Poruchy příjmu potravy v ordinaci somatického lékaře. Interdisciplinární komunikace a spolupráce jsou pro specializovanou péči zásadní

Poruchy příjmu potravy tvoří diagnostické spektrum, které je charakterizováno patologickým jídelním chováním, vnímáním vlastního těla a mnoha dalšími somatickými, psychologickými a sociálními následky, které mají multifaktoriální příčinu. Proto vyžadují interdisciplinární spolupráci při léčbě pacientek, které velmi často obtíže skrývají a adekvátní léčbu odmítají. V článku diskutujeme některé nové přístupy, rizika léčby a možnosti zlepšení terapeutického přístupu.

Summary

Papežová, H. Eating disorders in somatic doctor's office. Interdisciplinary communication and cooperation are essential for specialized care

Eating disorders represent a diagnostic spectrum characterized by pathological eating behavior, distorted body image and number of medical, psychological and social complications considered to have multifactorial cause. The interdisciplinary collaboration in the adequate treatment plays an important role as the patients frequently deny the problem and refuse the adequate reatment. In this article we discuss some of the new approaches, the treatment risks and possibilities to improve the therapy.

Poruchy příjmu potravy (PPP) tvoří diagnostické spektrum, které je charakterizováno patologickým jídelním chováním, vnímáním vlastního těla a mnoha dalšími somatickými, psychologickými a sociálními následky, které mají multifaktoriální příčinu. Na vzniku se podílejí genetické, vývojové a stresové faktory i vlivy prostředí. Některé jsou společné pro celé spektrum onemocnění. Přestože mnoho rizikových faktorů pro vznik onemocnění bylo popsáno, etiopatogenezi onemocnění přesně neznáme. V posledních desetiletích informovanost odborníků i celé populace o poruchách příjmu potravy a jejich možných negativních následcích významně vzrostla.(1)

V médiích je často diskutována zvláště anorexia nervosa (AN) v kontextu propagovaného extrémně štíhlého ideálu krásy. Ten vede u adolescentních dívek k rizikovému dietnímu jednání, vyvolanému nespokojeností s vlastním zevnějškem. Prevalence anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) a psychogenního přejídání (PP) je 0,6 %, 1,0 % a 2,8 % s rizikem několikanásobně vyšším u žen. Medián vzniku onemocnění je 18-21 let, anorexia nervosa vzniká převážně v adolescenci, ve 13-15 letech, zatímco bulimia nervosa v 18-20 letech a psychogenní přejídání později.

Většina pacientek nepřichází k odborníkovi pro pomoc kvůli poruše příjmu potravy. Volí převážně somatického lékaře ze strachu ze stigmatizace a studu. Proto je nutné, aby lékař věnoval této diagnóze pozornost, zvláště u dospívajících a mladých žen v riziku (vrcholové sportovkyně, tanečnice, modelky, herečky a studentky těchto oborů). Stížnosti prezentované somatickým lékařům jsou většinou únava, závratě, nedostatek energie, porucha menstruačního cyklu, zvýšení nebo snížení váhy, obstipace, meteorismus, abdominální bolesti, pálení žáhy, bolesti v krku, palpitace, polyurie, polydypsie a nespavost.

Většina pacientek ale nemusí mít patologický nález při fyzikálním vyšetření. Stanovení této primárně psychiatrické diagnózy a komplexní vyšetření bylo opakovaně popsáno v našich i zahraničních klinických doporučeních, která jsou již dostupná i na internetových stránkách. U spolupracujících pacientek je stanovení diagnózy poměrně snadné a na specializovaných webových stránkách si diagnózu mohou ověřit i pacientky a jejich příbuzní. V tomto sdělení se budeme věnovat jen novým poznatkům, které mohou přispět ke zlepšení diagnostiky a léčby.

Prvním kontaktem(2, 3) pro somatické následky patologického jídelního režimu bývá u dívek s poruchou příjmu potravy nejčastěji praktický lékař, pediatr, internista, gastroenterolog, dermatolog, chirurg, neurolog, gynekolog, centrum aplikované reprodukce, stomatolog. Tito odborníci by se měli na PPP cíleně ptát, pacientku monitorovat a při přetrvávajících obtížích zaslat k psychiatrickému vyšetření. Včasná detekce a léčba jsou pro průběh onemocnění zásadní. Ale postižení i jejich rodiče při sdělení podezření na onemocnění často adekvátní psychologickopsychiatrickou léčbu dlouho odmíPoruchy tají a onemocnění se snaží utajit.

Zvláště zatajení dlouhodobého abúzu laxativ, diuretik, manipulace inzulínem, zneužívání antiobezitik a dalších látek může měnit a zhoršovat somatický stav a jeho prognózu. Často mají pacientky na lékaře velmi nereálné požadavky – vyléčit se, ale zachovat si svou velmi nízkou hmotnost. Významnou roli v léčbě hraje terapeutický vztah mezi lékařem a pacientem,(4) který potřebuje chápat, jak těžké může být pro pacientku změnit myšlení a chování ovládané jídlem. Takové chování může pomáhat pacientům zvládat stres, nepříjemné emoce i nudu.

Anorexia nervosa může pacientkám přinášet pocit, že mají svůj život pod kontrolou, jasně strukturovaný a/nebo si postižené patologickým jídelním chováním vytvářejí pocit bezpečí a vlastní výjimečnosti. Pochopením obtížnosti změny, nekonfrontačním zvídavým dotazováním můžeme pacientku posunout směrem k další adekvátní léčbě, k úpravě hmotnosti i postojů k jídlu a vlastnímu tělu. Pro rychlý screening u alespoň částečně motivovaných pacientek AN i BN bylo vyvinuto 5 orientačních otázek Dotazníku pro poruchy příjmu potravy SCOFF (Tab. 1).

Tab. 1 – Dotazník SCOFF podle Morgana et al., 1999(5)

Klinické rysy syndromu u spolupracující pacientky nebo rodiny lze poznat snadno. Diagnóza je spolehlivá při splnění všech diagnostických vodítek (Tab. 2).

Tab. 2 – Anorexia nervosa podle kritérií MKN-10(6)

Mentální bulimie začíná později a často se vyvíjí z mentální anorexie. Je charakterizována opakovanými záchvaty přejídání a přehnanou patologickou kontrolou tělesné váhy (Tab. 3).

Tab. 3 – Bulimia nervosa podle MKN-10(6)

Záchvaty přejídání, „binge eating“, jsou definovány jako konzumace výrazně nadměrného množství potravy v krátkém čase. Pro naplnění kritérií bulimia nervosa je vyžadování frekvence záchvatů přejedení a zvracení nejméně 3krát týdně (Tab. 4).

Tab.
4 – Přejídání spojené s jinými psychickými poruchami podle MKN-10(6)

Atypické formy AN a BN vykazují sice typický klinický obraz, ale nesplňují všechna kritéria podle klasifikace. V primární a somatické péči jsou tyto atypické formy častější. Jako atypické se ale také mohou jevit onemocnění u pacientek, které se snaží některé aspekty onemocnění zatajit. V jejich léčbě ale postupujeme stejně, proto není vhodné se s pacientkami o existenci některých symptomů přít. To vede spíše k prohloubení odporu k léčbě.

Větší pozornost je nyní věnována psychogennímu přejídání, které vede k obezitě, především u jedinců s predispozicí k obezitě. Diagnostické subtypy mohou mezi sebou přecházet.(7) Jejich léčba, průběh a prognóza se však liší. U atypických forem je méně informací, ale podle současných doporučení u podvyživených pacientek postupujeme jako u AN a u pacientek se zvracením a dalšími purgativními mechanismy jako u BN.

Motivační pohovor je primárně neinterpretativní, ateoretický přístup, založený na empirii a blízký psychoterapii „zaměřené na klienta“ (rogersovské). Miller a Rollnick v roce 1991 identifikovali faktory, které zvyšují motivaci pacienta (Tab. 5).

Tab. 5 – Pravidla motivačního interview(8)

Motivační terapie je obvykle relativně krátkodobá. Je důležitou součástí terapie poruchy příjmu potravy na všech úrovních. Je používána také v léčbě alkoholové závislosti, obezity, kouření i k motivaci ke změně životního stylu. Zásadám přístupu se může naučit i rodina v rodinné terapii. Existují programy, ve kterých zkušenější rodiny předávají své dovednosti dalším. Kromě motivační terapie je na všech stupních léčby zdůrazňován význam psychoedukace (poučení o povaze nemoci, následcích hladovění a diet a možnostech léčby).

Vyšetření psychiatrem a psychologické vyšetření by mělo vést ke sdělení diagnózy, psychoedukaci a návrhu další adekvátní léčby a práci na motivaci k léčbě. Prvním kontaktem mladších pacientek bývají často internetové chaty a svépomocné skupiny.(9) Internetové informace však obsahují vedle informací a postupů pro hledání adekvátní léčby nebezpečná sdělení pro-anorektická. U svépomocných skupin záleží na jejich organizaci a schopnosti pacientky poslat dále k adekvátní léčbě. Prokazatelná účinnost byla popsána u BN, u skupin podporovaných odborníky. Další nové technologie jsou zkoumány pro prevenci a časnou detekci onemocnění.

Hospitalizace a realimentace na JIMP (jednotkách intenzívní metabolické péče) jsou často indikovány u pacientek, kde chybí náhled a motivace k léčbě a dochází k vážnému ohrožení somatického stavu: při hmotnosti pod 85 % standardní váhy, pulsu < 40 min, TK < 90/60, u dětí 80/50, dehydrataci, hypotermii, hypokalémii, hypoglykémii, elektrolytické dysbalanci a hrozbě renálního, kardiálního nebo jaterního selhání. Hospitalizace často vyžaduje výživu sondou a výživu parenterální. Pacientka by ale měla co nejdříve začít i s perorálním částečným příjmem potravy. Nejvážnějším nežádoucím účinkem realimentace je refeeding syndrom,(10, 11) který je relativně málo častý, ale život ohrožující. Při hladovění je snížena sekrece inzulínu v odpovědi na snížený příjem uhlohydrátů. K získání energie jsou využívány zásoby tuku a proteiny.

To vede k intracelulární ztrátě elektrolytů, zvláště fosfátů. Pacienti s malnutricí mohou mít snížené zásoby intracelulárního fosfátu, přestože sérová koncentrace fosfátu je normální. Když pacienti začnou s náhlou realimentací místo tuky karbohydráty, zvýší se sekrece inzulínu. To stimuluje buněčný uptake fosfátů a vede k vážné hypofosfatémii. Tyto problémy se objeví nejčastěji do 4 dnů po začátku realimentace. Fosfáty jsou potřebné pro tvorbu ATP z ADP a AMP a dalších zásadních fosforylací. Proto sérová koncentrace fosfátů méně než 0,50 mmol/l (normální meze 0,65-1,60 mmol/l) a hypomagnezémie, hypokalémie, glukózové intolerance, nedostatek thiaminu, přetížení tekutinami mohou vést ke klinickým známkám refeeding syndromu.

Ten může zahrnovat rabdomyolýzu, svalovou slabost, leukocytární dysfunkci, respirační, kardiální selhání, hypotenzi, srdeční arytmie, záchvaty, ataxii, encefalopatii, kóma a náhlou smrt. Je důležité vědět, že časné klinické známky „refeeding syndromu“ mohou zůstat nerozpoznány, protože jsou nespecifické.(5) Refeeding syndrom může vzniknout při parenterální i enterální výživě. Ve Velké Británii pacienti s AN, rakovinou, alkoholismem a někteří pacienti po operacích jsou ve vyšším riziku pro vznik refeeding syndromu. Také pacienti s neurologickou dysfagií krmení nazogastrickou nebo perkutánní endoskopickou gastrostomií mohou být v riziku.

V zahraniční literatuře se uvádí, že praktičtí lékaři i chirurgové mají v této oblasti méně znalostí. A protože mnoho rizikových pacientů není léčeno na specializovaných nutričních jednotkách, nejsou jim hladiny fosfátu měřeny a abnormální hladiny mohou být zanedbány. Dalším problémem je nedostatečně jednotný souhlas v léčebných postupech. Intravenózní fosfát je nutný, perorální suplementace je neadekvátní. Předchozí doporučení léčby závažné hypofosfatémie vycházela z malých souborů, léčených na jednotkách intenzívní péče.(10, 11) Typická doporučení spočívala v opakovaných infúzích vycházejících z váhy a častého monitorování sérového fosfátu.

I tento komplexní postup může však být nepraktický pro nespecializovaná oddělení. Ideální terapeutický režim pro refeeding syndrom by neměl vyžadovat monitorování krevních odběrů víckrát než jednou denně, neměl by vyžadovat úpravu podle váhy a měl by zabezpečit adekvátní dávky fosfátů. Takový postup byl popsán v roce 2003. Třicet pacientů s refeeding syndromem, normálními renálními funkcemi a koncentrací fosfátů pod 0,50 mmol/l bylo léčeno 50 mmol intravenózního fosfátu po dobu 24 h. Léčba byla efektivní; 93 % (28/30) dosáhlo hladin fosfátu v séru (0,50 mmol/l nebo více) během 4 dnů.

Důležité je zjištění, že 5 pacientů vyžadovalo další aplikaci fosfátů, protože po úvodní korekci se vážná hypofosfatémie objevila znovu. Léčba byla bezpečná; žádný pacient neTab. trpěl renálním selháním, i když u 3 pacientů vznikla mírná přechodná hyperfosfatémie a u čtyř asymptomatická hypokalcémie. Všichni pacienti byli léčeni na nespecializovaném oddělení. Tato studie nebyla kontrolovaná, ale představuje nejširší publikovanou sérii terapií pro vážnou hypofosfatémii při refeeding syndromu.(10, 11) K identifikaci pacientů s rizikem vzniku refeeding syndromu v nemocnicích pomáhají v zahraničí častěji nutriční týmy, dietní a nutriční sestry.

Když stav pacienta vyžaduje enterální nebo parenterální výživu, začíná se s realimentací redukovaným kalorickým příjmem na 25-50 % odhadované potřeby, ke snížení rizika vzniku syndromu. Hladiny fosfátu, magnézia, kalcia, kalia, urey a kreatininu mají být měřeny před začátkem realimentace a pak 4 následující dny denně. Hypofosfatémie by měla být korigována spolu s úpravou hypokalémie a hypomagnezémie. Realimentace pak může pokračovat. Když po 24 hodinách hladiny sérového fosfátu zůstávají nízké nebo klesají, je třeba se k náhradě fosfátu vrátit.(10, 11)

Protože neexistují randomizované kontrolované studie léčby refeeding syndromu, je nutné ještě optimální postup hledat, stejně jako přesný stupeň hypofosfatémie, který léčbu vyžaduje. Dosud většina nutričních expertů doporučuje hranici 0,32-0,50 mmol. Současnou prioritou terapeutických doporučení je zlepšit povědomí o refeeding syndromu a jeho závažnosti mezi všeobecnými lékaři a chirurgy. Nutriční týmy nemocnic, sestry oddělení a kvalitní léčebný postup mohou zlepšit prognózu této podceňované komplikace a nedostatečně léčené skupiny nemocných.(10, 11) (Tab. 6).

Tab. 6 – Kritéria pro stanovení rizika vzniku
refeeding syndromu(10, 11)

Dalším stavem způsobeným rychlými změnami osmolarity séra, rychlou korekcí hyponatrémie nebo hypokalémie je centrální pontinní myelinolýza (CPM). Je to vzácné, ale závažné onemocnění charakterizované poškozením myelinu v mozkovém kmeni. Byla poprvé popsána Adamsem v roce 1959 u pacientů s chronickým abúzem alkoholu a výraznou malnutricí. Při rychlé korekci hyponatrémie došlo k dehydrataci mozkové tkáně a následné osmotické destrukci myelinu. CPM je prokazatelná nukleární magnetickou rezonancí, ale přesný mechanismus není dosud znám. Nejčastější je v mozkovém kmeni, ale existují i extrapontinní formy. CPM bývá často nediagnostikovaná závažná komplikace redukce hyponatrémie a může se vyskytovat až u jedné třetiny těchto pacientů.

CPM bývá pozorováno nejčastěji u pacientů s malnutricí, chronickým abúzem alkoholu, po transplantacích jater nebo u renálních dysfunkcí. U pacientů s poruchami příjmu potravy (PPP) bylo v odborné literatuře dosud publikováno několik kazuistických sdělení. Amman a spoluautoři popsali případ 24leté pacientky s mentální anorexií, která si navodila hyponatrémii nadměrným příjmem tekutin. CPM se projevila zejména psychiatrickými symptomy, jako jsou afektivní labilita, inkoherence a akutní delirantní stav bez neurologických příznaků. Japonští autoři popsali CPM u 31 letého muže s purgativní formou AN. V české odborné literatuře byly popsány 4 kazuistiky s převážně příznivým průběhem, dva při odvykacím stavu při závislosti na alkoholu, další u schizoafektivní poruchy s výraznou polydipsií (10 l vody denně) a u diabetes mellitus I. typu. Léčbu a diagnostický postup u pacientky s AN s CMP popsal u nás Sekot a kol. 2007.(12)

Psychoterapie, farmakoterapie a rehabilitace

Když pacientky zvládnou pomocí motivační terapie své ambivalentní postoje a rozhodnou se pro léčbu, jsou většinou schopny přijímat zpětnou vazbu a nabídnutou pomoc lékaře a dalších odborníků. Následný psychoterapeutický přístup nebo program záleží na: motivaci pacienta, fázi onemocnění, úrovni změny, na jaké je pacient schopen pracovat (pouhá úprava hmotnosti, změna postojů v jídelním chování, prevence relapsu), osobnosti terapeuta (kvalitě výcviku, flexibilitě v přístupu), supervizi, schopnosti spolupráce (především při práci v týmu) dostupnosti kvalifikované péče.(13, 14)

Účinnost psychoterapie kromě psychoedukace v akutní fázi onemocnění není prokázána. Behaviorální intervence v léčbě PPP pomáhají pacientkám změnit jejich nežádoucí chování (záchvaty přejídání, zvracení a nadužívání diuretik, laxativ, restrikci příjmu potravy) a myšlení (negativní vnímání vlastního těla, negativní sebehodnocení, perfekcionismus). „Enhanced“ KBT (kognitivně behaviorální terapie) je zaměřena na individualizované formulace mechanismů, rizikových faktorů, které udržují jednotlivé symptomy (jídelní a dietní chování, strach z tloušťky, vyhýbavé chování, snížené sebevědomí a perfekcionismus).

Využívá prvky psychoedukační, motivační a interpersonální terapie k léčbě i prevenci relapsu. Interpersonální psychoterapie (IPT) byla původně vytvořená pro léčbu deprese. Zabývá se identifikací vztahových problémů, které vedly ke vzniku obtíží a které udržují onemocnění. Ve druhé fázi se uzavírá terapeutická smlouva o práci na řešení interpersonálních problémů. A konečně ve třetí fázi se řeší vyústění a ukončení terapie. Po ročním sledování byly výsledky KBT a IPT stejné. IPT by se měla zařazovat i do léčby anorexií s přetrvávajícími příznaky, kde řeší aktuální psychologické problémy (vztahové problémy, nízké sebevědomí a nízkou frustrační toleranci) a osobnostní a vztahové problémy především v rámci prevence relapsu (bývá až v 50 % případů).

Psychodynamická psychoterapie práce se specifickými symptomy AN a BN vyžaduje modifikovaný přístup, popsaný již Bruchovou v roce 1993. Dlouhodobá psychodynamická léčba je většinou doporučována, když krátkodobá intervence selhává. Často se jedná o případy s psychiatrickou komorbiditou, hraniční osobností, s anamnézou traumatizace a sexuálního zneužití a posttraumatické stresové reakce. I při psychodynamické léčbě by měla být od terapeutů vyžadována znalost specifických rysů poruch příjmu potravy.

Dlouhodobá hospitalizace velice mladých pacientů přináší i nevýhody. Nový přístup v péči o adolescentní pacientky a jejich rodiny přináší „vícerodinné programy“, intenzívní psychoterapeutické programy pro skupiny složené z několika celých rodin s pacientkami trpícími AN. První setkání trvá několik dní a je následováno ambulantním sledováním a dalšími několika setkáními celé skupiny. V současnosti je metoda v terapeutických doporučeních, např. NICE (2004), jediná v kategorii A (potvrzená účinnost v randomizovaných kontrolovaných studiích) v léčbě adolescenčních pacientek.(15)

U dospělých chronických pacientek s AN ani tato metoda není prokazatelně účinnější. Práce s rodinami vyjadřuje současný trend hledání nových forem pomoci jedincům pečujícím o chronicky (duševně) nemocné. V této oblasti jsou používány i nové technologie (posílání SMS, internetové poradenství, psychoterapie formou chatu) a zkoumána jejich účinnost. U nás se vícerodinnou terapií zabývá od roku 2004 tým Centra pro poruchy příjmu potravy Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

V psychofarmakoterapii PPP bylo zkoušeno množství psychotropních látek – antidepresiva (TCA, SSRI, IMAO), konvenční a atypická antipsychotika, látky stimulující chuť k jídlu a další.(16, 17) Žádná látka není jednoznačně účinná, aby zcela převážila riziko nežádoucích účinků a působila bez psychoterapeutické intervence.(18) Účinnost SSRI byla prokázána v prevenci relapsu anorexie. U bulimií jsou antidepresiva účinná při snižování frekvence záchvatů přejídání a zvracení i při nepřítomnosti depresivní symptomatiky. Používají se ale především při současném výskytu depresivní, anxiózní a obsedantní symptomatiky a při selhání psychoterapie a psychosociálních přístupů nebo u pacientů, kteří psychoterapii odmítají. Účinnost byla nejlépe prokázána především u fluoxetinu.

U multiimpulzívních, komorbidních forem (alkoholová a drogová závislost, sebepoškozování, kleptománie, sexuální desinhibice a OCD) je současně s farmakoterapií nutný komplexní (nejlépe specializovaný) terapeutický program. Z atypických antipsychotik je nejvíce používán olanzapin,(19) zvláště u mladých žen s AN, u kterých je výrazná agitovanost, výrazná anxieta, obsedantní myšlení, které do jisté míry zvyšují odpor k léčbě. Pomalá titrace menších dávek a krátkodobější užívání mohou snížit riziko nežádoucích účinků. Compliance je však u pacientek, které nejsou k nárůstu hmotnosti motivovány vůbec, diskutabilní.

V posledních letech je v terapii nově rozvíjen koncept „mentalizace“, která je definována jako schopnost jedince rozumět sobě i ostatním,(20) kterou člověk získává v raném dětství. Psychoterapie je zaměřena na rehabilitaci těchto schopností u AN, u kterých je podle této koncepce centrálním psychopatologickým rysem. Dalším novým přístupem je cognitive remediation therapy (CRT), kterou vyvinula K. Tchanturia v roce 2007. Jde o terapeutickou metodu vhodnou i pro práci s těžce postiženými pacienty v akutním stadiu nemoci.

Kognitivní poruchy se odrážejí i v každodenním životě pacientů (malá schopnost věnovat se různým úlohám současně a měnit strategie řešení problémů s měnícími se požadavky prostředí – v jídle i jiných oblastech, přílišné zaměření na detail na úkor vnímání celku). CRT je založena na řadě úloh, jež pacientům poskytují zpětnou vazbu o problémech, které jejich kognitivní styl může přinášet, a na možnosti pracovat na jeho změně.

Závěrem je nutno zdůraznit, že interdisciplinární komunikace a zájem lékařů o způsob komunikace s pacienty či pacientkami s PPP tvoří podstatnou podmínku pro zahájení a průběh úspěšné terapie. Podobně jako u dalších onemocnění, u kterých je z více důvodů časté popíraní obtíží a odmítání léčby, mohou být bez zlepšení motivace k léčbě i vysoce sofistikované odborné lékařské diagnostické a terapeutické přístupy neúčinné (nebo jejich efekt pouze krátkodobý) a odborníci v léčbě bezradní.

O autorovi: Prof. MUDr. Hana Papežová, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Psychiatrická klinika

e-mail: hpap@lf1.cuni.cz

Ohodnoťte tento článek!