Poruchy rovnováhy jako mezioborový problém Poruchy rovnováhy ve vyšším věku

V klinické medicíně se setkáváme s řadou stavů, při kterých si pacienti stěžují na porušenou rovnováhu. Jen u části z nich jde o přímé postižení vestibulárního aparátu…

As. MUDr. Jaroslav Jeřábek, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Neurologická klinika

Klíčová slova

vertigo • závrať • instabilita • presbyvertigo • multisenzorické postižení • stárnutí

V klinické medicíně se setkáváme s řadou stavů, při kterých si pacienti stěžují na porušenou rovnováhu. Jen u části z nich jde o přímé postižení ves-tibulárního aparátu. Častěji se jedná o současné postižení i ostatních senzorických systémů, které se na udržování rovnováhy podílejí. U starších lidí se velice často setkáváme s poruchami rovnováhy, které se postupně stávají jedním z nejčastějších klinických problémů vůbec. V menším počtu případů jde o rotační závratě, většinou si pacienti stěžují na nespecifické příznaky nestability. Je třeba si uvědomit, že poruchy rovnováhy má v 65 letech asi jedna třetina pacientů, v 80 letech je to již 60 % žen a 33 % mužů. Pro poruchy rovnováhy ve vyšším věku se vžil pojem presbyvertigo, analogicky k postižení jiných senzorických systémů. Závrať je definovaná jako porucha statické orientace v gravitačním poli nebo chybné vnímání pohybu jedince nebo jeho okolí. Závrať lze nejlépe charakterizovat jako multisenzorický syndrom s projevy percepčními, posturálními, okulomotorickými a autonomními. Systémy udržování rovnováhy mají několik zásadních funkcí:

1. Udržování stability retinálního obrazu, což je nezbytné pro zajištění zrakové ostrosti při pohybu.

2. Udržování stability postoje a chůze v měnícím se zevním prostředí s ohledem na působení gravitace.

Má tři senzorické vstupy:

1. Zrak – zejména akcesorní optický sys-tém.

2. Vestibulární aparát.

3. Somatosenzorický systém.

Po zpracování senzorických vstupů z uvedených systémů je zajištěna řada reflexních reakcí, zajišťovaných ascendentními a descendentními projekcemi do nejrůznějších oblastí CNS. Subjektivní prožitek závrati je korovým fenoménem.

Nystagmus vzniká nerovnováhou ve vestibulookulárním reflexním oblouku na úrovni mozkového kmene

Vestibulární ataxie a posturální dysbalance je způsobena neadekvátní aktivací monosynaptických nebo polysynaptických vestibulo-spinálních reflexů.

Nauzea, zvracení a případná úzkost, která doprovází závrať, vznikají aktivací ascendentních a descendentních vestibulo-autonomních drah, při které dochází ke stimulaci centra pro zvracení v prodloužené míše.

Lidský vestibulární systém prodělává řadu změn v důsledku stárnutí jak na periferii, tak ve vestibulárních jádrech a centrech. V důsledku stárnutí dochází k degenerativním změnám, kdy klesá počet nervových buněk v oblasti vestibulárních jader i mozečkových struktur. Degenerativní změny kochleární části nervu, provázené rozvojem presbyakuze, jsou obecně známé. Ve vestibulární části vnitřního ucha dochází k podobným degenerativním změnám, které se objevují v otokoniích, senzorickém epitelu v makule, ampulách a vláskových buňkách. Kolem šedesátého roku věku dochází ke ztrátě buněk v ganglion Scarpae, od padesáti do sedmdesáti let výrazně klesá kalorická dráždivost. Tyto změny se zvýrazňují po 70. roku věku. Stárnutím dochází k poklesu reaktivity vestibulo-okulárního reflexu (VOR), optokinetického nystagmu (OKN) i plynulých sledovacích pohybů očních. Lukinen et al. sledovali populaci 1159 osob starších 70 let po dobu 1 roku. Z uvedeného souboru 30 % prodělalo minimálně 1 pád. Následky pádů mohou být velmi závažné – k 70 % úmrtí následkem pádů dochází u starých pacientů.

Tendence k pádům souvisí s poruchou posturálních mechanismů. Podle směru pádu můžeme usuzovat na následující příčiny nebo postižení vestibulárního systému:

lateropulse: vestibulární neuronitida, ocular tilt reaction („reakce náklonu subjektivní vertikály“ – při postižení otolitových drah a části vestibulárních spojů dojde k tomu, že se vychýlí vnímaná vertikála, mozek si představuje, že je okolí nakloněno, a tomuto vjemu se přizpůsobí trojicí příznaků: úklonem hlavy, vertikální divergencí očních bulbů a rotací očí), talamická astazie;

diagonální pády: otolitový Tulio fenomén, vestibulární epilepsie;

předozadní pády: benigní paroxyzmální polohové vertigo, oboustranné vestibulopatie, horní a dolní vertikální nystagmus (downand up-beat nystagmus);

vertikální: vestibulární drop attacks.

Zrak se podílí výrazným způsobem na stabilizaci stoje a chůze. Představuje základní senzorický vstup do vestibulo-okulárního reflexního okruhu. Řada pacientů si stěžuje na pocity nejistoty po prvním použití nových brýlí, nejčastěji při korekci astigmatismu. U většiny starších lidí dochází ke snížení zrakové ostrosti a rozvíjí se i řada patologických dějů, např. dochází k rozvoji katarakty. Nejzávažnější poruchy rovnováhy vznikají po implantaci čoček po operacích katarakty, zejména u pacientů ve vyšších věkových kategoriích, kde adaptace bývá často dlouhodobá a nedokonalá .

Z neurologických onemocnění může stabilitu ovlivnit parkinsonismus. Základním projevem parkinsonismu je tremor, rigidita, bradykinezie a posturální instabilita, spojená se ztrátou posturálních reflexů. Ve III. stadiu dochází ke ztrátě schopnosti kompenzovat výchylky těžiště a dochází k pulsím. Poruchy rovnováhy, které mohou u parkinsoniků vést k pádům, kolísají během dne a zejména v rámci on-off stavů.

Z výše uvedeného vyplývá, že k poruše stability nemusí dojít pouze při vestibulárních abnormalitách. Koncepce vestibulárního systému jakožto multisenzorického systému dovoluje uvažovat o multisenzorické etiologii poruch rovnováhy, při které dochází k současnému postižení jednotlivých senzorických systémů (zrak, somatosenzorický systém, vestibulární aparát), které jsou pro udržování rovnováhy potřebné.

Ve vyšším věku se tedy můžeme setkat s následujícími klinickými projevy:

„Senilní chůze“ je častým problémem u starých lidí. Tato porucha rovnováhy je nejčastěji charakterizovaná jako pocit závrati ve stoji a při chůzi, který není pociťován vsedě a vleže. Nejvýraznější potíže jsou při prvním postavení po ránu, předklonu nebo při rychlém otočení a vyvolávají obavu z pádu. Chůze zdravého starého člověka je charakterizována lehkou anteflexí horní poloviny těla s flekčním postavením rukou a kolen, zkrácením kroku a zmenšením synkinéz rukou při chůzi. Tyto změny přitom nejsou projevem extrapyramidového postižení, i když vypadají na první pohled podobně.

Multisenzorická závrať patří k nejčastějším příčinám poruchy rovnováhy ve stáří. Tento typ závratí se zejména vyskytuje u pacientů postižených diabetem. Dochází ke kombinovanému postižení s projevy periferní polyneuropatie, s postižením senzitivního systému a propriocepce. Zrak se snížením zrakové ostrosti je nejčastěji postižen při glaukomu či kataraktě. V této situaci se může i velmi lehké postižení vestibulárního systému projevit výraznou klinickou symptomatikou. Pacienti se syndromem multisenzorické závratě mají výrazné problémy s adaptací nejen při vzniklé vestibulární patologii, ale velmi obtížně se orientují a pohybují v neznámém prostředí, jakým jsou například nemocnice, kde často dochází k akcentaci závrativých potíží.

Jedním ze základních problémů stárnutí je nárůst počtu pádů, které vedou k úrazům, a jejich opakování zhoršuje psychický stav lidí, kteří se obávají poranění a s ním souvisejících důsledků. Tento strach sám o sobě může vést k výraznějšímu omezování denních aktivit, než je nutné, zejména v případech, kdy dojde k rozvoji následných psychogenních změn nebo k rozvoji fobického posturálního vertiga. Preventivně může působit včas indikovaná rehabilitace.

V laboratoři naší kliniky jsme se zaměřili na vyšetření rovnovážného systému u lidí starších 70 let. Vyšetřili jsem celkem 54 pacientů s průměrným věkem 74,6 let a nálezy srovnali s věkově vázanou skupinou norem, ve které bylo 38 jedinců. Zajímavým nálezem bylo, že se obě skupiny nelišily ve výskytu subjektivně vnímané instability. Nelišily se ani ve výskytu interních onemocněním, jako je ischemická choroba srdeční, hypertenze, poruchy lipidového metabolismu, diabetes mellitus, prodělaná tranzientní ischemická ataka či dokonaná mozková ischémie v oblasti karotického povodí. Stejně tak jsme nezjistili zásadnější rozdíly ve výskytu úrazu, poruchy zraku, hypakuze, tinnitu.

Naopak se obě skupiny významně liší ve výskytu vertiga a pádů. Statisticky významný byl rozdíl ve vyšším výskytu ischemických příhod v oblasti vertebrobazilárního povodí, které přímo postihly centra rovnováhy. Dále jsme nalezli výrazně vyšší výskyt vertebrogenní problematiky, zejména v cervikální oblasti. Polyneuropatie se vyskytovala výrazně častěji u pacientů s poruchami rovnováhy.

Na potížích se významně podílí porucha adaptačních a kompenzačních mechanismů, resp. jejich obtížné vytváření, které souvisí s celkovým zpomalením aktivity nervového systému ve stáří. Tuto oblast lze výrazně zlepšit adekvátním cvičením a rehabilitací.

Důležitým faktem je výrazně vyšší postižení vaskulární v oblasti vertebrobazilární. Zde je možné se setkat s řadou centrálních i periferních vestibulárních syndromů. Velká většina centrálních syndromů vede k postižení otolitového systému.

Postižení

otolitového systému

Postižení tohoto systému je v klinice poměrně časté a diagnosticky opomíjené. Nejčastěji vzniká při centrálním postižení, pokud pomineme otolitové postižení při polohových závratích. Subjektivní potíže bývají často mylně interpretovány jako psychogenní a běžně jsou opomíjeny i objektivní příznaky uvedeného postižení.

Otolitový systém je spolu s vertikálními polokruhovými kanálky zapojen do percepce gravitace (gravicepce). Vstupy z otolitů a vertikálních polokruhových kanálků konvergují ve vestibulárních jádrech. Postižení uvedeného systému vede k poruše vnímání směru působení gravitace. V mozku pak dojde ke změně informací o vertikálním směru, které jsou důležité pro řadu reflexních dějů. Dojde k náklonu i subjektivně vnímané vertikály a CNS se snaží vzniklé iluzi o „naklonění gravitace“ přizpůsobit. Dochází tak ke vzniku následujících příznaků:

kompletní „ocular tilt“ reakci,


vertikální deviaci bulbů (skew deviation, Hertwigův-Magendieho fenomén),


spontánnímu torznímu nystagmu,


tonické torzi očí, která bývá asymetrická,


náklonu subjektivní zrakové vertikály,


lateropulsím ve stoji a při chůzi.

K uvedeným syndromům dochází poměrně často u řady chorob postihujících jak periferní, tak centrální část vestibulárního systému (postižení labyrintu, n. VIII., velice často u cévních příhod – Wallenbergova syndromu, tumorů, demyelinizací – plaky v oblasti lat. medulla oblongata, při postižení mezencefala nejrůznější etiologie). Na postižení otolitů musíme myslet vždy, když pacienti udávají nespecifické poruchy rovnováhy, ke kterým patří pocity náhlé instability, náhlého propadnutí, ale též iluze naklonění prostoru apod. Uvedené příznaky můžeme vyšetřit instrumentálně a některé z parametrů i kvantifikovat. Mezi základní vyšetření patří změření náklonu subjektivní vertikály a fotografie očního pozadí, která umožní změřit rotaci očí ve frontální rovině. Nejdůležitější je však na uvedená postižení nezapomínat a uvědomovat si, že na standardně provedeném elektronystagmografickém vyšetření nenalezneme žádnou abnormalitu.

Opakování stavů nerovnováhy či závratí vyvolává u starších osob úzkost a přispívají k rozvoji fobického posturálního vertiga. Jedním ze základních rysů uvedené klinické jednotky je anticipační úzkost, která ve svých důsledcích vede k nepřiměřenému omezování denních aktivit. Základním lé-čebným postupem je v uvedených případech kromě vazoaktivní a nootropní léčby rehabilitační cvičení, které podporuje tvorbu náhradních strategií a učí pacienty je využívat v konkrétních životních situacích


===== Terapie závratí =====
Centrální nervový systém je schopen použít řadu postupů k úpravě patologie v oblasti rovnovážných systémů. Mezi základní patří:

Spontánní úprava funkce: jednotlivé projevy statické dysbalance vestibulárních aparátů, která je navozena jejich periferní lézí, spontánně odeznívají. Zrak, zejména zraková suprese vestibulárního nystagmu, se může významnou měrou podílet na úpravě.

Vestibulární adaptace: schopnost vestibulárního systému přizpůsobit neuronální odpověď prováděným pohybům hlavy. To platí i v případech, kdy je výrazná asymetrie funkce vestibulárních aparátů, jako je tomu u akutního periferního vestibulárního syndromu. Schopnost adaptačních změn vestibulárního aparátu klesá s věkem, ale i ve vyšším věku nevyhasíná zcela. Stimulace nervového systému vhodným rehabilitačním programem podporuje rozvoj adaptačních změn a pomáhá pacientům překonat jak akutní závratě, tak i chronické poruchy rovnováhy.

Vypracování náhradních strategií: představuje třetí způsob, s jehož pomocí je člověk schopen se vyrovnat se ztrátou vestibulární funkce. Na vypracování těchto strategií se též podílejí vstupy z oblasti zrakového analyzátoru a ze somatosenzorického systému.

Zvláštní postavení v této kategorii má krční páteř. Inervace ze šíjních svalů a z kloubů v C oblasti vyvolává cerviko-okulární reflex (COR). Za normálních okolností je jeho vliv velmi malý. U pacientů, u kterých dochází k výpadku funkce vestibulární, a to buď jedno, nebo oboustrannému, stoupá význam cerviko-okulárního reflexu. Řada pacientů při vestibulárních lézích omezuje pohyby hlavy, aby zmírnila závrať, přičemž dochází k asymetrickému zvýšení tonu šíjních svalů. Může docházet k nepříjemným bolestem ve svalstvu, zejména C oblasti, které nejsou příčinou závratí, jak je často mylně interpretováno, ale jsou jejich následkem. Považuji za nutné zdůraznit, že žádná blokáda krční ani jiné oblasti páteře není schopna vyvolat dlouhodobou závrať, která má rotační charakter, je provázena vegetativním doprovodem a nystagmem. Typickým klinickým korelátem akutní blokády či těžší poruchy dynamiky C páteře je krátkodobá porucha rovnováhy – pulse, většinou jednostranná. Pacienti popisují krátkodobý tah k jedné straně, jakési „zakolísání stoje“.

Léčba závratímusí být podložena podrobným stanovením diagnózy. Největší naděje na úspěch je v případech, kdy máme k dispozici etiologickou léčbu. Ne ve všech případech se ale podaří stanovit etiologii závrativé poruchy, protože se velmi často jedná o komplexní problém, postihující několik senzorických systémů (např. syndrom multisenzorického vertiga ve stáří). Jsme pak odkázáni na symptomatickou léčbu, resp. kombinaci různých léčebných postupů.

Terapeutické postupy, které můžeme použít pro léčbu vertiga:

Farmakoterapie: v akutním stadiu závratí jsou indikovány antivertiginózní přípravky, vestibulární supresanty (antivertiginóza jsou ve většině případů antiemetika), které zajistí symptomatickou úlevu od nepříjemných vegetativních příznaků u vestibulární patologie a mohou se použít preventivně u kinetóz. Tyto léky by se neměly podávat dlouhodobě, protože mohou zpomalit adaptační a kompenzační mechanismy. Zejména u starších pacientů může jejich podávání vést k trvalé nestabilitě. Podání vestibulárních supresantů by se mělo řídit následujícími kritérii:1. U akutních stavů léčíme zvracení a výrazný vegetativní doprovod.

2. U chronických potíží podáváme antivertiginóza v případě, že má pacient potíže denně a jedná se skutečně o závratě. Antivertiginóza nejsou vhodná pro léčbu nestability.

3. Léky nepodáváme u krátkodobých závratí, trvajících méně než 30 minut.

4. Léky nepodáváme chronicky u trvalé zánikové vestibulární symptomatiky. Ta se většinou kompenzuje pomocí náhradních strategií.

5. Antivertiginóza jsou symptomatickou léčbou, která musí být součástí komplexního přístupu včetně rehabilitace.

Zavedení betahistinu do léčby Menierovy choroby přineslo podstatné zlepšení kvality života těchto pacientů. K méně obvyklým lékům patří antiepileptika a b-blokátory, které mají velmi dobrý efekt u bazilární migrény. Často používané jsou vazoaktivní léky, jejichž indikace je velmi diskutovanou problematikou. Velmi často jsou podávány zejména cinnarizin a jeho kombinace. Kontrolované studie prokázaly účinnost piracetamu u periferních i centrálních vestibulárních syndromů a piracetam se jeví jako účinný lék pro pacienty s presbyvertigem.

Fyzikální léčba v širším slova smyslu v sobě zahrnuje deliberační manévry u pacientů s benigním polohovým vertigem, dále vlastní rehabilitační cvičení, tedy rehabilitaci v užším slova smyslu, kterou podporujeme centrální kompenzaci u akutních periferních lézí, vestibulární habituační trénink a nácvik pohybových stereotypů, vedoucí ke zlepšení rovnováhy. Samostatnou problematiku představuje rehabilitace krční páteře. Zde je nutné zdůraznit, že jakákoliv rehabilitace je lepší než udržování pacienta v klidu. Klid výrazně prodlužuje dobu, která je potřebná k úpravě poruchy rovnováhy.

Psychoterapie je jedním z nepostradatelných a základních léčebných postupů. Její důležitost nejlépe ozřejmí fakt, že se až u 30 % pacientů, kteří prodělali akutní vestibulární postižení, vyvine fobické posturální vertigo.

Chirurgická léčba vertiga je indikována jen ve výjimečných případech, pokud neuvažujeme o možné dekompresi nervu při odstranění tumoru. V určitých případech může sekce nervus singularis polokruhového kanálku pomoci pacientům s neztišitelným benigním polohovým vertigem.

Obecně by medicínská opatření, mezi která patří korekce TK, optimalizace vnitřního prostředí, ovlivnění metabolických faktorů apod., neměla být nikdy opomíjena.

Závěrem můžeme tedy zdůraznit, že rozhodující pro rozvoj poruch rovnováhy ve stáří jsou:

porucha adaptivních mechanismů v oblasti CNS,


porucha mechanismů vizuálně-vestibulární interakce,


změny vznikající v oblasti zrakového systému a jeho schopnosti ostrého vidění,


výrazně se může podílet též nález polyneuropatie, spolu s vertebrogenní, zejména cervikální složkou,


významnou roli hraje především kombinace uvedených mechanismů v klinickém obraze multisenzorického vertiga, resp. presbyvertiga,


predisponujícím momentem jsou ischemické změny v oblasti vertebrobazilárního řečiště,


významné je postižení otolitového systému, které vede k syndromu ocular tilt reaction.

Kromě výše uvedených faktů bychom neměli zapomínat na fakt, že se ve vyšším věku setkáváme i s problematikou benigního paroxyzmálního polohového vertiga a zejména s rozsáhlou skupinou nevestibulárních poruch rovnováhy, které souvisí s problematikou kardiovaskulární. Správný diagnostický i terapeutický postup může pomoci starším pacientům.

Literatura

AMBLER, Z., JEŘÁBEK, J. Diferenciální diagnóza závrat. Praha : Triton, 2001, 260 s.

BRANDT, T. Vertigo, Its Multisensory Syndromes. Springer-Verlag, 1999, s. 503.

JEŘÁBEK, J. Závratě a poruchy rovnováhy ve stáří. Praha : Galén, 2000, s. 79.

JEŘÁBEK, J., BOJAR, M. Poruchy rovnováhy ve vyšším věku. Prakt Lék, 2001, 81, č. 6, s. 323–327.

JEŘÁBEK, J. Polohové vertigo. Čes a slov Neurol Neurochir, 2001, 64/97, č. 6, s. 333–337.

e-mail: Jaroslav.Jerabek@lfmotol.cuni.cz

Ohodnoťte tento článek!