Poruchy srdečního rytmu v intenzívní péči – fibrilace síní


Poruchy srdečního rytmu jsou častým problémem klinické praxe a u nemocných v kritickém stavu jejich výskyt dále vzrůstá. Spektrum arytmií i jejich arytmogenní mechanismy, se kterými se u nemocných na jednotkách intenzívní péče setkáváme, jsou v zásadě obdobné jako v obecné populaci, ale jejich spouštěcí faktory se mnohdy liší. Navíc i jinak prognosticky benignější typy arytmií mohou u nemocného v kritickém stavu představovat závažný klinický problém, a to především díky svým hemodynamickým konsekvencím, které mohou podmínit významné zhoršení orgánových funkcí a celkového stavu. Léčbu poruch srdečního rytmu je třeba vždy pečlivě a individuálně zvažovat.

Summary

Riedlbauchova, L. Cardiac rhythm disturbances in intensive care – atrial fibrillation

Cardiac rhythm disturbances are a problem commonly encountered in clinical practice and their prevalence is higher in critically-ill patients. The spectrum of arrhythmias and their arrhythmogenic mechanisms are generally similar in both patients in intensive care units and in the general population, but triggers of these arrhythmias may differ between these groups. Moreover, arrhythmias with otherwise benign prognosis may represent an important clinical issue in critically-ill patients, especially due to their haemodynamic consequences that can lead to a significant deterioration of organ functions and overall health. The treatment of cardiac rhythm disorders always needs to be carefully individually considered.

Pojmenování problému na pozadí kazuistiky

Úvodní hemodynamická resuscitace je provázena opakovanými paroxyzmy fibrilace síní s frekvencí komor 140–160/min. Paroxyzmy jsou provázeny hemodynamickou nestabilitou, vyžadující přechodné navýšení dávky noradrenalinu na 0,8 µg/kg/min.

Úvod

U kriticky nemocných na jednotkách intenzívní péče se relativně často vyskytují různé poruchy srdečního rytmu. Kromě těch stavů, kde jsou vznik a rozvoj kritického stavu přímo podmíněny poruchou srdečního rytmu, se lze setkat s arytmiemi, které vznikají de novo, v přímé patofyziologické souvislosti se základním onemocněním vedoucím k rozvoji akutního stavu. Třetí skupinu představují nemocní s předchorobím určitých poruch srdečního rytmu, jejichž recidiva při pobytu na jednotce intenzívní péče nemusí být přímým důsledkem primárního onemocnění, které k hospitalizaci vedlo. Zjištění, do které z uvedených skupin arytmie u konkrétního nemocného spadá, přitom může významně ovlivnit rozhodování o terapeutickém přístupu.

Mezi jedny z nejčastějších arytmií v dospělém věku, se kterými se setkáváme nejen v ambulantní sféře, ale i na jednotkách intenzívní péče, patří supraventrikulární tachykardie a z nich především fibrilace síní (FiS). Fibrilace síní je arytmií, která je charakterizovaná rychlou, chaotickou aktivitou síní, jejímž projevem je na EKG síňová aktivita s frekvencí > 300/min s měnící se morfologií P vln a se zcela nepravidelným převodem vzruchu na komory. Prevalence FiS se v obecné populaci pohybuje kolem 1–2 % a stoupá s věkem, s vyšším rizikem výskytu po 50. roce života.(1) Ačkoliv se FiS vyskytuje i u pacientů bez jasného strukturálního onemocnění, její výskyt je častější u nemocných s predisponujícími chorobami, které hrají v různé míře roli jak v genezi arytmogenního substrátu,(2) tak také jako spouštěče arytmie (Tab. 1). V oblasti intenzívní péče závisí prevalence supraventrikulárních arytmií významně na složení studované populace. Rámcově však platí, že FiS je ze supraventrikulárních arytmií na jednotkách intenzívní péče arytmií nejčastější (představuje kolem 75 % všech supraventrikulárních arytmií v této populaci)(3) a její výskyt je nejvyšší u pacientů po srdečních a hrudních operacích (prevalence 30 % po aortokoronárním bypassu, 40 % po náhradě chlopně a až 50 % po kombinovaném výkonu).

Tab. 1 Kardiovaskulární a další stavy asociované s fibrilací síní(1)

Nezřídka se s ní však setkáváme i po jiných typech operací a u pacientů na jednotkách intenzívní péče interního typu, kde je výskyt supraventrikulárních arytmií asociován se zvýšenou mortalitou.(4) Prevalence supraventrikulárních arytmií na jednotkách intenzívní péče (po vyloučení nemocných po srdečních a hrudních operacích) se pohybuje kolem 10–15%.(3) Z hlediska mortality je zásadní, zda se jedná o de novo arytmie, tj. arytmie vzniklé v souvislosti s akutním, resp. pooperačním stavem, nebo zda jde o recidivu arytmie u pacienta s již známou anamnézou jejího výskytu v předchorobí. De novo vzniklá supraventrikulární tachykardie je totiž spojena s vysokou hospitalizační mortalitou dosahující až 56 %, ovšem v dlouhodobém horizontu následných tří let se mortalita pohybuje již „jen“ kolem 16 % (výskyt de novo vzniklé arytmie je totiž spíše odrazem závažnosti základního onemocnění než kauzální příčinou zvýšené mortality).(5) Naopak u nemocných s anamnézou výskytu supraventrikulární arytmie v předchorobí je hospitalizační mortalita nižší (32 %), ale její výskyt v horizontu dalších tří let zůstává v zásadě stejný a neklesá pod 30 %.(3) Tato data ukazují na to, že de novo vzniklá FiS je specifickou jednotkou, zřejmě s odlišnou patogenezí v porovnání s lépe prostudovanou FiS v obecné populaci. Takový závěr podporují i zjištění, že predisponujícími faktory vzniku de novo FiS jsou vedle věku spíše přítomnost chronických plicních onemocnění, hypotyreóza, sepse nebo nutnost katecholaminové podpory (zejména dopaminu), ale překvapivě ne předchozí kardiální onemocnění,(3) a dále, že výskyt FiS je nejčastější v prvních dvou dnech po přijetí na jednotku intenzívní péče.(5)

Klinická manifestace

Fibrilace síní může probíhat asymptomaticky a její záchyt může být zcela náhodný. Častěji však vznik a perzistence arytmie podmiňují rozvoj symptomů, jako jsou (vedle palpitací) zhoršení celkového stavu, zhoršení tolerance zátěže, dušnost s městnáním v malém oběhu, pokles systémového krevního tlaku, tedy obecně projevy srdečního selhání. Tyto symptomy, jejichž závažnost se dnes hodnotí pomocí tzv. EHRA skóre (Tab. 2), jsou vesměs výsledkem snížení srdečního výdeje, které může být různě klinicky významné.

Tab. 2 Klasifikace symptomů asociovaných s fibrilací síní –
EHRA skóre(1)

Změny hemodynamiky při fibrilaci síní

Na hemodynamickém zhoršení se při FiS podílí hned několik faktorů, které se mohou vzájemně kombinovat:
1. Rychlá (eventuálně pomalá) komorová odpověď.
2. Nepravidelnost srdečního rytmu.
3. Ztráta síňového příspěvku plnění komor.
4. Aktivace neurohumorální kaskády se zvýšením hladiny katecholaminů, angiotenzinu II a jiných působků.

1. Rychlá/pomalá komorová odpověď

Srdeční výdej je funkcí tepového objemu a srdeční frekvence. Na rozdíl od fyziologické situace je tepový výdej u nemocných s kardiálním onemocněním (např. při dysfunkci levé komory (LK)) často relativně fixní a zvýšení srdečního výdeje je proto primárně závislé na srdeční frekvenci. Rozsah srdečních frekvencí, které vedou k optimálnímu srdečnímu výdeji, je však u nemocných s kardiální patologií nezřídka úzký a pokles nebo naopak zvýšení srdeční frekvence nad tyto limity tak vedou k významnému snížení srdečního výdeje. Bradykardie na podkladě pomalého převodu na komory proto může tímto mechanismem přímo navodit významný pokles srdečního výdeje a vést tak k rozvoji srdečního selhávání. Častěji než s bradykardií se však setkáváme se situací opačnou – FiS s rychlým převodem na komory, kde je pokles srdečního výdeje podmíněn především zkrácením fáze diastolického plnění komor: při zvýšení SF se totiž sice zkracuje trvání jak systoly, tak diastoly, ale diastola se ve srovnání se systolou zkracuje relativně více, čímž dochází k většímu zkrácení doby plnění komor v porovnání s ejekcí. K poklesu srdečního výdeje pak dále přispívá i dyssynchronie komor indukovaná frekvenčně závislými poruchami nitrokomorového vedení.

2. Tachykardií indukovaná kardiomyopatie

Při FiS pozorujeme u řady pacientů mírné zhoršení funkce levé komory srdeční, které má tendenci se upravit zcela nebo z velké míry po restauraci sinusového rytmu.(6) U některých nemocných však může perzistující tachykardie vést nejen k funkčním, ale také ke strukturálním změnám, remodelaci srdce a k rozvoji manifestního srdečního selhání. V takovém případě mluvíme o tachykardií indukované kardiomyopatii (KMP). Hlavním rysem této jednotky je reverzibilita funkčních a do značné míry i strukturálních změn po restauraci sinusového rytmu, resp. po kontrole komorové odpovědi. Zlepšení funkce LK se přitom dostavuje již po týdnu, kompletní rezoluce změn (včetně velikosti a funkce LK) však spíše až v odstupu 4–6 týdnů po restauraci sinusového rytmu. K tachykardické kardiomyopatii může vést v podstatě každý srdeční rytmus s frekvencí dlouhodobě přesahující 100/min. Výsledný stupeň dysfunkce, progrese i reverzibilita změn při tachykardické kardiomyopatii pak závisí na 1. frekvenci, 2. typu a 3. délce trvání tachyarytmie, a dále 4. na eventuální přítomnosti jiného srdečního onemocnění.

Prevalence tachykardií indukované kardiomyopatie není přesně známá, zdá se však, že je její výskyt v klinické praxi podhodnocován a že určitý stupeň dysfunkce LK lze nalézt až u 25–50 % nemocných s perzistující FiS.(7) Rozlišení, zda je FiS příčinou, nebo naopak výsledkem srdečního selhání, je však většinou zpočátku obtížné. Vazba mezi srdečním selháním a FiS je totiž velmi úzká: na jedné straně se symptomatické srdeční selhání (NYHA II–IV) nachází až u 30 % pacientů s FiS,(2) na straně druhé lze tuto arytmii nalézt až u 30–40 % pacientů se srdečním selháním, a to v závislosti jak na pokročilosti srdečního selhání, tak i na typu onemocnění, které k srdečnímu selhání primárně vedlo. Jinými slovy srdeční selhání může být jak důsledkem FiS (tachykardií indukovaná KMP), tak také příčinou této arytmie (objemové, resp. tlakové přetížení, neurohumorální stimulace aj.) a výskyt jedné patologie navíc predisponuje k rozvoji druhé. Ve většině případů se předpokládá, že je FiS spíše důsledkem základního onemocnění. Výrazná regrese až normalizace funkce LK po restauraci sinusového rytmu (resp. po kontrole komorové odpovědi) u některých nemocných však značí, že pozorovaná dysfunkce LK byla primárně podmíněna rychlou komorovou frekvencí spíše než jiným základním onemocněním.

3. Nepravidelnost frekvence komor

Zdá se, že nejen rychlá frekvence komor, ale také samotná nepravidelnost srdeční frekvence přispívá k hemodynamickému zhoršení. Z experimentů totiž vyplývá, že indukovaná FiS nebo nepravidelná stimulace komor vedou k výraznějšímu snížení srdečního výdeje, vzestupu plnících tlaků a neurohumorální aktivaci než pravidelná stimulace síní nebo komor o stejné frekvenci.(8) Tyto domněnky jsou dále podpořeny klinickým pozorováním, že navozením kompletní AV blokády pomocí katetrizační ablace s následnou implantací kardiostimulátoru (které se provádí u pacientů s FiS s přetrvávající rychlou frekvencí komor přes maximální farmakologickou léčbu) dochází u řady lidí ke zlepšení ejekční frakce LK a zvýšení tolerance zátěže, a to i přesto, že aktivační sekvence komor při kardiostimulaci je výrazně dyssynchronní a nefyziologická. Faktorů podílejících se na hemodynamickém zhoršení při nepravidelnosti srdečního rytmu je zřejmě několik: patří mezi ně změny srdeční kontraktility mezi jednotlivými srdečními cykly(9) – kratší R-R interval (tj. vyšší komorová frekvence) snižuje ejekční frakci LK, a to nezávisle na end-diastolické náplni komory. Náhlé změny délky srdečního cyklu tak mohou vést k neefektivitě komorové kontrakce a relaxace. Dalším faktorem je intraatriální tlak a s ním spojený preload, který je při vyšší srdeční frekvenci snížen. Význam preloadu na výsledném srdečním výdeji přitom stoupá především u nemocných s relativně nižším afterloadem.

4. Síňový příspěvek plnění komor

Plnění komor probíhá fyziologicky ve třech fázích. V období časné diastoly se odehrává díky tlakovému gradientu mezi síní Při vyrovnání tlaků mezi těmito oddíly nastává diastáza, kdy proudění krve ze síní do komor přechodně ustává. Následuje fáze pozdního plnění komor, které je podmíněno kontrakcí síní s aktivním vypuzením krve do komor, čímž se zvyšuje end-diastolický objem i tlak komor. Kontrakce síní tak přispívá až 5–15 % k výslednému tepovému objemu.(1) Síňový příspěvek plnění komor má význam především v situacích zhoršené poddajnosti komor (při diastolické dysfunkci např. u aortálních stenóz nebo hypertrofické kardiomyopatie) nebo u mitrální stenózy. Ztráta síňového příspěvku plnění komor v důsledku FiS proto může (nejvíce právě v těchto situacích) signifikantně ovlivnit plnění komor a výsledný tepový objem.

5. Neurohumorální aktivace

Všechny tyto změny vedoucí k poklesu srdečního výdeje mohou aktivovat neurohumorální osu, která vede (zejména díky zvýšené aktivitě sympatiku, katecholaminů a angiotenzinu) ke zvýšení afterloadu díky vazokonstrikci periferních tepen. Systémová hemodynamika je pak dále ovlivněna i změnou sekrece atriálních natriuretických peptidů(10) a dalších působků.

Tromboembolismus

Vedle hemodynamických změn je další konsekvencí FiS riziko tromboembolismu. Ischemická cévní mozková příhoda může být také první a jedinou manifestací FiS. Geneze trombů je u pacientů s FiS spojena s řadou patofyziologických mechanismů:(11) díky chaotické aktivaci síní s poklesem rychlosti kontrakce ouška dochází ke změnám charakteru průtoku krve v levé síni a ke stáze krve. Nezřídka se nachází i abnormality endokardu, kde jsou vedle dilatace síní přítomny také denudace endokardu a fibroelastická infiltrace extracelulární matrix. Svou roli hrají dále změny hemostázy s aktivací destiček a vyplavením prozánětlivých a růstových faktorů.(11) Ačkoliv je riziko tromboembolie individuálně odlišné, u nemocných v kritickém stavu nacházíme častěji kumulaci rizikových faktorů tromboembolie a celkově je u nich nezřídka přítomen protrombogenní stav. Proto je toto riziko u kriticky nemocných nezanedbatelné.

Změny hemodynamiky po restauraci sinusového rytmu

Restaurace sinusového rytmu vede nezřídka k bezprostřednímu zvýšení ejekční frakce LK s jejím dalším zvyšováním v průběhu času.(6) Výsledkem je zpravidla zvýšení tolerance zátěže, ústup dušnosti a známek srdečního selhání. Za primární příčinu tohoto zvýšení ejekční frakce LK se považuje především zlepšené plnění LK, které je výsledkem jak obnovení síňového příspěvku plnění komor,(6) tak také prodloužení a stabilizace délky srdečního cyklu s vyloučením cyklů s krátkým R-R intervalem (vysokou frekvencí komor). To, do jaké míry a jak rychle ke zlepšení funkce levostranných srdečních oddílů dojde, závisí významně na trvání arytmie. Některé práce naznačují, že maximální zvýšení ejekční frakce LK spadá do období plné restituce kontraktilní funkce levé síně(12) a že při dlouhodobějším trvání arytmie dochází postupně i ke strukturálním změnám na mikroskopické i makroskopické úrovni (v síních i komorách), které mohou být reverzibilní po obnovení sinusového rytmu jen částečně.

Stunning síně

Po kardioverzi síňových arytmií (nejčastěji FiS a flutteru síní) a restauraci sinusového rytmu se nezřídka setkáváme s přechodnou kontraktilní dysfunkcí, která se označuje jako stunning síně. Za příčinu je považována tachykardií indukovaná kardiomyopatie síní, částečně podmíněná zhoršeným buněčným metabolismem kalcia. Experimentální práce naznačují, že stunning lze nalézt už u jednu hodinu trvající arytmie. Může přitom postihnout celou levou síň, ale nejvýraznější a nejdéle přetrvávající bývá stunning v oblasti ouška. Kontraktilita síní přitom může díky stunningu po kardioverzi klesnout až o 75 %. Snížená rychlost kontrakce ouška levé síně tak může vést k lokální stáze krve a k formaci trombů.(13) Předpokládá se, že stunning síně se vyskytuje u 20–55 % jedinců a po týdnu od kardioverze je přítomen zhruba u 10–25 %.(14) Délka přetrvávání stuningu je přitom částečně závislá na trvání FiS. Mechanická funkce ouška se obnovuje už do 24 h v případě FiS trvající ? 2 týdny, do týdne u arytmie perzistující < 6 týdnů a do jednoho měsíce u FiS delšího trvání. Zhoršená kontraktilita ouška se přitom může vyskytnout u všech forem kardioverze (včetně spontánní),(13,14) ale bývá zpravidla větší po kardioverzi elektrické, u níž nezáleží na tom, jakou energií byla kardioverze provedena. Stunning síní vysvětluje, proč se řada embolických komplikací po restauraci sinusového rytmu odehrává právě v prvních cca 10 dnech po kardioverzi, i když svou roli může hrát i formace trombů de novo podmíněná hyperkoagulačním stavem a aktivací koagulační kaskády, které byly v experimentu rovněž prokázány.

Diferenciální diagnostika

Jak bylo zmíněno v úvodu, za FiS lze označit poruchu srdečního rytmu, která splňuje následující kritéria: 1. absolutní nepravidelnost frekvence komor (R-R intervalů), 2. měnící se morfologie P vlny na povrchovém EKG (pouze ve svodu V1 může být někdy patrná relativně pravidelná síňová aktivita), 3. pokud jsou P vlny od sebe odlišitelné, pak je frekvence síní > 300/min. Povědomí o těchto diagnostických kritériích je důležité proto, že nepravidelnou frekvencí komor se mohou vedle FiS manifestovat i síňové tachykardie a flutter síní, méně často i ektopické fokální síňové tachykardie nebo AV nodální reentry tachykardie, a napodobovat tak FiS (tyto arytmie však mají typ P vln, jejichž frekvence typicky nepřesahuje 300/min). Vzhledem k tomu, že terapeutický přístup, minimálně k některým z nich, se liší od toho, který volíme u FiS, má podrobná analýza 12svodového EKG velký význam.

Pokud je frekvence komor vysoká a nedovoluje nám blíže analyzovat tvar a frekvenci P vln, je na místě použití prostředků zpomalujících nebo krátkodobě blokujících převod vzruchu AV uzlem na komory. Mezi ně patří vagové manévry (např. Valsalvův manévr, masáž karotid) a farmaka (z nich především adenozin, který se podává jako rychlý neředěný bolus v dávce 6–18 mg i. v., kontraindikací jeho podání je asthma bronchiale a těžší formy chronické obstrukční nemoci plic, hypotenze a srdeční selhání; dále lze použít betablokátory, digoxin, blokátory kalciového kanálu, jejichž nevýhodou je pomalejší nástup i odeznění účinku). Je-li příčinou tachykardie některá ze supraventrikulárních arytmií, u níž je uzel součástí okruhu šíření arytmie nebo místem jejího vzniku, pak aplikace těchto prostředků takovou tachykardii často nejen zpomalí, ale současně terminuje. U non-AV uzel dependentních tachykardií (tj. AV uzel není nezbytný ke vzniku a udržení arytmie), mezi které patří i FiS, vede aplikace vagových manévrů či uvedených léků pouze ke krátkodobé blokádě AV převodu bez ovlivnění základní síňové aktivity, kterou pak lze díky přechodné absenci QRS komplexů lépe analyzovat.

FiS se zpravidla manifestuje jako úzkokomplexová tachykardie. Avšak v některých případech se může projevit i ve formě tachykardie se širokými QRS komplexy, jejichž diferenciální diagnostika představuje v klinické praxi často velký oříšek. Pro FiS v takovém případě většinou svědčí výraznější nepravidelnost QRS komplexů a to, že široké QRS komplexy mají typický tvar některé z raménkových blokád. Ve formě širokokomplexové tachykardie se totiž FiS nejčastěji manifestuje při preexistující raménkové blokádě. Za rozšířením QRS komplexů při FiS však může stát i funkční, frekvenčně podmíněná raménková blokáda, která je způsobena tím, že při zvýšení převodu vzruchu na komory AV uzlem nestihne jedno z Tawarových ramének dostatečně obnovit svou excitabilitu. U funkční raménkové blokády lze díky tomu nalézt většinou střídání úzkých a rozšířených QRS komplexů. Konečně ve formě širokokomplexové tachykardie, většinou s výraznou nepravidelností, měnící se šířkou a morfologií QRS komplexů a s vysokou frekvencí komor se může manifestovat FiS v přítomnosti akcesorní spojky u syndromu preexcitace (viz dále).

Terapie

Současná doporučení týkající se managementu FiS(1,15) jsou cílena především na obecnou populaci nemocných s FiS. V oblasti intenzívní péče mohou být tato doporučení dobře aplikovatelná zejména u nemocných s předchozí anamnézou FiS, u kterých je tato arytmie (např. ve formě recidivy) přítomna v době pobytu na jednotce intenzívní péče, protože etiopatogeneze arytmie v takovém případě odpovídá té, která je známá z obecné populace. Jak již ale bylo zmíněno, patogeneze FiS vzniklé de novo v souvislosti s akutním stavem se může od předchozího typu FiS významně lišit a bude do značné míry závislá na základním onemocnění. Proto by měl být odlišný i terapeutický přístup k tomuto typu FiS, jehož hlavním cílem je pak především kontrola, resp. odstranění vyvolávající příčiny de novo vzniklé FiS. Léčba FiS má v zásadě dvě fáze, které na sebe bezprostředně navazují. Terapeutickými cíly akutního ošetření pacienta s FiS jsou: 1. snížení symptomů spojených s přítomností FiS (kontrola frekvence), 2. kontrola rizik asociovaných s FiS, především tromboembolie(antitrombotická terapie), 3. diagnostika a léčba základního onemocnění, které ke vzniku FiS vedlo. Z hlediska dlouhodobého je potřeba především rozhodnout, zda je cílem u daného pacienta za každou cenu udržet sinusový rytmus (tzv. strategie kontroly rytmu), nebo zda postačí „pouze“ kontrola frekvence arytmie (tzv. strategie kontroly frekvence). Od tohoto rozhodnutí se pak odvíjí kromě volby antiarytmické terapie (farmakologické nebo nefarmakologické) i nutnost, resp. typ vhodné terapie antitrombotické.

Antitrombotická terapie

Volba antitrombotické terapie závisí jednak na délce trvání arytmie, podle které klasifikujeme FiS do pěti základních kategorií (Tab. 3), a jednak na rizikovém profilu pacienta z hlediska tromboembolických komplikací. Snadným prostředkem k jeho rychlému posouzení je tzv. CHADS2 skóre (Tab. 4). Podle tohoto skóre se pacienti dělí do tří skupin: skupiny s nízkým rizikem CHADS2 = 0), středním rizikem (CHADS2 = 1–2) a vysokým rizikem tromboembolických komplikací (CHADS2 ? 2), u které je indikováno zahájení orální antikoagulační terapie. Riziko cévní mozkové příhody u jednotlivých skupin je uvedeno v Tab. 4.

Tab. 3 Klinická klasifikace fibrilace síní(1)

Tab. 4 Riziková stratifikace tromboembolických komplikací – CHADS2 skóre(1)

Zásadní předností CHADS2 skóre je jeho jednoduchost a snadná použitelnost v klinické praxi. Nevýhodou však zůstává, že nezahrnuje všechny potenciální rizikové faktory tromboembolie a že velká část pacientů s FiS spadá do „šedé zóny“ pacientů se středním rizikem (CHADS2 = 0–1), kde je detailnější riziková stratifikace kvůli volbě vhodné antitrombotické terapie důležitá. Proto zejména u těchto pacientů má význam použití CHA2DS2-VASc skóre (Tab. 5, Obr. 1).

Tab. 5 Riziková stratifikace tromboembolických komplikací – CHA2DS2 VASc skóre(1)

Obr. 1 Schéma pro stratifikaci rizika tromboembolických komplikací(1)

Ve vztahu k typu FiS se doporučuje přistupovat k pacientovi s přítomností rizikových faktorů tromboembolie, který má paroxyzmální FiS, shodně jako k tomu, který má perzistující, resp. permanentní FiS, protože riziko tromboembolických komplikací spojených s FiS je obdobné jak u krátkých paroxyzmů FiS, tak i u perzistujících forem arytmie. Vedle FiS je častou supraventrikulární arytmií také flutter síní, který se nezřídka s FiS kombinuje. Přístup z hlediska profylaxe tromboembolie je u flutteru síní obdobný jako u FiS, protože riziko vzniku iktu je při flutteru síní obdobné jako při FiS.
Nedílnou součástí rozvahy o antitrombotické léčbě, zejména před zahájením antikoagulační terapie, je rovněž zhodnocení rizika krvácení, ke kterému se nejčastěji používá tzv. HAS-BLED skóre (Tab. 6), kde HAS-BLED ? 3 představuje rizikovou skupinu nemocných z hlediska krvácivých komplikací, u které je nutno pečlivě zvážit zahájení a vhodný typ antitrombotické terapie a tuto terapii trvale úzce monitorovat. Bližším pohledem lze zjistit, že řada faktorů figurujících v HAS-BLED skóre patří zároveň mezi rizikové faktory tromboembolie. Jinými slovy, pacienti s vysokým rizikem vzniku cévní mozkové příhody v souvislosti s FiS mají většinou zároveň i vysoké riziko rozvoje krvácivých komplikací spojených s antitrombotickou terapií a tato skutečnost se nemalou měrou dotýká právě nemocných na jednotkách intenzívní péče. V prevenci krvácení do gastrointestinálního traktu jako nejčastějšího místa krvácení je proto možné zahájit preventivní podávání blokátorů protonové pumpy (doporučuje se spíše pantoprazol nebo esomeprazol).

Tab. 6 Riziková stratifikace krvácivých komplikací HAS-BLED(1)

Antitrombotická terapie dnes zahrnuje antagonisty vitamínu K, dabigatran a antiagregancia (zejména kyselina acetylsalicylová). Zahájení antikoagulační terapie pomocí antagonistů vitamínu K má být zváženo u pacientů s ? 1 rizikovým faktorem tromboembolie, zejména u nemocných s nízkým rizikem krvácení. V obecné populaci nemocných s FiS dosahuje totiž snížení relativního rizika ischemického iktu při použití antagonistů vitamínu K až 64 %, se snížením absolutního ročního rizika o 2,7 % v porovnání s placebem.(1) Jedním ze zásadních problémů antikoagulace pomocí těchto preparátů je však jejich interindividuální i intraindividuální variabilita účinku. Vzhledem k odlišnostem v metabolismu léku vyžaduje podávání antagonistů vitamínu K individuální vytitrování dávky. Navíc účinnost léčby významně kolísá v závislosti na interakcích s dalšími podávanými léky, potravou a alkoholem a ukazuje se, že v terapeutickém okně zůstávají pacienti jen v přibližně 60 % času. Vzhledem k uvedenému je proto nutné účinnost a bezpečnost této léčby monitorovat, a to za pomoci hodnoty INR (poměr protrombinového času pacienta a standardizovaného kontrolního séra). Nejlepší poměr mezi rizikem vzniku iktu na jedné straně a rizikem rozvoje krvácivých komplikací na straně druhé má INR 2–3. U starších nemocných se někdy cílové hodnoty snižují na 1,8–2,0, ačkoliv tento postup není podložen jasnými důkazy o efektivitě a navíc se riziko iktu při cílové hodnotě INR < 2 zdvojnásobuje.

Antiagregační terapie aspirinem vede k jen hraničně významnému snížení výskytu ischemických iktů v porovnání s placebem a navíc platí, že s přibývajícím věkem relativní účinnost antiagregační terapie v prevenci ischemických iktů klesá, zatímco u antikoagulační terapie zůstává trvale nezměněna. Zvýšení dávky kyseliny acetylsalicylové přitom nevede k zásadnímu ovlivnění rizika výskytu iktů (téměř kompletní inhibice antiagregace je totiž zpravidla dosaženo již při použití 75 mg aspirinu/den), vyšší dávky kyseliny acetylsalicylové však významně zvyšují riziko krvácivých komplikací a proto je v této indikaci doporučeno používat spíše nízké dávky aspirinu 75–100 mg. V porovnání s kyselinou acetylsalicylovou jsou antagonisté vitamínu K v prevenci iktů významně účinnější, s relativní redukcí rizika ve srovnání s aspirinem až o 39 %, při akceptovatelném riziku krvácivých komplikací. Antikoagulační terapie má vyšší účinnost dokonce i než duální antiagregace aspirin + clopidogrel, což se odráží v současných doporučeních léčby pacientů s FiS indikovaných k perkutánní koronární intervenci, ať už ve formě elektivního perkutánního zákroku nebo při řešení akutního koronárního syndromu (Tab. 7).

Tab. 7 Antitrombotická léčba v souvislosti s implantací stentu do koronárních tepen u pacientů s FiS se středním
a vysokým rizikem tromboembolických komplikací(1)

Mezi nová antikoagulancia schválená v současnosti i v prevenci tromboembolických komplikací u FiS patří dabigatran. Jde o perorální přímý inhibitor trombinu s výbornými farmakodynamickými vlastnostmi a příznivějším bezpečnostním profilem, jehož použití je v současnosti schváleno u nevalvulární FiS s jedním nebo více rizikovými faktory. Vedle srovnatelné účinnosti v porovnání s antagonisty vitamínu K je hlavní předností dabigatranu jeho perorální použití bez nutnosti monitorace účinnosti terapie. Doporučená dávka je v tuto chvíli 150 mg dvakrát denně, u nemocných > 80 let se doporučuje použití redukované dávky 110 mg dvakrát denně. Dávku dabigatranu dále volíme v závislosti na přítomnosti, resp. stupni renální insuficience: při lehkých formách s clearance kreatiTab. 50–80 ml/min není nutná redukce dávky, u pacientů se středním stupněm renální insuficience (Cl Cr = 30–50 ml/min) a s rizikem krvácení redukujeme dávku na 110 mg 2krát denně, při clearance kreatininu ? 30 ml/min je dabigatran kontraindikován. Použití dabigatranu nebylo testováno u pacientů vyžadujících intenzívní péči.

Antitrombotická terapie u kardioverze

Pro riziko tromboembolických komplikací po provedené kardioverzi se doporučuje zajistit nemocného antikoagulační terapií. Je-li jasná evidence o tom, že FiS trvá < 48 h, je možné bezprostředně provést kardioverzi, a to po antikoagulační přípravě v podobě i. v. podání nefrakcionovaného heparinu s jeho následnou kontinuální infúzí, nebo po podání nízkomolekulárního heparinu s. c. Po kardioverzi pak není nutné v antikoagulaci pokračovat v případě, že pacient nemá žádná rizika tromboembolie. Pokud pacient některý z rizikových faktorů cévní mozkové příhody má, pak je nutno po takové kardioverzi zahájit perorální antikoagulaci, v případě antagonistů vitamínu K se současným podáváním nízkomolekulárního heparinu do dosažení cílového INR. Délka takové antikoagulační terapie (čtyři týdny versus celoživotně) pak závisí na rizikovém profilu nemocného stran tromboembolických komplikací a předchozí historii výskytu FiS.

Antikoagulační příprava se považuje za mandatorní před elektivní kardioverzí FiS, která trvá ? 48 h anebo je nejasného stáří. V takových situacích má být účinná antikoagulace zajištěna po dobu alespoň tří týdnů před kardioverzí (antagonisté vitamínu K nebo dabigatran). U nemocných, kde je z nějakých důvodů antikoagulační příprava nemožná nebo nevhodná, a u těch, kde je nutné z hlediska hemodynamického obnovit urychleně sinusový rytmus, je možné provést jícnové echokardiografické vyšetření s cílem vyloučit přítomnost intrakardiální trombózy. Pokud tromby nejsou prokázány, lze kardioverzi pod clonou i. v. heparinu provést a pokračovat následně v perorální, event. parenterální antikoagulaci. V případě nálezu trombů v levé síni je nutné zahájení antikoagulační terapie s kontrolou regrese nálezu pomocí jícnové echokardiografie v odstupu. Vzhledem k riziku tromboembolie v souvislosti se stunningem síní po restauraci sinusového rytmu se dále doporučuje u pacientů s rizikovými faktory tromboembolie pokračovat v antikoagulační léčbě po dobu alespoň čtyř týdnů po provedené kardioverzi, ať už byla elektrická nebo farmakologická.

Antitrombotická terapie u akutního iktu

Existuje málo dat o tom, jak nejlépe ošetřovat pacienty s akutním iktem tromboembolické etiologie v souvislosti s FiS. Na jedné straně je totiž známo, že největší riziko recidivy iktu v důsledku další tromboembolie je v prvních dvou týdnech po iktu a z tohoto hlediska by bylo optimální zahájit u pacienta antikoagulační terapii ihned; na druhou stranu antikoagulace v akutní fázi iktu může vést k intrakraniálnímu krvácení nebo hemoragické transformaci iktu se zhoršením neurologického deficitu. Proto se u pacientů s iktem, resp. TIA, doporučuje v akutní fázi dobře kontrolovat hypertenzi a pomocí CT nebo MRI vyloučit přítomnost krvácení do mozku. Podle současných doporučení(1,15) je vhodné zahájit antikoagulační terapii za dva týdny po iktu, po vyloučení intrakraniálního krvácení, po TIA je pak vhodné zahájit antikoagulaci ihned. V případě průkazu intrakraniální hemoragie se nedoporučuje s ní vůbec začít. Zahájení, typ a intenzitu antitrombotické terapie u těchto nemocných je však vhodné zvažovat individuálně dle klinické situace.

Antitrombotická terapie perioperačně

Před operací nebo invazívní procedurou je zpravidla nutné přechodné vysazení antikoagulační terapie. Vzhledem k poločasu 36–42 h se doporučuje vysadit warfarin cca pět dní před výkonem (přibližně pět poločasů warfarinu). U nemocných s mechanickými náhradami a nebo u FiS s vysokým rizikem tromboembolie je úplné přerušení antikoagulační terapie riskantní. V takových případech je indikován převod na plnou dávku nefrakcionovaného nebo nízkomolekulárního heparinu s jeho krátkodobým přerušením v den výkonu. Jinou alternativou je provést invazívní proceduru u nemocných s vyšším rizikem tromboembolických komplikací při nepřerušené antikoagulační terapii po její redukci do subterapeutických hodnot po dobu až 48 h. Znovuzahájení antikoagulační terapie pak probíhá podle stavu pacienta a hemostatických poměrů v den výkonu večer nebo následující den ráno, a to bez úvodní nasycovací dávky warfarinu.

Strategie kontroly rytmu vs. kontroly frekvence

Jak bylo zmíněno, terapeutickým cílem akutního ošetření pacienta s FiS je vedle prevence tromboembolických komplikací také zmírnění, resp. odstranění symptomů, které jsou vesměs projevem alterované hemodynamiky. V závislosti na závažnosti symptomů se proto rozhodujeme mezi akutní kardioverzí (u výrazně symptomatických, resp. hemodynamicky kompromitovaných nemocných) a akutní kontrolou frekvence komor (v ostatních případech). Na akutní řešení pak navazuje rozhodnutí o vedení léčby v dlouhodobém horizontu (snaha o trvalé udržení sinusového rytmu vs. čistě kontrola komorové odpovědi).

Kontrola rytmu pomocí kardioverze

Při vědomí, že řada paroxyzmů FiS končí spontánně v průběhu několika hodin či dnů, je akutní kardioverze indikována u pacientů, kteří jsou vysoce symptomatičtí anebo zůstávají přes dosažení uspokojivé kontroly frekvence. Zvažujeme ji dále u nemocných s krátkým trváním arytmie (< 48 h), u kterých je kardioverze z hlediska rizika tromboembolických komplikací bez předchozí antitrombotické přípravy vcelku bezpečná. Z dlouhodobější perspektivy pak má kardioverze své místo u nemocných, u kterých je snahou udržet dlouhodobě sinusový rytmus (strategie kontroly rytmu).

Při volbě mezi elektrickou a farmakologickou kardioverzí je potřeba zvážit klady a zápory obou těchto forem: úspěšnost farmakologické kardioverze je obecně nižší než u kardioverze elektrické. Při výběru vhodného antiarytmika je nutné dále zohlednit specifické kontraindikace jednotlivých léků a nemocného monitorovat pro riziko proarytmického účinku antiarytmik (obvykle po dobu alespoň poloviny eliminačního času použitého antiarytmika). Na druhou stranu u farmakologické kardioverze odpadá nutnost analgosedace a akutní účinnost podaného antiarytmika pak lze zohlednit při volbě vhodné antiarytmické terapie v dlouhodobé terapii, ať už ve formě trvalé preventivní antiarytmické terapie nebo tzv. „pill-in-the-pocket“ strategie s perorální aplikací antiarytmika pacientem pouze při recidivě arytmie.

1. Farmakologická kardioverze

Pro farmakologickou kardioverzi jsou v našich podmínkách dostupné tyto léky (Tab. 8): Propafenon: ke kardioverzi dochází zpravidla v odstupu 30 min – 2 h po i. v. podání a v odstupu 2–6 h po podání p. o. propafenon vede k časné kardioverzi u 10–29 % nemocných s recentně vzniklou FiS, v průběhu několika hodin po jeho aplikaci pak terminuje FiS v 41–91 % případů. Tak jako jiná antiarytmika z I. třídy Vaughan-Williamsovy klasifikace však není jeho podání vhodné u nemocných s významnějším strukturálním onemocněním srdce, především s dysfunkcí levé komory a ischémií, a neměl by být podáván ani u těžké obstrukční choroby plic pro svůj slabý betablokující účinek.

Tab. 8  Antiarytmika používaná v léčbě fibrilace síní

Tab. 8 - pokračování

Flecainid: je u nás dostupný jen omezeně. Ke kardioverzi nově vzniklé FiS dochází do 6 h po podání u 67–92 % pacientů, většinou však hned v první hodině po jeho podání.
Amiodaron: vede ke zpomalení komorové odpovědi, ale kardioverze se po amiodaronu odehrává až opožděně, v řádu hodin, s účinností 40–60 % po 24 h. Vedle flebitid, které jsou relativně časté po jeho i. v. podání, může vést k hypotenzi a při jeho podávání je nutné monitorovat QT interval na EKG. Další antiarytmika, jako jsou stolalol, betablokátory, verapamil nebo dioxin, nejsou k farmakologické kardioverzi vhodná (účinnost ve smyslu konverze na sinusový rytmus je u těchto léků srovnatelná s placebem).

2. Elektrická kardioverze

Elektrická kardioverze je účinným prostředkem k terminaci FiS. Přednost má použití bifázického externího výboje před výbojem monofázickým – jednak pro jeho větší účinnost a jednak pro možnost použití nižší energie výboje. Standardně se defibrilační pádla umísťují do anterolaterální konfigurace (jedno nad sternum, druhé na laterální stěnu hrudníku), i když anteroposteriorní umístění má vyšší úspěšnost. U pacientů s implantovaným kardiostimulátorem nebo defibrilátorem obecně platí, že se mají pádla externího defibrilátoru přikládat na hrudník ve vzdálenosti minimálně 8 cm od implantovaného generátoru a správná funkce implantovaného přístroje by měla být po elektrické kardioverzi zkontrolována. Mandatorní je kontrola funkce implantátu po kardioverzi zejména u pacientů, kteří jsou dependentní na stimulaci, kde by vzestup prahu který lze po aplikaci externího výboje očekávat, mohl vést k závažným komplikacím a asystoliím. Úspěšnost elektrické kardioverze lze dále zvýšit předléčením pacienta antiarytmicky, jako jsou amiodaron, sotalol, propafenon nebo flecainid. Za úspěšnou se elektrická kardioverze přitom považuje, pokud jsou po aplikaci výboje přítomny alespoň 2–3 konsekutivní sinusové stahy.

Pravděpodobnost rekurence závisí na řadě faktorů, jako jsou věk, trvání FiS, velikost a funkce levé síně, přítomnost konkomitantních onemocnění, jako jsou ischemická choroba srdeční, chlopenní vady, plicní patologie apod. Podle doby, kdy k rekurenci FiS po provedené elektrické kardioverzi dojde, rozlišujeme tři typy rekurencí: 1. okamžitá recidiva – objevuje se v průběhu několika minut, 2. časná recidiva – nastává v prvních pěti dnech po kardioverzi,3. pozdní recidiva, která se objevuje až po patém dni od kardioverze. Akutní elektrická kardioverze je indikována u pacientů s rychlou komorovou odpovědí, kterou se nedaří ovlivnit farmakologickými prostředky v terénu probíhající ischémie myokardu, symptomatické hypotenze nebo srdečního selhání. Dále má své místo v řešení FiS u pacientů s akcesorní spojkou (syndrom preexcitace/WPW syndrom), u nichž je díky vedení spojkou přítomná rychlá frekvence komor nebo hemodynamická nestabilita. Naopak zásadní kontraindikací elektrické kardioverze je intoxikace digitalisem. Zatímco ke kardioverzi FiS je možné použít jak elektrické, tak farmakologické kardioverze, účinnost druhé z nich je v případě flutteru síní výrazně malá a preferenčně by proto fluttery síní měly být terminovány elektricky.

Rizika a komplikace elektrické kardioverze zahrnují především tromboembolické komplikace (riziko 1–2 %), kterým se dá do značné míry předejít vhodnou antitrombotickou přípravou pacienta, dále arytmie v souvislosti s aplikací elektrického výboje (prolongovaný sinus arrest zejména u pacientů s předchozí dysfunkcí SA uzlu, maligní komorové arytmie např. při hypokalémii, intoxikaci digitalisem nebo při nesprávné synchronizaci výboje s QRS komplexy aj.). V souvislosti s analgosedací může dojít dále k hypoxii nebo hypoventilaci. Vzácnými komplikacemi elektrické verze je systémová hypotenze a plicní edém. S tím je možné se po elektrické kardioverzi setkat asi v 1,2 % případu. Plicní edém se manifestuje do čtyř dní, nejčastěji však v prvních třech hodinách po kardioverzi.(16) Častěji se s ním lze setkat u pacientů s dysfunkcí LK nebo chlopenní vadou. Patogeneze není plně objasněna, ale podílí se na ní pravděpodobně akutní levostranná kontraktilní dysfunkce, akutní dysfunkce levé síně a rychlejší obnovení kontraktilní funkce pravé síně v porovnání se síní levou.

Kontrola frekvence komor

Jednou z hlavních příčin hemodynamické nestability u pacienta s FiS je pomalá nebo naopak rychlá komorová odpověď. Pro akutní léčbu FiS s pomalou komorovou odpovědí je nejvhodnější podání atropinu i. v. v dávce 0,5–2 mg, avšak u řady symptomatických nemocných je nutná následná kardioverze FiS nebo zajištění dočasnou kardiostimulací. Daleko častější než bradykardie však bývá FiS s rychlým převodem na komory, která vede k různě významné hemodynamické kompromitaci. U nemocných s rychlou komorovou odpovědí proto indikováno urychlené dosažení kontroly komorové frekvence s cílovou frekvencí komor mezi 80 a 100/min. Pokud se jedná o nemocného v relativně stabilním stavu, je kontroly frekvence možné dosáhnout perorálním podáním léčby. U hemodynamicky nestabilního nemocného je však nutné podání intravenózní. Obecně se v indikaci kontroly frekvence komor u FiS aplikují látky zpomalující převod vzruchu AV uzlem, jako jsou betablokátory, digoxin nebo blokátory kalciového kanálu nondihydropyridinového typu, event. dronedaron. U některých pacientů (těžká dysfunkce levé komory) lze ke kontrole frekvence použít i amiodaron.

Betablokátory mají své uplatnění zejména u stavů s vysokým adrenergním tonem nebo při FiS v terénu ischémie myokardu. Blokátory kalciového kanálu nondihydropyridinového typu ovlivňují převodní kapacitu AV uzlu jak v klidu, tak při zátěži (podobně jako betablokátory), jejich limitací je však nemožnost jejich použití u systolického srdečního selhání pro jejich negativně inotropní účinek. Digoxin zpomaluje převod na komory díky zvýšení parasymatikotonie. Proto je vhodný zejména ke kontrole komorové odpovědi v klidu, méně při zátěži (na rozdíl od betablokátorů nebo blokátorů kalciového kanálu nondihydropyridinového typu). Amiodaron je velmi účinným lékem nejen v kontrole rytmu, ale i v kontrole frekvence, a to i u nemocných významně hemodynamicky alterovaných. Jeho nevýhodou je riziko indukce bradykardie, prodloužení QT intervalu a v dlouhodobé perspektivě i extrakardiálních komplikací ve smyslu především tyreopatie a intersticiálního postižení plic. Obdobné účinky jako amiodaron má i dronedaron, který se může používat i v indikaci kontroly frekvence, ale jeho preskripce je v současnosti omezena jen na použití u paroxyzmální FiS a neměl by být podáván u pacientů s dysfunkcí LK, resp. srdečním selháním.

Fibrilace síní u syndromu preexcitace/WPW syndromu

Za fyziologických okolností funguje AV uzel jako přirozený frekvenční filtr bránící excesivně rychlému převodu vzruchu na komory. Parasympatikotonie zvyšuje blokující účinek AV uzlu, sympatikotonie naopak převodní kapacitu AV uzlu zvyšuje. Pokud je vedle AV uzlu přítomna ještě alternativní cesta převodu vzruchu ze síní na komory (akcesorní spojka), může se stát vznik FiS život ohrožující situací, protože některé akcesorní spojky mají vysokou převodní kapacitu a mohou tak převádět vzruch ze síní na komory s vysokou frekvencí, čímž může dojít až ke vzniku oběhové zástavy a fibrilace komor.
Látky, které zpomalují převod vzruchu AV uzlem bez současného prodloužení refrakterity vedení akcesorní spojkou (např. digoxin, verapamil, diltiazem), jsou proto u nemocných s preexcitací/ WPW syndromem kontraindikované, protože mohou dále urychlit vedení akcesorní spojkou a vést tak k oběhové zástavě. K řešení FiS u pacientů s WPW syndromem je proto nejbezpečnější elektrická kardioverze, kterou většinou volíme také proto, že rychlý převod na komory vede zpravidla k významné hemodynamické kompromitaci nemocného.

Dlouhodobá kontrola rytmu vs. frekvence

Vstupní terapie FiS zahrnuje vždy vhodnou antitrombotickou terapii a adekvátní kontrolu frekvence komor, v indikovaných případech akutní kardioverzi. Ať už je následné rozhodnutí o typu léčby FiS v dlouhodobém horizontu jakékoliv (kontrola rytmu vs. kontrola frekvence), prostředky určené ke kontrole frekvence komor se v terapii ponechávají i po restauraci sistimulace, nusového rytmu s cílem zajistit dobrou kontrolu komorové odpovědi při případných recidivách FiS. Volba vhodné dlouhodobé strategie léčby vyžaduje individuální přístup a zvážení potenciálního benefitu při snaze o kontrolu a udržení sinusového rytmu a jejích rizik. Jedním z významných faktorů při tomto rozhodování jsou symptomy a kvalita života nemocného při FiS (EHRA skóre). K nim se přidává posouzení pravděpodobnosti udržení sinusového rytmu, která je závislá na řadě faktorů, jako jsou délka trvání arytmie, výskyt a frekvence FiS v minulosti, věk, velikost levé síně, asociovaná kardiovaskulární i nekardiální onemocnění aj.

Velké studie(17,18) prokázaly, že obě strategie, tj. strategie kontroly rytmu a strategie kontroly frekvence, mají srovnatelný výskyt cévních mozkových příhod a také porovnatelnou kvalitu života, i když ta je ve srovnání se zdravými jedinci zhoršená. Mezi oběma strategiemi také nebyl prokázán rozdíl v celkové mortalitě, ačkoliv z patofyziologického hlediska se očekávalo, že udržení sinusového rytmu by mělo mortalitu ovlivnit. Zdá se však, že benefit, který souvisí s udržením sinusového rytmu, může být vyvážen nežádoucími účinky antiarytmik, které jsou k jeho udržení nutné. Vzhledem k tomu se proto musí vhodný terapeutický přístup zvažovat individuálně. U starších pacientů s dobře kontrolovanou frekvencí komor a minimálními symptomy (EHRA I) se proto obecně doporučuje spíše strategie kontroly frekvence. Pokud volíme strategii kontroly rytmu, je potřeba pokračovat v antitrombotické terapii, protože asymptomatické paroxyzmy FiS jsou časté i u symptomatických pacientů, a to bez ohledu na to, zda se první manifestace FiS odehrála v podobě paroxyzmální nebo perzistující formy arytmie, a pokračovat také současně s léčbou kontrolující frekvenci komor pro případ recidivy arytmie.

Dlouhodobá kontrola frekvence

Jaká je optimální cílová srdeční frekvence při FiS, není přesně známo. Ukazuje se totiž, že méně agresivní kontrola frekvence FiS s klidovými hodnotami < 110/min má srovnatelný dopad na symptomy, kvalitu života i rehospitalizace jako agresivnější kontrola frekvence vyžadující klidovou srdeční frekvenci 60–80/min a frekvenci při mírné zátěži nepřesahující 90–115/min. Ke kontrole frekvence se v dlouhodobém horizontu používají obdobné léky jako ke kontrole akutní: betablokátory, digoxin, blokátory kalciového kanálu nondihydropyridinového typu, eventuálně amiodaron a dronedaron (Tab. 8). Obecně se doporučuje začít s podáváním jednoho léku s postupnou up-titrací jeho dávky, s cílem dosáhnout frekvence komor < 110/min. Není-li toho možné dosáhnout monoterapií, je na místě použít kombinační léčbu. Pokud zůstává pacient nadále symptomatický i při dosažení této frekvence, pak je vhodné posílení bradykardizující terapie s dalším snížením frekvence komor až do stavu, kdy dojde k ústupu symptomů. Výběr léků pro kontrolu frekvence přitom závisí na věku, základním kardiálním onemocnění a zvoleném cíli léčby. Pokud je pacient i přes striktní kontrolu frekvence nadále symptomatický, je vhodné zvážit kardioverzi nebo použití nefarmakologických prostředků kontroly frekvence, jako je radiofrekvenční ablace AV junkce s iatrogenním navozením kompletní AV blokády s následnou implantací trvalého kardiostimulátoru. Tento zákrok je v současnosti kvůli své ireverzibilitě prováděn výhradně u nemocných s FiS s farmakologicky nekontrolovatelnou rychlou nebo nevyváženou (brady + tachy) odpovědí komor.

Dlouhodobá kontrola rytmu

Vzhledem k tomu, že antiarytmika spíše snižují frekvenci recidiv, než aby FiS zcela eliminovala, a dále vzhledem k potenciálním nežádoucím účinkům dlouhodobého podávání antiarytmik je strategie kontroly rytmu v dlouhodobém horizontu vhodná u nemocných s výraznými obtížemi při recidivě FiS. Naopak u asymptomatických, resp. minimálně symptomatických pacientů nebo u těch, u nichž dojde k vymizení symptomů při kontrole komorové frekvence, je z uvedených důvodů preferována spíše strategie kontroly frekvence.

Při výběru vhodného antiarytmika je přitom zásadou postupovat od látek bezpečnějších, i za cenu jejich menší efektivity, a k antiarytmikům vysoce efektivním, ale méně bezpečným z hlediska nežádoucích účinků, přistoupit až v druhé linii. Volba antiarytmika dále závisí na přidružených onemocněních. U nemocných s minimálním nebo žádným onemocněním srdce je možné použít v podstatě jakékoliv z antiarytmik a použití je zpravidla i bezpečné. U nemocných se strukturálním onemocněním srdce rizikovost antiarytmické terapie vzrůstá.

Hypertrofie levé komory: u nemocných s hypertrofií LK není vhodné použití sotalolu pro jeho proarytmický potenciál. Propafenon a flecainid je v těchto situacích možné použít, u výraznější hypertrofie LK (> 14 mm) však zřejmě vzrůstá jejich proarytmický efekt. Dronedaron a amiodaron představují u hypertrofie LK relativně bezpečnou alternativu léčby. Ischemická choroba srdeční: u pacientů s ischemickou chorobou srdeční není vhodné podávání antiarytmik Ic třídy. Léky první volby jsou v těchto situacích sotalol nebo dronedaron, při neúspěchu pak má své místo amiodaron.

Srdeční selhání: v terénu srdečního selhání lze použít víceméně jen amiodaron, podávání dronedaronu je kontraindikováno u nemocných s dysfunkcí LK a anamnézou srdečního selhání, dále nemá být použit u hemodynamicky kompromitovaných nemocných. Dronedaron dále nemá své místo u FiS trvající > 6 měsíců, pokud není cílem léčby u daného nemocného kontrola rytmu. Pro dlouhodobou kontrolu rytmu lze dále zvážit nefarmakologickou terapii v podobě katetrizační ablace FiS nebo chirurgické léčby této arytmie (MAZE procedura). Jsou to ale postupy invazívní, které mají své místo u nemocných s FiS, kteří jsou symptomatičtí přes optimální farmakologickou terapii, neuplatní se však v řešení FiS u akutních stavů.

Léčba základního onemocnění

Kromě antitrombotické a antiarytmické terapie (ať už farmakologické nebo nefarmakologické, ať už cílené na kontrolu rytmu nebo kontrolu frekvence) mají samozřejmě zásadní roli diagnostika a léčba základního onemocnění, které ke vzniku FiS vedlo. Léčba cílená na základní onemocnění rozhodně není posledním, ale naopak prvním krokem terapie, nicméně u FiS v obecné populaci je patogeneze FiS často komplexní a řadu let probíhající proces elektrické a následné strukturální remodelace síní, který je ve fázi manifestace FiS již často velmi obtížné kontrolou základního onemocnění zastavit nebo navodit reverzní remodelaci. Diagnostika a léčba základního onemocnění má však stěžejní roli u de novo vzniklé FiS, kde představuje kauzální léčbu arytmie.

Fibrilace síní a plicní embolie

Vztah mezi FiS a plicní embolií byl doposud studován jen omezeně. Fibrilace síní se vyskytuje u cca 16 % nemocných s plicní embolií.(19) Za hlavní patofyziologický mechanismus vzniku de novo FiS v souvislosti s plicní embolií se považuje tlakové přetížení pravostranných oddílů s distenzí pravé síně, hypoxie a stres (Obr. 2). Ukazuje se však, že FiS může být nejen konsekvencí plicní embolie, ale v některých případech možná také její příčinou (trombogeneze v pravé síni při FiS).(20) Fibrilace síní vede k významným změnám hemodynamiky: čerpací funkce pravé síně má totiž u plicní embolie zřejmě důležitou roli, protože přispívá ke zvýšení preloadu levostraných oddílů. Při FiS však odpadá síňový příspěvek plnění jak pravé síně, tak i síně levé, čímž může být preload LK významně kompromitován. Fibrilace síní v terénu plicní embolie má navíc často rychlý převod na komory (díky zvýšené sympatikotonii), čímž dochází k progresi ischémie v důsledku zvýšení spotřeby kyslíku myokardem při tachykardii, v terénu sníženého zásobení myokardu kyslíkem i v důsledku zkrácení diastolického plnění při rychlé frekvenci komor. Nemalou část nemocných s FiS a plicní embolií však představují i ti, kteří měli FiS již v předchorobí, a kde proto přítomnost, resp. recidiva FiS nemusí odrážet kauzální patofyziologický vztah mezi plicní embolií a FiS.

Obr. 2 Patofyziologické konsekvence plicní embolie
PK – pravá komora, LK – levá komora. Podle Goldhaber, SZ. Plicní embolie. Braunwalďs Heart Disease, 2008.

Jasná doporučení, jak postupovat v léčbě nemocných s plicní embolií a FiS, v současnosti chybí. Základem a kauzální léčbou de novo vzniklé FiS v terénu plicní embolie je snaha o urychlené odstranění obstrukce plicního řečiště, ať už za pomoci farmakologických nebo nefarmakologických prostředků, a snížení nebo vysazení látek s tachykardizujícím účinkem (dobutamin), pokud to klinická situace dovoluje. Volba antiarytmické terapie principiálně závisí na hemodynamickém stavu nemocného a na typu FiS (de novo vs. recidiva FiS). U hemodynamické nestability je indikována urychlená terminace pomocí elektrické kardioverze, ačkoliv nemusí být vždy úspěšná. Použití synchronizovaného výboje o vyšší energii (200 J bifázický, 200–360 J monofázický výboj) snižuje nutnost opakování výbojů, přičemž výskyt bradyarytmií po verzi je vzácný a klinicky nevýznamný. Farmakologickou kardioverzi lze použít u hemodynamicky stabilních nemocných, u kterých je často volen amiodaron jako lék první volby. Použití antiarytmik u hemodynamicky nestabilních nemocných s plicní embolií je však problematické. Při hypotenzi a šokovém stavu je kontraindikováno podání betablokátorů, sotalolu i antiarytmik I. třídy. Rovněž verapamil může díky svému vazodilatačnímu a negativně inotropnímu efektu stav dále zhoršit. Amiodaron je sice účinným lékem, nicméně při hemodynamické nestabilitě může díky svému negativně inotropnímu efektu přispět k další oběhové destabilizaci a hypotenzi. Ke kontrole frekvence lze použít digoxin s jeho parasympatikotonickým a pozitivně inotropním efektem. Účinek digoxinu však může být v terénu výrazné sympatikotonie a inotropní podpory malý a jeho podání dále není vhodné při akutní hypoxémii, kde je účinnost snížená. Doporučuje se použití spíše nižších dávek digoxinu (0,25–0,5 mg i. v.) za kontrol kalémie a s monitorací hladin digoxinu, které zvláště v období nestability mohou významně kolísat a přecházet i do toxických hodnot.

Doporučení, jak postupovat v daném konkrétním případě

Na základě výše uvedených poznatků ohledně léčby FiS v terénu akutní plicní embolie proto vyplývá, že v naší modelové situaci recidivujících paroxyzmů FiS s rychlou komorovou odpovědí, které vedou k další hemodynamické destabilizaci, by bylo nejvhodnější řešit akutní stav restaurací sinusového rytmu pomocí elektrické kardioverze a v závislosti na následné úpravě hemodynamické situace po kardioverzi pak event. zahájit antiarytmickou terapii (nejspíše amiodaronem) s cílem prevence dalších recidiv; pro zvýšené riziko komplikací antiarytmické terapie u kriticky nemocného pacienta však tuto léčbu zahajovat jen za podmínek úzké monitorace vitálních funkcí.

Závěr

Fibrilace síní často významně ovlivňuje průběh akutního onemocnění – jak svými hemodynamickými a tromboembolickými konsekvencemi, tak také potenciálními komplikacemi antiarytmické terapie, zvláště v terénu přidružených komorbidit s orgánovými dysfunkcemi, pro které je nutné vhodnou léčbu FiS pečlivě zvažovat na individuální bázi.

Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.


O autorovi: MUDr. Lucie Riedlbauchová, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, Fakultní nemocnice v Motole, Kardiologická klinika, Antiarytmické oddělení

e-mail: lucie.riedlbauchova@fnmotol.cz

Poruchy srdečního rytmu v intenzívní péči – fibrilace síní
Ohodnoťte tento článek!