Poruchy funkce štítné žlázy –

role praktického lékaře a endokrinologa v diagnostice a léčbě

Souhrn

Poruchy funkce štítné žlázy jsou pro praktické lékaře denním chlebem. Jedná se o onemocnění častá, dobře diagnostikovatelná a většinou i dobře léčitelná. Cílem tohoto článku je kromě přehledu problematiky upozornit na možná úskalí v diagnostice i léčbě a navrhnout možné hranice kompetencí v péči o pacienty s tyreopatiemi mezi praktickými lékaři pro dospělé a endokrinology. Součástí článku jsou dvě odstrašující kazuistiky.

Klíčová slova hypotyreóza * hypertyreóza * tyreotoxikóza * agranulocytóza * orbitopatie

Štítná žláza je žláza s vnitřní sekrecí, lokalizovaná na přední straně krku, řízená komplexní regulací z hypotalamu a hypofýzy. V praxi je možné stanovovat hladinu hypofyzárního štítnou žlázu stimulujícího hormonu TSH, dále pak hladiny periferních hormonů – volného tyroxinu (fT4) a trijódtyroninu (fT3). Stanovení celkových hormonů T3 a T4 nepřináší žádnou novou informaci, jejich hladiny mohou být ovlivňovány řadou dalších faktorů a v praxi je nevyužíváme. K posouzení funkce štítné žlázy používáme ve screeningu stanovení TSH; v případě zjištění patologie, k monitorování léčby a ve specifických situacích (screening tyreopatií v graviditě) pak doplňujeme fT4.

Hypotyreóza

Hypotyreóza neboli snížená funkce štítné žlázy je v naprosté většině případů primární, periferní – tedy způsobená onemocněním samotné štítné žlázy. V laboratorních výsledcích je TSH zvýšen nad horní hranici normy (obvyklá norma 0,4–4,6 mIU/l), při doplnění fT4 nacházíme buď jeho snížení pod dolní hranici normy (u nás 12–22 pmol/l), nebo je hladina fT4 v normě – pak hovoříme o hypotyreóze subklinické.
Příčiny hypotyreózy jsou uvedeny v Tab. 1.
Pacienti mají subjektivně různé obtíže různé intenzity – nejčastěji uvádějí únavu a zimomřivost, někdy tlak na krku, který popisují jako pocit knedlíku v krku, vyskytuje se zácpa, poruchy menstruačního cyklu u žen. Bývá suchost a svědění kůže, bolesti kloubů a svalů, zácpa. Často uváděný přírůstek na váze obvykle nebývá způsoben hypotyreózou – přestože jsou zejména pacientky přesvědčené o opaku, problém s kontrolou hmotnosti většinou přetrvává i po normalizaci tyreoidálních hormonů v séru. Překvapivě malé subjektivní obtíže mívají i při výrazné hypotyreóze mladí lidé.
Klinicky nacházíme různě rozvinuté příznaky hypotyreózy – mohou být bledé spojivky při současné anémii, na krku může a nemusí být struma, často nacházíme nezvětšenou, ale tužší, dobře hmatnou štítnou žlázu. Při výraznějších hypotyreózách bývá bradykardie. Nápadná je suchá, hrubá kůže – posuzujeme pohmatem na volární straně předloktí; může být tuhé prosáknutí podkoží – myxedém („plechové předloktí“). Pacient může být bradypsychický, mít hrubý, chraplavý hlas (diagnóza po telefonu). Při výrazné, dlouhotrvající hypotyreóze se objeví ascites, hydrothorax, hydroperikard.
V laboratoři nacházíme kromě patologie tyreoidálních hormonů hyperlipoproteinémie, často patologie transamináz, vyšší kreatinkinázu. Na EKG může být bradykardie, nízká voltáž, ploché až invertované T-vlny.
Etiologicky se u hypotyreózy zjištěné v dospělosti nejčastěji jedná o autoimunitní poškození štítné žlázy – bývá pozitivní rodinná anamnéza, v laboratoři nacházíme vyšší titry antiTPO (protilátky proti tyreoidální peroxidáze), méně často antiTg (protilátky proti tyreoglobulinu). Nález potvrzuje ultrazvukové vyšetření štítné žlázy, která bývá různé velikosti, ale nehomogenní, hypoechogenní struktury se sklonem k uzlovatění (Obr. 1, 2).
Léčba hypotyreózy je levná a v principu jednoduchá – substituujeme tyreoidální hormony. Na trhu jsou tablety s různým obsahem tyroxinu od 50 do 200 µg (Letrox 50, 75, 100, 125 a 150 µg, Euthyrox 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150 a 200 µg). Tablety se užívají v jedné denní dávce ráno nalačno. Pokud je správně stanovena léčebná dávka, pak terapie tyroxinem nemá nežádoucí vedlejší účinky. Pacienty je třeba upozornit, že onemocnění je celoživotní a léčba trvalá!
Úskalí léčby jsou ve stanovení cíle (optimálních hodnot fT4 a TSH v séru) a v rychlosti jeho dosažení. S výjimkou kategorií níže uvedených se obvykle snažíme dosáhnout normálních hladin fT4 a TSH v séru. Začínáme dávkou 50 µg tyroxinu denně, obvykle kontrolujeme laboratorní parametry za 6–8 týdnů a dle výsledků kontrolního stanovení fT4 a TSH upravujeme substituční dávku. Po dosažení eutyreózy kontrolujeme pacienta v intervalu 6–12 měsíců, někdy i v intervalech delších; u pacientů polymorbidních volíme interval kratší. Pacienta je třeba poučit, že na odběr krve pro tento účel se má dostavit ráno, lačný, ještě před polknutím denní dávky tyroxinu. Hladiny antiTPO, případně antiTg protilátek netřeba při pozitivitě vyšetřovat opakovaně – jejich nález v séru potvrzuje diagnózu autoimunitní tyreoiditidy, ale výše jejich titru nemá vliv ani na průběh onemocnění, ani na léčbu.

PROBLEMATICKÉ KATEGORIE

Senioři nad 75 let, kardiaci – cílové hodnoty jsou fT4 v dolním pásmu normy, TSH nemusí být zcela normalizován, přijatelné jsou hodnoty do 10 mIU/l. Začínáme dávkou 25 µg, tedy 1 tablety 50 µg denně, někdy i obden, zvyšujeme po 2–3 týdnech o 25 µg. Gravidní ženy – snažíme se o co nejrychlejší normalizaci tyroxinémie, protože hypotyreóza negativně ovlivňuje jak těhotenství, tak zejména plod a jeho vývoj. V graviditě je TSH fyziologicky snížen vlivem těhotenských hormonů; „normální“ TSH kolem 4,5 mIU/l může u gravidních znamenat hypotyreózu, přestože jsou výsledky v normě pro netěhotnou populaci! Horní hranice normy TSH je u těhotných v prvním trimestru 2,5 mIU/l, ve druhém pak 3 mIU/l, TSH vyšší je indikací k nasazení tyroxinu. Cílem léčby tyroxinem v graviditě je fT4 v horním pásmu normy a TSH méně než 2 mIU/l.
Subklinická hypotyreóza – stav, kdy fT4 je v normě a TSH zvýšený – strategie dalšího postupu je individuální. Vždy léčíme těhotné ženy a ženy plánující graviditu, léčbu obvykle nasazujeme u pacientů s chronickou tyreoiditidou, tedy s vyšším titrem antiTPO protilátek, u kterých se v budoucnu vývoj hypotyreózy předpokládá. U seniorů nad 75 let věku je dle posledních studií doporučováno postupovat metodou wait-and-see – tedy sledujeme pacienta a vyčkáváme dalšího vývoje choroby. U polymorbidních pacientů je postup nutno volit vždy individuálně, na jedné straně se bojíme možných nežádoucích účinků tyroxinu na kardiovaskulární systém (dysrytmie při předávkování), na straně druhé je snaha dosažením eutyreózy normalizovat hladinu lipidů v séru.
Pacienti po tyreoidektomii (a event. následné terapii radiojódem ) pro karcinom štítné žlázy – cílem bývá dosažení suprese TSH při normální hladině fT4 – tzv. supresní terapie. Tito pacienti by měli být v dispenzarizaci u endokrinologa, občas je ale nález nízkého TSH mylně interpretován jako „předávkování“ a pacienti mohou být pak následnou, v dobré víře provedenou úpravou dávky tyroxinu poškozeni.

NÁVRH OPTIMÁLNÍ SPOLUPRÁCE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE A ENDOKRINOLOGA

Při podezření na hypotyreózu či při screeningu – odběr TSH (v graviditě vždy současně fT4 a TSH).
V případě TSH nad horní hranicí normy doplnit fT4 a antiTPO protilátky.
Dle výsledku rozhodnout o dalším postupu – těhotné urgentně předat endokrinologovi, zajistit vyšetření do týdne!
V ostatních případech endokrinologické vyšetření k objasnění etiologie hypotyreózy a doplnění ultrazvukového vyšetření tyreoidey. Endokrinolog nastaví medikaci a s doporučením dalšího postupu pak buď předá pacienta zpět do péče praktika, nebo rozhodne o dispenzarizaci ve své ambulanci (jistě při sonografickém nálezu, který je nutno sledovat, nebo u problematických případů viz výše).
V případech, kdy endokrinologické vyšetření je špatně dostupné či pro pacienta problematické, je možno doplnit ultrazvukové vyšetření štítné žlázy a při vyloučení jiné patologie (uzel ve štítnici, výrazná struma s útlakem) je možno pacienta léčit a dispenzarizovat v ordinaci praktického lékaře.

Hypertyreóza (tyreotoxikóza)

Hypertyreóza neboli zvýšená funkce štítné žlázy je nejčastěji, stejně jako hypotyreóza, způsobena primárně onemocněním štítné žlázy, jiné příčiny jsou vzácné. Možné příčiny hypertyreózy jsou shrnuty v Tab. 2.
Příznaky, se kterými pacient s tyreotoxikózou Gravesova-Basedowova (GB) typu přichází, bývají někdy dramatické – váhový úbytek může přesahovat v krátké době i 10 kg, nutí myslet v diferenciálnědiagnostické rozvaze i na onkologická onemocnění, pacienti však mívají dobrou chuť k jídlu. Bývají úzkostní, emočně labilní, stěžují si na třes, tlaky v očích, svalové slabosti, pocení. Výrazné jsou kardiovaskulární příznaky, zejména u starších pacientů – tachykardie, palpitace, poruchy rytmu, často fibrilace síní s rychlou odpovědí komor. Bývají poruchy menstruačního cyklu, problémy s libidem, erekcí. Stolice je častá, někdy průjmovitá.
Klinicky vidíme nervózního, rozechvělého, rychle mluvícího pacienta s jemným třesem rukou. U Gravesovy-Basedowovy choroby s endokrinní orbitopatií je nápadný oční nález, podrobněji níže v textu. Kůže je vlhká, upocená, na krku může a nemusí být struma, někdy palpujeme pulzaci či vír v oblasti štítné žlázy. Tachykardie, arytmie, systolická hypertenze jsou běžné. V učebnicích popisovaný pretibiální myxedém bývá výjimečně.
Laboratorně diagnózu potvrzuje vysoká hladina fT4 a suprimovaný, někdy neměřitelný TSH. Doplňujeme stanovení protilátek anti TPO a zejména protilátek proti tyreoidálnímu receptoru (TRAK), které jsou typické pro Gravesovu-Basedowovu nemoc. Při ultrazvukovém vyšetření nacházíme štítnou žlázu různé velikosti, obvykle nehomogenní, hypoechogenní struktury s různě vyznačeným uzlovatěním, typická je vysoká perfúze žlázy – Obr. 3.
Diferenciálnědiagnosticky je nutno odlišit zejména subakutní tyreoiditidu – objevuje se relativně často, obvykle v návaznosti na virový infekt dýchacích cest. V odstupu 2–3 týdnů po infektu se objeví bolestivost a zduření v oblasti štítné žlázy, bývají febrilie, někdy i výrazné a řadu dní trvající. U některých nemocných se současně objeví příznaky hypertyreózy, laboratorně je vysoké fT4 a suprimovaný TSH, nejsou ale zvýšené TRAK protilátky. Hypertyreóza je zde způsobena rozpadem folikulů štítné žlázy a uvolněním hormonů do cirkulace, léčebně tedy nemají smysl tyreostatika, ale pouze betablokátory ke zklidnění symptomů, dále pak nesteroidní antirevmatika, v těžších případech kortikoidy v klesající dávce. Choroba často relabuje a může přejít do chronické tyreoiditidy a hypotyreózy.
Hyperfunkční fázi chronické tyreoiditidy zachytíme obvykle náhodně – není vzácná, ale klinické příznaky, pokud vůbec jsou, jsou nevýrazné a nenutí k větším léčebným intervencím. Stav se obvykle normalizuje a po různě dlouhé době eufunkce se rozvíjí hypotyreóza. Pokud zachytíme tyto pacienty s pozitivními antiTPO protilátkami, je nutná dispenzarizace a včasné nasazení tyroxinu při rozvoji hypotyreózy. Podtypem chronické tyreoiditidy je poporodní tyreoiditida (postpartum tyreoiditis), která se vyskytuje u 5–10 % žen do 1 roku po porodu, hypertyreóza trvá několik týdnů, léčí se pouze symptomaticky a postupně se upraví zcela či přejde do hypotyreózy.
Nodózní struma často způsobuje supresi TSH při normálním fT4 – subklinickou hypertyreózu. Rozhodnutí o nutnosti tyreostatické nebo jiné terapie je individuální podle nálezu na ultrasonografickém vyšetření štítné žlázy a podle konkrétního pacienta.
Amiodaronová tyreotoxikóza je způsobena vysokým obsahem jódu v molekule léku – ve 200 mg léku je 74 mg jódu (suplementační denní dávka jódu v graviditě v multivitamínech je 150 µg, což je 500krát méně než v jedné tabletě amiodaronu!). Lék působí na zdravou i předem poškozenou štítnou žlázu a může způsobovat jak hypotyreózu, tak i hypertyreózu. Ta bývá závažnou komplikací ohrožující pacienta – dlouhý biologický poločas léku a jeho hromadění ve štítné žláze a tukové tkáni způsobuje, že má protrahovaný průběh a špatně reaguje na terapii – vzhledem k mnoha rizikům u pacientů s onemocněním srdce patří jednoznačně do rukou endokrinologa a vyžaduje úzkou spolupráci s kardiologem, často i hospitalizaci; někdy je nutná totální tyreoidektomie. U hypertyreózy je amiodaron nutné ihned vysadit, u hypotyreózy je možno jej ponechat při substituci tyroxinem za častých kontrol. Vždy před nasazením amiodaronu je nutno zvažovat možnost onemocnění štítné žlázy u pacienta a provést základní laboratorní vyšetření.

KAŽDÁ SUPRESE TSH NEZNAMENÁ HYPERTYREÓZU

Fyziologicky je TSH snížen v těhotenství vlivem hCG, bývá u pacientů léčených vyšší dávkou kortikoidů a dopaminem, bývá u hospitalizovaných pacientů – zde je doporučena kontrola fT4, TSH za 4–8 týdnů, nález se často normalizuje. Problematika supresní léčby po operaci a radiojódu pro karcinom štítné žlázy byla již zmíněna výše, cílem léčby je právě suprese TSH.

TERAPIE HYPERTYREÓZY

Léčba hypertyreózy GB typu je v první fázi medikamentózní. Dnes nejčastěji podáváme thiamazol (Thyrozol 10 mg), alternativou je propylthiouracil (Propycil 50 mg). Dle stavu pacienta a přidružených onemocnění přidáváme betablokátory, které tlumí příznaky onemocnění. U závažnější endokrinní orbitopatie podáváme kortikoidy. Cílem je dosažení eutyreózy a dosažení dlouhodobé remise, která je obvykle provázena i normalizací nebo alespoň poklesem TRAK. Dávku tyreostatika upravujeme podle hodnoty fT4, normalizaci TSH lze očekávat až v řádu měsíců.
Hypertyreóza v graviditě je nepříjemná nutností skloubit zájmy matky a plodu. Nutná je přesná diferenciální diagnostika hypertyreózy – v graviditě, zejména v prvním trimestru, je fyziologická suprese TSH! Tyreostatika procházejí placentární bariérou a mohou způsobit hypotyreózu u plodu. Podáváme co nejnižší dávky tyreostatika tak, aby fT4 matky bylo kolem horní hranice normy nebo i lehce nad ní, z medikamentů preferujeme Propycil, zejména v prvním trimestru. Je třeba se cíleně ptát na suplementaci jódem a vysadit ji – gravidní ženy často nepovažují multivitamíny za léky a 150 µg jódu obsažených v denní dávce multivitamínu může průběh choroby zhoršovat. Po zklidnění tyreotoxikózy je možno gravidním ženám malou dávkou jodu – 50 µg/den – doporučit k zajištění optimálního vývoje plodu.

PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ

Choroba často relabuje, může se objevit i po zátěži jódem (CT kontrastní látka, multivitamíny v graviditě, amiodaron). Opakované relapsy nebo komplikovaný průběh onemocnění jsou indikací k definitivnímu řešení. Indikace totální tyreoidektomie či léčby radioaktivním jódem je na rozhodnutí endokrinologa, přihlíží se k individuálnímu stavu a životní situaci či přání pacienta. V obou případech po definitivním řešení následuje trvalá substituční léčba tyreoidálními hormony. Endokrinní orbitopatie je závažnou, nepredikovatelnou a často obtížně léčitelnou komplikací GB choroby. Vyskytuje se až u 40 % pacientů s GB toxikózou, příznaky jsou od mírných tlakových obtíží až po zrak ohrožující protruzi bulbu. Bývají otoky víček, asymetrické, lokalizované preseptálně, následná retrakce víček ještě umocňuje dojem protruze. Nápadná je chemóza spojivek, pro pacienty nepříjemná diplopie. Je nutná spolupráce s oftalmologem, léčba je dle závažnosti stavu od lokální (zvlhčující kapky, masti jako prevence a léčba poškození rohovky) přes celkově podávané kortikoidy až po chirurgickou dekompresi orbity při maligním exoftalmu. Vždy se snažíme co nejrychleji zkompenzovat hypertyreózu a následně indikujeme totální tyreoidektomii ve snaze odstranit antigen působící onemocnění i autoimunitní poškození očních svalů. Přes veškeré léčebné postupy často zůstávají trvalé následky kosmetické či funkční. Chorobu výrazně zhoršuje kouření pacienta či expozice kouři.

KOMPLIKACE TERAPIE HYPERTYREÓZY

Thiamazol i Propycil mohou způsobovat závažné hepatopatie. Po vysazení tyreostatika se stav obvykle normalizuje; po Propycilu byla ale popsána i fatální selhání jater s následnou nutností jejich transplantace, proto se dlouhodobé podávání Propycilu nedoporučuje.
Agranulocytóza je jako možná komplikace terapie popisována u 0,3–0,6 % nemocných léčených tyreostatiky. Projeví se stavem připomínajícím angínu se septickými horečkami, pokud zůstává nerozpoznána, může mít pro pacienta fatální následky. Na tuto komplikaci musí myslet zejména praktičtí lékaři, objevuje se neočekávaně a urgentně, a přestože pacienti s medikací tyreostatiky mají být poučeni o nutnosti kontroly krevního obrazu při febriliích, odpovědnost za správnou diagnózu a léčbu nese vždy lékař. Tyreostatika je nutno vysadit, v indikovaných případech jsou podávány růstové faktory stimulující kolonie granulocytů.
Totální tyreoidektomie – výkon v celkové anestézii není zatížen vysokým rizikem komplikací, pokud ho provádí zkušený operatér. Vyžaduje hospitalizaci pacienta po dobu 3–7 dní. Riziko jednostranné parézy n. reccurens je na zkušených pracovištích kolem 1–1,5 %. Riziko vzniku přechodné hypokalcémie při poškození příštítných tělísek je 9 %, ale stav přetrvává trvale jen u 1,5 % pacientů. Léčebně podáváme preparáty s obsahem vápníku a D vitamínu.
Radiojód je bezpečný způsob léčby tyreotoxikózy, v ČR vyžaduje týdenní hospitalizaci pacienta. Pokles hormonů štítné žlázy v séru je postupný, je třeba počítat s vývojem hypotyreózy v čase. Možnou komplikací je zhoršení endokrinní orbitopatie po této léčbě – u pacientů s již existující endokrinní orbitopatií preferujeme řešení operační, názory na tuto problematiku ale nejsou jednotné a liší se v jednotlivých zemích světa – nejvíce je radiojód využíván v USA, nejméně v Japonsku. Kontraindikací tohoto způsobu léčby je gravidita.

Návrh optimální spolupráce praktického lékaře a endokrinologa

Role praktického lékaře je zásadní zejména při diagnóze onemocnění, následně by měl být pacient předán do péče endokrinologa k došetření a další léčbě. Protože ale praktik zůstává lékařem nemocného, je nezbytné, aby si byl vědom možných komplikací léčby, byl schopen je odhalit a upozornit na ně specialistu – viz kazuistika č. 1. Role praktického lékaře je nezastupitelná i při koordinaci s dalšími specialisty při komplikovaném průběhu choroby nebo u polymorbidních pacientů – viz kazuistika č. 2. Zde je též názorná ukázka faktu, že pokud nespolupracuje pacient, onemocnění může probíhat velmi komplikovaně i přes komplexní péči.

KAUISTIKA Č. 1 – TEREZKA, 22 LET, JARO 2013

Pacientka s negativním předchorobím a negativní rodinnou anamnézou přišla do ordinace praktika v dubnu 2013. Obtíže byly nespecifické, začaly dva měsíce před vyšetřením, předcházel stres spojený s výpovědí z práce. Subjektivně dominovala úzkost a dyspepsie horního typu, bolesti v epigastriu, motala se hlava, popisovala „slabé nohy“. Zhubla 10 kg, což připisovala stresu, nedařilo se jí ale přibrat na původní hmotnost, přestože jedla dost.
Objektivní nález byl fyziologický až na sinusovou tachykardii kolem 100/min a objektivizovaný váhový úbytek.
Odebrána laboratoř, zde překvapivý nález suprimovaného TSH 0,004 mIU/l (0,35–5,5), doplněn fT4 37,7 pmol/l (11,5–22,7), TRAK 8,23 IU/l při normě do 0,4. Na ultrazvuku nehomogenní, hypoechogenní štítná žláza velikosti 10 ml (norma do 18 ml u žen) s vysokou perfúzí (Obr. 4).
Závěr: Tyreotoxikóza Gravesova-Basedowova typu, nasazen Thyrozol 10 mg tři tablety denně.
Po týdnu léčby přichází s tím, že se cítí lépe, ale je nachlazená, začaly bolesti v krku, febrilie ale neměla. Objektivně bylo zarudlé hrdlo, ale tonzily bez povlaků, pacientka afebrilní, krevní obraz v normě. Byl nasazen Ospen 1500 jedna tableta po 8 hodinách, doporučena kontrola po dobrání včetně kontrolního laboratorního vyšetření.
Po 10 dnech při plánované kontrole udává, že byla při antibioticích zcela bez obtíží, bolest v krku vymizela druhý den. Večer před kontrolou dobrala Ospen a poté se objevila febrilie 37,5, v noci pak měla zimnici. Znovu udává bolest v krku. Objektivně febrilie 38,5, hrdlo zarudlé, tonzily s povlaky, uzliny nezvětšeny.
Statimová laboratoř: fT4 18 pmol/, CRP 81 mg/l (norma 0–10), leukocyty 1,3x 109/l (norma 4–11), erytrocyty, trombocyty v normě. V diferenciálním rozpočtu 33 % neutrofilních segmentů. Terezce byla ihned vysazena tyreostatika a byla odeslána na hematologické lůžkové oddělení. Zde léčena v izolaci růstovým hormonem pro granulocytovou řadu leukocytů, antibiotiky, antimykotiky. Po týdnu byla propuštěna domů s normalizovaným krevním obrazem, bez tyreoidální medikace, byla jí doporučena léčba radiojódem, na který byla objednána v následujícím týdnu. Terezka si však léčbu radiojódem výrazně nepřála, po prodiskutování možností dalšího postupu byla tedy indikována totální tyreoidektomie. Operována byla týden po dimisi z hematologické kliniky, fT4 před operací 30 pmol/l, zajištěna kortikoidy, betablokátory, před operací lugolizace. Operace proběhla bez komplikací, po týdnu nasazena substituční léčba. Aktuálně je pacientka zcela bez obtíží, eutyreózní, krevní obraz zcela v normě. Jizva je bohužel stále zarudlá a hypertrofická (Obr. 5), Terezka se ale raduje z toho, že stav je definitivně vyřešen a těší se z nové práce, do které nastoupila 3 týdny po operaci.
Diskuse: kazuistika mladé pacientky s nekomplikovanou tyreotoxikózou, po krátkém podávání běžné dávky tyreostatika se objevila agranulocytóza. Zásadní role praktického lékaře je v kontrole hodnoty leukocytů při febrilním stavu a běžné faryngitidě či tonzilitidě u pacientky léčené tyreostatiky! Léčena hematology, po normalizaci krevního obrazu vzhledem k problematičnosti další léčby tyreostatiky (alternativní Propycil může mít stejné nežádoucí účinky) indikována léčba definitivní. Ve výběru z možností – operace versus radiojód – jsme respektovali přání pacientky, operace byla rizikovější vzhledem k nekompenzované hypertyreóze. Díky dobré kondici pacientky, předoperační přípravě a dobré spolupráci s anesteziologem a zejména díky skvělé práci chirurga výkon proběhl komplikací. Kosmetickou komplikaci – hypertrofickou jizvu – budeme v případě zájmu pacientky řešit po dohojení ve spolupráci s plastickým chirurgem.

KAZUISTIKA Č. 2 – PANÍ ZUZANA, 40 LET, ŘÍJEN 2008 – ŘÍJEN 2012

(Kazuistika prezentována na kongresu SPL na podzim 2013 v Praze pod názvem Tyreotoxikóza aneb když se dílo nedaří.) Do ordinace endokrinologa přichází v říjnu 2008 40letá kuřačka, medikující Lexaurin a Cipralex pro panické ataky a úzkostnou poruchu, matka pětileté dcery. Obtíže má několik měsíců, zhoršeny v posledních týdnech – tlaky v očích, subkonjunktivální hemoragie, tlaky na krku, hubnutí, palpitace. Laboratorně fT4 72 pmol/, neměřitelně nízké TSH, TRAK 40 IU/l při normě laboratoře do 1,5. Na ultrazvukovém vyšetření je nález hypoechogenní, nehomogenní, vysoce prokrvené štítné žlázy (Obr. 6).
Závěr: Dg. tyreotoxikóza Gravesova-Basedowova typu, nasazen Thyrozol 40 mg denně, Vasocardin, doporučena kontrola za týden – vzhledem k endokrinní orbitopatii zvažováno nasazení kortikoidů.
Při kontrole po týdnu je stav nezměněn, ale pacientka udává v den kontroly vzniklou dušnost, bolesti na hrudi. Na EKG – viz Obr. 7 – je nález suspektní z akutní ischémie myokardu, odeslána k přijetí na kardiologii.
Zde pro progredující ischemické změny inferolaterálně a vysoký troponin I (3,34 µg/l při normě do 0,02 µg/l) přes relativní kontraindikaci jódového kontrastu provedena v zajištění kortikoidy koronarografie s nálezem 60% stenózy na RIA, při spazmu stenóza až 90%. Zaveden stent do RIA. Další den pacientka podepisuje revers a je propuštěna domů s medikací Thyrozol 60 mg denně, Prednison 30 mg denně, Plavix, Helicid, Cipralex, Lexaurin.
Na kontrolu k nám přichází až po dalších 6 týdnech s tím, že od dimise z kardiologie se vdala, změnila příjmení a asi otěhotněla. Udává mírnou dušnost bez stenokardií a sekundární amenoreu trvající dva týdny. Laboratorně fT4 49 pmol/, hCG nad 5000 mIU/ml, graviditu si nepřeje. Proto při floridní tyreotoxikóze, dva měsíce po akutní ischémii myokardu, při antiagregační léčbě indikováno umělé přerušení těhotenství. Výkon proběhl v následujícím týdnu bez komplikací.
V následujících třech měsících pacientka opakovaně kontrolována, přes údajně pravidelné užívání léků fT4 stále nad horní hranici normy, progreduje endokrinní orbitopatie oboustranně. Doporučena pulzní terapie kortikoidy s cílem stabilizovat oční nález a zklidněním choroby umožnit definitivní řešení. Pacientka byla hospitalizována k pulzní terapii, ale po dvou pulzech odchází na revers – zdůvodňuje to nežádoucími účinky léčby – arytmie, křeče, deprese, v propouštěcí zprávě ale komplikace nezmíněny. fT4 při kontrole po dimisi je 77 pmol/ při medikaci 60 mg Thyrozolu denně.
Po měsíci pravidelné medikace při fT4 25,6 pmol/ klinicky zlepšena, indikována totální tyreoidektomie, na kterou objednána v termínu do dvou týdnů (počátek července 2009). V srpnu pak telefonicky oznamuje, že operaci odložila a že je objednána na září 2009.
V září 2009 se dostavila na přijetí na spádové ORL oddělení k provedení totální tyreoidektomie, předcházelo interní, kardiologické vyšetření, laboratorně kompenzována, klinicky progredující endokrinní orbitopatie. Přijímací lékař ale operaci nedoporučil vzhledem k aktuální menstruaci pacientky s tím, že v tomto období je zvýšené riziko perioperačního krvácení. V dalším týdnu se pacientka již na operaci nedostavila, protože byla přesvědčena o tom, že při operaci vykrvácí. Léky brala dle vlastního uvážení, údajně Thyrozol 60 mg denně a Prednison 30 mg denně (o medikaci ale lze pochybovat, protože ani my, ani nikdo z oslovených kolegů léky nepreskriboval), na kontroly nikam nechodila.
Na kontrolu k nám dorazila až v listopadu 2009, rok od diagnózy. Klinicky výrazná progrese strumy a endokrinní orbitopatie (Hertel +5 +3 mm), tachykardie 130/min, kardiálně subkompenzovaná, fT4 45,7 pmol/l. Konzultovaná internistka nachází na EKG suspektní akutní ischemické změny myokardu a odesílá pacientku k hospitalizaci. Námi zajištěn mimořádný dovoz parenterálního tyreostatika Favistanu jako předoperační příprava před totální tyreoidektomií. Současně jsme vyplnili a odeslali formulář pro OSSZ – na jeho základě byla následně pacientce přiznána invalidita III. stupně. Následující den zjišťujeme, že pacientka na internu nenastoupila, nedařilo se nám se s ní telefonicky spojit. Komunikovala jednou se svou praktickou lékařkou, které sdělila, že nemá hlídání pro dceru a že jí není tak špatně, aby musela do nemocnice. Všechny další pokusy o kontakt s pacientkou byly neúspěšné.
V únoru 2010 nás telefonicky kontaktoval lékař interního oddělení spádové nemocnice. Po úvodních problémech s identifikací pacientky – opět změnila příjmení – zjišťujeme, že paní Zuzana byla přijata pro tachykardii, dušnost a známky kardiální debez kompenzace. Udává, že brala asi Thyrozol a Prednison, neví ale, v jaké dávce. Laboratorně fT4 nad 70 pmol/. Domluveno i. v. podání Favistanu, zajištěn jeho mimořádný dovoz, pacientku jsem navštívila, domluvila se s ní na dalším postupu – tedy na totální tyreoidektomii po zklidnění tyreotoxikózy Favistanem. Pacientka s postupem souhlasila. Následující den po 1. infúzi s Favistanem udává nevolnost a na revers odchází z nemocnice.
V červnu 2010, 20 měsíců od diagnózy, přichází pacientka na předoperační endokrinologické vyšetření. Medikuje Thyrozol 40 mg denně, Prednison 30 mg denně, dále interní medikaci, léky dostala před dvěma týdny od praktické lékařky. V laboratoři je fT4 6,42 pmol/. Doporučena předoperační a perioperační příprava, 12. 7. 2010 totální tyreoidektomie, výkon bez komplikací, histologicky hyperfunkční nodózní struma. Nasazena substituční léčba, ponechány kortikoidy vzhledem k progresi endokrinní orbitopatie.
Od 7/2010 do 5/2011 byla pacientka na kontrole v naší ambulanci 3krát, nikdy v domluveném termínu. Tvrdí, že bere pravidelně tyroxin 125 µg pro die a Prednison, ale spotřeba neodpovídá preskripci; fT4 je obvykle při dolní hranici normy, TSH kolem 50 mIU/l – léky tedy pacientka patrně bere jen několik dní před kontrolou. TRAKy klesají, orbitopatie bez progrese, trvale dekompenzovaná hypertenze.
K dalšímu vyšetření u nás se dostavila až po 18 měsících, v říjnu 2012, čtyři roky od diagnózy. Pacientka se cítí dobře, bere Euthyrox 150, Betaloc ZOC 100, Anopyrin, Prenewel 4/1,25, Sortis 40. Udává jen lehkou námahovou dušnost, orbitopatie je lehce zlepšena. Tvrdí, že se polepšila, chodí pravidelně na kontroly k praktické lékařce. V přinesených aktuálních výsledcích je fT4 i TSH v normě. Vzhledem k tomu, že se přestěhovala do našeho města, žádá registraci v naší ordinaci praktického lékaře. Pacientce jsem pod podmínkou, že bude spolupracovat, vyhověla.
Happy end? Při klinickém vyšetření pacientky jsou známky levostranné kardiální dekompenzace. Na EKG – viz Obr. 8 – je nález svědčící pro prodělaný transmurální infarkt přední stěny, obraz aneuryzmatu levé komory, difúzní změny depolarizace ve smyslu zatížení levé komory. Na ultrazvukovém vyšetření srdce 19. 10. 2012 popsána systolická dysfunkce levé komory, EF 35 %, aneurysma a dyskineze celého hrotu a apikálních 2/3 komorového septa a přední stěny. V laboratoři vysoké hodnoty transamináz a GMT 12,9 µkat – spolu s velkými erytrocyty v krevním obrazu nález typický pro etylickou hepatopatii.
Na kontrolu s výsledky ani pro recept na léky trvale užívané se pacientka do dnešního dne nedostavila.
Diskuse: problém léčby nespolupracující pacientky s poruchou osobnosti neměl v tomto případě uspokojivé řešení – přes veškerou snahu se nepodařilo pacientku přesvědčit o nutnosti dodržovat doporučené postupy, nedaří se ani dnes. Zdravotní dokumentace pacientky je plná záznamů o tom, kdy a o čem jsme ji poučili, s našimi návrhy vždy souhlasila, ale nikdy pak slibované nedodržela. Nepomohla ani spolupráce s ošetřující psychiatričkou.
Otázka etiologie kardiálního postižení – ICHS je jako základní příčina nepochybná, otázkou je podíl tyreotoxické kardiomyopatie na výsledném postižení srdce.
Problém údajného velkého perioperačního krvácení v době, kdy pacientka menstruuje – dle konzultovaných hematologů je to pověra, řada chirurgů ale trvá na tom, že klinicky je to ověřená zákonitost. Zde u pacientky s poruchou osobnosti z tohoto důvodu bohužel operace opožděna o rok!
Budoucnost pacientky je velmi nejistá – kombinace závažných základních onemocnění s neakceptovanou nutností medikace a současný pravděpodobný abúzus alkoholu u pacientky s poruchou osobnosti nedávají velkou šanci na dobrou kvalitu života v delším horizontu. Díky operaci se podařilo stabilizovat endokrinní orbitopatii, ale následky pravděpodobné dlouhodobé hypotyreózy při nedostatečné substituci budou zhoršovat základní kardiální onemocnění.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

ACHARYA, SH., AVENELL, A., et al. Radioiodine therapy for Grave´s disease and the effect on opthalmopathy: a systematic review. Clin Endocrinol, 2008, 69, p. 943–950.
De GROOT, L., ABLOVICH, M., et al. Management of thyreoid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, USA, 2012, 97, p. 2543–2565.
GAITONDE, DY., et al. Hypotyreoidis: an update. Am Acad Fam Physician, 2013, 86, p. 2013.
HORÁČEK, J., JISKRA, J., LÍMANOVÁ, Z., et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy a těhotenství a pro ženy s poruchou fertility, Diabetol metabol endokrinol výživ, 2013, 16, s. 38–6l.
LÁNA, R., et al. Chirurgie štítné žlázy a příštítných tělísek na ORL odd. Orlickoústecké nemocnice v letech 1992–2012. Slavnostní seminář k 70. výročí ORL oddělení Orlickoústecké nemocnice, a. s ., červen 2013.
LÍMANOVÁ, Z., et al. Štítná žláza. Edice trendy soudobé endokrinologie 2. Praha : Galén, 2006, s. 137–162.
LÍMANOVÁ, Z., LAŇKOVÁ, J., ZAMRAZIL, V. Funkční poruchy štítné žlázy. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha, SVL ČSL JEP, 2008.
MAREK, J, at al. Farmakoterapie vnitřních nemocí, 4., zcela přepracované a doplněné vydání. Praha : Grada Publishing a. s., 2010, s. 355–363.
PASQUALETTI, G., TOGNINI, S., POLINI, A., et al. Is subclinical hypothyreoidism a cardiovascular risc factor in the elderly? J Clin Endocrinol Metab, 2013, 98, p. 2256–2266.
ROSS, DS., et al. Diagnosis of hyperthyreoidism. UpToDate, April, 2013, www. uptodate.com.
STÁRKA, L. (Ed.), Lékařské repetitorium. Endokrinologie. Praha : Triton 2010, s. 83–87, 144–147, 150–153, 165–169, 201–204, 210–220.
STÁRKA, L., et al. Pokroky v endokrinologii. Praha : Maxdorf, 2007, s. 332–369, 388–394.
STÁRKA, L., et al. Základy klinické endokrinologie. 2. rozšířené vydání. Praha : Maxdorf, 2005, s. 85–108.
e-mail: l.dejdarova@centrum.cz

Tab. 1 Etiologie hypotyreózy
vrozené poruchy poruchy vývoje štítné žlázy
enzymatické poruchy
vliv onemocnění nebo medikace matky na štítnou žlázu plodu
nedostatek jódu v těhotenství způsobující hypotyreózu plodu
nedostatečné zásobení jódem v oblastech, kde nebyl vyřešen jodový deficit
autoimunitní mechanismy poškození štítné žlázy destrukce vlivem buněčné imunity
tvorba protilátek proti štítné žláze
arteficiální hypotyreóza tyreoidektomie
léčba radiojódem
iradiace pro malignity krku, hlavy, mediastina
poléková hypotyreóza tyreostatika
interferon
amiodaron
lithium

Tab. 2 Etiologie hypertyreózy
autoimunitní příčiny Gravesova-Basedowova nemoc
hyperfunkční fáze chronické tyreoiditidy
poporodní tyreoiditida
autonomní toxický adenom
polynodózní struma
subakutní tyreoiditida – přechodná hyperfunkční fáze
iatrogenní poléková hypertyreóza
TSH produkující adenom hypofýzy

Summary

Dejdarova, L. Thyroid gland disorders – the roles of a general practitioner and an endocrinologist in diagnosing and treating them Thyroid gland disorders are something that a GP sees every day. These disorders are common, fairly easy to diagnose and often well treatable. The goal of this paper is to provide an overview of these disorders, and also to point out possible challenges in diagnosis and treatment of thyroid dysfunctions and to suggest possible limitations in care of thyroid dysfunctional patient among primary care physicians and endocrinologists. Two case studies are included.

Key words
hypothyreosis * hyperthyreosis * thyreotoxicosis * agranulocytosis * ophtalmopathy

O autorovi| MUDr. Lenka Dejdarová, Praktický lékař a endokrinolog, Vysoké Mýto

Obr. 1 Autoimunitní tyreoiditida – typický ultrasonografický nález – parenchym je nehomogenní, hypoechogenní struktury
Obr. 2 Normální ultrazvukový nález štítné žlázy – struktura štítné žlázy je homogenní, normoechogenní, bez ložiskových změn typu uzlů
Obr. 3 Tyreotoxikóza Gravesova-Basedowova typu – nehomogenní, hypoechogenní štítná žláza, vysoká perfúze
Obr. 5 Jizva šest týdnů po totální tyreoidektomii
Obr. 4 Tyreotoxikóza, kazuistika 1
Obr. 6 Hypoechogenní, nehomogenní štítná žláza pacientky s tyreotoxikózou Gravesova-Basedowova typu
Obr. 7 Floridní tyreotoxikóza s akutní ischémií myokardu
Obr. 8 Kazuistika 2 – nález na EKG, výsledný stav

1)
R
Poruchy funkce štítné žlázy –
Ohodnoťte tento článek!
4 (80%) 1 hlas/ů