Poruchy příjmu potravy a obezita – rozvoj nových diagnostických a terapeutických přístupů

Ve sdělení se zabýváme změnami a rozvojem diagnostických kritérií poruch příjmu potravy podle MKN-10 a DSM-IV. Uvádíme některé odlišnosti diagnostických systémů a současné změny při přípravě DSM-V, protože mají více vycházet z klinické praxe a být i pro klinickou praxi užitečnější. Důraz klademe také na diagnózy, které jsou méně známé a v klinické praxi bývají opomíjeny. Zmiňujeme terapeutické postupy, kterým je v poslední době věnována pozornost v odborné literatuře.

Summary

Papežová, H. Eating disorders and obesity – development of new diagnostic and therapeutic approaches

In our article, we are focusing on changes and development of diagnostic criteria for eating disorders in ICD-10 and DSM-IV. We demonstrate some differences in these diagnostic systems and changes prepared for DSM-V as they are supposed to respect more clinical experiences and increase the benefit for clinical practice. Also, we stres the diagnoses that are underdiagnosed or less known and we describe newer therapeutic approaches currently discussed in the scientific literature.

Poruchy příjmu potravy (PPP) jsou definovány patologickým jídelním chováním spojeným se specifickou psychopatologií a sociální problematikou. Nejzávažnějšími diagnózami jsou anorexia nervosa (AN) a bulimia nervosa (BN). Spolu s ostatními diagnostickými subtypy tvoří určité kontinuum, kam zahrnujeme i psychogenní přejídání, noční přejídání a další patologické formy přijímání potravy, které mohou vést ke vzniku obezity.

Onemocnění je multifaktoriálně podmíněné, proto je diagnostický proces i léčbu nutné vnímat v širším biopsychosociálním kontextu. U spolupracujících pacientek nebo rodin lze diagnózu stanovit poměrně snadno a léčbu zahájit včas. Bohužel ale největší problém pro všechny odborníky představuje už od prvního setkání s onemocněním právě utajování celé problematiky nebo jen některých symptomů (např. zneužívání laxativ, diuretik, anorektik) jak pacientkami, tak často i jejich rodinami. S tím souvisí i vyhýbání se a odmítání adekvátní pomoci. Nejčastější příčinou tohoto chování je stud, strach ze stigmatizace a následná bagatelizace závažnosti onemocnění. Popírání závažnosti onemocnění a odmítání léčby může souviset i se závažnějším poškozením kognitivních funkcí u AN i BN. Specifickým kognitivním změnám (zaměření na detail, snížená flexibilita a schopnost identifikovat emoční význam podnětu) se nyní věnuje řada výzkumů. Výsledky lze použít pro zlepšení motivačních postupů i specificky zaměřených terapeutických přístupů (Žuchová et al. accepted to European Disorders Review).

V diagnostice i motivaci pacientky k další léčbě hrají nezastupitelnou roli praktičtí lékaři, pediatři, gynekologové a další lékaři prvního kontaktu (stomatologové, gastroenterologové, endokrinologové, kardiologové a další). Pacientky často u nich pravou podstatu svých tělesných obtíží a stížností, pro které přicházejí, tají a uvádějí jen některé nespecifické somatické problémy, jako jsou únavnost, slabost, bolesti žaludku, obstipace, amenorea. Proto je nutné na PPP pomyslet, a to zejména při podváze pacientky a/nebo větších váhových výkyvech. Zaměřujeme se především na rizikovou populaci: z hlediska věku (na adolescenty a mladé dívky), z hlediska povolání (modelky, tanečnice, sportovkyně) či při výrazném životním zaměření rodiny pacientky na zdravou stravu a pracovní či sportovní výkony.

Diagnózy poruch příjmu potravy v MKN-10 se podstatně neliší od diagnóz podle DSM-IV, ale některé současné rozdíly a změny plánované při přípravě DSM-V jsou důležité pro klinickou praxi. Možná mohou přispět i při plánovaných diskusích při přípravě ICD-11. Anorexia nervosa je charakterizována úmyslným snižováním váhy nebo udržováním podváhy (právě úmysl hubnout je často popírán). Vyskytuje se v 90-95 % u dospívajících dívek a mladých žen, v 5-10 % u mladých chlapců a mužů, nyní častěji u dětí před pubertou a žen středního věku. Diagnóza vyžaduje splnění všech diagnostických vodítek.

Diagnostická kritéria MKN-10 pro anorexia nervosa (MKN-10, 2006)

a) Tělesná váha je udržována nejméně 15 % pod předpokládanou váhou (ať již byla snížena nebo jí nikdy nebylo dosaženo) nebo Queteletův index hmoty těla (body mass index): BMI váha (kg)/výška (m)2 je 17,5 nebo méně. Prepubertální pacienti nedosahují během růstu očekávaného váhového přírůstku.
b) Pacientka si snižuje váhu sama dietami, vyprovokovaným zvracením, užíváním diuretik, anorektik, laxantiv či excesivním cvičením.
c) Specifická psychopatologie spočívá v přetrvávajícím strachu z tloušťky i při výrazné podváze, zkreslených představách o vlastním těle a vtíravých, ovládavých myšlenkách na udržení podváhy.
d) Endokrinní porucha hypotalamo-pituitární-gonádové osy je u žen vyjádřena amenoreou (dnes je často vaginální krvácení vyvoláno hormonální antikoncepcí), u mužů ztrátou sexuálního zájmu.
e) Začne-li onemocnění před pubertou, opozdí se nebo zastaví růst, vývoj prsou a přetrvává primární amenorea i dětské genitály u chlapců. Po uzdravení dochází k normálnímu dokončení zrání organismu, ale menarche může být opožděna.

Diagnostická kritéria MKN-10 pro bulimia nervosa (MKN-10, 2006)

a) Neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle, přejídání se s konzumací velkých dávek jídla během krátké doby, tzv binge eating.
b) Snaha zredukovat kalorický příjem ze záchvatů přejídání (jedním nebo více) způsoby: vyprovokovaným zvracením, zneužíváním laxativ, hladovkami, anorektiky, diuretiky, tyreoidálními preparáty, u diabetických pacientů manipulací s inzulínovou léčbou. Restriktivní a bulimické subtypy se mohou střídat.
c) Specifická psychopatologie spočívá opět v chorobném strachu z tloušťky, váhovém prahu stanoveném na nižší než premorbidní váhu (optimální či zdravou). Mentální bulimie začíná později a často se z AN vyvíjí.

U atypických forem AN (F50.1) a BN (F50.3) podle MKN-10 chybí jeden i více klíčových rysů, při typickém klinickém obrazu jsou všechny symptomy v mírném stupni. V MKN-10 je zahrnuto i psychogenní zvracení a psychogenní přejídání. Diagnostické subtypy mezi sebou často přecházejí, jejich léčba, průběh a prognóza se však liší. O atypických formách bylo dosud méně informací, ale nyní je jim věnována větší pozornost. Podle současných klinických doporučení pro léčbu forem u pacientek s podvýživou postupujeme jako u AN a u pacientek se zvracením a dalšími purgativními mechanismy jako u BN. Představují podle literatury významnou část pacientů s PPP, která vyhledá léčbu (6,5-36 %) a možná dokonce větší skupinu v obecné populaci.

V DSM-IV je AN rozdělena na restriktivní a purgativní typ (se zvracením a jinými patologickými mechanismy snižování váhy). V DSM-IV je pro naplnění kritérií BN frekvence záchvatů přejídání a zvracení vyžadována 3krát týdně a atypické formy jsou shrnuty do kategorie označované zkratkou (Eating Disorders Not Otherwise Specified). Do této skupiny můžeme zahrnout: 1. ženy a dívky, které splňují kritéria pro AN, ale přetrvává u nich pravidelná menstruace, 2. jedince, kteří splňují všechna kritéria pro AN, ale přes velmi signifikantní váhovou ztrátu (u premorbidní obezity) jejich individuální váha ještě spadá do normálního rozmezí, 3. jedince, kteří splňují všechna kritéria pro BN, pouze frekvence záchvatů přejídání a neadekvátního kompenzačního chování je menší než 2krát týdně po dobu 3 měsíců, 4. ty, kteří pravidelně používají neadekvátní kompenzační mechanismy po požití malého množství jídla (ne po záchvatu přejídání) a mají normální váhu (např. vyvolají si zvracení po konzumaci dvou sušenek), 5. jedince, kteří pravidelně žvýkají a vyplivují velká kvanta jídla, aniž by je polykali, 6. psychogenní přejídání, opakované epizody přejídání bez užívání kompenzačních mechanismů charakteristických pro bulimii.

Atypické formy přinášejí podobné somatické a psychologické následky jako plně vyjádřené formy onemocnění a i u nich je důležitá časná intervence. Pacientům je vhodné zdůraznit, že terapie atypických forem se od typických neliší. Vyhneme se tím zavádějícím diskusím. U mužů je onemocnění AN častěji spjato s náboženskými či názorovými postoji a tento argument používán ještě častěji. Za diskusemi o diagnóze se nezřídka skrývá nedostatek náhledu a motivace k léčbě, ke změně jídelního chování a úpravě hmotnosti. Konfrontační způsob komunikace ze strany terapeuta při snaze dokázat pacientce nebo její rodině správnost diagnózy, ale velmi často odpor k léčbě ještě zvýší.
V posledních letech je stále častěji věnována pozornost psychogennímu přejídání, které se podílí na narůstajícím problému obezity v populaci. Pacient se neustále zabývá jídlem, typické je bažení po jídle „craving“, podobné touze po drogách, a přejídání „binge eating“ jako u bulimických pacientů s trýznivým pocitem ztráty kontroly po přejedení.

Diagnostická kritéria MKN-10 pro psychogenní přejídání (MKN-10, 2006)

a) Neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle, přejídání se s konzumací velkých dávek jídla během krátké doby.
b) Bez purgativní symptomatiky (uvedené u bulimia nervosa).
c) Specifická psychopatologie spočívá také v chorobném strachu z tloušťky. Problematická je snaha po dosažení nereálné (nižší než premorbidní, optimální či zdravé cílové) váhy.

Záchvaty přejídání jsou často spojeny s maladaptivním zpracováním stresových situací. Strach z obezity, nepříjemné pocity po záchvatech přejídání a nespokojenost s vlastním tělem vedou k neúčinným dietám. Epidemiologické studie ukázaly, že 18-46 % účastníků redukčních programů má problémy se záchvatovým přejídáním, aniž by splňovali kritéria pro BN. Obézní jedinci s psychogenním přejídáním vyhledají pomoc dříve než obézní bez epizod přejídání a obezita se u nich objevuje v ranějším věku. Také dříve začínají držet diety a častěji se u nich objevuje depresivní a anxiózní symptomatika. U těchto pacientů je vhodná léčba stále diskutována. Úspěšné jsou do určité míry modifikované behaviorální postupy, tréninky asertivity, interpersonálních dovedností a zvládání stresu.
Klasifikace DSM-IV vyžaduje přítomnost 2 dnů přejídání v týdnu v období nejméně 6 měsíců, bez kompenzačních mechanismů (zvracení, zneužívaní laxativ, hladovění, užívání léků). 25 % záchvatů přejídání trvá celý den, existuje však velká variabilita chování.

Pro diagnózu podle DSM-IV je také nutné splnit 3 z následujících symptomů (rychlá konzumace jídla, nepříjemný pocit plnosti, jedení bez pocitu hladu, osamělá konzumace s pocity studu, pocity znechucení, viny a deprese po jídle). V souvislosti s narůstající frekvencí bariatrických operací se pozornost odborníků zaměřila na zlepšení diagnostiky poruch příjmu potravy u této populace. Cílem bylo diagnostikovat rizikovou populaci s rizikovým jídelním chováním (popsaným až u 30 % jedinců vyhledávajících bariatrickou operaci), která se po operaci k patologickým jídelním vzorcům často vrací. To vede ke zhoršení výsledků a ke komplikacím a relapsům. Jedním z rizikových jídelních chování je vysoce rizikový „grazing.“ U pacientů, kteří nejsou po operaci schopni se „záchvatovitě přejídat“ velkým množstvím potravy (tzv. binge eating je definovaný konzumací velkého množství jídla v krátkých epizodách s pocitem ztráty kontroly – objektivní binge), se ztráta kontroly nad příjmem potravy projevuje jinou formou přejídání, tzv. grazing (subjektivní binge). Ta může být považována za podprahové přejídání, stálým požíváním menšího množství potravy doprovázeným také pocitem ztráty kontroly.

Může se vyskytovat právě u pacientů před i po bariatrické operaci a představuje riziko nepříznivého postoperačního průběhu s vyšším opětným nárůstem hmotnosti. K přejídání, které se vrací v průměru po 6 měsících po operaci, se vážou i kognitivní faktory, jako jsou „dietní“ mentalita, vtíravé myšlení na dobré a špatné jídlo, které se projevuje především během nestrukturovaného času. Zaujetí jídlem se opět objeví u 80 % těch, kteří byli identifikováni jako vysoce rizikoví. Pocity zklamání z operace vedly k epizodám ztráty kontroly nad jídlem (zhruba 3-5krát týdně), protože i předchozí přejídání bylo obvykle spuštěno dysforií. Spojení přejedení a vnitřního zlepšení komfortu je obtížně ovlivnitelné, pacienti s touto problematikou mají také obtíže s motivací k adekvátní psychologické léčbě (Sauders, 2001, 2004; Kravarová et al., 2010; Kravarová submitted).

Syndrom nočního přejídání (Night Eating Syndrom, NES) Stunkardem popsán již v roce 1955, syndrom nočního příjmu potravy a pití (Noctural Eating/Drinking Syndrom, NEDS). Později byly definovány noční poruchy příjmu potravy spojené s poruchou spánku v klasifikacích poruch spánku (Noctural Sleep-Related Eating Disorders, NSRED) u obézních pacientů (Papežová, 2003). Liší se mírou porušeného vědomí a amnézie na epizody přejídání během noci, vztahem k symptomům AN a BN během dne, ke stresu a psychiatrické komorbiditě. Onemocnění se vyskytuje v 1,5-1,6 % u běžné populace, v 9 % u pacientů podstupujících bariatrické operace a ve 12,5 % u psychiatrických pacientů (Lundgren et al., 2006). Nemocní, většinou ženy, konzumují v průměru o 500 kalorií více než normální populace a jsou obézní až v 10 % a morbidně až ve 27 %. Onemocnění je diagnostikovatelné a léčitelné, ale stále často lékaři opomíjené.

Diagnostická kritéria pro syndrom nočního přejídání (Night eating sympozium Minneapolis 2000). Denní jídelní režim se signifikantním nárůstem příjmu potravy večer a/nebo v noci, který se manifestuje: a) nejméně 25 % konzumace je po večeři, b) nejméně 2 probuzení s konzumací jídla během týdne.
Méně známým syndromem je tzv. Adonisův komplex, který je spojen s rozvojem symptomů typických i pro AN u žen (také nazvaný reverse anorexia – anorexie naruby). Souvisí pravděpodobně také s tím, že zatímco v ženských časopisech a v módním průmyslu v západních zemích byla propagace extrémní štíhlosti omezena, časopisy pro muže se v posledním desetiletí začaly podobat těm nejhorším zkreslením a nadsázkám v zobrazování žen, které známe ze sedmdesátých let. Morgan (2000) navrhuje poruchu zařadit do psychiatrické klasifikace jako jednotku muscle dysmorfofobia. Zahrnuje zkreslené vnímání vlastního těla, abnormální jídelní návyky a obsedantní myšlení na vlastní svalstvo, zneužívání steroidních hormonů, excesivní cvičení. Tyto symptomy vedou postupně jako u AN k sociální izolaci, ke snížení a zúžení jiných zájmů a k interpersonálním problémům (Pope et al., 2002). Pacienti se k lékařům dostávají velmi málo a svůj problém při ošetření somatických následků patologického jídelního chování a cvičení také tají (i zde je motivem stud a strach ze stigmatizace). Onemocnění může vznikat u adolescentních chlapců a je třeba na ně myslet a pátrat po projevech patologického chování i u rodičů.

Navrhovaná diagnostická kritéria pro Adonisův komplex podle DSM-IV

A) Jedinec se zvýšeně zabývá myšlenkou, že jeho svaly nejsou dostatečně veliké a bez tuku.

B) Toto zaujetí je charakterizováno nejméně 2 z následujících 4 kritérií:
1. časté vynechávání sociální, pracovní a rekreační aktivity kvůli kompulzívnímu cvičení a dietnímu rozvrhu;
2. vyhýbání se situacím, kde by tělo mohlo být pozorováno nebo které navozují výrazně stres a prožívání úzkosti;
3. zaujetí nedostatečnými tělesnými rozměry a muskulaturou přináší klinicky významný distres a zhoršení sociálních, pracovních a jiných oblastí života;
4. jedinec pokračuje se cvičením, dietami a užíváním látek na zvýšení výkonnosti navzdory nežádoucím fyzickým nebo psychickým následkům.

C) Primární zaměření pozornosti a chování se týká pocitu nedostatečných tělesných rozměrů a neadekvátní svalnatosti. 5. Postižený nemá strach z tuku v potravě jako u AN ani není zaměřen na jiné aspekty zevnějšku jako při dysmorfofobii (tělesná dysmorfická porucha v MKN-10 spadá pod hypochondrickou poruchu (F45.2).

Diagnózy nezahrnuté do MKN-10

Vedle diagnostických kritérií zařazených do MKN-10 vznikají různé diagnózy šířené především médii a při některých alternativních přístupech: ortorexie (patologická posedlost zdravou výživou), bigorexie (viz výše Adonisův komplex, svalová dysmorfofobie, závislost především mužů na posilování, zneužívání potravinových doplňků a anabolických látek), drunkorexie (opakovaná redukce příjmu potravy s cílem snížit příjem kalorií a dovolit si tak pít více vysoce kalorického alkoholu) (Kulhánek, 2009) V posledním roce dokonce bylo užíváno pregorexie v souvislosti anorektické symptomatiky s těhotenstvím. Tyto diagnózy mohou být používány především laickou veřejností k zakrytí diagnózy AN nebo jiných forem psychopatologie (Papežová a kol., 2010). Také u atletek, které vrcholově sportují, mají podváhu a ztrácejí menstruaci, začal být používán termín atletická trias. Použití tohoto syndromu místo diagnózy AN pomůže sportovním trenérům vyhnout se povinnosti zasáhnout: přerušit intenzívní sportovní aktivitu a motivovat dívku k léčbě nebo ke zvýšení váhy.

Poruchy příjmu potravy (Eating Disorders) bývají také odlišovány od porušeného, chaotického jídelního režimu (Disordered Eating), který má spíše charakter dimenzionálního konceptu psychopatologie a chaotického jídelního chování. Poruchy příjmu potravy jsou kategorická definice, používají objektivní kritéria a specializované dotazníky ke komplexnímu hodnocení symptomatiky.
Návrhy na změny diagnostických kategorií poruch příjmu potravy v DSM-V (konečná verze by se měla objevit v květnu 2013) jsou zajímavé z hlediska dalšího vývoje oboru i klinické praxe. Úpravu diagnostických kritérií pro poruchy příjmu potravy pro DSM-V připravuje tým odborníků Americké psychiatrické asociace. Změny se týkají především kritérií pro atypické formy onemocnění EDNOS (Eating Disorders Not Otherwise Specified), do kterých dosud spadá široká škála poruch: psychogenní přejídání, psychogenní zvracení a syndrom nočního přejídání. Podle některých autorů až 70 % jedinců trpících poruchou příjmu potravy spadá právě do tohoto širokého spektra nejasné kategorie EDNOS.

Ta ale představuje pro kliniky problém, protože je v ní obtížné stanovit závažnost onemocnění a průběh léčby. To může vést k podcenění závažnosti stavu, dalších rizik onemocnění i mortality. Výzkumní pracovníci lékařské fakulty Stanfordské univerzity v Kalifornii diagnostikovali EDNOS u 61,6 % dospívajících dívek s PPP. Závažnost onemocnění, přestože nesplňovalo všechna kritéria AN či BN, už vyžadovala hospitalizaci, ale s diagnózou atypické formy je obtížné v některých zemích, zejména v USA, dosáhnout hospitalizace a její úhrady zdravotním pojištěním. V letech 1997-2008 autoři vyšetřili 1310 dívek ve věku 8-19 let a zjistili, že závažnost zdravotních následků (kardiovaskulárních) u dívek s diagnózou EDNOS se nelišila od souboru dívek s diagnózou AN nebo BN podle DSM-IV (Peebles et al., 2010). Další studie z univerzity v Minnesotě našla stejnou mortalitu u EDNOS jako u AN a BN (Crow et al., 2009), mortalita dosahovala 4 % u AN, 3,9 % u BN a 5,2 % u EDNOS, průměrný věk souboru byl 26 let a průměrná délka sledování 18 let. Standardizovaná mortalita byla zvýšena i u BN a EDNOS. Autoři těchto studií doufají, že v DSM-5 budou především jasnější kritéria pro kategorii EDNOS, tak aby byla akceptována její závažnost a zamezilo se „čekání na zhoršení symptomatiky“, které vede k nežádoucímu oddalování terapie až po dosažení plné diagnózy AN nebo BN, které bylo pozorováno v klinické praxi.

Jiní autoři uvažují o přenesení kategorie Psychogenní přejídání (BED-Binge Eating Disorder) z apendixu DSM-4 do kapitoly poruch příjmu potravy DSM-5 a o dalších přesunech z kategorie EDNOS. Rozhodnutí, co zařadit mezi poruchy příjmu potravy, je stále obtížné. Walter Kaye (2009) se domnívá, že výzkum ještě dostatečně nepřispěl k upřesnění etiopatogeneze onemocnění, které je potřebné k validním změnám diaExistují i obavy z nadměrného (Fairburn et al., 2009) diagnostikování onemocnění (při snížení kritérií závažnosti – např. frekvence zvracení u BN). V následujících letech připravujeme MKN-11, v nejbližší době bude otevřena odborná diskuse o změnách v tomto klasifikačním systému, která se jistě ani u nás nevyhne diagnostickým kritériím pro poruchy příjmu potravy.

Klinická doporučení terapie a týmová práce

Přestože jednotlivé diagnózy spektra poruch příjmu potravy mohou přecházet jedna v druhou, jejich léčbu je nutno diferencovat. Ukazuje se, že zásadní je výběr přiměřené léčby, motivace pacienta a konzistentní týmová profesionální práce v ambulantní péči i během hospitalizace. V týmové spolupráci je nutné zachovat i hranice jednotlivých terapeutických intervencí, abychom zabránili manipulativním tendencím nebo vyhýbavému chování pacientů a/nebo zhoršení jejich somatického stavu, zvláště u onemocnění s dlouhodobým průběhem. Vzhledem k tomu, že v týmu jsou psychiatři, psychoterapeuti a častěji i nutriční terapeuti, je nutné, aby měli všichni zkušenosti s léčbou poruch příjmu potravy a ochotu dále se vzdělávat a vyhledat kvalitní supervizi. Výsledky léčby pak záleží na mnoha dalších faktorech, spolupráci rodiny a/nebo pacientova okolí, včasnosti adekvátní intervence. Neadekvátní zásah nebo nevhodný způsob předání do další péče může intervenci na dlouhé období oddálit (neadekvátní alternativní metody, neúčinná psychoterapie s přetrvávajícím zhoršováním somatického stavu). Pro většina psychoterapeutických postupů existují manuály, které jsou částečnou zárukou srovnatelnosti jednotlivých intervencí. Podle současných světových i našich terapeutických doporučení (Papežová, Kocourková, 2010) se ukazuje významná účinnost rodinné terapie, především u mladších pacientů s AN žijících v nukleární rodině, u kterých onemocnění netrvá příliš dlouho. Ale indikace se rozšiřuje i pro bulimické pacientky. V tomto sdělení se zaměříme pouze na některé aspekty rozvoje rodinné terapie a biologické terapie. Problematika komplexní léčby pro jednotlivé diagnostické sybtypy přesahuje rozsah tohoto sdělení.

Rodinná terapie je založena na postupech, které lze rozdělit na 3 důležité fáze. V první fázi se snažíme, aby se rodiče přestali obviňovat, že způsobili onemocnění, zdůraznit i pozitivní aspekty jejich výchovy a podpořit je v zodpovědnosti za realimentaci dítěte. Ve druhé fázi rodičům pomáháme s předáním zodpovědnosti za kontrolu váhy a příjem potravy jejich dítěte, přiměřeně jeho věku. Třetí fáze se zaměřuje na zdravý vývoj vztahu mezi adolescentem a rodiči. Léčba je většinou organizována do několika celodenních terapeutických skupin během roční periody. S rodinnou terapií byla srovnávána terapie zaměřená na adolescentní pacienty (Robin et al., 1994), popsaná jako ego-orientovaná individuální terapie (EOIT). Ta vychází z předpokladu, že jedinec s AN manifestuje ego-deficity a není schopen odlišovat potřebu sebekontroly od svých biologických potřeb. Během terapie se učí identifikovat a pojmenovat své emoce a tolerovat afektivní stavy (většinou negativní), aby je nepotlačoval pomocí hladovění. V první fázi terapeut navazuje kontakt, posuzuje motivaci a formuluje pacientovy psychologické problémy. Aktivně podporuje pacienta, aby přestal s dietami a přibral na váze, stanoví cílovou hmotnost a zdůrazňuje nutnost změny jídelního chování.

Zdůrazňování nezbytnosti nárůstu hmotnosti nemá ustat, dokud cílové, zdravé hmotnosti není dosaženo. Terapeut interpretuje chování, emoce a motivaci, pomáhá pacientovi odlišit emoční stavy od tělesných potřeb a požaduje, aby přijal odpovědnost za příjem potravy a pomalu byl schopen osamostatnit se od autority (např. rodičů). Druhá fáze se pak zaměřuje na separaci a individualizaci a zvýšení schopnosti tolerovat negativní emoce. Třetí fáze je zaměřena na ukončení. Tato terapie zaměřená na adolescenty poskytuje celkem 32 sezení (45 minut) během jednoho roku (celkem 24 hodin terapie). Současně jsou vedena sezení se samotnými rodiči, k posouzení jejich rodičovských schopností, schopnosti fungovat ve prospěch pacientových potřeb a k informaci rodičů o pokrocích dítěte (celkem 8 hodin terapie).

V Centru specializované péče pro PPP Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze byl v roce 2004 zahájen první cyklus vícerodinné terapie PPP. Úvodní třídenní terapeutický blok vedl MUDr. Ivan Eisler. Je spoluautorem koncepce programu a věnuje se psychoterapeutickým výcvikům této metody (ověřené několika randomizovanými studiemi) na celém světě. Terapeutický tým je tvořen psychiatry, psychology a terapeuty se zkušeností s rodinnou terapií. Účastní se 4-5 rodin s dcerou trpící AN. Mezi faktory zvyšující pravděpodobnost terapeutického úspěchu vícerodinné terapie patří vhodná volba rodin (skladba skupiny, podskupin i diagnóz), shoda všech terapeutů v týmovém přístupu, závazek rodin k maximální možné účasti (optimálně všech členů, na všech setkáních), určitá programová flexibilita – možnost reagovat na momentální potřeby rodin (Tomanová a Papežová, 2006; Tomanová et al., 2010). V posledním desetiletí jsou prověřovány intervence pomocí nových komunikačních médií, skupinových chatů, SMS a dalších. Snaha o zavedení těchto nových forem podpory pacientů i jejich rodinných příslušníků je hodnocena v rámci mnoha současných výzkumných projektů. Zdá se, že generace rodičů našich mladých pacientek těmto formám zatím příliš nedůvěřuje.

V tomto roce se objevily práce o použití transkraniální stimulace mozku, která je popsána především u depresivních pacientů, chronických bolestivých stavů a některých neurologických onemocnění. Vychází z nálezu hyperaktivity v pravé frontální oblasti u AN, která může souviset s neuropsychologickými nálezy snížené kognitivní flexibility, která je spojována s levou frontální oblastí. Výsledkem intervence by mělo být zlepšení interhemisferické rovnováhy a kognitivních funkcí. U bulimických pacientek je interhemisferická dysbalance méně jasná (Hecht, 2010). Na zlepšení kognitivních funkcí je zaměřena i kognitivní remediace (cognitive remediation therapyCRT), která byla vypracována ve Velké Británii (Kate Tchanturia, 2007) pro práci i s těžce postiženými pacientkami. U nás zatím plánujeme zavedení této metody. Dalším nově zaváděným přístupem, vycházejícím z teorie mentalizace, která byla popsána především u pacientů s hraniční poruchou osobnosti, u posttraumatické stresové poruchy, ale i u poruch příjmu potravy či depresí, je terapeutická intervence, která se věnuje stabilizaci emočních projevů, zlepšení interpersonálních a sociálních vztahů používáním empatie, podpory a objasňování. Zdůrazňuje bezpečnou vazbu (attachment) a pochopení její důležitosti ve vývoji jedince v kontextu terapeutického vztahu (Bateman a Fonagy, 2010; Kocourková 2010).

Vyústění onemocnění

Stejně nutné jako zdokonalení diagnostických a terapeutických postupů je hledání kvalitních kritérií pro posouzení průběhu a vyústění onemocnění (Papežová, 2010). Ovlivňují klinickou praxi, výzkum, plánování zdravotní péče i posouzení pracovní schopnosti. Bohužel v těchto otázkách nepanuje mezi odborníky a kliniky shoda. V literatuře i v klinické praxi jsou ještě někdy posuzována pouze základní kritéria onemocnění: hmotnost, restrikce příjmu potravy, abstinence od purgativního chování. Z dlouhodobého pohledu je však pro navození kvalitní remise nutné změnit podstatně kromě jídelního chování postoje i vztahy jedince, schopnost zvládat stresové situace, zvláště negativní emoce, a často i znovu hledat vlastní identitu. K dosažení těchto dlouhodobých terapeutických cílů můžeme přispět vytvořením klinicky lépe vyhovujících diagnostických kategorií, jejich časnějším uplatněním v individualizovaných indikacích k terapii a cíleným zaváděním nových, ověřených terapeutických metod do klinické praxe.

Podpořeno VZ 21620816.


O autorovi: Prof. MUDr. Hana Papežová, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Centrum pro poruchy příjmu potravy

e-mail: Hana.Papezova@vfn.cz

Ohodnoťte tento článek!