Poruchy příjmu potravy a mezioborová spolupráce

Poruchy příjmu potravy (PPP) považují odborníci v posledních letech za kontinuum patologického jídelního chování.
Nejzávažnějšími a nejznámějšími jednotkami jsou anorexia nervosa (AN) s různým stupněm malnutrice, bulimia nervosa (BN) s normálním váhovým rozmezím a psychogenní přejídání, které vede často k obezitě…

Klíčová slova

poruchy příjmu potravy • novější diagnostické jednotky • somatické komplikace a koordinace léčby

Poruchy příjmu potravy (PPP) považují odborníci v posledních letech za kontinuum patologického jídelního chování.

Nejzávažnějšími a nejznámějšími jednotkami jsou anorexia nervosa (AN) s různým stupněm malnutrice, bulimia nervosa (BN) s normálním váhovým rozmezím a psychogenní přejídání, které vede často k obezitě. Jednotlivé diagnostické jednotky mohou do určité míry přecházet jedna v druhou(1). Onemocnění je multifaktoriální, vzniká většinou kombinací biopsychosociálních faktorů(2). Vyžaduje proto komplexní přístup k terapii a spolupráci mezi specialisty různých lékařských i nelékařských oborů. Při léčbě je velmi důležité především vybrat a koordinovat jednotlivé terapeutické postupy, vhodné pro danou pacientku, a tyto postupy umět vysvětlit pacientce i její rodině tak, aby co nejpříznivěji ovlivnila častý nedostatek motivace a náhledu na povahu potíží(3, 4).

Incidence i prevalence PPP výrazně stoupala ve světě v druhé polovině 20. století, u nás se zpožděním o jednu až dvě dekády.

Je výrazně ovlivněna novodobým kultem tělesné krásy (štíhlosti) a výkonnosti, které jsou již téměř neslučitelné se zdravým rozvojem mladého organismu. Média představující novodobé náboženství se výrazně podílejí na propagaci těchto ideálů a jejich komercializaci (např. dietní potraviny a přípravky, plastická chirurgie u nezralých adolescentů) a vedou k nárůstu nespokojenosti s vlastním tělem a dietám u rizikové populace dospívajících. Nárůst problematiky vyžaduje zlepšení dostupnosti adekvátních zařízení i hledání nových forem léčby (např. svépomocných programů a manuálů). Celoživotní prevalence u žen je udávána 0,5-3,7 % u AN a 1,1-4,2 % u BN podle zvolených kritérií. Onemocnění se vyskytuje se převážně (v 90-95 %) u dospívajících dívek a mladých žen, vzácněji u mladých chlapců a mužů, ale rozšiřuje se do původně netypických věkových kategorií i socioekonomických vrstev. V posledních letech stoupá bohužel u mladších dětí před pubertou a starších žen. O PPP u žen nad 35 let zatím existuje literatura převážně v kazuistikách. Zdá se, že v tomto věku bývá spojena se stresem spojeným se ztrátami blízkých lidí nebo rozvodem či strachem ze stárnutí. Podle našich klinických zkušeností se klinický obraz ani léčba a závažnost průběhu u této skupiny pacientek výrazněji neliší.

V MKN-10 je anorexia nervosa (F50.0) charakterizována úmyslným snižováním hmotnosti i udržováním podváhy (navozené např. somatickým onemocněním, infekcí, operací).

U spolupracující pacientky nebo rodiny lze onemocnění poznat poměrně snadno. Většina dívek ale problémy dlouho tají. Je s cíleným hladověním zpočátku spokojena, vidí jej jako úspěch, možnost kontroly emočních problémů a zdravotní nebo psychické problémy dlouho nevnímá. Cítí naopak větší energii, která se projevuje hyperaktivitou a neúměrným, často tajným cvičením. Když dívky přicházejí poprvé k lékaři (gynekologovi, praktickému lékaři -viz Obr. 1), je to často na nátlak rodiny. Udávají jednotlivé zdravotní obtíže, které mohou být okrajové, a tají adekvátní anamnestická data ohledně porušených stravovacích návyků a jídelního chování. To vede často k opakovaným somatickým vyšetřením (i invazívním), která mohou dívky až nápadně ochotně podstupovat.

Někdy i rodina ze strachu z psychiatrické stigmatizace vyhledává nová a nová vyšetření a hledá jiná vysvětlení pro stav, který je navozen hladověním a patologickým jídelním chováním.

Diagnóza AN vyžaduje splnění všech diagnostických vodítek:

a) Pacientky udržují svou váhu nejméně 15 % pod předpokládanou hmotností (ať již jí bylo nebo nebylo dosaženo).

Queteletův index hmoty těla (body mass index): BMI váha (kg)/výška (m)2 je 17,5 nebo méně. Prepubertální pacienti nedosahují při růstu očekávaný váhový přírůstek.

b) Pacientka si váhu sama snižuje dietami, vyprovokovaným zvracením, užíváním diuretik, anorektik, laxativy či excesivním cvičením.

c) Ke specifické psychopatologii patří strach z tloušťky, přetrvávající i při výrazné podváze, pacientky mají zkreslené představy o vlastním těle a vtíravé, ovládavé myšlenky na udržení nízké váhy.

d) Endokrinní porucha hypotalamo-pituitární-gonádové osy, u žen amenorea, vynechání nejméně 3 po sobě jdoucích menstruačních cyklů podle DSM-III-R (často je zastřena v současnosti vaginálním krvácením při užívání hormonální antikoncepce), a u mužů ztráta sexuálního zájmu.

e) Začne-li onemocnění před pubertou, puberta se opozdí nebo zastaví, po uzdravení dochází k jejímu dokončení, i když menarche může být opožděna. Reverzibilita zdravotního poškození záleží na závažnosti a délce průběhu (např. osteoporóza, kognitivní funkce). V DSM IV je rozdělena anorexie na restriktivní typ (typ I), kdy pacientky pouze nepřijímají dostatek potravy bez kompenzačních mechanismů, zvracení, užívání laxativ či diuretik, a purgativní typ (typ II), který tyto patologické kompenzační mechanismy používá (včetně hladovek a excesivního cvičení po normálním jídle, které je považováno za přejedení a výraz ztráty kontroly). Purgativní typ se zdá být zdravotně nejvíce ohrožující a prognosticky nepříznivý. Mentální bulimie začíná později (F50.2) a často se z AN vyvíjí. Je charakterizována opakovanými záchvaty přejídání a patologickou kontrolou tělesné váhy.

a) Postižení se neustále zabývají jídlem, cítí neodolatelnou touhu po jídle a konzumují velké dávky kalorického jídla (které si většinou při dietách odepírají) během krátké doby – tzv. „binge eating“.

b) Po přejedení se zbavují kalorického účinku záchvatu přejídání jedním nebo více způsoby: vyprovokovaným zvracením, zneužíváním laxativ, hladovkami, anorektiky, diuretiky, tyreoidálními preparáty, u diabetických pacientů manipulací inzulínovou léčbou. Restriktivní a bulimické subtypy se mohou střídat.

c) Specifická psychopatologie spočívá v chorobném strachu z tloušťky. Pacientka si stanoví cílovou váhu nižší, než byla premorbidní váha (nebo optimální či zdravá). U atypických forem AN( F50.1) a BN (F50.3) chybí jeden i více klíčových rysů, ale jinak vykazují typický klinický obraz nebo všechny symptomy v mírném stupni. Setkáváme se s nimi v konziliární péči a jsou daleko častější v primární péči. Představují podle literatury významnou část pacientů s poruchami příjmu potravy, která vyhledá léčbu (6,5-36 %) a možná dokonce větší skupinu v obecné populaci. V DSM IV jsou atypické formy shrnuty pod zkratkou EDNOS (Eating Disorders Not Otherwise Specified). Do této kategorie můžeme zahrnout:

1. ženy a dívky, které splňují kritéria pro AN, ale přetrvává u nich pravidelná menstruace,

2. ty, které splňují všechna kritéria pro AN, ale přes velmi signifikantní váhovou ztrátu jejich individuální hmotnost ještě spadá do normálního rozmezí,

3. jedince, kteří splňují všechna kritéria pro BN, pouze frekvence záchvatů přejídání a neadekvátního kompenzačního chování je menší než 2krát týdně po dobu 3 měsíců,

4. ty, kteří pravidelně používají neadekvátní kompenzační mechanismy po požití malého množství jídla (ne po záchvatu přejídání) a mají normální váhu (např. vyvolají si zvracení po konzumaci dvou sušenek),

5. jedince, kteří pravidelně žvýkají a vyplivují velká kvanta jídla, aniž by je polykali,

6. psychogenní přejídání, opakované epizody přejídání bez užívání kompenzačních mechanismů charakteristických pro bulimii. Atypické formy přinášejí podobné somatické a psychologické následky jako plně vyjádřené formy onemocnění a zdá se, že i u nich je důležitá časná intervence. Pacientkám je vhodné zdůraznit, že terapie atypických forem se neliší od typických forem. Vyhneme se tím častým diskusím, že ony nejsou „typickým případem“, protože nikdy nechtěly hubnout, necítily se „tlusté“, nechtěly být modelkou apod., a proto nepotřebují léčbu. U mužů, kde je anorexie častěji spjata s náboženskými nebo názorovými postoji, je tento argument ještě častější. Za těmito diskusemi se nezřídka skrývá nedostatek náhledu a motivace k léčbě, ke změně jídelního chování a hmotnosti. Konfrontační způsob dokazovaní diagnózy velmi často situaci ještě zhorší (odpor k léčbě zvýší).

V posledních letech je věnována pozornost psychogennímu přejídání, které často vede k obezitě. Pacient se neustále zabývá jídlem, typické je bažení po jídle – „craving“, podobné touze po drogách, a přejídání – „binge eating“ jako u bulimických pacientů s trýznivým pocitem ztráty kontroly. Klasifikace DSM IV vyžaduje přítomnost 2 dnů přejídání v týdnu v období nejméně 6 měsíců, bez kompenzačních mechanismů (zvracení, zneužívaní laxancií, hladovění, užívání léků). 25 % záchvatů přejídání trvá celý den, existuje zde velká variabilita. Strach z obezity, nepříjemné pocity po záchvatech přejídání a nespokojenost s vlastním tělem vedou k neúčinným dietám. Epidemiologické studie ukázaly, že mezi jedinci, účastnícími se redukčních programů, je 18-46 % těch, kteří mají problémy se záchvatovým přejídáním, aniž by splňovali kritéria pro BN. Obézní jedinci s psychogenním přejídáním hledají pomoc dříve než obézní bez epizod přejídání a obezita se u nich objevuje v ranějším věku. Také začínají dříve držet diety a častěji se u nich objevuje depresivní a anxiózní symptomatika. U těchto pacientů je vhodná léčba stále diskutována, úspěchy jsou do určité míry popsány s modifikovanými behaviorálními postupy, tréninkem asertivity, interpersonalních dovedností a zvládání stresu. Jedním z hlavních problémů v léčbě PPP je nedostatek náhledu a motivace k léčbě, podobný jako u závislostí na návykových látkách. To vede k vyhýbání se profesionální pomoci, odmítání změny a zvýšenému riziku chronifikace. Nejčastěji první do kontaktu s nemocnými přichází praktický lékař, pediatr nebo gynekolog (viz Obr. 1). Ti hrají nezastupitelnou roli v diagnostice a dalším léčebném postupu. Zvláště ty pacientky, které odmítají jakýkoliv kontakt s psychologicko-psychiatrickou návaznou péčí (podobně jako u dalších psychiatrických diagnóz, např. somatoformních poruch), zůstávají v ambulantní péči dlouho. I když pacientka problémy s jídlem tají, je nutno na onemocnění pomyslet především při podváze i větších váhových výkyvech u rizikové populace z hlediska věku (adolescenti a mladé dívky), u rizikových povolání (modelky, tanečnice, sportovkyně), či při životním zaměření jedince a rodiny na zdravou stravu a výkon. Jednoduché ověřovací, časově nenáročné kritérium nebo vyšetření neexistuje. Multidimenzionální vyšetření někdy vyžaduje i více hodin (somatické vyšetření, získání objektivní anamnézy, kontakt s rodinou, doporučení a vysvětlení psychologicko-psychiatrického vyšetření, motivační pohovor). Postup je třeba přizpůsobit somatickému stavu nemocné i její zralosti a stupni motivace(3). Při vyšetření lze použít dotazník zaměřený na jídelní patologii, např. EDI (Eating Disorders Inventory) a EDE (Eating Disorders Examination), který byl nedávno validizován pro českou populaci a vyjde brzy v odborné literatuře. Dále existují dotazníky zaměřené na psychogenní přejídání, noční přejídání, které ještě u nás přeloženy a validizovány nebyly (např. Binge Eating Scale, Night Eating Inventory). Vyšetření somatického stavu má být komplexní a rychlé. Úplná anamnéza je důležitá ke stanovení rizika dalších komplikací. Fyzikální vyšetření se zaměřuje především na kardiovaskulární systém a stav metabolismu. Známky zvracení jako mozol na hřbetě ruky (tzv. Russelovo znamení – Obr. 2) nebo zduření glandula parotis (Obr. 3) pomohou u těch, které zvracení popírají. Názory na rozsah rutinního laboratorního vyšetření se liší. Důležitý je především kompletní krevní obraz a biochemické vyšetření, elektrolyty, natrium, kalium, kalcium a magnézium. U zvracejících pacientů, při zneužívání laxativ a diuretik je největším rizikem srdeční arytmie. Nezbytné je EKG vyšetření s následnou kardiologickou konzultací v případě potřeby. Vážné komplikace mohou nastat při hypofosfatémii, navozené rychlou realimentací především uhlohydráty (delirium, srdeční selhání i náhlá smrt). Hypoproteinémie, nízké hladiny albuminu jsou nejlepšími biochemickými prediktory nepříznivého průběhu onemocnění. Sledujeme jaterní testy, amylázy, tyreoidální funkce k vyloučení hypertyreózy a hladiny glukózy k vyloučení diabetes mellitus. Hladiny thiaminu (B1) jsou nižší až u 38 % pacientek a B12 a foláty při dlouhodobém průběhu. Nutnost rutinního vyšetřovaní kostní denzity je sporná(4, 5), kostní změny lze očekávat po ročním průběhu onemocnění. U BN jsou prováděna stejná vyšetření jako u AN. CT a MRI ukazují někdy atrofické změny, korelace se závažností onemocnění není jednoznačná, ukazuje se však, že některé změny přetrvají i po uzdravení. Děti a mladší adolescenti jsou ohroženi zpožděním či zastavením růstu, puberty a rozvoje kostí a také riziko dehydratace je větší. Prodloužení intervalu QT na EKG může být u mladších jedinců známkou závažnosti onemocnění. Měření a posuzování tukové tkáně a dalších nutričních parametrů má být pečlivě srovnáno s normami. Jaterní steatóza z malnutrice po realimentaci ustoupí. Vitaminoterapie a substituce minerálů je zvláště u mladších jedinců součástí standardní léčby. Ke komplexnímu vyšetření patří posouzení jídelní patologie a kompenzačních mechanismů: zúžení výběru potravin (na nízkokalorické potraviny), vynechávání a preference jídel (vegetariánství, veganství), rychlost konzumace jídla (dívky s anorexií jedí nápadně pomalu, dívky s bulimií naopak rychleji), záchvaty přejídání (velké množství kalorického jídla v krátkém čase), vyvolávající faktory (stres a neúspěch ve škole, hádky rodičů, nuda) a frekvence záchvatů přejídání a zvracení, neschopnost jíst na veřejnosti, užívání léků (různých dietních přípravků) a jejich množství, cvičení a jeho frekvence a intenzita. Celkovou psychopatologii nejlépe posoudí psychiatr: obsedantněkompulzívní symptomatiku (rituály kolem jídla a vtíravé myšlení na jídlo), motivaci k léčbě (spolupráce na nárůstu váhy a ochota ke konkrétní změně jídelního režimu), zralost osobnosti a psychiatrickou komorbiditu (deprese, zneužívání návykových látek, sebepoškozování, sebevražedné myšlenky), sociální a rodinné situace i dostupnosti léčby. Psychiatr by měl být také konzultován ke stanovení koordinovaného, individualizovaného adekvátního léčebného plánu(2, 4). Zatím není dostatek specializovaných psychiatrů a programů, proto základní posouzení specifické psychopatologie a základní psychoedukaci o onemocnění by měl zvládnout každý ambulantní psychiatr a pouze při neúspěchu v ambulantní léčbě objednat pacientku dále ke specializované léčbě nebo případ konzultovat. Často se však stává, že dívka je bez adekvátní informace odeslána do specializované poradny, kde je zklamána čekacími dobami a nedostatkem ambulantních služeb, které chápe jako odmítnutí. To vede k opětnému, někdy dlouhodobému odmítání pomoci. Protože kvalitní terapeutický vztah a spolupráce mezi klinickými pracovníky (nutriční poradenství, interní, endokrinologické i gynekologické, stomatologické konzultace) jsou pro toto onemocnění velmi zásadní, nedbalý a neadekvátní způsob odeslání k následné péči může pacientku i poškodit. Postupy je nutno modifikovat podle závažnosti somatického a psychického stavu, bezpečnosti léčby i spolupráci rodiny a zvláště u mladších jedinců je přizpůsobit kognitivním schopnostem.

Terapie

Cílem léčby u AN je

a) navodit normální váhu, obnovit reprodukční funkce -menstruaci a normální ovulaci u žen a normální sexuální cítění a hormonální hladiny u mužů a normální tělesný růst a sexuální vývoj u dětí a adolescentů, zastavit demineralizaci kostí,

b) odstranit biologické i psychologické následky malnutrice, což nelze bez normalizace váhy, jak si pacientky často přejí,

c) zvýšit motivaci k terapii, kterou hodnotíme především podle změny jídelního chování,

d) poskytnout poučení o zásadách zdravé výživy a následcích hladovění a diet,

e) stanovit „zdravou“ cílovou váhu, týdenní nárůst váhy, které jsou součástí terapeutické smlouvy pacientky s terapeuty,

f) změnit maladaptivní myšlení, postoje a pocity o příjmu potravy (např.“když se normálně najím, budu hned tlustá jako koule“),

g) léčit poruchy nálady, sebehodnocení a jídelního chování,

h) podporovat rodiny nebo partnery, poradenství nebo terapie v indikovaných případech,

ch) prevence relapsu, který je popsán až v 50 % případů(6). Pouhá realimentace beze změny postojů k jídelnímu režimu má většinou krátkodobý efekt, stává se tak často u nemotivovaných chronifikujících pacientek, které odmítají návaznou péči po realimentaci na metabolických jednotkách. Je důležité pro odborníky, aby pacientkám zdůraznily, že taková léčba je často pouze „paliativní“.

Při léčbě BN je cílem

a) redukce přejídání a zvracení,

b) pacientova akceptace individuálně stanovené optimální váhy pro dosažení fyziologické a emoční stability,

c) obnovení pravidelné konzumace dostatečně pestré, vyvážené stravy, minimalizace dietního chování (zde je vhodné nutriční poradenství),

d) volba adekvátní tělesné zátěže. I u BN pracujeme s dalšími symptomy, které souvisí často e) s osobním vývojem, hledáním vlastní identity,

f) se sebehodnocením, které se zúžilo během onemocnění pouze na vlastní váhu a tělesné tvary,

g) s problémy sexuality, kontrolou vlastní agresivity a emocí, akceptací ženské či mužské role, rodinnou situací a způsoby zvládání stresu a schopnosti řešit problémy.

V primární péči lze řešit především somatickou problematiku, vyloučit jiné tělesné onemocnění a sdělit pacientce i rodině podezření na diagnózu a doporučit další kroky. Ty se řídí výsledky léčby předchozí, spoluprací pacientky i dostupností specializovaných programů. Lze také poskytnout pacientce základní informace o důsledcích onemocnění. V jedné nemocnici se lékaři obávají sdělit pacientkám tuto diagnózu, protože zažili, že rodina postižené po sdělení diagnózy podala na nemocnici žalobu pro neadekvátní léčbu. Časté popření nemoci pacientkou i rodinou může vést k neadekvátním emočním reakcím. Léčbu problematizuje i společenské ovzduší, které považuje propagaci extrémní štíhlosti za neškodný módní trend, který dokonce přispívá k boji proti obezitě! Ani nepřítomnost somatických komplikací v počátečních stadiích nevylučuje existenci psychologických nebo společenských následků a potřebu další specializované péče. Je vhodné mít k dispozici svépomocný manuál nebo doporučenou literaturu. V ordinaci praktického lékaře může být dívka pravidelně vážena a kontrolována, odmítá-li jiný kontakt nebo není-li jiný dostupný, má být předem dohodnuta změna přístupu (hospitalizace, parciální hospitalizace), nebude-li tento původní postup úspěšný. Zásadní je jednoznačná spolupráce zdravotníků, rodiny a učitelů či zaměstnavatelů s jasně formulovanými pravidly. U všech vážně podvyživených pacientek je nutriční rehabilitace nutná. Ideální nárůst váhy je 1,0-1,5 kg u hospitalizovaných a 0,5 kg u ambulantních pacientek. Počáteční kalorický příjem je 1000-1600 kcal/den, ve fázi zvyšování hmotnosti by měl dosáhnout až na 70-100 kcal/kg/den, v udržovací fázi 40-60 kcal/kg/den(2, 4). Vyšší kalorická spotřeba může znamenat vyšší metabolický obrat, ale také zvracení, vyhazování jídla, zvýšenou tělesnou aktivitu a motorický neklid. Při realimentaci sledujeme příjem a výdej potravy i tekutin, elektrolyty, edémy (při rychlém nárůstu váhy, souvisejícím s nadměrným pitím), riziko srdečního selhání, symptomy GIT (obstipace, nadýmání, dyspepsie). U dětí pod 70 % standardní váhy je monitorování srdeční činnosti užitečné v noci.

Komplikace

Kardiologické komplikace jsou u PPP nejnebezpečnější, protože mohou způsobit náhlá úmrtí. AN působí strukturální i funkční změny. Většina změn je reverzibilních po nárůstu hmotnosti. Bradykardie nebo hypotenze je nejčastější a nevyžaduje většinou léčbu. Prodloužený QT interval je rizikový a je třeba kardiologické posouzení. Abnormální hladiny elektrolytů u AN i BN (K, Ca, Mg) potencují riziko ventrikulární arytmie a dalších EKG abnormalit. U AN je třeba se vyhnout lékům prodlužujícím QT interval. Edémy na počátku realimentace, které se objevují u většiny pacientů, je třeba odlišit od kardiálního selhání. EKG a kardiologické vyšetření má být provedeno u všech AN a BN s dysbalancí elektrolytů, u AN především u purgativního typu(7). Stomatologické komplikace někdy poprvé přivedou dívky s AN nebo BN do zubní ordinace. Často mají zubní eroze z regurgitace kyselého žaludečního obsahu při zvracení, především v těch místech, kde je nejvíce v kontaktu se zuby. Eroze vznikají asi po 6 měsících zvracení, ale závisí na frekvenci zvracení a kvalitě ústní hygieny. Zuby při ztrátě skloviny mohou změnit zbarvení a být bolestivé při jídle (při změnách teploty jídla), mohou být kratší s nerovnými okraji. Další známkou PPP může být zduření glandula parotis (které může být pro dívky zvlášť nepříjemné, protože vede k úzkostně prožívanému rozšíření obličeje), sucho v ústech a zvýšená kazivost zubů. Nutriční a vitamínová karence může vést k k tvorbě aft (vitamín B), krvácení dásní (vitamín C), glositidě (Fe, B12). Dívkám je třeba doporučit pravidelné návštěvy stomatologa, nečistit si zuby bezprostředně po zvracení (pouze si ústa vypláchnout) a nepoužívat kyselé nápoje ani ústní vody(8). Na rozvoji specifické psychopatologie onemocnění se výrazně podílejí gastrointestinální komplikace. Gastrointestinální ústrojí (GIT) má význam pro periferní regulaci příjmu potravy, pocity hladu a chuti k jídlu. Specifické komplexní mechanismy periferní a centrální regulace příjmu potravy přesahují rozsah tohoto sdělení. Uvádíme jen fyziologické změny GIT, které udržují nebo zhoršují symptomy PPP. Jde o zpomalené vyprazdňování žaludku a poruchu motility celého GIT, zvýšený pocit plnosti, který je dán i psychologicky. U BN je častá ztráta dávicího reflexu, spontánní gastroezofageální reflux, ruminace a zvýšený obsah žaludku. Pravděpodobně vzniká konzumací velkého množství potravy při záchvatech přejídání. Častá je ztráta pocitu sytosti, na které se může podílet snížení cholecystokininu u BN. Akutní komplikací je dilatace žaludku, při náhlém nárůstu množství jídla a zvracení po dlouhodobém hladovění. Léčba je většinou konzervativní a probíhá na interním nebo chirurgickém oddělení. Z preventivního hlediska je nutné zachovat postupné zvyšování dávek potravy během 4-7 dní, vyprazdňování žaludku se normalizuje do 2 týdnů. Perforace žaludku nebo ezofagu může nastat v situaci dilatovaného žaludku, když se pacient přejídá nebo když se snaží násilně si vyvolat zvracení. Hemoragická ezofagitida může být důsledkem refluxu. U závažných AN se může vyskytnout akutní pankreatitida. Až u 45 % AN byly popsány abnormality jaterních enzymů. Závažné jaterní selhání a žloutenka se však objevují většinou při současném abúzu alkoholu. Jaterní steatóza je následkem hladovění. Při jaterní dysfunkci je třeba myslet i na sebepoškozující předávkování léky u AN (např. paracetamol)(9). Závažné je zneužívání projímadel, pacientky mají strach z náhlého přerušení užívání kvůli nárůstu váhy, i když je většinou dána retencí tekutin a soli než nárůstem kalorií. Náhlé přerušení užívání projímadla (s užitím stravy bohaté na vlákninu) je sice různými autory doporučováno, ale může být spojeno s výraznými otoky a intravaskulární dehydratací. Na této reakci se pravděpodobně podílí i hyperaldosteronismus, proto je možno použit spironolakton. Retenci tekutin se vyhneme snižováním postupným (10 tbl. denně zpočátku) a později pomaleji (při dávce pod 20 tablet). Redukce dávek upravujeme podle tělesné i psychologické reakce(9). Gynekologické obtíže a problémy při reprodukci jsou důsledkem základní symptomatiky onemocnění: hladovění, úbytku tukové tkáně a porušené hypotalamo-hypofyzární-gonadální

osy. Oligomenorea či amenorea, polycystická ovaria (u 76 % BN), syndrom polycystických ovarií, problémy s reprodukcí (s otěhotněním, průběhem těhotenství i porodu) u PPP byly popisovány často. Mnoho žen s BN může mít méně problémů během těhotenství, ale ty se mohou po porodu vrátit.

U žen s PPP byly popsány 2krát častější spontánní potraty, častější jsou předčasné porody, perinatální úmrtnost (až 6krát vyšší), častější jsou porody menších nebo poškozených novorozenců.

Někteří autoři u těchto pacientek popisují častější vyšší úzkostnost a deprese při těhotenství, poporodní deprese a vztahové problémy s novorozenci. Matky s PPP někdy nedostatečně krmí své děti. Riziko neplatí pouze pro ženy, které mají PPP v období těhotenství a porodu, ale i pro ty, které trpěly AN či BN v minulosti. Je nutné vědět, že mnohé ženy své PPP tají, často i před svými partnery. Vyhledávají Centra asistované reprodukce, kde nesdělí dostatečné informace o svém onemocnění, což vede ke zvýšení zdravotních rizik. Odborník by měl mít kvalitní vztah s pacientkou, rodinou a spolupracovat s ostatními specialisty, motivovat pacientku k nárůstu váhy během těhotenství (minimum 10,5 kg) a přípravě na období po porodu. Obecně lze však pacientkám doporučit těhotenství po dosažení plné remise(10).

Asistovaná reprodukce u pacientek nespolupracujících na léčbě anorektické symptomatiky je riziková a odborná veřejnost je ještě o rizicích málo informována.

Léčba osteoporózy a osteopenie u AN estrogeny ani kalciem a vitamínem D není spolehlivě účinná. V posledních letech je zkoušena s určitým úspěchem léčba dihydroepiandrosteronem (DHEA), vitamínem K2 a rekombinantním lidským růstovým hormonem. Jediným spolehlivým způsobem však stále zůstává vyvážená realimentace a normalizace menstruace. Zatímco redukce kostní tkáně u adolescentních pacientek s AN do 12 měsíců zaznamenána nebyla, denzitometrické vyšetření po 2 letech ukázalo signifikantní sníženou denzitu kostní tkáně u 45 % AN! Při průměrném trvání onemocnění 5,8 roku byla popsána ve 2. a 3. dekádě až 7krát vyšší frekvence zlomenin. V dlouhodobě sledované skupině s nepříznivě probíhající AN bylo popsáno až 44 % pacientek s frakturami způsobenými osteoporózou(5).

Ani neurologické komplikace nejsou u PPP ojedinělé. Jsou spojeny s malnutricí, elektrolytickou dysbalancí a vitamínovou karencí. Nejčastěji jsou popisovány: celková svalová slabost, vymizení reflexů, tetanie a paralýza při hypokalémii a neuropatie n. peroneus. Intoxikace vodou (při snaze zahnat hlad) vede k bolestem hlavy, myoklonním záškubům, zmatenosti, neklidu, ataxii, záchvatům i kómatu. Rychlá úprava hyponatrémie vedla k centrální pontinní myelinolýze. Nedostatek vitamínu B1 vede polyneuropatii a Wernickeho encefalopatii a vitamínu B6 k senzorické neuropatii. Strukturální změny mozku mohou být částečně ireverzibilní(11).

Z dermatologických komplikací je nejkonzistentnější nález hypertrichózy, jemného ochlupení, podobného lanugu.

Objevuje se na pažích, nohou, v zátylku a po stranách obličeje u 10 až 70 % výrazně podvyživených pacientek. Dále se vyskytují suchá pokožka a vlasy, poškozené nehty, pruritus, dysregulace tělesné teploty, hyperkarotémie, petechie a purpura, někdy je příčinou diet i snaha o zlepšení akné. Nedostatek zinku může vést k angulární stomatitidě a tvorbě psoriaformních ložisek.

Pátráme po různých rostlinných přípravcích, které pacientky často užívají a které mohou vést ke kožní reakci stejně jako laxativa obsahující fenolftalein(12).

Zhoršení renálních funkcí se zvýšením kreatininu a urey je důsledkem častého zvracení a predikuje horší průběh anorexie.

Nejčastější hematologickou komplikací je leukopenie, abnormality krevního obrazu jsou přičítány hypoplazii kostní dřeně. Pacienti s diabetem mohou používat inzulín k regulaci tělesné váhy, a to v kombinaci s dietami, zvracením, přejídáním a dalšími způsoby patologické kontroly váhy. Velmi zhoršují somatické komplikace diabetu a urychlují jejich vznik. Často vyžadují modifikaci terapeutického přístupu(13).

Psychiatrická péče Předání pacientů do odborné psychiatrické péče závisí na tom, jak zná onemocnění lékař primární péče, na jeho ochotě a schopnosti navázat s pacientkou a rodinou kvalitní kontakt a flexibilně volit ve spolupráci s psychiatrem a psychologem další postup. Specializovaná psychoterapeutická intervence je během akutní realimentace problematická. U vážně podvyživených pacientek doporučujeme se systematičtější specializovanou psychoterapií počkat až do nárůstu váhy, pacientka se zpočátku obtížně soustředí, často velmi dobře odhadne, co by měla říkat (pseudospolupráce), aniž by byla ochotna změnit jídelní chování. Často v nemocničním prostředí manipuluje okolím velmi podobně jako v prostředí domácím. Má být ale velmi brzy poučena (psychoedukace již v primární péči) o charakteru nemoci, o psychických i somatických následcích hladovění. Paternalistický přístup často odpor k léčbě ještě zvyšuje. Proto byly u PPP rozvinuty postupy motivační terapie, která může být použita na vytvoření terapeutického vztahu a zvýšení motivace pro další léčbu(3). Motivační terapie dává pacientce možnost rozhodovat o dalším postupu léčby tím, že jí zprostředkuje náhled na negativní důsledky onemocnění, které převáží sekundární zisky. Motivační terapie je krátkodobá a je používána v kombinaci s dlouhodobějšími přístupy. V psychoterapii existuje mnoho dalších výkladových schémat a přístupů: psychoanalytické, psychodynamické, kognitivní, rodinné, sociokulturní, feministické, teorie učení a další, ale žádný nevede k univerzálně účinné psychoterapii. Přestože existují práce srovnávající účinnost jednotlivých postupů (nejvíce pozitivních výsledků je známo o efektu kognitivně-behaviorální terapie), je nutno zdůraznit, že programy mají být komplexní. A samozřejmě kvalifikovaná psychoterapeutická intervence by měla být podložená komplexními znalostmi, o psychodynamickém rozvoji konfliktu, o kognitivním vývoji jedince, o psychologických obranách i komplexnosti rodinných vztahů. Velmi důležitým faktorem je osobnost terapeuta, určitá terapeutická pokora a schopnost spolupráce. Onemocnění může trvat 1 rok, ale i více než 5-6 let a dívky často do léčby přicházejí, nečekaně ji přerušují, nedodržují termíny a střídají terapeuty, což odráží kolísající motivaci a problémy s navazováním terapeutického vztahu. U BN jsou zdůrazňovány pozitivní výsledky kognitivně-behaviorální terapie a behaviorálních technik (plánovaní jídel a jejich monitorování pacientkou pomocí deníků) a užívání svépomocných manuálů(14, 15, 16). Další terapeutické přístupy a modifikace léčby jsou nutné u případů s psychiatrickou komorbiditou, hraniční osobností, s anamnézou traumatizace a sexuálního zneužití a posttraumatické stresové reakce. Stabilizace váhy a normalizace jídelního režimu má však tyto terapie spíše předcházet nebo být vedena současně. Rodinná terapie a poradenství jsou indikovány především u mladších adolescentů a dětí(6, 14, 17). V posledních letech jsou hledány efektivnější terapeutické metody, jako je modifikace kognitivně-behaviorálního přístupu zaměřená na specifickou psychopatologii a překážky ve změně jídelního chování, např. perfekcionismus, nízké sebevědomí, interpersonální problémy a neschopnost zvládání emočních prožitků CBT-E („Enhanced“ Cognitive Behavioral Therapy) nebo Multifamily Treatment, rodinná terapie, která skupinově pracuje s rodiči i dětmi(17).

Farmakoterapie(2, 4, 18) je stále užívána na empirickém podkladě, více v ambulantních službách. Nemá být jedinou nebo primární terapií či nahrazovat jiné formy péče. Antidepresiva (AD), především SSRI, doporučujeme u AN, kde deprese přetrvává i po zvyšování váhy a pro prevenci relapsu, při obsedantněkompulzívní symptomatice, malé dávky neuroleptik doporučujeme při symptomech dosahujících psychotické hloubky. Anxiolytika podaná krátkodobě před jídlem mohou zmírnit anticipační úzkosti. U BN kontrolované studie ukázaly účinnost AD v redukci bulimické symptomatiky. Redukce bulimické symptomatiky nemusí odpovídat ovlivnění depresivních symptomů. Kombinace AD s kognitivně-behaviorální terapií má však lepší výsledky než monoterapie.

Svépomocné skupiny vedené odborníky nebo laiky podporují pacienty a jejich rodiny a podílí se na primární či sekundární prevenci. Pacientky s AN a hmotností pod 30 % ideální váhy mohou být ponechány v ambulantní péči jen při dobré motivaci, kooperativní rodině a krátkém trvání symptomů. Je nutné monitorovat léčbu i váhu, jednou týdně i častěji, a stanovit jasné změny strategie léčby při nedodržení terapeutické smlouvy. Hospitalizaci vyžadují pacientky s výraznou podváhou a fyziologickou nestabilitou, častěji děti a adolescenti. Výběr hospitalizace na psychiatrickém, interním nebo pediatrickém oddělení závisí na stavu pacienta, předchozích léčebných výsledcích i možnostech spádové péče. Pro motivované pacientky, schopné práce ve skupině, je vhodnější parciální hospitalizace ve specializovaných denních stacionářích (u nás na jednotce pro poruchy příjmu potravy na psychiatrické klinice v Praze). Na specializovanou hospitalizaci všude ve světe existují čekací doby 1-6 měsíců, proto je nutné na tuto možnost myslet a léčbu včas dojednat či doporučit. Hospitalizaci na psychiatrickém oddělení doporučujeme u suicidiálních pacientek na zavřených odděleních ve spádových zařízeních, odkud mohou být při současném abúzu alkoholu a drog po dohodě přeloženy do specializovaného programu, existují-li modifikované duální programy. Není-li dostupná terapie pro duální diagnózy, abúzus návykových látek by měl být léčen první, není-li malnutrice kritická. Při život ohrožujících somatických komplikacích (jednotky metabolické péče, kde je možno navázat specializovanou péči po zvládnutí somatických komplikací), ale pacientky ji často odmítají. Dále je hospitalizace indikovaná u pacientek, u kterých je jídelní režim zcela mimo kontrolu a nelepší se během adekvátní ambulantní léčby.

Vždy po intenzívnější formě terapie doporučujeme doléčovací programy, protože relaps onemocnění je častý (až 50 %).

Dlouhodobé sledování ukázalo, že 44 % pacientek s MA a 27 % s BN mělo dobrou prognózu (remisi), 28 % s MA a 40 % s BN neúplnou remisi a 24 % s AN a 33 % s BN mělo nepříznivou prognózu. Méně než 5 % pacientek s AN zemřelo (časná mortalita). Příčinou smrti jsou především srdeční zástava a suicidium se zvyšuje s délkou pozorování (až 20 %).

Při chronickém průběhu onemocnění pacientky neudrží zdravou váhu, přetrvává u nich patologické zaujetí jídlem a váhou, bulimické symptomy, dysthymie, deprese, sociální fobie se sociální izolací, obsedantně-kompulzívní symptomy nebo zneužívání návykových látek. Onemocnění představuje dlouhodobý stres nejen pro pacientku, ale pro celé okolí, rodinu i profesionální tým.

Opakované hospitalizace pro ohrožení životních funkcí, ke kterým se pacientky často vrací a z nichž odcházejí předčasně proti radě lékaře, vyžadují dobrou týmovou spolupráci a supervizi.

Nekoordinovaný pohyb pacientek mezi jednotlivými zařízeními působí neterapeuticky. Reálným léčebným cílem u těchto pacientek je pouze symptomatické zabezpečení, u nemotivovaných jedinců lze docílit pouze stabilizaci stavu a zmírnění následků malnutrice, a to i na specializovaných pracovištích (Lacey, přednáška Hohenneg, 2003), což je důležité jasně formulovat v terapeutických smlouvách. Nedobrovolné hospitalizace založené na kazuistických sděleních z literatury jsou hodnoceny zpětně pacientkami překvapivě pozitivně, u nedobrovolných hospitalizací je nutno k případu přistupovat individuálně za spolupráce a ve shodě s rodinou a dalšími odborníky.

Klinický obraz i standardy léčby PPP se rychle vyvíjejí, proto jsou třeba častá doplnění léčebných doporučení o nové poznatky.

Na druhé straně je nutné připustit, že užívání léčebných standardů má celosvětově některá závažná organizačně-politická i ekonomická omezení. Zároveň s produkcí evidence based poznatků je nutné hledat vhodné způsoby jejich šíření mezi cílovou populaci odborníků, které je třeba motivovat ke změnám terapeutických přístupů. V oblasti poruch příjmu potravy byl u nás v posledních letech problém udržet odborníky ve specializovaných lůžkových zařízeních pro PPP, což výrazně problematizuje zavádění a udržení doporučených postupů i včasnou dostupnost adekvátní a kvalitní specializované péče. Ukazuje se, že i u odborníků ochota ke změně přístupů a zavádění nových poznatků do praxe naráží na různé překážky v celém odborném světě a překvapivá je informace, že mnoho programů přes dramatický nárůst informací o onemocnění zůstává ve své praxi nápadně neměnných.

*

Literatura

1. FAIRBURN, CG., HARRISON, PJ. Eating Disorders. Lancet, 2003, 361, p. 407-416.

2. PAPEŽOVÁ, H. Poruchy příjmu potravy. In Postupy v léčbě psychických poruch.

Academia Medica Pragensis, 2004.

3. PAPEŽOVÁ, H., UHER, R. Motivační terapie u PPP II. Klinické ukázky a nástroje. Čes a slov psychiat, 2002, 98, s. 28-32.

4. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders. (Revision) Suppl. Am J Psych, 2000, 157, no. 1, 39 p.

5. ZIPFEL, S., HERZOG, W., BAUMONT, PJ., RUSSEL, J. Osteoporosis. Eur Eat Disorders Review, 2000, 8, p. 98-116.

6. KOCOURKOVÁ, J., KOUTEK, J., LEBL, J. Mentální anorexie a mentální bulimie v dětství a dospívání. 1. vydání, Praha : Galén, 1997, s. 9-151.

7. WINSTON, AP., STAFFORD, PJ. Cardiovasculart effects of anorexia nervosa. Eur Eat Disorders Review, 2000, 8, p. 117-125.

8. NEWTON, JT., TRAVEES, HC. Oral Complications. Eur Eat Disorders Review, 2000, 8, p. 83-87.

9. ROBINSON, PH. The gastrointestinal tract in eating disorders. Eur Eat Disorders Review, 2000, 8, p. 88-97.

10. KAY, A., MASON, H., BOLTON, J. Reproduction and Eating Disorders: A fruitless union. Eur Eat Disorders Review, 2000, 8, p. 98-107.

11. CHOWDHURY, U., LASK, B. Neurological correlates of Eating Disorders.

Eur Eat Disorders Review, 2000, 8, p. 126-133.

12. GUPTA, MA., GUPTA, AK. Dermacological complications. Eur Eat Disorders Review, 2000, 8, p. 134-143.

13. PEVELER, R. Eating disorders and Insulin-dependent diabetes. Eur Eat Disorders Review, 2000, 8, p. 164-169.

14. KRCH, F., et al. Poruchy příjmu potravy. 1. vydání, Praha : Grada Publishing, 1999, 238 s.

15. PAPEŽOVÁ, H. Anorexie. Příručka pro všechny, kteří nemocí trpí – postižené samotné, jejich rodiny, přátele, partnery a některé odborníky (učitele a lékaře první linie). Praha : Psychiatrické centrum, 2000, 76 s.

16. PAPEŽOVÁ, H. Bulimie. Příručka pro všechny, kteří nemocí trpí – postižené samotné, jejich rodiny, přátele, partnery a některé odborníky (učitele a lékaře první linie). Praha : Psychiatrické centrum, 2003, 76 s.

17. EISLER, I. A multi-family group day treatment programme for adolescent. 3. mezinárodní a mezioborová konference o poruchách příjmu potravy. Praha, 2001. Abstrakt Book 42.

18. ED OUTCOME NICE (National Institute for Clinical Excellence). Appendix 18. Clinical evidence forest plots. http://www.nice.org.uk/article.asp?a=85492.

19. BRUCH, H. Eating disorders. Obesity, anorexia nervosa and person within. Basic Books, Inc., Publishers, 1973, 396 p.

20. STUNKARD, AJ. Eating patterns and obesity. Psychiatry Quaterly, 33, p. 284-294.

e-mail: hpap@mbox.cesnet.cz

Doc. MUDr. Hana Papežová, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Psychiatrická klinika

**

Ohodnoťte tento článek!