Poruchy periferních nervů. Mononeuropatie

Titulní obrázek

Z buněk předních rohů míšních vycházejí motorické eferentní neurity, z pseudounipolárních buněk spinálních ganglií aferentní dendrity. Morfologicky jsou nerozlišitelné, a proto pro ně používáme jednotného termínu nervové vlákno, které se skládá z axonu a pochvy…

Klíčová slova

periferní nervy • mononeuropatie • trauma • komprese

Základní struktura a funkce periferních nervů

Z buněk předních rohů míšních vycházejí motorické eferentní neurity, z pseudounipolárních buněk spinálních ganglií aferentní dendrity. Morfologicky jsou nerozlišitelné, a proto pro ně používáme jednotného termínu nervové vlákno, které se skládá z axonu a pochvy(1).

Axon rozlišujeme motorický a senzitivní, obsahuje polotekutou axoplazmu, důležitou strukturu s organizovaným cytoskeletem, který je tvořen hlavně neurofilamenty a mikrotubuly. Cytoskelet má hlavní význam pro axoplazmatický transport, což je schopnost axonu transportovat důležité látky ve směru anterográdním (od buňky) i retrográdním (k buňce). Povrch axonu tvoří tenká buněčná membrána – axolema.

Pochvu myelinovou vytvářejí Schwannovy buňky, které jsou základním typem neuroglie v periferním nervovém systému. Myelinová pochva vzniká mnohonásobnou rotací Schwannových buněk kolem axonu a ve své konečné formě je tvořena řadou vrstev tukové a bílkovinné povahy.

V pravidelných intervalech je přerušena (Ranvierovy zářezy) a úsek mezi dvěma zářezy se nazývá internodium. Myelinová pochva má hlavní význam pro vedení vzruchu. Nemyelinová pochva je tvořena jen tenkou vrstvou Schwannových buněk.

Jednotlivé axony jsou obaleny endoneuriem, které je tvořeno podélně orientovanou jemnou vazivovou tkání. Spojují se do fasciklů, které jsou obaleny perineuriem. Periferní nerv vzniká spojením většího počtu fasciklů, které obaluje vazivové epineurium, tvoří zevní pouzdro nervu (Obr. 1). Kolem nervu je vazivová tkáň, která obsahuje důležité nutriční cévy (vasa nervorum). Periferní nervy mohou být pouze motorické nebo senzitivní, ale nejčastěji jsou smíšené.

Obr. 1 – Schéma struktury periferního nervu

Charakter poškození periferních nervů(2, 3)

Nerv má poměrně omezené reakce na poškození:

1. Wallerova degenerace – vzniká po fokální lézi periferního nervu, většinou po kompletním přerušení axonů. Přerušením spojení s buňkou dochází k rozpadu distální, od těla buňky oddělené části, distální pahýl atrofuje a u motorických axonů dochází k atrofii svalu.

2. Axonální degenerace – vzniká při poškození axonu a axoplazmatického transportu (vlivy toxické, metabolické, ischemické, traumatické – komprese nebo trakce, infekční). Při přerušení axonu (příčina 1. i 2.) dochází k denervaci příslušných svalových vláken a jejich spontánním výbojům = fibrilacím, které je možno prokázat na EMG.

3. Demyelinizace – především segmentální poškození myelinové pochvy. Projeví se poruchou vedení vzruchu, což je možno opět prokázat na EMG. K denervaci při pouhé demyelinizaci nedochází.

K dysfunkci periferního nervu může dojít při postižení nervového vlákna, buňky i myelinové pochvy.

Základní klasifikace poškození periferního nervu se podle Seddona dělí na tři stupně: 1. Nejlehčí je neurapraxie – přechodná porucha nervové funkce, především myelinové pochvy, bez porušení anatomické kontinuity a bez porušení axonů. Je způsobena částečným nebo kompletním blokem vedení. 2. Těžší je axonotmesis, kdy došlo kpošk ození a přerušení axonů se zachováním podpůrných tkání (endoneuria a epineuria). 3. Nejtěžší stupeň je neurotmesis, kde došlo k přerušení nervu s následnou Wallerovou degenerací. Vzniká porušení nebo přerušení axonů, myelinové pochvy i podpůrných tkání.

Neuropatie je obecný pojem pro poruchu periferních nervů. Dělí se na mononeuropatie, kdy je postižen jen jeden periferní nerv, a polyneuropatie, kdy je postižení vícečetné.

Příčiny mononeuropatií jsou hlavně mechanické, traumata, která dělíme na: 1. Otevřená – ostrá poranění (řezná a tržně zhmožděná), kdy dochází často k úplnému nebo částečnému přerušení nervu. 2. Uzavřená. Při trakčních poraněních nadměrným natažením nervu dojde k přetržení části axonů a poškození cévního zásobení. Druhým častým mechanismem je komprese nervu, kdy se poškodí především myelinová pochva a druhotně i axony.

Komprese může být vnější, kdy nerv, který je povrchně lokalizován, je komprimován proti tvrdému podkladu (většinou kosti – např. n. peroneus v krajině hlavičky fibuly, n. radialis na paži), nebo vnitřní, kdy nerv probíhá ve fyziologické, anatomicky predisponované úžině, ve které dojde k jeho útlaku (např. n. medianus v karpálním tunelu). Jde o tzv. úžinové nebo tunelové syndromy.

Periferní nervový systém má schopnost regenerace, která vychází z buňky. Z proximálního pahýlu porušeného nervu vyrůstají novotvořené axony do distálního a postupně dochází i k remyelinizaci. Je však nutné, aby novotvořené axony měly „vodič“ pro svůj růst, který představují endoneurální trubice, pouze tak se novotvořený axon dostane až ke svému efektoru.

Při axonální degeneraci zůstávají endoneurální trubice zachovány, při traumatickém přerušení nervu je základním předpokladem regenerace obnovení jeho kontinuity – sutura nervu. Nedojde-li ke spojení nervu, proximální konec se uzavírá terminálním neuromem (proliferace vaziva s dezorganizovanými vyrostlými axony).

Rychlost regenerace je v optimálním případě asi 3 cm za měsíc. Pro její posouzení se používá Tinelův příznak: při poklepu na nervový kmen se vybaví bolest, intenzívní parestézie nebo dysestézie v senzitivní oblasti příslušného nervu. Hodnotí se jako průkaz regenerace senzitivních vláken, čili nepřímo i jejich předchozí léze.

U axonální degenerace a pouze částečné denervace dochází také ke kolaterální regeneraci, kdy sousední axony jsou stimulovány k pučení, růstu a novotvořené axony reinervují denervovaná svalová vlákna.

Obecná diagnostika poruch periferních nervů

Pro diagnostiku je nezbytná znalost základní nervosvalové anatomie, průběhu a inervační oblasti jednotlivých nervů(4). Při lézi motorických a smíšených nervů se nejlépe uplatňuje vyšetření podle svalového testu. Pro některé nervy existují funkční zkoušky, které jsou založeny na cílené aktivaci svalových skupin, zásobených jedním periferním nervem.

Optimální je zaměřit se vždy na co nejdistálnější svaly, tzv. cílovou inervační oblast, která bývá vždy porušena. Porucha čití je u jednotlivých nervů v oblasti area nervina (Obr. 2, 3), někdy jen v centru senzitivní oblasti, tzv. autonomní zóně. Podle podílu motorické a senzitivní léze se snažíme posoudit, je-li léze jen částečná, nebo kompletní.

Obr. 2 – Senzitivní inervace horní končetiny -areae nervinae

Obr. 3 – Senzitivní inervace dolní končetiny -areae nervinae

Důležitým doplňkem při každé periferní lézi je elektromyografie (EMG), která je indikována u většiny mononeuropatií. Dělí se na dvě základní metodiky: neurografii (kondukční studii) a vlastní jehlovou EMG. Neurografie vyšetřuje parametry vodivosti periferních nervů.

Obvykle se provádí povrchovými elektrodami a je tedy limitována pouze na ty nervy, které leží blíže na povrchu a jsou přístupné pro povrchovou stimulaci a registraci. U mononeuropatií je optimální situace, kdy nerv je možno stimulovat proximálně i distálně od místa léze.

Mezi konkrétní indikace EMG patří:* Průkaz léze nervu (potvrzení, případně vyloučení léze, identifikace léze jiné části periferního nervového systému, event. diferenciální diagnóza). * Je, či není zachována kontinuita nervu? Jaký je stupeň poškození nervu, podíl fokální demyelinizace a axonální léze. * Lokalizace léze. * Průkaz případné další neurogenní poruchy (přítomnost polyneuropatie, event. radikulární léze). * Sledování reinervace u kompletních lézí, indikace terapie (operace, konzervativní terapie).

U Wallerovy degenerace při stimulaci proximálně nad místem léze motorická odpověď chybí, distálně se postupně snižuje a mizí kolem 7. dne. Zachování motorické odpovědi více jak týden po traumatu nasvědčuje zachovaní anatomické kontinuity. Senzitivní odpověď se obvykle snižuje až po 5. dnu a mizí 10.11. den. Pro posouzení senzitivní odpovědi je vhodné vyšetřovat až po 10 dnech.

Proto při podezření na přerušení nervu je optimální vyšetření za 10-14 dnů po traumatu. U pouhého bloku vedení chybí nebo je snížena odpověď po stimulaci proximálně nad místem léze, ale odpověď při stimulaci distálně je normální. Při vlastní jehlové EMG sledujeme jednak aktivitu v klidu – spontánní, jednak aktivitu volní – při kontrakci svalu.

Významné je zjištění abnormní spontánní aktivity – fibrilací a pozitivních ostrých vln, které jsou důsledkem denervace (axonální léze). Vznikají průměrně za 3 týdny po lézi nervu (také v závislosti na vzdálenosti svalu od místa poranění nervu). Rovněž zachování alespoň částečné volní aktivity je pro diagnostiku velmi významné.

Lze tak prokázat částečný nebo úplný denervační syndrom a zjistit, zda je zachována, či porušena kontinuita nervu. Nejlehčí porucha s dobrou prognózou je blok vedení (neurapraxie), který vzniká při kompresivních lézích a je způsoben jen poruchou myelinové pochvy, axony zůstávají intaktní. Při poruše axonů již dochází k denervaci, prognóza závisí na stupni denervace a možnostech regenerace.

Nejzávažnější je vždy úplné přerušení nervu. U ostrých poranění a podezření na přerušení nervu je možno indikovat EMG vyšetření již po 10 dnech. U ostatních poranění je vhodnější indikace až po 3 týdnech, kdy je již možno posuzovat fibrilace.

EMG vyšetření není nutné u mononeuropatií s jasnou diagnózou i příčinou, kdy po 3 týdnech jsou již známky obnovující se funkce (často u kompresivních neuropatií). Kontrolní vyšetření jsou indikována u kompletních nebo těžkých denervačních syndromů ke sledování reinervace.

Obr. 4 – Periferní nervy na dolní a horní končetině (převzato z(4))

Poruchy jednotlivých nervů pažní pleteně (Obr. 4)(1, 5, 6, 7, 8) N. thoracicus longus

N. thoracicus longus

Obr. 5 – Scapula alata při lézi n. thoracicus longus

probíhá poměrně povrchně na laterální stěně hrudníku -přibližně ve střední axilární čáře a inervuje m. serratus anterior. Při jeho lézi je lopatka v klidovém postavení blíže k páteři a dolní úhel odstává. V předpažení, a zejména při opření HK o stěnu vstoje, se toto odstávání zvýrazní – vzniká scapula alata (Obr. 5). Bývají bolesti kolem ramene a nemocný má potíže při pohybu v rameni, vázne plná elevace HK do vertikály.

K poranění nervu dochází zevní kompresí -údery na rameno nebo laterální stěnu hrudníku, kompresí hranou opěradla židle nebo křesla (zejména při usnutí v opilosti) nebo při operacích v celkové anestézii v poloze na boku. Při některých sportech s použitím velké síly v ramenním pletenci může dojít k lézi trakčním mechanismem (tenis, košíková, veslování). Z netraumatických příčin může být postižen u idiopatické neuropatie brachiálního plexu.

N. suprascapularis

N. suprascapularis probíhá v incisura scapulae a inervuje m. supraspinatus a m. infraspinatus. Samostatné postižení není časté, může vzniknout po tupém úrazu ramene nebo vnitřní kompresí v incisura scapulae. Bývají bolesti v oblasti ramene, je oslabena abdukce paže a zevní rotace v ramenním kloubu.

N. axillaris

N. axillaris leží na m. subscapularis na přední ploše lopatky, obtáčí chirurgický krček humeru a dostává se pod m. deltoideus, který inervuje. Léze se projeví insuficiencí m. deltoideus, v různé míře vázne abdukce a elevace paže, hlavně nad 90°, a deltoideus atrofuje. Při selektivním postižení může ostatní zachovalé pletencové svalstvo do určité míry jeho funkci substituovat. Senzitivní léze bývá často malá, jen oválný okrsek nad úponem deltoideu.

Příčinou jsou hlavně traumata, luxace a fraktury humeru, pád nebo zevní náraz na rameno. M. deltoideus přispívá k fixaci hlavice humeru v ramenním kloubu a při jeho atrofii je nebezpečí subluxace. Z netraumatických příčin může vzniknout léze u idiopatické neuropatie plexu.

V diferenciální diagnóze je důležité odlišit postižení n. axillaris od bolestivých afekcí v oblasti ramenního kloubu (syndrom bolestivého a ztuhlého ramene -adhezívní kapsulitida, postižení společné šlachy rotátorů ramene, cervikobrachiální syndrom), kdy mohou být i reflexní svalové atrofie. U postižení kloubu dominuje především bolest při aktivním i pasivním pohybu, často tzv. „bolestivý oblouk“ (painful arc) při abdukci mezi 60-120° a bolestivá zevní rotace.

N. musculocutaneus

N. musculocutaneus inervuje m. biceps brachii, coracobrachialis a brachialis, senzitivně radiální stranu předloktí. Jeho izolované postižení je výjimečné, je oslabena flexe v lokti při supinovaném předloktí (flexe v lokti v pronačním postavení je substituována zachovaným m. brachioradialis, který je inervován z n. radialis).

N. radialis

N. radialis probíhá na laterální straně paže, kde se přikládá ke kosti (spirálovitý sulcus n. radialis na laterální straně humeru). Vysílá zde kožní větev pro dorzální část paže (n. cutaneus brachii dorsalis) a motorickou větev pro triceps, distálněji kožní větev pro předloktí (n. cutaneus antebrachii dorsalis), v nekonstantní výši větve pro m. brachioradialis a extensor carpi radialis.

Ve výši radiálního epikondylu se dělí na senzitivní r. superficialis pro dorzální kvadrant ruky a motorický r. profundus pro m. supinator a extenzory ruky a prstů. Motoricky ovládá n. radialis extenzi lokte, extenzi zápěstí a prstů v metakarpofalangeálních (MP) kloubech a extenzi a abdukci palce.

Neinervuje svaly extendující 2.-5. prst v interfalangeálních (IP) kloubech (tuto inervaci zajišťují mm. interossei a lumbricales – n. ulnaris a n. medianus).

Klinický obraz parézy n. radialis je typický: je oslabena nebo vázne dorzální flexe ruky, která přepadá volárně, vázne extenze prstů, extenze a abdukce palce, při pokusu o intenzívní sevření ruky v pěst dochází současně k flexi zápěstí (nesvede boxerské postavení).

Při samostatné lézi pouze r. profundus (uvádí se také jako léze n. interosseus antebrachii posterior) je omezena jen extenze prstů, někdy v počátečních fázích jen oslabení extenze malíku bez oslabení dorzální flexe ruky.

Z funkčních testů jsou nejvýznamnější ty, které jsou zaměřeny na distální inervační oblasti, které jsou vždy postiženy: * je oslabena nebo vázne současná extenze a abdukce palce ve všech kloubech, * je oslabena nebo vázne extenze v MP kloubech 2.-5. prstu při maximální flexi v IP kloubech.

Porucha čití může být velmi malá a je ohraničena jen na autonomní zónu, malý okrsek dorzálně mezi I.-II. metakarpem. Příčiny léze n. radialis jsou nejčastěji mechanické nebo traumatické. Při lézi v oblasti axily a horní části paže dojde i k postižení tricepsu a je oslabena extenze v lokti. Ke kompresi může dojít při nesprávném používání vysokých berlí (většinou je však současně komprimován a postižen i n. ulnaris a n. medianus).

Častější jsou léze v oblasti paže v krajině sulcus n. radialis, kdy již k postižení tricepsu nedochází a jsou postiženy jen extenzory ruky a prstů. Mechanismus léze je často kompresivní – tlak na nerv proti humeru, ke kterému může dojít ve spánku, zejména při velké únavě, po konzumaci většího množství alkoholu, tlakem okraje lavičky nebo hrany postele.

Časté je poranění n. radialis při zlomeninách humeru, kdy může dojít k přímé kontuzi nebo kompresi nervu i k trakčnímu poranění. Fraktury nebo luxace v oblasti lokte mohou poškodit r. profundus.

Netraumatické příčiny jsou méně časté. N. interosseus posterior – hluboká větev, může být postižen při neuralgické amyotrofii, může být i první manifestací vzácné multifokální motorické neuropatie. K lézi povrchní kožní větve může dojít v krajině zápěstí, kde leží těsně u distálního konce radia (např. kompresí těsným obvazem, pouty – handcuff palsy, Arrestantenparese – ale také intravenózním katétrem nebo při operaci tendosynovitidy). Jde pouze o senzitivní poruchu, která se může manifestovat nepříjemnými pozitivními příznaky.

N. ulnaris

N. ulnaris probíhá na vnitřní straně paže, sestupuje na dorzální stranu mediálního epikondylu humeru, kde v sulcus nervi ulnaris leží velmi povrchně, jen mezi kůží a kostí. Fyziologickou úžinu – kubitální tunel – tvoří horní část svalového bříška a aponeuróza (retinaculum) m. flexor carpi ulnaris 1-2 cm pod ulnárním epikondylem a při flexi v lokti dochází k jejímu zmenšení.

Na předloktí je dobře kryt svalovou vrstvou, ve výši zápěstí je uložen opět povrchně, ulnárně od a. ulnaris a vedle os pisiforme (Guyonův kanál), v ruce probíhá obloukem od hypotenaru k tenaru.

První motorické větve vysílá až ve výši loketního kloubu (m. flexor carpi ulnaris) a na předloktí (ulnární část m. flexor digitorum prof.), ale hlavní motorické větve jsou až na ruce. Zásobuje celý hypotenar, interossei a v tenaru m. adductor pollicis a část krátkého flexoru.

V dolní třetině předloktí odstupuje r. dorsalis pro senzitivní inervaci dorza ruky a 4. a 5. prstu. Terminální senzitivní větev pro palmární inervaci ruky a prstů odstupuje až ve výši os pisiforme. Motorický význam n. ulnaris je především v kontrole hybnosti prstů.

Obr. 6 – Léze n. ulnaris vpravo. A – vpadlý interoseální prostor mezi I. a II. metakarpem, B – semiflekční držení 4. a 5. prstu

Klinický obraz parézy n. ulnaris se projeví změnami konfigurace a držení prstů, vzniká drápovité držení se semiflekčním držením 4. a 5. prstu, malík je v abdukci a je vpadlý první interoseální prostor mezi I. a II. metakarpem (m. interosseus dors. I. je poslední inervovaný sval), při déletrvající lézi je zřetelná atrofie všech interoseálních svalů (Obr. 6).

Funkční testy: * je oslabena nebo vázne abdukce i addukce malíku, nemocný ho neudrží přitažený ke 4. prstu, * vázne dukce (pohyb do stran) 3. prstu.

Porucha čití závisí na výškové lokalizaci léze, n. ulnaris však nezásobuje senzitivně ulnární stranu předloktí (tu zásobuje n. cutaneus antebrachii medialis, což je samostatná větev brachiálního plexu). Autonomní zóna je na malíku a distální oblasti hypotenaru.

Příčiny léze n. ulnaris: nejčastějším místem léze je oblast lokte. Při akutním traumatu, zejména dislokujících frakturách a luxacích, může být nerv poraněn kompresí nebo trakcí. Obdobně jako u n. radialis může dojít i k poranění peroperačnímu, hlavně při poloze HK ve flexi v lokti, někdy též při dlouhodobém upoutání na lůžko nebo u komatózních stavů. Příčinou mohou být i tumory měkkých částí (lipom, ganglion, fibrom).

Časté jsou chronické kompresivní syndromy v oblasti loketního sulku při deformitách lokte po předchozích úrazech nebo revmatických či artrotických defiguracích kloubu. Důležitý je rtg snímek lokte. V oblasti loketního sulku se uplatňuje i zevní komprese při opírání lokte o tvrdou podložku (profesionální parézy u brusičů skla).

K úžinovému syndromu dochází obvykle v místě kubitálního tunelu (1-2 cm distálně pod epikondylem), k zevní kompresi naopak ve výši ulnárního epikondylu nebo i lehce proximálně. Příčinou syndromu kubitálního tunelu je i chronická mikrotraumatizace při zvýšené námaze v oblasti lokte, zejména při forsírované extenzi nebo hyperflexi v lokti.

Projevuje se nejprve pozitivními senzitivními příznaky, parestéziemi na ulnární straně ruky a ve 4. a 5. prstu. Důležité je vždy palpačně vyšetřit n. ulnaris v loketním sulku, který bývá zduřelý, palpačně citlivý, někdy je pozitivní Tinelův příznak. Predispozicí je subluxace nervu, kdy při flexi v lokti lze palpovat jeho přesmykávání přes mediální epikondyl.

V krajině zápěstí jsou častá řezná poranění s přerušením kontinuity nervu. Terapie se řídí především příčinou. Při přerušení nervu po řezných poraněních je nezbytná mikrochirurgická sutura. Při syndromu kubitálního tunelu preferujeme nejprve konzervativní terapii, protože chirurgické výsledky nebývají tak dobré jako u syndromu karpálního tunelu.

V diferenciální diagnóze nutno odlišit především kořenové léze C8 a Th1. V anamnéze bývají bolesti, které se propagují ze šíjové oblasti, porucha čití je i na ulnární straně předloktí. Atrofie drobného ručního svalstva mohou být u cervikální spondylotické myelopatie, opět nejde o pouhou ulnární distribuci poruchy a zjistí se i centrální myelopatické projevy. Amyotrofická laterální skleróza může začít atrofiemi drobných ručních svalů. Nejsou však poruchy čití a není omezení pouze na ulnární oblast.

N. medianus

N. medianus probíhá na vnitřní straně paže (společný nervově-cévní svazek), v oblasti lokte se zanořuje mezi hlavy m. pronator teres, k povrchu se dostává až v oblasti zápěstí, kde je lokalizován v tzv. karpálním tunelu laterálně od šlachy m. palmaris longus a pod retinaculum flexorum (ligamentum carpi transversum). První motorická vlákna vydává až v lokti pro m. pronator teres a flexory.

Důležitá je samostatná silnější a pouze motorická větev n. interosseus anterior pro m. flexor pollicis longus, radiální část m. flexor dig. profundus a pronator quadratus. Na zápěstí probíhá nerv těsně pod retinaculum flexorum v canalis carpi. Konečné větévky na dlani inervují většinu tenaru (m. opponens pollicis, abductor pollicis brevis a část m. flexor pollicis brevis) a m. lumbricalis I. a II.

Senzitivně inervuje volární radiální část ruky a prstů s hranicí uprostřed 4. prstu a rovněž dorzální část posledních článků 2. a 3. prstu.

Obr. 7 – Typická atrofie části tenaru u léze n. medianus, deformita po dislokující zlomenině dolní části předloktí

Klinický obraz je dán výškou léze, ale motorický význam n. medianus je mnohem menší než n. ulnaris nebo n. radialis. Důležité jsou senzitivní poruchy, často nepříjemné dysestézie, alodynie, hyperpatie, ale i kauzalgie. Při těžkých lézích dochází k typické atrofii mediánové části tenaru (Obr. 7).

Funkční testy:* je oslabena nebo vázne volární abdukce palce (zvednout extendovaný palec kolmo na rovinu dlaně, jako „komín“), * je porucha čití volárně i dorzálně na posledních článcích 2. a 3. prstu.

Obr. 8 – Léze n. interosseus anterior. Slabost m. flexor pollicis longus a m. flexor digitorum profundus 2. prstu vede k neschopnosti dát k sobě špičky prstů (utvořit kolečko).

Při vysoké lézi nebo izolovaném postižení n. interosseus anterior vázne flexe posledního článku palce a ukazováku, nemocný nemůže dát k sobě špičky 1. a 2. prstu, nesvede vytvořit kolečko (americké „OK sign“), ale vytváří špetku (jsou k sobě přiložena bříška prstů -Obr. 8). Nedaří se mu sebrat ze stolu drobnější předměty 1. a 2. prstem.

Příčiny léze n. medianus: v oblasti lokte může dojít k poranění u suprakondylické zlomeniny humeru (hlavně děti), někdy společně s n. ulnaris, někdy samostatně jen n. interosseus anterior. K poranění může dojít při paravenózní injekci nebo krvácení (hemofilici).

K postižení n. interosseus anterior, může dojít i při idiopatické neuropatii brachiálního plexu. Nejčastějším místem léze n. medianus je zápěstí. Jsou to otevřená traumata, ostrá poranění, kdy dochází často k přerušení kontinuity nervu.

Syndrom karpálního tunelu

Syndrom karpálního tunelu je nejčastějším úžinovým syndromem. Ke kompresi n. medianus dochází z příčin mechanických – zvýšená námaha nebo chronická mikrotraumatizace při provádění opakované flexe a extenze zápěstí, déletrvající napětí šlach flexorů (práce s prsty ve špetce), práce s vibračními nástroji (motorová pila, sbíječka), změny anatomických poměrů, např. po dislokujících zlomeninách (Collesova fraktura radia) nebo u revmatických artritid.

Uplatňují se i vlivy endokrinní jako těhotenství a klimax, vyskytuje se rovněž u hypotyreózy a akromegalie. Karpální tunel je i predisponujícím místem – locus minoris resistentiae – a jeho projevy mohou být prvním příznakem polyneuropatie (často u diabetu).

Klinicky dominují pozitivní senzitivní příznaky, parestézie, bolesti a dysestézie v ruce a prstech, které jsou typicky klidové, mohou se šířit i proximálně, probouzejí nemocné v noci nebo jsou přítomny ráno hned po probuzení. Prsty jsou jakoby ztuhlé, jakmile nemocný vstane, protřepe ruku a rozhýbe prsty, potíže se zmírní. Potíže jsou častěji jednostranné, při oboustranném postižení asymetrické, většinou výraznější na dominantní ruce.

Objektivní nález bývá zpočátku zcela normální, později lze zjistit poruchy čití v senzitivní zóně mediánu na 2. a 3. prstu i atrofii části tenaru. Diagnózu objektivizuje EMG vyšetření. Léčebně se používá fixace zápěstí snímatelnou ortézou, aplikace lokálních kortikoidů (Diprophos) do karpálního tunelu paraneurálně, při recidivách nebo těžším nálezu je nutná léčba chirurgická – discize ligamenta a uvolnění nervu.

V diferenciální diagnóze je nutno především odlišit kořenové příznaky u cervikobrachiálního syndromu, kde však parestézie nejsou tak typicky klidové a jsou závislé na poloze hlavy. Samostatně mohou být poraněny i nn. digitales, konečné větve n. medianus, n. ulnaris a n. radialis. Mají výjimečnou důležitost pro senzitivní inervaci prstů.

Poruchy jednotlivých nervů lumbosakrální pleteně (Obr. 3, 4)

N. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis a n. genitofemoralis

Smíšené nervy, které motoricky inervují m. cremaster a nevýznamně břišní svaly, senzitivně (Obr. 3) kůži kyčelní krajiny pod crista iliaca, ingvinu s přilehlou částí břicha a stehna, stydkou krajinu a skrotum (labia majora). K jejich poranění může dojít při operacích kýl a plastikách tříselního kanálu (zhmoždění nervů nebo zavzetí do stehů). Dochází k tzv. ilioingvinální neuropatii s bolestmi nebo dysestéziemi v senzitivní inervační oblasti, ale častá je i pouhá výpadová porucha čití.

N. cutaneus femoris lateralis

N. cutaneus femoris lateralis je čistě senzitivním nervem pro laterální oblast stehna, probíhá mediálně od spina iliaca anterior pod ligamentum inguinale, kde může být komprimován (jde o úžinový syndrom). Postižení je častější u obézních, v těhotenství, u diabetiků. Dochází k palčivým bolestem a parestéziím na zevní straně stehna, kde se zjistí i porucha čití.

Syndrom se nazývá meralgia paresthetica. Léčebně se provádějí obstřiky lokálními anestetiky nebo kortikoidy, někdy se podávají léky indikované u neuropatických bolestí, při trvání intenzívních potíží chirurgická revize a uvolnění (neurolýza) nervu.

N. femoralis

N. femoralis vydává v pánvi větve pro m. iliopsoas (spolu s přímými větvemi z lumbálního plexu), fyziologickou úžinou je oblast pod lig. inguinale, distálně odstupují větve pro m. sartorius a m. quadriceps femoris. Senzitivně inervuje přední vnitřní plochu stehna a jeho větev n. saphenus mediální stranu bérce. Motoricky se podílí na flexi stehna v kyčli (m. iliopsoas) a zcela zajišťuje extenzi bérce v koleně.

Klinicky se oslabení kvadricepsu projeví potížemi při chůzi do schodů, nemocný nemůže vystoupit na židli, nenastoupí do veřejných dopravních prostředků, při chůzi, zejména ze schodů, se mu DK podlamuje, protože chybí zámek a fixace kolenního kloubu.

Kvadriceps je hypotonický, postupně atrofuje, patelární reflex je snížený nebo vyhaslý. Bolesti a poruchy čití jsou na přední straně stehna a vnitřní straně bérce. Při vysoké lézi bývá postižen rovněž m. iliopsoas a potíže jsou ještě výraznější, protože je oslabena i flexe v kyčli.

Příčiny mohou být traumatické, luxace a zlomeniny pánve, operace (kýly, exstirpace tříselných uzlin, kyčelního kloubu, někdy i hysterektomie nebo apendektomie), n. saphenus může být poraněn při operacích varixů, infrapatelární větev n. saphenus při operacích kolena.

K lézi může dojít také po i. m. injekcích – nutno je vždy aplikovat do zevní části stehna!, bodných ranách, hematomu v třísle (po angiografii) nebo retroperitoneálně, trakčním mechanismem při hyperextenzi v kyčli (po pádu). Z netraumatických příčin je nejčastější tlak nádoru nebo zvětšených ingvinálních uzlin, ale také aneuryzma a. femoralis. Častou příčinou je diabetická proximální amyotrofie, kde však postižení je většinou širší a nejde jen o oblast n. femoralis.

V diferenciální diagnóze je třeba odlišit kořenový syndrom L3-4, nejčastěji při hernii disku. Pomůže typická vertebrogenní anamnéza s bolestmi, postižení není omezeno jen na n. femoralis (jsou postiženy i adduktory). Odlišit je nutno i reflexní nebo inaktivační atrofie stehenního svalstva při postižení kyčelního a kolenního kloubu (nebývají bolesti svalů ani poruchy čití).

N. obturatorius

N. obturatorius inervuje motoricky adduktory stehna a senzitivně vnitřní plochu stehna. Jeho izolované postižení je vzácné, projeví se iradiací bolestí na vnitřní stranu stehna a kolena a oslabením adduktorů.

Nn. glutei

N. gluteus inferior inervuje m. gluteus maximus, jehož funkcí je extenze (dorzální flexe) v kyčli. Nemocný špatně vstává ze sedu, má potíže při chůzi do schodů i ze schodů, někdy jsou bolesti v hýždi.

N. gluteus superior inervuje m. gluteus medius, minimus a tensor fasciae latae, jejichž funkcí je abdukce stehna a vnitřní rotace v kyčli. Při chůzi vyrovnává sklon pánve.

Klinicky se projeví při stoji na postižené končetině (Trendelenburgův příznak), kdy na straně léze dochází k elevaci pánve (chybí funkce abduktorů stojící končetiny, které udržují pánev v horizontálním postavení) a na opačné straně pánev poklesne. Jednostranný pokles pánve nemocný kompenzuje úklonem na postiženou stranu (Obr. 9). Při chůzi dochází k podklesávání kyčle a chůze má kolébavý charakter. Nebývají bolesti.

N. cutaneus femoris posterior a n. pudendus

N. cutaneus femoris posterior zásobuje senzitivně dolní část hýždě a zadní plochu stehna. Při lézi vznikají parestézie a poruchy čití. N. pudendus inervuje zevní anální a uretrální sfinkter, svalstvo perinea a senzitivně kůži perinea, penisu a skrota (labia majora).

Při lézi vznikají hlavně poruchy čití, mohou být i sfinkterové potíže a sexuální dysfunkce. K lézi dochází u pánevních tumorů, ale perineální větve mohou být komprimovány při déletrvající jízdě na kole.

N. ischiadicus

N. ischiadicus je hlavním a největším nervem, který vychází ze sakrálního plexu. Prochází skrze foramen ischiadicum majus úžinou foramen infrapiriforme, v hýžďové oblasti mezi tuber ischiadicum a trochanter major, probíhá těsně za dorzální plochou kyčelního kloubu (viz Obr. 4).

Již v gluteální oblasti je kmen nervu tvořen dvěma hlavními svazky (část tibiální a peroneální), ze kterých se postupně diferencují dva nervové kmeny pro dolní končetinu – n. tibialis a n. peroneus. Motoricky inervuje flexory na zadní straně stehna (hamstringy) a všechny svaly na bérci a noze. Senzitivně zásobuje laterální a dorzální oblast lýtka a celou nohu.

Klinický obraz léze ischiadiku je dán současnou parézou n. peroneus a n. tibialis, je oslabena nebo vázne dorzální a plantární flexe nohy. Peroneální svazek je však mnohem fragilnější, takže u neúplných lézí peroneální postižení převažuje a léze ischiadiku se může zaměnit za pouhou parézu peroneu.

Paréza zadních stehenních svalů (flexory kolena a extenzory kyčle) při lehčí lézi uniká pozornosti, funkce může být zčásti substituována lýtkovými a hýžďovými svaly. Při vysoké lézi dochází někdy i k postižení gluteálních nervů a oslabení hýžďového svalstva.

Příčiny léze n. ischiadicus: v oblasti hýždě to jsou hlavně traumata, fraktury a luxace pánve, zejména zlomeniny acetabula a zadní luxace kyčelního kloubu. K lézi může dojít i peroperačně, hlavně při aloplastikách kyčelního kloubu.

K zevní kompresi může dojít u komatózních nemocných, u hematomů v gluteální krajině (po operacích nebo při poruchách koagulace). Z netraumatických příčin jde hlavně o infiltrace maligními procesy nebo komprese benigními tumory (lipom, fibrom, schwannom), vzácně i po radioterapii.

Iatrogenně může dojít k poškození ischiadiku při non lege artis aplikované i. m. injekci do hýžďové krajiny. Toto riziko je vyšší zejména u dětí a hubených nebo kachektických nemocných.

V diferenciální diagnóze je třeba odlišit hlavně radikulopatie L5 a S1. Důležitá je anamnéza s bolestmi v kříži s propagací do DK (častou příčinou jsou hernie disku), Laségueův příznak, vertebrální nález a postižení ostatních kořenových svalů L5 a S1 mimo inervaci ischiadiku (hlavně gluteální). Významné je vyšetření EMG a zobrazovací metody páteře (CT, MR).

N. peroneus

N. peroneus se odděluje z n. ischiadicus v různé výši na zadní straně stehna jako n. peroneus communis, probíhá distálně podkolenní jamkou k hlavičce fibuly, obkružuje krček fibuly a v této oblasti je uložen velmi povrchně. Vstupuje do m. peroneus, jehož vazivová vlákna vytváří kolem nervu pevnější pruh (fibulární tunel), a dělí se na větev povrchní a hlubokou.

V popliteální jamce odstupuje jednak spojka k n. suralis, jednak n. cutaneus surae lateralis, který zásobuje senzitivně kůži na zevní straně horní poloviny lýtka (ale někdy až k nártu).

N. peroneus superficialis inervuje m. peroneus longus a brevis (provádějí everzi nohy) a senzitivně dolní zevní polovinu lýtka, dorzum nohy a 1.-4. prstu. N. peroneus profundus inervuje extenzory na přední straně bérce (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus), drobné svaly dorza nohy a senzitivně jen malý okrsek mezi 1.-2. prstem.

Klinický obraz léze n. peroneus communis vyplývá z uvedené inervace. Je oslabena nebo vázne dorzální flexe a everze nohy, nemocný není schopen chůze po patě, špička přepadá, při chůzi našlapuje přímo na celou plochu nohy nebo nejprve na špičku. Postižení jednotlivých svalů však nemusí být rovnoměrné, může převažovat léze povrchní nebo hluboké větve. V senzitivní zóně je porucha čití.

Nejčastějším místem, kde dochází k lézi peroneu, je úsek za hlavičkou fibuly v místě vstupu do m. peroneus. Probíhá zde nejen povrchně v podkoží, ale těsně při kosti, ke které může být přitištěn a zhmožděn.

K zevní kompresi může dojít během celkové anestézie (hlavně v poloze na boku), u nemocných upoutaných na lůžko, u komatózních nemocných, při sádrové fixaci s koncem těsně pod kolenem nebo těsnou bandáží kolena, tlakem nevhodné dlahy, při dlouhodobé práci ve dřepu (práce na zahradě, sbírání jahod), někdy i při dlouhodobém sedění s nohou přes nohu nebo při spánku v nevhodné pozici (po abúzu alkoholu).

Časté je rovněž trakční poranění při luxacích a distorzích kolenního kloubu, ale i distorzi hlezna. Lézi mohou způsobit též ganglionové cysty, neurofibromy a někdy i samostatný úžinový syndrom (komprese ve fibulárním tunelu tuhým vazivovým pruhem). Nejčastější příčinou oslabené dorzální flexe nohy, která imponuje jako peroneální paréza, je kořenová paréza L5. Dif. dg. L5 viz výše.

N. tibialis

N. tibialis po oddělení z ischiadiku probíhá dále v ose DK, za vnitřním kotníkem se dostává k povrchu a probíhá pod retinaculum flexorum (ligamentum laciniatum). Od popliteální jamky vysílá postupně motorické větve pro m. triceps surae, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus.

Senzitivní větev se spojuje se spojkou od n. peroneus a vytváří n. suralis, který zásobuje kůži na dolní zadní ploše lýtka a laterální okraj nohy. Pod zmíněným retinakulem (tarzální tunel) se dělí na konečné n. plantaris medialis a lateralis pro drobné svaly nohy a kůži planty.

Klinický obraz léze n. tibialis: je oslabena nebo vázne plantární flexe nohy a prstů, inverze nohy, vázne chůze po špičce, při lehčí lézi nemůže nemocný skákat po špičce. Je necitlivé chodidlo a často vyhaslý reflex Achillovy šlachy.

V diferenciální diagnóze je nutno odlišit kořenovou parézu S1 obdobným způsobem jako u jiných radikulopatií. Samostatná paréza n. tibialis je vzácná. Může k ní dojít při těžkých úrazech kolena (dislokující fraktury a luxace), často současně s lézí peroneu.

Častější je léze v úseku za vnitřním kotníkem, kde nerv může být poraněn i povrchní řeznou nebo sečnou ranou, při zlomeninách kotníku, zevní kompresí těsnou botou nebo sádrovým obvazem nebo i chronickou mikrotraumatizací a kompresí pod lig. laciniatum – syndrom tarzálního tunelu. Dominují parestézie a bolesti, které mohou mít i charakter kauzalgií a propagují se do planty, někdy difúzně, jindy více do oblasti jednotlivého plantárního nervu.

Bývají nejprve intermitentní, hlavně při delším stání, později stálé. Paréza krátkých flexorů na plantě bývá klinicky málo zřejmá. Palpace za vnitřním kotníkem bývá bolestivá a může provokovat Tinelův příznak. Příčinou může být revmatoidní artritida, tendosynovitida, stavy po zlomeninách kotníku, ale také ganglion nebo neurofibrom. Ze stejných příčin mohou být izolovaně postiženy v oblasti planty n. plantaris medialis nebo lateralis. Příznaky jsou obdobné, jsou však ohraničeny na inervační oblast příslušného nervu.

Léčba poruch jednotlivých periferních nervů

Základem je vždy co nejdokonalejší diagnóza. Nestačí jen zjistit, že určitý periferní nerv je porušen, ale je třeba zjistit příčinu, přesnou lokalizaci léze a její stupeň. Proto je nezbytné vždy provést EMG vyšetření a podle nálezu stanovit další postup.

Chirurgická léčba je nutná u většiny otevřených a zejména ostrých poranění s motorickým a senzitivním deficitem, kde došlo k částečnému nebo úplnému přerušení kontinuity nervu(8). Včasná a dokonalá sutura je základní podmínkou regenerace.

Kvalitní suturu je možné provést jen při použití operačního mikroskopu, kdy je možné spojit jednotlivé fascikly. Optimální operace je do 3 týdnů, nejdéle do 2 měsíců od poranění. Včas operovaná řezná poranění mají příznivější prognózu než těžší trakční léze.

U zavřených traumat (fraktury, luxace) se indikuje k revizi kompletní denervační syndrom, pokud nedochází k jeho ústupu. Chirurgická léčba s dekompresí a uvolněním nervu je indikována u řady úžinových kompresivních syndromů, pokud je jasný objektivní a EMG nález a nedochází ke zlepšení po nechirurgické léčbě.

Konzervativní nechirurgická léčba spočívá hlavně v rehabilitaci, farmakoterapie má jen podpůrný význam. Používá se především tam, kde není porušena kontinuita nervu a nerv není komprimován.

Hlavním úkolem komplexní léčebné rehabilitace (elektrostimulace, fyzikální procedury, pasivní pohyby a zejména aktivní cvičení podle funkčního svalového testu) je udržet denervovaná svalová vlákna co nejdéle funkce schopná, bránit atrofii, reedukovat základní motorické a senzitivní funkce, odstranit nociceptivní aferentaci a dbát na správnou pohybovou koordinaci. Rehabilitace je účinná metoda, která značně přispívá k funkční restituci při akutních i chronických lézích periferních nervů.

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler

e-mail: ambler@fnplzen.cz

DrSc. Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Plzeň, Neurologická klinika

*

Literatura

1. AMBLER, Z. Neuropatie a myopatie. Praha : Triton, 1999, 211 s.

2. MENDEL, JR., KISSEL, JT., CORNBLATH, DR. Diagnosis and Management of Peripheral Nerve Disorders. Oxford : University Press, 2001, 695 p.

3. KATIRJI, B., KAMINSKI, HJ., PRESTON, DC., et al. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice. Philadelphia : Butterworth Heinemann, 2002.

4. ČIHÁK, R. Anatomie 3. Praha : Grada Publishing, 1997.

5. EHLER, E., AMBLER, Z. Trendy soudobé neurologie a neurochirurgie. Mononeuropatie. Praha : Galén, 2002, 176 s.

6. SCHAUMBURG, HH., BERGER, AR., THOMAS, PK. Disorders of peripheral nerves. Philadelphia : FA Davis comp, 1992, 348 p.

7. STEWART, JD. Focal Peripheral Neuropathies. 3rd ed. Baltimore : Lippincott, Williams & Wilkins, 1999, 498 p.

8. ZVĚŘINA, E., STEJSKAL, L. Poranění periferních nervó. Praha : Avicenum, 1979, 303 s.

**

Poruchy periferních nervů. Mononeuropatie
Ohodnoťte tento článek!