopatie) mohou být jak vrozené, tak získané, přičemž získané poruchy jsou oproti vrozeným výrazně častější. Některé poruchy (zejména vrozené) bývají spojeny i se snížením počtu destiček – trombocytopenií. Trombocytopatie bývají příčinou především krvácivých stavů různé závažnosti – od asymptomatického průběhu po těžké krvácivé diatézy. Jedna z vrozených trombocytopatií, tzv. syndrom lepivých destiček, je však spojena naopak se sklonem k arteriální i venózní trombóze. Kromě množství definovaných klinických jednotek se v praxi poměrně často setkáváme s „nespecifickými“ funkčními poruchami trombocytů, spojenými s různě závažnými krvácivými projevy, které v současné době vzhledem k omezenému spektru a dostupnosti vyšetřovacích metod nelze blíže definovat.

Fyziologie a patofyziologie trombocytů

Trombocyty jsou malé anukleární elementy diskoidního tvaru, které vznikají odštěpováním z megakaryocytů v kostní dřeni. Jejich rozměr (vyjadřovaný v objemových jednotkách) se pohybuje mezi 7–11 fl. Normální počet trombocytů je 150–400krát 109/l a v cirkulaci přetrvávají průměrně 7–10 dnů. V podmínkách intaktní cévy zůstávají trombocyty v neaktivním stavu, udržovaném jednak prostřednictvím NO (nitric oxide, oxid dusnatý) a prostacyklinu, produkovaných endoteliálními buňkami, jednak díky negativnímu náboji, který odpuzuje destičky od povrchu endotelií i od sebe navzájem.(1) V momentě porušení integrity cévy dochází ke kontaktu trombocytů se subendoteliálními strukturami, destičky se aktivují a rozbíhá se velmi komplexní proces vedoucí postupně k adhezi trombocytů v místě porušené cévní stěny, jejich shluknutí (agregaci), uvolnění obsahu trombocytárních granul (degranulaci) a k aktivaci koagulační kaskády. Adheze trombocytů k subendoteliální matrix (zejména ke kolagenu, fibronektinu a lamininu) se děje prostřednictvím specifických receptorů na trombocytárním povrchu. Adheze v podmínkách vysokého smykového tření (tj. v tepenném řečišti a v mikrocirkulaci) vyžaduje navíc přítomnost von Willebrandova faktoru (vWF), velkého plazmatického proteinu skladovaného ve Weibel-Palladeho tělíscích endoteliálních buněk.(2) vWF se váže na destičkový glykoproteinový komplex (GP) Ib/IX/V; tato vazba může být in vitro indukována např. antibiotikem ristocetinem, čehož je využíváno v diagnostice trombopatií i von Willebrandovy choroby. Vrozený defekt či chybění některé části GP Ib/IX/V jsou příčinou Bernardova-Soulierova syndromu či tzv. destičkového typu vWD (viz dále). Ke kolagenu se trombocyty váží přímo prostřednictvím integrinu ?2ß1 a glykoproteinu VI. Tato vazba spouští další aktivační signály, v důsledku čehož destičky navázané na kolagen mění svůj tvar a uvolňují do cirkulace ADP a TxA2. Kolagen se tak podílí nejen na adhezi trombocytů, ale je i silným agonistou agregace a sekrece trombocytárních granul. Uvolněný ADP a TxA2 přibírají další destičky, které se pak začínají lepit k sobě navzájem a k destičkám navázaným přímo ke kolagenu. ADP se váže na trombocyty prostřednictvím několika specifických receptorů. Jedním z nich je receptor P2Y12, jehož prostřednictvím je stimulován růst shluku trombocytů a jeho stabilizace. Vzácný vrozený defekt tohoto transmembránového receptoru způsobuje mírnou krvácivou diatézu.(3) Jeho blokace, ať už reverzibilní či ireverzibilní, je mechanismem účinku celé skupiny antiagregačních léků, kam patří např. klopidogrel či novější prasugrel. Dědičný defekt agregace stimulované TxA2 byl poprvé popsán u několika japonských rodin s mírnou krvácivou diatézou. Postupně bylo objeveno několik kauzálních mutací receptoru pro TxA2. Tyto mutace vlastně napodobují efekt kyseliny acetylsalicylové (aspirinu), která blokuje metabolismus kyseliny arachidonové ireverzibilní inhibicí enzymu cyklooxygenázy.(3) Rostoucí shluk destiček je nakonec stabilizován vytvořeným fibrinem. Zásadní pro shlukování – agregaci – trombocytů je však vazba fibrinogenu či fibrinu k integrinu ?IIbß3 (GP IIb/IIIa) na povrchu trombocytů, která je možná pouze u aktivovaných destiček.
Agregace trombocytů je tedy na rozdíl od adheze aktivní metabolický proces, při němž vazba specifických agonistů na membránové receptory spouští signální dráhu, vedoucí ke změně konformace integrinu ?IIbß3. Na tento membránový glykoproteinový komplex se následně mohou navázat makromolekulární ligandy – především fibrinogen a vWF. Navázaný fibrinogen poté prováže destičky do podoby primární hemostatické zátky či trombu. Vrozený funkční či kvantitativní defekt integrinu ?IIbß3 způsobuje závažné krvácivé onemocnění známé jako Glanzmannova trombastenie. Cytoplazma trombocytů obsahuje čtyři typy granul. Denzní (?) granula obsahují ATP, ADP, serotonin a polyfosfáty. Tzv. ?-granula obsahují množství různých proteinů (některé pocházejí z krevní plazmy), mezi jinými fibrinogen, vWF, koagulační faktor V (FV) či růstový faktor destiček (PDGF). Dalšími typy trombocytárních granul jsou lyzosomy a mikroperoxisomy. K uvolnění obsahu těchto granul (degranulace či sekrece) dochází po aktivaci trombocytů a/nebo jejich agregaci. Poruchy sekrece granul jsou relativně častou příčinou lehké až středně těžké krvácivé diatézy – např. syndromu šedých destiček, Heřmanského-Pudlákova syndromu aj. Aktivované trombocyty mají významnou prokoagulační aktivitu. Jejich membrána poskytuje prostřednictvím negativně nabitých fosfolipidů prokoagulační povrch, na němž probíhá formace tenázového a protrombinázového komplexu, které aktivují koagulační faktor X a protrombin. Vrozená porucha membránových fosfolipidů trombocytů je známa jako syndrom Scottové (pojmenovaný podle první pacientky, u níž byl popsán). Prokoagulační aktivitu mají i tzv. mikropartikule, malé úlomky trombocytů, které cirkulují v krevním řečišti.

Klinický obraz funkčních poruch trombocytů

Typické krvácivé projevy jsou označovány jako tzv. „destičkový“ typ krvácení. Patří sem zvýšená tvorba modřin, epistaxe, krvácení z dásní, u žen bývají časté menoragie a zvýšené peripartální krvácení. Typické je i krvácení v rámci invazívních výkonů včetně extrakcí zubů. Krvácení je variabilní co do množství projevů a jejich závažnosti. U hereditárních trombopatií se krvácivé projevy často vyskytují v rodině, v osobní anamnéze bývají přítomny od dětství. V případě lehčích poruch se ale mohou manifestovat až v dospělosti, např. v souvislosti s invazívními zákroky.
Do klinického obrazu některých vrozených trombopatií patří další systémové projevy jako např. poruchy sluchu, imunodeficience, mentální retardace, dysmorfie obličeje a kostí, srdeční vady, poruchy zraku, renální insuficience aj. Získané trombopatie jsou spojeny s užíváním některých léků, především antiagregancií – blokování určitých destičkových funkcí je zde terapeutickým mechanismem. Zvýšená tendence ke krvácení destičkového typu je častým doprovodným nežádoucím jevem. Získaná porucha funkce destiček bývá dále přítomna v rámci některých systémových onemocnění, ať už hematologických či jiných (viz dále). V klinickém obrazu jsou pak přítomny příznaky těchto onemocnění.

Vyšetřovací metody funkce trombocytů

Screeningové testy primární hemostázy (PFA-100, konsumpce protrombinu, doba krvácivosti) – viz článek Laboratorní diagnostika hemofilie a dalších krvácivých chorob v tomto Fokusu.

AGREGACE TROMBOCYTŮ

Agregace trombocytů je metoda považovaná i v dnešní době stále za zlatý standard funkčního vyšetření krevních destiček. Testuje schopnost shlukování (agregace) trombocytů po přidání silných agonistů agregace (minimálně tři z pěti – kyselina arachidonová, adrenalin, kolagen, ADP, ristocetin). Principem testu jsou detekce a kvantifikace snížení absorbance světla vzorkem (plazma bohatá na destičky) po proběhnutí agregace za standardizovaných podmínek (teplota, počet destiček, rychlost promíchávání atd.).(4) Výsledkem je křivka, která popisuje průběh agregace trombocytů. Po stimulaci některými agonisty, zejména ADP či epinefrinu, je možné rozlišit tzv. primární vlnu, odrážející první – reverzibilní fázi agregace, a sekundární vlnu agregace, která je ireverzibilní a je spojena s uvolněním obsahu denzních a ?-granul následkem aktivace dráhy kyseliny arachidonové. Výsledky agregačního vyšetření jsou zpravidla vyjadřovány jako procento maximální agregace po stimulaci jednotlivými agonisty. Limitací metody je zejména náročnost na správné provedení a omezená proveditelnost při trombocytopenii pod 100x 109 a trombocytémii nad 400x 109. Agregační nálezy typické pro některé funkční poruchy destiček jsou shrnuty v Tab. 1. Selektivní poruchy agregace po stimulaci kyselinou arachidonovou, typické pro přítomnost kyseliny acetylsalicylové ve vzorku, lze využít k monitoraci této protidestičkové léčby.

PRŮTOKOVÁ CYTOMETRIE

Průtokovou cytometrii lze použít k měření aktivace destiček, určení množství membránových glykoproteinových komplexů, exprese povrchových fosfolipidů či produkce trombocytárních mikropartikulí.(5) V praxi se však využívá zejména k posouzení exprese membránových komplexů trombocytů u Glanzmannovy trombastenie, kde je snížená exprese integrinu ?IIbß3 (povrchový znak CD41/CD61), a u Bernardova-Soulierova syndromu, při němž je porušena exprese komplexu GP Ib/IX/V (znak CD42). Při rozšíření spektra autoprotilátek je možné kvantifikovat expresi glykoproteinů GP Ia/IIa (CD31 a CD49b), GPIV (CD36) a GPVI, jejichž deficit je podkladem vzácnějších hereditárních trombopatií.(6) Metody průtokové cytometrie lze využít i k monitoraci antiagregační léčby.
Monitorace léčby inhibitory P2Y12 receptoru – fosforylace VASP

VASP (Vasodilator Stimulated Phosphoprotein) je intracelulární trombocytární protein, jehož fosforylace (regulovaná kaskádou cyklické adenozin monofosfatázy) koreluje s inhibicí P2Y12 receptoru a tím umožňuje monitoraci efektu antagonistů ADP receptoru. Sledování efektu léčby má velký význam vzhledem k tomu, že zhruba třetina pacientů, kteří jsou léčeni antiagregační léčbou, je rezistentní vůči klopidogrelu nebo na jeho podávání reaguje jen částečně. Pomocí průtokové cytometrie lze monitorovat i léčbu antagonisty glykoproteinu GP IIa/IIIb. Využívá se k tomu Fab fragmentu monoklonální protilátky 7E3, který se váže na GP IIa/IIIb a antagonizuje jeho účinek. Po vazbě fluorochromem značené protilátky 7E3 jsou pak průtokovou cytometrií detekována „volná vazebná místa“ GP IIa/IIIb.(7)

STUDIE OBSAHU TROMBOCYTÁRNÍCH GRANUL

Mohou přispět ke stanovení diagnózy u funkčních poruch granul trombocytů, které často nejsou detekovatelné pomocí agregačního vyšetření. Tyto metody jsou ale k dispozici pouze v malém počtu laboratoří.

ELEKTRONOVÁ MIKROSKOPIE

Elektronová mikroskopie z tenkého řezu je velmi specializované vyšetření, které lze využít k posouzení počtu a obsahu trombocytárních granul a k posouzení změn ultrastruktury destiček.

MOLEKULÁRNĚGENETICKÉ METODY

Zavedení těchto metod (zejména techniky polymerázové řetězové reakce – PCR) umožnilo nejdříve určení konkrétních molekulárních defektů u pacientů s poruchami destičkových receptorů, jako jsou Glanzmannova trombastenie a Bernardův-Soulierův syndrom, destičkový typ vWD aj.(14) Díky intenzívnímu výzkumu jsou dnes známy geny, jejichž mutace způsobuje prakticky všechny známé hereditární trombopatie.(8) Identifikace konkrétních mutací pak umožňuje určit přenašečství a – v rodinách s výskytem těžké krvácivé poruchy – nabízet provádění prenatální diagnostiky těchto onemocnění.
Výzkum trombopatií je v současnosti zaměřen na hledání dalších mutací způsobujících krvácivé projevy u pacientů, kteří nemohou být zařazeni do žádné z historicky definovaných kategorií vrozených destičkových poruch. Významný posun v tomto směru přineslo zavedení nových molekulárněgenetických metod, zejména tzv. sekvenování nové generace (next-generation DNA and RNA sequencing, NGST). NGST je moderní sekvenační metoda, která umožňuje jednak urychlení procesu sekvenace, jednak sekvenaci celého úseku genu včetně intronů. Umožňuje tak získat velké množství informací o genetických variantách daného úseku genomu. Tyto informace jsou pak dále analyzovány ve vztahu k daným klinickým syndromům.

Vrozené poruchy funkce krevních destiček

Skupina velmi vzácných poruch s rodinným výskytem, které jsou příčinou krvácivých stavů různé závažnosti. Celosvětový výskyt u většiny těchto onemocnění je odhadován na několik desítek až několik tisíc případů, prevalence je vyšší v některých uzavřených populacích s vyšším procentem příbuzenských sňatků. Stručný přehled nozologických jednotek je uveden v Tab. 2. Patogenetickým mechanismem jsou nejrůznější molekulární defekty, které zasahují různé subcelulární struktury trombocytu. Výsledkem je funkční defekt (trombocytopatie), často spojený i se sníženým počtem trombocytů (trombocytopenie) a změnami jejich velikosti (abnormálně malé či velké trombocyty). V případě některých z těchto poruch způsobuje molekulární defekt malfunkci i dalších orgánů a tkání. V posledních letech jsou hereditární trombocytopatie intenzívně studovány s využitím nových molekulárněgenetických metod, zejména sekvenování nové generace (next-generation sequencing, NGST) – viz výše. Platí ovšem, že samotný genotyp často nevysvětluje plně intenzitu krvácivých projevů v případě konkrétního pacienta a stanovení molekulárního defektu má jen omezený význam pro predikci krvácení. Hledání jiných faktorů ovlivňujících fenotyp u jednotlivých poruch je další směr výzkumu ve snaze o zlepšování péče o pacienty s hereditárními trombopatiemi.(8)

DIAGNOSTICKÝ POSTUP U VROZENÝCH TROMBOPATIÍ – MEZINÁRODNÍ DOPORUČENÍ(6) 1. Anamnéza: typické krvácivé projevy v osobní a rodinné anamnéze (viz výše), farmakologická anamnéza zaměřená na léky ovlivňující funkci trombocytů, časté infekce, ekzém, rodinná anamnéza myelodysplazie či akutní leukémie.
2. Fyzikální vyšetření: krvácivé projevy typické pro destičkové poruchy, další systémové projevy, které jsou součástí některých vrozených trombopatií (viz výše).
3. Laboratorní vyšetření – třístupňový systém: I. Kompletní krevní obraz, podrobné koagulační vyšetření včetně vyšetření von Willebrandovy choroby, agregační vyšetření trombocytů (agonisté – adrenalin, ADP, kolagen, kyselina arachidonová, ristocetin), studie obsahu a sekrece trombocytárních granul, flow-cytometrické vyšetření povrchových proteinů (CD41/CD61, CD42). Potenciální záchyt cca 40 % vrozených trombopatií.
II. Agregační vyšetření s rozšířeným panelem agonistů, průtoková cytometrie s dalšími autoprotilátkami, test retrakce koagula, měření sérového tromboxanu B2, elektronová mikroskopie.

Potenciální záchyt dalších cca 7 % trombopatií a diagnostická suspekce na dalších 40 %, které mohou být potvrzeny vyšetřeními III. stupně.
III. Biochemické studie, studie receptorových vazeb, molekulárněgenetická vyšetření. Tyto testy jsou k dispozici v jen velmi malém počtu laboratoří a umožňují diagnostikovat některá velmi vzácná onemocnění (a případně i dosud neznámé trombocytární poruchy).
? Vrozené poruchy koagulace, zejména von Willebrandova

choroba.
? Získané trombopatie – viz dále.

LÉČBA VROZENÝCH TROMBOPATIÍ

Vzhledem k tomu, že se jedná o vzácná onemocnění, jejichž léčba vyžaduje určitou klinickou zkušenost, by pacienti měli být dispenzarizováni a léčeni ve specializovaném hematologickém centru. Léčba je v naprosté většině případů nespecifická a je indikována pouze v případech závažnějších krvácení. Součástí péče o pacienty je i prevence krvácení a eliminace zhoršujících faktorů (např. užívání NSAID).
Terapeutické možnosti: Antifibrinolytika – p. o. či i. v., zejména při menoragiích, slizničních krváceních a zákrocích v dutině ústní.
Desmopresin (DDAVP) – mechanismus účinku u trombocytárních poruch je nejasný, klinický efekt ale byl opakovaně popsán. Podává se i. v./s. c. (0,3 µg/kg) či intranazálně (2 dávky po 150 µg), při nedostatečném efektu antifibrinolytik.
Trombokoncentrát – podání je indikováno při závažnějším krvácení a/nebo nedostatečném efektu ostatních postupů. Ideálně by měl být použit HLA-kompatibilní koncentrát k omezení vzniku refrakterity u opakovaných převodů.
Rekombinantní aktivovaný FVII (rFVIIa) – při závažných až život ohrožujících krváceních u pacientů refrakterních na trombokoncentráty, dávka 90–120 µg/kg a 2 h, případně 270 µg/kg jednorázově. Podání je off-label, s výjimkou Glanzmannovy trombastenie, která je jednou ze schválených indikací podávání rFVIIa.
Alogenní transplantace kostní dřeně – tento velmi náročný léčebný postup se používá jen ve výjimečných případech (opakovaná život ohrožující krvácení, refrakternost na trombokoncentráty), a to především u dětí, kde má až 80% úspěšnost.
V dalším textu budou podrobněji popsány některé častěji se vyskytující či v českém kontextu zajímavé nozologické jednotky.

GLANZMANNOVA TROMBASTENIE

Glanzmannova trombastenie (GT) je jednou z „klasických“ vrozených trombocytopatií (byla poprvé popsána již v r. 1918), s relativně častým výskytem v kontextu těchto vzácných onemocnění (1 : 1 000 000). Jak bylo již výše uvedeno, je způsobena deficitem či funkční poruchou destičkového povrchového komplexu glykoproteinů – integrinu ?IIbß3 neboli GPIIb/IIIa, zajišťujícího agregaci trombocytů. Dědičnost je autosomálně recesivní. Geneticky se jedná o velmi heterogenní onemocnění (více než 100 kauzálních genetických variant), což odráží variabilita klinických projevů – intenzita krvácivých projevů se pohybuje od mírných až po těžké krvácivé diatézy. Podle fenotypového projevu se onemocnění dělí do tří podskupin – I–III. Typická krvácení jsou zejména epistaxe, krvácení z dásní, snadná tvorba modřin, menoragie a peripartální krvácení.(9) Počet trombocytů bývá normální, častá je menší velikost destiček. Agregace trombocytů je snížená po všech induktorech s výjimkou ristocetinu. Vyšetřením potvrzujícím diagnózu je průtoková cytometrie (protilátka proti znaku CD41, CD61). Léčba se řídí závažností krvácivých projevů – viz obecná část. Pro terapii těžkého krvácení je v této indikaci schváleno podání rekombinantního aktivovaného FVII (rFVIIa).

BERNARDŮV-SOULIERŮV SYNDROM

Bernardův-Soulierův syndrom (BSS) je další ze známých závažných vrozených trombocytopatií s autosomálně recesivní dědičností. Poprvé byl popsán roce 1948 u pacienta s krvácivými projevy, mírnou trombocytopenií a obrovskými destičkami. Je způsoben chyběním/sníženou expresí povrchového glykoproteinového komplexu GpIb/IX/V, receptoru pro vWF. Tento defekt je také příčinou zkráceného přežívání destiček. Klinický obraz onemocnění typicky zahrnuje epistaxe, krvácení z dásní a snadnou tvorbu modřin. Závažná až život ohrožující krvácení se zpravidla vyskytují pouze u homozygotů (nejčastěji potomci z příbuzenských sňatků). V krevním obrazu bývá přítomna makrotrombocytopenie různého stupně, při základním funkčním vyšetření trombocytů je nacházena selektivně snížená agregace při stimulaci ristocetinem. Diagnózu potvrdí vyšetření průtokovou cytometrií (protilátka proti znaku CD61). Léčba se řídí závažností krvácivých projevů, léčebné možnosti – viz obecná část.

SYNDROM ŠEDÝCH DESTIČEK (GRAY PLATELET SYNDROME)

Jedná se o velmi vzácnou vrozenou poruchu (celosvětový výskyt se odhaduje na méně než 100 případů).(5) Bývá příčinou mírné až středně těžké krvácivé diatézy destičkového typu. Molekulární defekt, který toto onemocnění způsobuje – mutace v genu NBEAL2 –, byl nalezen v roce 2011 metodou sekvenování nové generace (NGST).(8) Tento defekt blokuje zrání ?-granul v megakaryocytech a výsledkem je výrazné snížení počtu granul a jejich obsahu v trombocytu. Porucha je spojena i s makrotrombocytopenií a rozvojem myelofibrózy ve vyšším věku, pacienti mívají zvětšenou slezinu a zhoršené hojení ran. Trombocyty mají typický našedlý vzhled, jsou zvětšené a mají patologický tvar. Agregace trombocytů bývá normální nebo jen mírně snížená, v těžších případech je porušena agregace po stimulaci kolagenem.

VWD-DESTIČKOVÝ TYP („PSEUDO-VWD“)

Jedná se o vrozenou AD poruchu, klinicky a laboratorně podobnou typu 2B vWD. Je způsobena mutacemi v genu GPIB, kódujícím destičkový membránový glykoprotein GpIb?. Tyto mutace zvyšují afinitu GpIb? k vWF. Velké multimery pak vážou neaktivované destičky, které jsou následně odstraněny z cirkulace. Klinicky se toto onemocnění projevuje různě závažnou krvácivou diatézou. V krevním obrazu bývá nacházena mírná makrotrombocytopenie, při multimerické analýze von Willebrandova faktoru je zjišťován selektivní deficit velkých multimerů vWF – onemocnění tak lze odlišit od subtypu 2B von Willebrandovy choroby. Terapeutický postup je obdobný jako u dalších popsaných trombopatií – při klinicky významném krvácení lze podat antifibrinolytika, DDAVP, event. trombokoncentrát.

HEŘMANSKÉHO-PUDLÁKŮV SYNDROM A CHÉDIAKŮV-HIGASHIHO SYNDROM

Heřmanského-Pudlákův syndrom (HPS) a Chédiakův-Higashiho syndrom (CHS) patří do skupiny tzv. poruch trombocytární sekrece či poruch skladovací funkce trombocytů (storage pool diseases). V případě těchto dvou onemocnění se jedná se o vzácné AR poruchy charakterizované poruchou subcelulárních organel mnoha tkání (denzních granul [?-granul] trombocytů, melanosomů a lyzosomů). HPS byl poprvé popsán v roce 1959 dvěma československými lékaři, po nichž byl pojmenován. HPS je geneticky velmi heterogenní onemocnění – kauzální mutace mohou být přítomny na sedmi různých genech (klíčový je gen HPS1). CHS je naopak spojen s mutacemi v jednom genu, a to CHS1/LYST. Součástí klinického obrazu obou onemocnění je kromě mírné až středně těžké krvácivé poruchy i albinismus, u CHS a některých forem HPS i rekurentní infekce spojené s neutropenií a poruchou buněčné imunity. CHS je zpravidla letální během první dekády života z důvodu infekčních komplikací při neutropenii.
Počet trombocytů bývá u těchto poruch normální. Při vyšetření trombocytárních funkcí je zjištěna porucha sekrece a většinou i agregace trombocytů. U CHS se nacházejí velká peroxidáza-pozitivní granula v cytoplazmě neutrofilů a dalších buněk. Elektronová mikroskopie odhalí úplné chybění denzních granul u HPS.
V terapii krvácivé poruchy se používají antifibrinolytika, DDAVP, event. trombokoncentráty, u CHS i transplantace kostní dřeně.

WISKOTTŮV-ALDRICHŮV SYNDROM

Wiskottův-Aldrichův syndrom (WAS) je zástupcem další skupiny vrozených funkčních poruch trombocytů, a to poruch cytoskeletu a s ním souvisejících proteinů. WAS je vzácné, X-recesivní onemocnění, charakterizované trombocytopenií (5–50krát 109/l) s malými trombocyty, přítomností ekzému a různě závažného imunodeficitu. Projevy onemocnění jsou způsobeny defektem intracelulárního přenosu signálů a poruchou cytoskeletu, podkladem je mutace ve WAS genu. U závažných forem se klinické příznaky objevují již v raném dětství. Časté je zvýšené krvácení (včetně krvácení do GIT a zvýšeného rizika intrakraniálního krvácení u novorozenců), ekzém a bakteriální

infekce.
Léčba krvácení je podobná jako u předchozích dvou nozologických jednotek – antifibrinolytika, trombokoncentráty a rFVIIa. Ve výjimečných případech se provádí splenektomie či transplantace KD.

SYNDROM LEPIVÝCH DESTIČEK

Syndrom lepivých destiček (sticky platelet syndrome, SPS) je vrozená porucha funkce destiček s trombofilním fenotypem a autosomálně dominantní dědičností.(10) Je charakterizována hyperagregabilitou destiček po stimulaci ADP a adrenalinem (typ I), pouze po stimulaci adrenalinem (typ II) či pouze po stimulaci ADP (typ III).(11) Klinicky je tento syndrom spojen se zvýšeným výskytem žilních i arteriálních trombóz, jako např. akutní infarkt myokardu, tranzitorní ischemická ataka, cévní mozkové příhody, trombóza retinální artérie, trombózy periferních artérií či žilní trombózy, s častou rekurencí při antikoagulační terapii,(11) u těhotných žen jsou popisovány intrauterinní růstová retardace či ztráta plodu.(10) Trombózy se zpravidla vyskytují před 40. rokem věku, bez přítomnosti zjevného získaného rizikového faktoru TEN. Jsou popsány i případy kombinace této poruchy s jinými vrozenými trombofilními stavy. Ve studii analyzující 153 pacientů s nejasnou příčinou trombózy byl SPS diagnostikován u 21 % případů trombóz arteriálních a ve 13 % případů trombóz žilních.(12) Ačkoliv je známa a intenzívně studována role trombocytárních glykoproteinů při aktivaci a agregaci destiček, přesný patogenetický mechanismus způsobující SPS dosud znám není. V terapii se používají antiagregancia, jiná antitrombotika jsou zpravidla bez efektu. Protidestičková léčba v nízkých dávkách (např. kyselina acetylsalicylová 80–100 mg denně) vede u velké většiny pacientů k normalizaci nadměrné agregability trombocytů a chrání před rekurencí TEN.(10, 13)

Získané poruchy funkce destiček

Získané funkční poruchy krevních destiček jsou oproti vrozeným poruchám výrazně častější. Jsou součástí některých hematologických onemocnění, patří do obrazu některých dalších chorob a stavů (např. urémie, hepatopatie, kardiopulmonální bypass). Poruchy často zasahují několik aspektů funkce trombocytů (adheze, agregace, sekrece, prokoagulační aktivita) a jejich přesný mechanismus není zpravidla plně vysvětlen. Klinické projevy jsou v mnoha případech kombinací různých patogenetických mechanismů v rámci daného onemocnění. Ačkoliv je tedy např. u myeloproliferativních chorob in vitro pozorována funkční porucha trombocytů ve smyslu snížení funkce, jsou tato onemocnění častěji spojena s rizikem trombózy než s rizikem krvácení. Podrobněji jsou onemocnění spojená se získanou dysfunkcí trombocytů uvedena v Tab. 3.
Další skupinou získaných funkčních poruch trombocytů jsou polékové defekty. Funkci trombocytů ovlivňuje mnoho léků, často je ovšem funkční porucha zjištěna pouze in vitro a její vztah ke krvácení je nejasný. Za klinicky významné v tomto směru jsou považovány především protidestičkové léky, u nichž je inhibice určité trombocytární funkce terapeutický mechanismus, který s sebou nese zvýšené riziko krvácení. Nejstarším lékem z této skupiny je aspirin, kyselina acetylsalicylová, který je průmyslově vyráběn již od konce 19. století.(14) Aspirin ireverzibilně blokuje cyklooxygenázu COX-1. Novějšími léky jsou thienopyridiny, inhibitory receptoru P2Y12 pro ADP (klopidogrel, prasugrel, ticagrelor, aj.) a inhibitory integrinového receptoru ?IIbß3 (abciximab, eptifibatid, tirofiban).

Použité zkratky

BSS – Bernardův-Soulierův syndrom FV – koagulační faktor V GP – glykoproteinový komplex GT – Glanzmannova trombastenie HPS – Heřmanského-Pudlákův syndrom CHS – Chédiakův-Higashiho syndrom NGST – next-generation DNA and RNA sequencing PCR – polymerázová řetězová reakce PDGF – růstový faktor destiček SPS – syndrom lepivých destiček (sticky platelet syndrome) vWF – von Willebrandův faktor WAS – Wiskottův-Aldrichův syndrom Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce nespolupracovala v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. BENNET, JS. Overview of Megakaryocyte and Platelet Biology. In MARDER, VJ., et al. Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles and Clinical Practice. 6th ed, 2013, Philadelphia : Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health, 1566 p. 2. CLEMETSON, KJ. Platelet GPIb-V-IX complex. Thromb Haemost, 1997, 78, p. 266. 3. NURDEN, AT., NURDEN, P. Congenital platelet disorders and understanding of platelet function. Br J Haematol, 2014, 165, p. 165–178.
4. BAIN, BJ. Dacie and Lewis practical haematology. 11th ed, [S.l.] : Elsevier Churchill Livingstone, 2012.
5. BOLTON-MAGGS, PH., et al. A review of inherited platelet disorders with guidelines for thein management on behalf of the UKHCDO. Br J Haematol, 2006, 135, p. 603. 6. GRESELE, P. Diagnosis of inherited platelet function disorders: Guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost, 2015, 13(Suppl. 1), S214–S22.
7. MARINOV, I. Průtoková cytometrie v klinické hematologii. Praha : Triton, 2008, 148 s. 8. NURDEN, AT., NURDEN, P. Inherited disorders of platelet function: selected updates. J Thromb Haemost, 2015, 13(Suppl. 1), S2–S9.
9. D’ANDREA, W., et al. Inherited platelet disorders: thrombocytopenias and thrombocytopathies. Blood Transfus, 2009, 7, p. 278–292.
10. KUBISZ, P., et al. Sticky platelet syndrome. Semin Thromb Hemost, 2013, 39, p. 674–683.
11. MAMMEN, EF. Sticky platelet syndrome. Semin Thromb Hemost, 1999, 25, p. 361–365 12. BICK, RL. Sticky platelet syndrome: A common cause of unexplained arterial and venous thrombosis. Clin Appl Thromb Hemost, 1998, 4, p. 77–81.
13. RUIZ-ARGUELLEZ, RG. Comment on Sticky platelet syndrome. Semin Thromb Hemost, 2014, 40, p. 273.
14. COLLER, BS. Historical perspective and future directions in platelet research. J Thromb Haemost, 2011, 9(Suppl. 1), p. 374–395.

e-mail: vera.geierova@uhkt.cz

Tab. 1 Diferenciální diagnostika funkčních poruch trombocytů – vyšetření agregace trombocytů
Agonisté agregace
Trombopatie ADP Col Risto AA
Glanzmannova trombastenie 0 0 1 0
Bernardův-Soulierův syndrom N N 0 N
poruchy sekrece ??-granul 1 ?? 1 N
defekt TxA2 1/N ?? N ??/0
terapie kyselinou acetylsalicylovou 1 ?? N ??/0
von Willebrandova choroba N N 0/?? N
N – normální, 0 – agregace nepřítomna, 1 – pouze primární agregační vlna
Col – kolagen, Risto – ristocetin, AA – kys. arachidonová
Volně převzato z: BAIN, BJ. Dacie and Lewis practical haematology. 11th ed, [S.l.] : Elsevier Churchill Livingstone, 2012.

Tab. 2 Vrozené poruchy funkce destiček
Funkční porucha Syndrom Mutace v genu Dědičnost
adheze Bernardův-Soulierův syndrom GP1BA, GP1BB, GP9 AR
vWD – destičkový typ GP1BA AD
deficit GPVI GP6 AR
aktivace deficit rec. P2Y12 pro ADP P2YR12 AR
deficit rec. pro TxA2 TBXA2R AR
deficit syntázy TxA2 TBXAS1 AR
sekrece Heřmanského-Pudlákův syndrom HPS1, AP3B1, HPS3-6, DTNBP1… AR
Chédiakův-Higashiho syndrom LYST (CHS1) AR
syndrom šedých destiček NBEAL2 AR
Quebecký destičkový syndrom PLAU AD
agregace Glanzmannova trombastenie ITGA2B, ITGB3 AR
prokoagulační aktivita syndrom Scottové ANO6 (TMEM16F) AD
Volně převzato z: NURDEN, AT., NURDEN, P. Congenital platelet disorders and understanding of platelet function. Br J Haematol, 2014.

Tab. 3 Onemocnění spojená se získanou poruchou funkce destiček
urémie
myeloproliferativní onemocnění
polycytaemia vera
esenciální trombocytémie
chronická myeloidní leukémie
primární myelofibróza
akutní leukémie
myelodysplastický syndrom
monoklonální gamapatie
kardiopulmonární bypass
získaná von Willebrandova choroba
získané deficity trombocytárních granul
imunitní trombocytopenie
hepatopatie
Volně převzato z: MARDER, VJ., et al. Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles
and Clinical Practice. 6th ed. 2013.

O autorovi| MUDr. Věra Geierová Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha

Ohodnoťte tento článek!