Postavení miniinvazívní chirurgie v terapii kolorektálního karcinomu

Souhrn

S rozmachem miniinvazívní chirurgie pro benigní diagnózy došlo k postupnému uplatňování i v oblasti léčby kolorektálního karcinomu. Velmi záhy byly prokázány výhody proti otevřené resekci: rychlejší rekonvalescence, kratší doba hospitalizace a nižší morbidita. Z dlouhodobého onkologického hlediska jsou data srovnatelná se zavedenou konvenční otevřenou resekcí. Zavedení této operační techniky do léčby kolorektálního karcinomu je efektivní a bezpečné.

Klíčová slova miniinvazívní chirurgie • laparoskopie • kolorektální karcinom

Summary

Mendl, J. The role of mini-invasive surgery in colorectal carcinoma therapy Following the spread of mini-invasive surgery in benign diagnoses, it is now being utilised with increasing frequency in colorectal carcinoma treatment. The advantages in comparison to open recision were confirmed very quickly: shorter period of hospitalisation and lower morbidity. From the long-term oncologic point of view, the results are comparable with conventional open recisi
on. Introducing this technique into colorectal carcinoma treatment is efficient and safe.

Keywords mini-invasive surgery • laparoscopy • colorectal carcinoma

Kolorektální karcinom je jedním z nejčastěji celosvětově se vyskytujících maligních nádorů. Česká republika v tomto směru dlouhodobě zaujímá první příčky jak v incidenci, tak i v mortalitě. Základním pilířem terapie je chirurgická léčba doplněná chemoterapií a/nebo radioterapií. Přibližně 90–92 % pacientů s karcinomem tračníku a 84 % pacientů s karcinomem rekta je léčeno chirurgicky.(1) Tradičně prováděné resekce tračníku vyžadují poměrně velké laparotomie spojené s určitou morbiditou a dlouhodobou rekonvalescencí. Od 80. let 20. století došlo k postupnému rozvoji miniinvazívní chirurgie – laparoskopie. Laparoskopie začala být široce využívána u různých benigních onemocnění, např. u cholecystolitiázy. V roce 1991 Jacobs et al. jako první publikoval provedení laparoskopické resekce tračníku.(2) Od té doby byla laparoskopická resekce široce uplatňována u benigních onemocnění v kolorektální oblasti: polypy, divertikulóza, zánětlivá střevní onemocnění, prolaps rekta a následně i pro kolorektální karcinom. Pro výhody laparoskopie ve srovnání s otevřenou resekcí svědčí snížení morbidity, snížení bolestivosti, rychlejší rekonvalescence, kratší pobyt v nemocnici a možná i redukce operačním stresem navozené imunosuprese.(3, 4, 5)

Metodika

Tento článek je zaměřený na porovnání dvou operačních metod pro kolorektální karcinom: otevřené a miniinvazívní/laparoskopické resekce. Z chirurgického hlediska se porovnávají hlavně perioperační parametry, krátkodobé a dlouhodobé výsledky. Laparoskopická resekce tlustého střeva je poměrně náročný výkon vyžadující pokročilé laparoskopické dovednosti. Operační výkon vyžaduje široké uvolnění střeva, intraabdominální preparaci a přerušení velkých cév, extrakci preparátu a střevní anastomózu. Získání těchto dovedností vyžaduje určitý čas – „steep learning curve“ a speciální technické vybavení.
Operace pro maligní diagnózu vyžadují určitá pravidla a zásady bez ohledu na operační přístup. Výkon musí být radikální, odstranění celého nádoru s širokými negativními resekčními okraji, doplněný o lymfadenektomii spádové oblasti (pro kolorektální karcinom uzliny 2. řádu – D2 lymfadenektomie). Při preparaci je s výhodou omezení kontaktu s tumorem, aby se minimalizovala potenciální diseminace maligních buněk –„no touch“ technika. Důležitá je vysoká ligatura zásobujících cév – odstupy z aorty.
Peroperačně se sledují operační čas, krevní ztráty, podání transfúzních přípravků a v případě laparoskopie počet konverzí. Pooperačně se monitorují chirurgické a interní komplikace, dále čas do obnovení střevní pasáže (peristaltika, flatus, stolice), pooperační bolestivost, způsob a druh analgezie. Dalším ze sledovaných parametrů je délka pobytu v nemocnici, případně rehospitalizace a časná mortalita (do 30 dnů od výkonu). součástí je i onkologické sledování, stanovení rozsahu nádoru dle TNM klasifikace a určení stadia onemocnění. Onkologicky sledovanými parametry jsou celkové přežívání pacientů a výskyt lokálních či vzdálených recidiv.

Výsledky

Od roku 1991 bylo publikováno mnoho prací zaměřených na porovnání krátkodobých výsledků laparoskopického a otevřeného způsobu resekce tračníku pro kolorektální karcinom. Přehled kontrolovaných randomizovaných studií s počtem pacientů nad 100 je uveden v Tab. 1.
Počet konvertovaných laparoskopických resekcí v těchto studiích je uváděn v poměrně širokém rozmezí (0–29 %). V případě studie CLASICC(14) počet konverzí v průběhu studie klesl z 38 % na 16 % v souladu s nabitými zkušenostmi operačního týmu. Délka operačního výkonu byla v průměru delší při laparoskopické resekci, ale bez statisticky významného rozdílu. Při porovnání konvertovaného výkonu s laparoskopicky dokončeným výkonem byl rozdíl v krevních ztrátách, délce operace, v pozdějším nástupu peristaltiky i delší době hospitalizace v neprospěch konverze, avšak nebyl rozdíl při porovnání s primárně otevřenou resekcí.(15) Taktéž nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v počtu celkových a chirurgických komplikací.
Nejzávažnější chirurgickou komplikací v kolorektální chirurgii je porucha hojení střevní anastomózy – dehiscence. Procento dehiscencí bylo ve starších studiích po laparoskopické resekci vyšší, ale s narůstajícím počtem operací se poměr s otevřenou resekcí vyrovnal. V současnosti není rozdíl statisticky významný.(16) S ohledem na onkologickou radikalitu, počet odebraných a vyšetřených lymfatických uzlin a resekční okraje nebyl výraznější rozdíl mezi oběma skupinami. Ve většině případů byl odebrán požadovaný minimální počet 12 uzlin dostačující ke stanovení přesného stadia onemocnění.
Významným kritériem svědčícím pro výhodu laparoskopického přístupu je doba hospitalizace. Po laparoskopické resekci bývá hospitalizace v průměru o 1–3 dny kratší než po otevřené resekci.(17) Laparoskopicky operovaní pacienti mají viditelně rychlejší rekonvalescenci a vyžadují nižší dávky analgetik a dokonce díky menšímu operačnímu traumatu je podávání analgetik výjimečné.(13)

Časný nástup peristaltiky a tolerance perorálního příjmu s obnovením pasáže po miniinvazívním zákroku výrazně zkracuje dobu hospitalizace a zvyšuje psychickou pohodu pacienta.
Při dlouhodobém sledování pacientů nebyl prokázán rozdíl ve výskytu incisionálních hernií (7,9 % laparoskopie vs. 10,9 % otevřená resekce, p = 0,32).(18, 19) V době zavádění miniinvazívní chirurgie pro kolorektální karcinom bylo mnoho autorů nedůvěřivých k této metodě kvůli popisovanému vyššímu výskytu metastáz v incizích po portech. Až studie s vyšším počtem pacientů prokázaly, že není významný rozdíl ve výskytu peritoneálních nebo raných metastáz (p = 0,16). Počet pacientů, u kterých v průběhu dispenzarizace došlo k lokální rekurenci, byl stejný u laparoskopické i otevřené resekce (5,2 % vs. 5,3 %, p = 0,31). Ani u vzdálených metastáz kolorektálního karcinomu nebyl shledán statisticky signifikantní rozdíl (13,2 % vs. 12,6 %, p = 0,93).(19) Ve vztahu k dlouhodobým onkologickým výsledkům u pacientů po resekci tračníku jsou nejčastěji citovány čtyři randomizované kontrolované studie (Tab. 2).
Výsledky těchto studií porovnávají přežití, mortalitu a rekurenci onemocnění po laparoskopické a otevřené resekci ve sledovaném období 3,6–5 let. Celková úmrtnost je uváděna v rozmezí 17,9–32 % u laparoskopických výkonů a 22,2–61 % u otevřených výkonů. Ve studii COLOR je pro laparoskopické a otevřené výkony celkové 5leté přežívání a 5leté disease-free survival 73,8 % vs. 74,2 %, resp. 66,5 % vs. 67,9 %. Ve studii COST je 5leté přežití a 5leté disease-free survival 76,4 % vs. 74,6 %, resp. 69,2 % vs. 68,4 %. V roce 2002 Lacy uvádí úmrtnost pacientů v souvislosti s nádorem ve stadiu III nižší po laparoskopické resekci než po otevřené, pro stadia I a II nebyl rozdíl statisticky signifikantní.(7)

Diskuse

Miniinvazívní chirurgie patří v současné době již ke zlatému standardu terapie pro mnohé diagnózy v gastrointestinální oblasti. Uplatnění této techniky v terapii kolorektálního karcinomu bylo pouze otázkou času. Miniinvazívní přístup od začátku splňoval očekávání, pokud jde o rychlejší rekonvalescenci a zkrácení délky hospitalizace. Toto bylo potvrzeno mnohými studiemi na velkých souborech pacientů. Velká nejistota a zdrženlivost panovaly v oblasti onkologických výsledků. Postupně vznikaly prospektivní randomizované studie, které v průběhu let ukazovaly povzbuzující výsledky, nejprve tří- a poté i pětileté dlouhodobé výsledky srovnatelné s konvenční otevřenou operační technikou pro karcinomy postihující tračník. Pro karcinom rekta platí stejné krátkodobé výhody prezentované výše. V současné době probíhají tři velké multicentrické randomizované prospektivní studie zaměřené na dlouhodobé onkologické výsledky, COlon cancer Laparoscopic or Open Resection (COLOR II) (Evropa, Kanada, Korea), American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) (USA) a Japan Clinical Oncology Group (JCOG).(23) Nedávno byl publikovaný závěr studie švýcarských autorů zaměřený na výskyt izolovaných nádorových buněk a mikrometastáz ve spádových lymfatických uzlinách.(24) Výskyt mikrometastáz nebyl závislý na použité operační technice, ale závisel na invazivitě primárního tumoru. Avšak nález izolovaných nádorových buněk závisel na použité technice resekce, 11 % v laparoskopické skupině oproti 29% výskytu u otevřeně operované skupiny. Miniinvazívní chrirurgie je sice nákladnější než otevřené operace, ale díky rychlejší rekonvalescenci, nižší morbiditě a kratší délce hospitalizace může být v celkovém součtu srovnatelná či dokonce levnější.(25) V rámci miniinvazívní chirurgie nelze nezmínit robotickou chirurgii, která je doménou posledních několika let. První operace v kolorektální chirurgii byla provedena v roce 2001.(26) Robotické systémy jsou velmi sofistikované operační systémy, které rozšiřují možnosti miniinvazívní chirurgie. Nejrozšířenějším a jediným systémem schváleným FDA pro kolorektální chirurgii je robot da Vinci®. Hlavní výhody oproti klasické laparoskopii jsou lepší vizualizace (3D zobrazení), stabilita obrazu, volnost pohybu nástrojů, imitující pohyb lidské ruky, a preciznost při preparaci a sutuře. Další udávanou výhodou je pohodlí operatéra. Při laparoskopii je často operatér ve vynucené nefyziologické pozici, která vede k únavě a přetížení pohybového aparátu. Výhody roboticky asistované operace jsou nejvíce vyzdvihovány při resekcích rekta. Preparace rekta a mezorekta v omezeném prostoru malé pánve je díky kloubovému pohybu robotických ramen snadnější než při laparoskopické resekci. Krátkodobé výsledky jsou srovnatelné s laparoskopickou resekcí, ale bohužel za cenu vyšších pořizovacích a provozních nákladů.(27) Dlouhodobé onkologické výsledky zatím k dispozici nejsou. Relativní novinkou v posledních letech jsou tzv. SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) výkony. (28, 29) Výkony jsou prováděny laparoskopickými nástroji z jedné kožní incize. V literárním přehledu 23 publikací zahrnujícím 378 pacientů Makino porovnává výsledky SILS a laparoskopických výkonů.(30) Z celkového počtu byla až u 75 % pacientů provedena pravostranná hemikolektomie. Operační čas 83–225 min, mortalita 0,5 %) a morbidita 45(12,9 %), čili data srovnatelná s konvenční laparoskopickou resekcí. Ani v parametrech onkologické radikality nebyly významné rozdíly. Závěrem uvádí, že pro úzce selektovanou skupinu pacientů můžou být tyto výkony proveditelné a bezpečné.

Závěr

Závěrem lze říci, že miniinvazívní chirurgie má své pevné místo v léčbě kolorektálního karcinomu a je akceptovatelnou alternativou ke konvenční otevřené resekci.
Prospektivní kontrolované randomizované studie ukazují, že miniinvazívní technikou provedená resekce tlustého střeva a rekta pro kolorektální karcinom je proveditelná, bezpečná a má mnoho výhod v krátkodobém pooperačním období. Dlouhodobé onkologické výsledky jsou plně srovnatelné se standardizovanou klasickou otevřenou resekcí.

Spolupráce autora s farmaceutickými firmami: nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. OTA, DM. Colon cancer. Cancer Treat Res, 1997, 90, p. 347–356.
2. JACOBS, M., VERDEA, JC., GOLDSTEIN, HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc, 1991, 1, p. 144–150.
3. LACY, A. Colon cancer; laparoscopic resection. Ann Oncol, 2005, 16, p. 88–92.
4. CURET, MJ. Laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma. Lancet, 2005, 365, p. 1666–1668.
5. MOTSON, RW. Laparoscopic surgery for colorectal cancer. Br J Surg, 2005, 92, p. 519–520.
6. BRAGA, M., VIGNALI, A., ZULIANI, W., et al. Metabolic an functional results after laparoscopic colorectal surgery: a randomized controlled trial. Dis Colon Rectum, 2002, 45 p. 1070–1077.
7. LACY, A., GARCÍA-VALDECASAS, JC., DELGADO, S., et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer; a randomized trial. Lancet, 2002, 359, p. 2224–2229.
8. The Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. A comparasion of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med, 2004, 350, p. 2050–2059.
9. LEUNG, KL., KWOK, SP., LAM, SC., et al. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomized trial. Lancet, 2004, 363, p. 1187–1192.
10. JAYNE, DG., GUILLOU, PJ., THORPE, H., et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection fo colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC trial Group. J Clin Oncol, 2007, 25, p. 3061–3068.
11. The COLOR Study Group. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short term outcomes of a randomized trial. Lancet Oncol, 2005, 6, p. 477–484. 12. LIANG, JT., HUANG, KC., LAI, HS., et al. Oncologic results of laparoscopic versus conventional open surgery for stage II or III left-sided colon cancers: a randomized controlled trial. Ann Surg Oncol, 2007, 14, p. 109–117.
13. SUN, J., JIANG, T., QIU, Z., et al. Short-term and medium-term clinical outcomes of laparoscopic-assisted and open surgery for colorectal cancer: a single center retrospective case-control study. BMC Gastroenterology 2011, 11, 85, p. 1–12.
14. GUILLOU, PJ., QUIRKE, P., THORPE, H., et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASSIC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 2005, 365, p. 1718–1726.
15. GONZALES, R., SMITH, CD., MASON, E., et al. Consequences of conversion in laparoscopic colorectal surgery. Dis Colon Rectum, 2006, 49, p. 197–204.
16. MASAFUMI, I., KAZUHIRO, Y., NORIO, S. Clinical Evidens od Laparoscopic Versus Open Surgery for Colorectal Cancer. Jpn J Clin Oncol, 2009, 39, 8, p. 471–477.
17. CERMAK, K., THILL, V., SIMOENES, CH., et al. Surgical Resection for Colon Cancer: Laparoscopic Assisted vs. Open Colectomy. Hepato-Gastroenterology, 2008, 55, p. 412–417.
18. BRAGA, M., FRASSON, M., VIGNALI, A., et al. Laparoscopic versus open colectomy in cancer patients: long term comlications, quality of life, and survival. Dis Colon Rectum, 2005, 48, p. 2217–2223.
19. KUHRY, E., SCHENK, W., GAUPSET, R., et al. Long-term outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer: A cochrane systematic review. Cancer Treatment Reviews, 2008, 34, p. 498–504. 20. FLESHMAN, J., SARGENT, DJ., GREEN, E., et al. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based od 5-year data from the COST Study Group trial. Ann Surg, 2007, 246, p. 655–662.
21. LACY, A., DELGADO, S., CASTELLS A., et al. The long-term results of randomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgery for colon cancer. Ann Surg 2008, 248, p. 1–7.
22. BUUNEN, M., VELDKAMP, R., HOP, WC., et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol, 2009, 10, p. 44–52.
23. NANDAKUMAR, G., FLESHMAN, JW. Laparoscopy for rectal cancer. Surgical Oncology Clinics of North America, 2010, 19, 4, p. 793–802.
24. Van der ZAAG, ES., BUSKENS, CJ., VLUG, MS., et al. Decreased incidence of isolated tumor cells in lymph nodes after laparoscopic resection for colorectal cancer. Surg Endosc, 2011, 25, p. 3652–3657.
25. BRAGA, M., VIGNALI, A., ZULIANI, W., et al. Laparoscopic Versus Open Colorectal Surgery Cost-Benefit Analysis in a Single-Center Randomized Trial. Annals of Surgery, 2005, 242, 6, p. 890–896.
26. CADIERA, RB., HIMPENS, J., GERMAY, O. Feasibility of robotic laparoscopic surgery: 146 cases. World J Surg, 2001, 25, p. 1467–1477.
27. RODRÍGUEZ, RMJ., PAVÉN, JMD., de JUAN, F., et al. Prospective Randomised Study: Robotic-Assisted Versus Conventional Laparoscopic Surgery in Colorectal Cancer Resection. Cir Esp, 2011, 89, 7, p. 432–438.
28. BUCHER, P., PUGIN, F., MOREL, P. Single port access laparoscopic right hemicolectomy. International Journal of Colorectal Disease, 2008, 23,10, p. 1013–1016.
29. REMZI, FH., KIRAT, HT., KAOUK, JH., et al. Singleport laparoscopy in colorectal surgery. Colorectal Disease, 2008, 10, 8, p. 823–826.
30. MAKINO, T., MILSOM, JW., LEE, SW. Feasibility and safety of single-incision laparoscopic colectomy: a systematic review. Ann Surg, 2012, 255, 4, p. 667–676. e-mail: jiri.mendl@ikem.cz

**

Tab. 1 Randomizované kontrolované studie porovnávající krátkodobé výsledky laparoskopické a otevřené resekce

Autor/jméno studie Počet pacientů
reference Celkem Laparoskopie Otevřeně
Braga et al.(6) 183 90 93
Lacy et al.(7) 219 111 108
COST(8) 810 415 395
Leung et al.(9) 403 203 200
CLASICC UK(10) 413 273 140
COLOR(11) 1082 536 546
Liang et al.(12) 269 135 134
Jing et al.(12) 519 254 265

Mortalita Morbidita
Laparoskopie (%) Otevřeně (%) Laparoskopie (%) Otevřeně (%)
0 0 21 38
0,9 2,8 11 29
0,5 0,9 21 20
0,5 2,4 20 23
0,4 4,9 23 35
1,1 1,8 21 20
0 0 15 22
0,8 0,8 13 13

Tab. 2 Celkové přežití (overall survival) a bezpříznakové přežití (disease-free survival) pacientů po laparoskopické a otevřené resekci

Autor/jméno studie Počet pacientů
reference Celkem Laparoskopie Otevřeně
CLASICC UK(10) 794 526 268
COST(20) 863 435 428
Lacy et al.(21) 219 111 108
COLOR (22) 1076 534 542

Overall survival Disease-free survival
Laparoskopie (%) Otevřeně (%) Laparoskopie (%) Otevřeně (%)
67 68 66 68
76,4 74,6 69,2 68,4
81,8 84,2 74,2 76,2
73,8 74,2 66,5 67,9

O autorovi| MUDr. Jiří Mendl, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, Klinika transplantační chirurgie

Ohodnoťte tento článek!