Postižení tenkého střeva u revmatických nemocí

SOUHRN

Imunitní systém tenkého střeva ovlivňuje imunitní pochody celého organismu, patologické autoimunitní procesy u revmatických onemocnění nevyjímaje. Děje se tak na úrovni obecně zvýšené asociace nemocí s autoimunitním základem, až po průkazy společného genetického základu, který je zjištěn v rámci hlavního histokompatibilního systému u idiopatických střevních zánětů a spondyloartritid, u celiakie ve spojitosti s revmatoidní artritidou. Je také známa spojitost infekčních střevních zánětů a enteropatických spondyloartritid. Tenké střevo může být také postiženo v rámci základního revmatického onemocnění. Cévy zásobující střevo mohou být postiženy některou z vaskulitid, vaskulopatií při systémové sklerodermii nebo trombózou vznikající ve spojitosti s přidruženým antifosfolipidovým syndromem. Přímé postižení střeva pozorujeme u systémového lupus erythematodes ve formě exsudativní enteropatie. Systémová sklerodermie, spojená s poruchou motility střeva, bývá příčinou bakteriálního přerůstání v tenkém střevě, které může vést až ke vzniku malabsorpčního syndromu. Těžké postižení tenkého střeva může být také příčinou změn ve farmakoterapeutické odpovědi při léčbě revmatických onemocnění. Oproti tomu léky podávané u revmatických nemocí mohou způsobit poškození struktury i funkce tenkého střeva, příkladem je enteropatie z nesteroidních antirevmatik. Prezentujeme přehled problematiky změn tenkého střeva, se kterými je možné se setkat v případě revmatologických projevů nebo již stanovené diagnózy revmatického onemocnění.

KLÍČOVÁ SLOVA

tenké střevo • enteropatie • spondyloartritida • difúzní onemocnění pojiva • vaskulitida • nesteroidní antirevmatika

SUMMARY

Soukup, T., Tacheci, I., Toms, J., Raupach, J., Belobradek, Z., Kopacova, M., Bures, J. Damage to the small intestine in rheumatological diseases The immune system of the small intestine influences immune processes of the whole organism, including pathological autoimmune processes. This occurs on levels from the generally increased association with diseases with an autoimmune nature to evidence of a shared genetic basis, which has been discovered within the whole histocompatible system in idiopathic intestinal inflammations and spondylarthrosis and in celiac disease, in association with rheumatoid arthritis. An association between infectious intestinal inflammations and enteropathic spondylarthroses is known as well. The small intestine can also be affected as a result of the primary rheumatoid disease. The blood vessels supplying the small intestine can be affected by some form of vasculitis, vasculopathy (in cases of systemic sclerodermia) or thrombosis occurring as a result of an associated antiphospholipid syndrome. A direct damage to the small intestine can be observed in cases of systemic lupus erythematodes or in the form of exsudative enteropathy. Systemic sclerodermia associated with intestinal motility disorders leads to overgrowth of bacteria in the small intestine, which can lead to malabsorption syndrome. Heavy damage to the small intestine can also be a cause for changes in pharmacotherapeutic response to treatment of rheumatoid diseases. On the other hand, drugs used to treat rheumatoid diseases can cause damage to both structure and function of the small intestine, such as enteropathy caused by non-steroidal anti-inflammatory drugs. We present an overview of the issues with changes to the small intestine, which can be encountered in cases of rheumatologic symptoms or a diagnosed rheumatologic disease.

KEY WORDS

small intestine • enteropathy • spondylarthrosis • connective tissue disease • vasculitis • non-steroidal anti-inflammatory drugs

Slizniční imunitní systém má velký význam v interakci se střevními mikroorganismy (mikrobioty) a antigeny obsaženými v potravě.(1) Ovlivňuje imunitní pochody celého organismu, patologickou autoimunitu u revmatických onemocnění nevyjímaje. Postižení gastrointestinálního (GI) traktu je u zánětlivých revmatických nemocí často neprávem opomíjeným tématem. Z etiopatogenetického hlediska jsou zřejmé poměrně úzké vztahy mezi střevním a kloubním zánětem. To platí zejména pro nemoci ze skupiny spondyloartritid. Z klinických zkušeností je potvrzena spojitost infekčních nebo autoimunitních střevních zánětů a spondyloartritid, zejména enteropatických; nebo také spojitost infekčních enteritid a IgA Henochovy-Schönleinovy vaskulitidy.(2, 3) Dalším mostem spojujícím imunopatologické mechanismy v oblasti střeva a při revmatismu je genetická predispozice. Některé typy revmatických zánětlivých nemocí a zánětlivých střevních nemocí mají společnou genetickou determinaci (nejčastěji v hlavním histokompatibilním systému, sdílených lokusech pro celiakii a revmatoidní artritidu nebo například v genu pro receptor interleukinu 23 u psoriatické artritidy a Crohnovy nemoci).(4–6) Typické postižení trávicího traktu revmatologickou nemocí se nejčastěji vyskytuje u systémové sklerodermie, méně často u systémového lupus erythematodes (SLE) a vaskulitid. Podstatou je postižení pojivové tkáně: sliznice a submukózy, svalové vrstvy, cévních a nervových struktur. Toto poškození vede následně k funkčním a strukturálním změnám všech částí trávicí trubice včetně tenkého střeva. Neopomenutelnou částí tohoto tématu je také poškození trávicí trubice léky. Nesteroidní antirevmatika (NSA) mají vzhledem k šíři své indikace, dostupnosti pro pacienty a afinitě svých nežádoucích účinků k trávicímu traktu nesporně vedoucí pozici. Při imunosupresivní terapii revmatických nemocí je pozorován vyšší výskyt infekčního postižení střeva (virové, bakteriální i mykotické infekce) (Obr. 1, 2). Cílem vypracovaného přehledu je přiblížit čtenářům různé formy poškození tenkého střeva v rámci co nejširšího spektra revmatologických onemocnění.

MANIFESTACE VASKULITID V OBLASTI TENKÉHO STŘEVA

Vaskulitidy mohou postihnout cévy všech kalibrů a typů od aorty přes kapiláry až po vény. Klinické symptomy vaskulitid mohou být proto různorodé a různého rozsahu. Dělení vaskulitid podle kalibru cév odpovídá běžně užívané nomenklatuře podle Chapel Hill konsenzu z roku 2012.(7) Mnohočetné postižení viscerálních artérií může být nalezeno také u zcela asymptomatických nemocných, naopak solitární postižení jedné cévy může působit výrazné potíže. Je to samozřejmě přímo úměrné rychlosti vzniku vaskulitického postižení. Rozvoj kolaterál může být limitován jiným předcházejícím postižením cév. Etiopatogeneticky je mimo jiné zmiňována role střevního mikrobiomu. Tento fakt je významně spojován s rozvojem Henochovy-Schönleinovy purpury.(8) Hypotéza vlivu intestinálního mikroprostředí, zejména v případě regionálních (lokalizovaných) vaskulitid, je podpořena ukončením zánětlivého procesu po provedení resekce odpovídajícího úseku střeva. Patofyziologicky lze obecně pro celou skupinu vaskulitid zmínit působení kombinace ischemických změn následovaných zánětlivou odpovědí mediovanou uvolněním působků, jako jsou destičky aktivující faktor, cytokiny a tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-alfa). To vede k dalšímu postižení stěny střeva. Toxické proteázy, baktérie a jejich toxiny přispívají stejně jako volné radikály produkované během reperfúze k těžké intestinální nekróze. Pak může následovat multiorgánová dysfunkce, sepse a diseminovaná intravaskulární koagulace. Akutní ischémie střeva s transmurálním infarktem mohou způsobovat lokální komplikace, jako jsou krvácení, perforace, tvorba abscesu a peritonitida. Symptomy vaskulitidou postiženého střeva zahrnují abdominální angínu definovanou jako postprandiální bolest a pokles hmotnosti s anorexií způsobené malabsorpcí.(9) Regionální (lokalizované) vaskulitidy – jsou charakterizovány lokalizovanými lézemi, které nejsou součástí systémového procesu v čase své prezentace. Jsou samostatnou diagnostickou jednotkou. Ve srovnání se systémovými variantami mají dobrou prognózu, pokud jsou včas léčeny glukokortikoidy a selektivním chirurgickým zákrokem. Cytotoxická terapie je vzhledem k možné toxicitě považována za nadbytečnou.(10) Takayasuova arteriitida je granulomatózní arteriitida aorty a jejích větví. Přes 90 % nemocných jsou mladé ženy, u kterých začíná mezi 15.–25. rokem s incidencí 2–3 případy na jeden milión obyvatel. Zánětlivou aktivitu reflektují celkové příznaky. Regionální změny závisejí na topografii postižených tepen. Nemoc může být dlouho asymptomatická a projevit se katastrofálními komplikacemi (trombóza, ruptura cévy) např. během těhotenství a porodu.(11) Chronická mezenterická ischémie se prezentuje ztrátou hmotnosti a postprandiální bolestí. Podle review Angeli a spol. je četnost postižení abdominálních artérií v tomto pořadí: a. mesenterica superior (17–29 %) (Obr. 3), a. mesenterica inferior (4–27 %), a. celiaca (9–18 %).(12) Krom výše uvedených diagnostických technik má významné místo pozitronová emisní tomografie kombinovaná s počítačovou tomografií (PET-CT). Základem terapie je léčba glukokortikoidy a cytostatiky, výběrově kardiochirurgická nebo angiochirurgická, výjimečně angiograficky-intervenční řešení.(9) Z pohledu tohoto přehledu je zajímavé příležitostně popisované spojení Takayasuovy arteriitidy a ulcerózní kolitidy. Současný výskyt Crohnovy nemoci a Takayasuovy arteriitidy je spíše vzácný. Kloudová a spol. popsali tři případy dospělých žen s Crohnovou nemocí, u kterých se následně manifestovala Takayasuova arteriitida.(13) Obrovskobuněčná ateriitida je granulomatózní panarteriitida s průměrným začátkem ve věku 70 let (rozmezí 50–90 let). Typickým klinickým projevem této arteriitidy jsou bolest hlavy, citlivost kalvy, změny na spánkové tepně a riziko náhlé ztráty zraku pro ischemickou přední neuropatii optiku.(11) Gastrointestinální (GI) vaskulitida je méně častá než u jiných vaskulitid a nejčastěji bývá postiženo tenké střevo. Je možné, že incidence bude nakonec vyšší po přehodnocení po zavedení PET-CT diagnostiky. Stanovení diagnózy spočívá v naplnění klasifikačních kritérií Americké koleje revmatologů z roku 1990. (14) Důležitým bodem je histologie stěny temporální artérie, kde se nacházejí mononukleární infiltrát, granulomatózní zánět a obrovské buňky. Terapie glukokortikoidy je indikována u všech nemocných. Oční postižení vyžaduje neodkladné zahájení i. v. pulzní léčby s rychlou odpovědí v řádu několika dní.(9) V případě závažné GI vaskulitidy bychom také uvažovali o vysokodávkové intravenózní léčbě glukokortikoidy po uvážení nutnosti chirurgické intervence.
Polyarteriitis nodosa (klasická) je nekrotizující vaskulitida středně velkých artérií bez glomerulonefritidy a vaskulitidy arteriol, venul nebo kapilár. Je častější u mužů. Předpokládá se incidence 2–7 případů na milión obyvatel. Vyznačuje se postižením všech vrstev cévní stěny pleomorfním infiltrátem a fibrinoidní nekrózou. Důsledkem je cévní okluze s ischemickou nekrózou a pozánětlivou fibrózou. Zánět snižuje pevnost cévní stěny, která se vyklenuje v četných aneuryzmatech s variabilní velikostí, ale vždy s rizikem ruptury.(11) GI postižení je závažné. Bývá pozorováno relativně často, u 14–53 % případů této vaskulitidy. Distribuce arteriálních změn na cévách je následující: a. gastrica 33 %, a. gastroduodenalis 8 %, a. hepatica 98 %, a. mesenterica superior 7 %, a. mesenterica inferior až 100 %. Angiograficky jsou zjištěny aneuryzmata, ektázie nebo okluze (Obr. 4). Katastrofické důsledky mohou mít infarkty, perforace a ruptury aneuryzmat. Byly popsány také izolované regionální formy onemocnění. Diagnosticky jsou přínosné počítačová tomografie a magnetická rezonance spojená s angiografií. Těžiště léčby spočívá v agresivní léčbě glukokortikoidy a cyklofosfamidem. Samotné angiografické ošetření může být rizikové pro možnost ruptury aneuryzmatu.(15) Vaskulitidy malých cév asociované s ANCA: jedná se o nekrotizující vaskulitidy malých cév. Řadíme mezi ně granulomatózu s polyangiitidou (Wegenerovu), eozinofilní granulomatózu s polyangiitidou a mikroskopickou polyangiitidu. Protilátky proti cytoplazmě neutrofilních granulocytů (ANCA) mají u těchto vaskulitid patrně patogenetický vliv. Granulomatóza s polyangiitidou predilekčně postihuje horní a dolní část respiračního traktu a ledviny glomerulonefritidou. Může se manifestovat (dočasně) jako orgánově limitovaná granulomatóza.(11) Frekvence postižení v GI traktu není známa. Při autopsiích (předpokládejme u těžších forem vaskulitidy) byla zjištěna nekrotizující arteriolitida až ve 24 %.(16) Klinicky se může manifestovat profúzním průjmem s krví a hlenem, akutní bolestí břicha a střevní distenzí. Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou je vzácné onemocnění charakterizované histopatologicky nekrotizující vaskulitidou s eozinofilní infiltrací a extravaskulárními granulomy. Klinicky se projevuje přítomností astmatu, eozinofilií nad 1500/ml a vaskulitidou dvou nebo více orgánů. GI vaskulitida je po postižení plic a kůže třetím nejčastějším projevem onemocnění (? 50 % pacientů), s predilekcí v tenkém střevě. Patologické nálezy zahrnují četné intestinální ulcerace s možnou perforací, ischemické změny, intestinální obstrukci (na podkladě zánětlivé a posléze fibrózní stenózy) a ileus. Celkově se dá říci, že GI postižení zvyšuje riziko relapsu nemoci. Mikroskopická polyangiitida je také nekrotizující vaskulitida arteriol, kapilár a venul bez tvorby granulomů. Dominantně jsou postiženy ledviny glomerulonefritidou a plíce. GI postižení se vyskytuje ve 30 % případů. Klinické symptomy jsou podobné jako u obou výše uvedených jednotek. Terapie všech ANCA vaskulitid je založena na společných principech spočívajících v podávání glukokortikoidů a imunosupresiv, na prvním místě cyklofosfamidu.(15) Vaskulitidy malých cév ANCA-negativní: IgA vaskulitida – Henochova-Sch?nleinova je nekrotizující vaskulitida malých cév s imunokomplexy v cévní stěně, které obsahují abnormálně glykosylovaný imunoglobulin A1 (IgA1). Postihuje mnohem častěji děti než dospělé osoby a často vzniká po respirační infekci, nejčastěji v zimních a jarních měsících. Rozvoj nemoci také může souviset s GI patogeny, jako např. shigellou, yersinií, kampylobakterem a Clostridium difficile.(2–3) Klinický obraz se vyznačuje triádou: hmatná purpura, artritida a bolesti břicha. GI symptomatologie se vyskytuje často, až v 80 %, kromě bolesti břicha zahrnuje zvracení, průjmy a krvácení do trávicí trubice charakteru především slizničních hemoragií. Krvácení do trávicí trubice je asociováno s výskytem glomerulonefritidy. Charakteristický endoskopický nález zahrnuje mincím podobné petechie, hemoragické eroze a segmentálně rozmístěné hyperemické

a ekchymózní léze (Obr. 5). Komplikací onemocnění mohou být v oblasti střeva infarkty, krvácení, perforace, píštěle, intususcepce, striktury, akutní apendicitida a dále pankreatitida. Léčba zpravidla zahrnuje podání antibiotik, základem léčby jsou však glukokortikoidy (zejména při abdominálních projevech). Varianta s glomerulonefritidou vyžaduje imunosupresiva.(9) Behçetův syndrom je řazen mezi systémové vaskulitidy neznámého původu, která postihuje artérie i vény všech velikostí a projevuje se rekurujícími lézemi sliznic, kůže a očí.(11) Nejvyšší prevalenci má v Turecku – 370/100 000 obyvatel, dále v Íránu a Japonsku. Kopíruje tzv. „Hedvábnou stezku“. Ve středoevropském regionu je méně častý, ale ne příliš vzácný. Výskyt nemoci je asociován s genetickou predikcí v oblasti hlavního histokompatibilního systému, konkrétně HLA B-51. Typickým projevem jsou rekurující orální aftózní nebo ulcerózní léze, které se vyskytují v 97–100 %, dále genitální afty (80–90 %), kožní léze (80 %), oční postižení (50 %) a artritida (40–50 %). GI postižení je v literatuře popisováno až ve 25 % případů. Endoskopicky se nalézají solitární nebo vícečetné okrouhlé ulcerace (Obr. 6, 7), typicky v distálním ileu nebo céku (Obr. 8), nález může připomínat Crohnovu nemoc nebo enteropatii způsobenou NSA. Klinicky připomíná chronický, rekurující průběh nemoci u nespecifických střevních zánětů. Typickými příznaky jsou anorexie, nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjmy a známky krvácení do GI traktu.
Rizikovými faktory horší prognózy nemoci jsou mladý věk, elevace C-reaktivního proteinu, hluboké ulcerace střeva, perforace, extenzívní postižení ilea a pozitivita autoprotilátek proti Saccharomyces cerevisiae (ASCA).(17) Obecně se prognóza střevního postižení u Behçetova syndromu považuje za horší než u idiopatických střevních zánětů. Léčba nemoci spočívá v podávání glukokortikoidů, kolchicinu, imunosupresiv, cytostatik, cyklosporinu A, výběrově také IFN-? a infliximabu(18) nebo talidomidu.(19) Do skupiny ANCA-negativních vaskulitid postihujících tenké střevo patří také leukocytoklastická (hypersenzitivní) vaskulitida (charakterizovaná hmatnou purpurou, urtikou, livedem). GI manifestace se vyskytuje více u mladších jedinců (66 %) než u starší populace (26 %). Kryoglobulinemická vaskulitida je definována průkazem imunoglobulinů, které precipitují při teplotě nad 37 oC. Tento typ vaskulitidy může být příčinou katastrofických komplikací postižení tenkého střeva popsaných u jiných vaskulitid.(9)

VASKULITIDY SPOJENÉ SE SYSTÉMOVÝMI/ /DIFÚZNÍMI NEMOCEMI POJIVA

Revmatoidní artritida je systémové onemocnění pojiva charakterizované kloubním zánětem s postupně se vyvíjející destrukcí postižených kloubů, které může vyústit v omezení až zánik jejich funkce. Kromě dominantního postižení kloubů zasahuje i řadu dalších orgánů a systémů. Vaskulitické syndromy u revmatoidní artritidy (RA) se vyskytují přibližně v 5 % a zahrnují mimokloubní zánětlivé změny na cévách. Vaskulitické syndromy u RA mohou být klinicky zjevné nebo subklinické. Bezpečné rozpoznání je vždy založeno na morfologickém průkazu z biopsie. Podle rozsahu může být postižení cév lokalizované nebo celkové (systémová revmatoidní vaskulitida). Vaskulitické syndromy u RA mohou postihovat cévy jakékoli velikosti, od nejmenších až po kořen aorty.(20) Obraz této vaskulitidy v oblasti trávicího traktu může být proto variabilní. Jde o vzácný projev RA, při kterém můžeme pozorovat četná mikroaneuryzmata cév malého a středního kalibru, která mohou při jejich ruptuře vést k intraabdominálnímu krvácení, a dále výskyt četných ulcerací tenkého střeva. Byla rovněž popsána infarzace tenkého střeva s jeho následnou perforací nebo vznik stenózy.(9) Včasná a intenzívní terapie této vaskulitidy (základem je léčba imunosupresivy) zlepšuje prognózu quoad vitam a snižuje riziko relapsů.(21) Systémový lupus erythematodes (SLE) je poměrně časté systémové autoimunitní onemocnění postihující hlavně ženy ve fertilním věku. Typické jsou variabilní multiorgánová manifestace a přítomnost autoprotilátek především proti nukleárním antigenům. U části nemocných dochází k prognosticky závažnému postižení orgánů pro život nezbytných, hlavně ledvin a centrálního nervového systému. Mezenterická vaskulitida při SLE je potenciálně nebezpečnou manifestací nemoci. Po horečce a artralgiích jsou bolesti břicha (v 18 %) třetí nejčastější příčinou vyšetření na urgentním příjmu(22) a jsou zcela první manifestací SLE u 30 % pacientů.(23) Lupusová mezenterická vaskulitida je jedna z hlavních příčin akutní bolesti břicha u SLE. Vyskytuje se (výhradně) u aktivní formy SLE s prevalencí v Asii 2,2–9,7 % a v USA 0,9 %. Patogeneticky jde o vaskulitidu s depozity imunitních komplexů. Klinicky se manifestuje jako akutní enteritida se zánětlivou i trombotickou vaskulopatií vedoucí k mezenterické ischémii. Mohou se vyskytovat jen mírná, necharakteristická bolest břicha, meteorismus nebo výrazná abdominální symptomatologie (až pod obrazem „náhlé příhody břišní“), většinou způsobená nekrózou nebo perforací. Diagnosticky je přínosná počítačová tomografie břicha s angiografií, kde může být patrná dilatace střevních kliček, fokální nebo difúzní ztluštění střevní stěny, ascites a současně stenóza nebo uzávěr mezenterických cév. Ultrasonografie je užitečná ke stanovení diagnózy i k následnému sledování rychlosti toků v cévě. Endoskopické vyšetření prokazuje ischemické změny sliznice s četnými ulceracemi. Někdy je v diagnóze přínosná až laparoskopie.(9) Pro úspěšnou léčbu je nezbytná včasná a správná diagnóza. Léčebně se uplatňují glukokortikoidy (perorálně prednison v dávce 1–2 mg/kg nebo intravenózně metylprednisolon – 5x 1000 mg během pěti dní), plná enterální výživa, intravenózní cyklofosfamid (ve vyšší dávce u rekurující a/nebo rezistentní formy: 1000 mg i. v., za 7–10 dnů 750 mg/m2) a perorální cyklofosfamid (1 mg/kg) s postupným navyšováním. Chirurgická intervence je nutná v případě závažné ischémie, perforace nebo rezistence na léčbu. K hodnocení úspěchu terapie se měří tloušťka střevní stěny při počítačové tomografii (nad 9 mm je rizikovým faktorem pro rekurenci lupusové mezenteriální vaskulitidy). Přes adekvátní léčbu je latelita onemocnění až 50 %.(24)

NEVASKULITICKÉ PROJEVY V TENKÉM STŘEVĚ SPOJENÉ SE SYSTÉMOVÝMI/ DIFÚZNÍMI NEMOCEMI POJIVA

Tyto změny můžeme nalézt zejména u systémové sklerodermie a systémového lupus erythematodes (SLE).

SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTHEMATODES

Lupusová enteritida je definována jako vaskulitida střevní stěny nebo zánětlivé postižení střevní stěny s typickým histologickým obrazem. Může být příčinou vilózní atrofie, v takovém případě se klinický obraz podobá celiakii, je spojena s malasimilací a malnutricí s karenčními projevy. Lupusová enteritida může být prvním projevem relapsu SLE. Ve třetině případů bývá přítomen antifosfolipidový syndrom.(25) Terapie postižení tenkého střeva se řídí celkovou aktivitou SLE. Exsudativní enteropatie (protein-losing enteropathy) u SLE je spojena s excesivní ztrátou bílkovin cestou GI traktu, otoky a těžkou hypoalbuminémií. Asijští autoři zjistili prevalenci tohoto postižení u 1,9–3,2 % pacientů se SLE. Zheng a spol. nalezli tuto enteropatii u 53,3 % pacientů se SLE u klinicky těžké formy s multisystémovým postižením jako první projev nemoci.(26) Klinický obraz je obdobný jako u nefrotického syndromu a většinou se manifestuje před stanovením diagnózy SLE. Zahrnuje masivní periferní otoky, výpotky (pleurální, perikardiální, ascites). Často se vyskytují nauzea, zvracení a průjmy. Průjmy jsou zjištěny u 50 % pacientů, jsou vodnaté, frekventní, steatorea přítomna nebývá. Laboratorně nacházíme hypoalbulminémii a hypokomplementémii. Naopak nebyla prokázána asociace s autoprotilátkami typickými pro SLE. Diagnostika se opírá o vyloučení ostatních příčin hypoalbuminémie, zejména v případě SLE nefritidy, hepatopatie a malabsorpce. Typický nález lze pozorovat při scintigrafickém vyšetření střeva s techneciem-99m vázaným na albumin. Endoskopické nálezy jsou většinou necharakteristické, 50 % pacientů má edém intestinální stěny a 10 % dokonce normální nález. Histologický obraz ve střevě ukazuje četné lymfangiektázie, edematózní klky (Obr. 9) nebo normální nález.(26) Monoterapie glukokortikoidy, jako základní kámen farmakoterapie, vede v 60 % k dobré odpovědi na léčbu. U refrakterních forem se používají azathioprin, cyklofosfamid, cyklosporin A a rituximab. Doplňkovou léčbou jsou substituce albuminu, nutriční podpora a diuretika. Oktreotid redukuje mikrovaskulární průtok ve střevě a lokální hromadění lymfy.(27) Při závažné formě a zejména při současné pozitivitě antifosfolipidových protilátek je důležitá profylaxe tromboembolismu. Prognóza exsudativní enteropatie u SLE je příznivá, relaps přichází u 20–30 % pacientů.(28) Intestinální pseudoobstrukce je vzácný klinický syndrom vyskytující se u aktivní formy. V typickém případě jsou vyjádřeny klinické známky střevní neprůchodnosti, bez průkazu organické překážky. Syndrom je způsoben dysfunkcí viscerálních svalů a autonomního nervového systému, způsobené například též vaskulitidou. Bývá doprovázen ureterohydronefrózou a/nebo intersticiální cystitidou. Klinicky dominuje subakutní rozvoj křečovitých bolestí břicha, nauzey, zvracení, zácpy nebo průjmů. Bývá zjištěn úbytek hmotnosti. Laboratorní nálezy jsou nespecifické. Při rentgenovém vyšetření nativním snímkem břicha nebo počítačovou tomografií jsou nalézány dilatované kličky vyplněné tekutinou („hladinky“), ztluštění střevní stěny a bilaterální dilatace ureterů. Histologické vyšetření prokazuje nekrózu myocytů v muscularis propria a zánětlivou infiltraci. Časná léčba je nutná pro „rehabilitaci“ peristaltiky, naopak pozdní léčba vede k selhání „nastartování“ funkční peristaltiky a ireverzibilním fibrózním a atrofickým změnám. Farmakoterapie je založena na „high dose“ glukokortikoidní léčbě, imunosupresivní léčbě azathioprinem, cyklofosfamidem nebo cyklosporinem A. Doplňková léčba spočívá v plné enterální výživě, antibiotické léčbě a podávání prokinetik. Uvedená léčba má většinou dobrý efekt, přesto je pozorována vysoká letalita okolo 18 %.(23)

Abdominální manifestace antifosfolipidového syndromu v oblasti tenkého střeva: antifosfolipidový syndrom je soubor příznaků spojený s přítomností protilátek proti fosfolipidům (lupus antikoagulans, antikardiolipinových protilátek, protilátek proti ß-glykoproteinu). Bývá často přítomen u systémových nemocí pojiva, zejména SLE. Je charakterizován venózní nebo arteriální trombózou za přítomnosti výše uvedených autoprotilátek. V oblasti tenkého střeva se trombóza mezenteriálních cév projevuje intestinální angínou, infarktem střevní stěny, krvácením do GI traktu a perforací. Léčba je antikoagulační.(29) V tenkém střevě mohou být u pacientů se SLE pozorovány další změny: eozinofilní enteritida (s periferní eozinofilií), celiakie, idiopatické střevní záněty a pneumatosis cystoides intestinalis.(23)

SYSTÉMOVÁ SKLERODERMIE

Jedná se o imunopatologické onemocnění ze skupiny difúzních nemocí pojiva. Poškozuje mikrovaskulaturu a vede k fibroproduktivním změnám. Významně častěji postihuje ženy. Klinickému obrazu dominují tuhnutí kůže (skleroderma), Raynaudův fenomén, z vnitřních orgánů postižení plic, ledvin, srdce a v neposlední řadě GI traktu.(30) Více než 90 % pacientů se systémovou sklerodermií (SSc) má potíže odpovídající postižení některé z částí GI traktu. Nejčastější postižení nacházíme v oblasti jícnu, následně v anorektální oblasti, také v tenkém a tlustém střevě. Závažné postižení se objevuje v 8 % a je doprovázeno 15% mortalitou během devíti let.(31) Patofyziologie změn je pro všechny části GI traktu obdobná, bohužel je zatím málo rozpoznána. Histologicky jsou pozorovány tyto změny: časná vaskulární léze sliznice a submukózy, neuronální/neurohormonální dysfunkce, atrofie hladkých svalů následovaná fibrózou, zejména progresivní fibrózou submukózní vrstvy. Více důkazů svědčí pro časnou přítomnost autonomní neuropatie, která předchází fibrózu.(32–33) Hlavními projevy při postižení tenkého střeva jsou intestinální dysmotilita, pseudoobstrukce, malabsorpce, krvácení a pneumatosis cystoides intestinalis. Manifestací dysmotility je slabá propulzní činnost při pasáži jídla střevem.(30) Při radiologickém vyšetření se setkáváme s typickými nálezy: megaduodenum, dilatace tenkého střeva, často s divertikly a při počítačové tomografii typicky štíhlým vzhledem (hide-bound appearance) u 42 % pacientů. Pneumatosis cystoides intestinalis je relativně vzácná (8 %), ale její přítomnost může upozornit na možnou diagnózu SSc.(34)

SYNDROM BAKTERIÁLNÍHO PŘERŮSTÁNÍ V TENKÉM STŘEVĚ

Marie a spol. potvrdili dysmotilitu při manometrickém vyšetření tenkého střeva u SSc.(35) Dysmotilita a stáza střevního obsahu mohou být příčinou syndromu bakteriálního přerůstání v tenkém střevě (small intestinal bacterial owergrowth – SIBO). Tento syndrom bývá příčinou malabsorpce i maldigesce.(36) SIBO je charakterizován zvýšeným počtem a/nebo abnormálním druhem baktérií v tenkém střevě. V ileu narůstá jak počet baktérií, tak i zastoupení koliformních mikrobů. Za diagnostický počet pro SIBO se podle většiny autorů považuje nález více než 105 mikroorganismů/ml aspirátu z proximálního jejuna (normálně má být u zdravého dospělého člověka v jejunu ? 104 baktérií/ml.(37–38) Celková prevalence SIBO v populaci není známa. V různých studiích a při vyšetření malých počtů kontrolních, klinicky zdravých osob, byly nálezy kompatibilní se SIBO zjištěny v 2,5–22 %.(39) SIBO může probíhat symptomaticky nebo klinicky imponovat jako dráždivý tračník s necharakteristickými příznaky (plynatost, flatulence, abdominální diskomfort, průjmy, bolesti břicha, hubnutí).(40) Za zlatý standard pro diagnostiku SIBO se stále ještě považuje vyšetření jejunálního aspirátu, nicméně neinvazívní vodíkové a metanové dechové testy jsou v současné době hlavní diagnostickou metodou SIBO.(41) Pro diagnózu SIBO se dechový test provádí po perorálním podání substrátů metabolismu baktérií (glukózy nebo laktulózy) a následným měřením plynu (metanu a vodíku) ve vydechovaném vzduchu. Podle většiny autorů je pro diagnostiku SIBO přesnější vodíkový dechový test po podání glukózy než po podání laktulózy.(42) Před vyšetřením je doporučena standardizovaná dieta. Substráty jsou požity a dále tráveny. Abnormální produkce plynů ve střevě a následně ve vydechovaném vzduchu znamená trávení substance baktériemi v tenkém střevě nebo rychlý tranzit. V praxi ukazuje na dysfunkci střeva a bakteriální přerůstání v tenkém střevě.(42) Vodíkový a metanový dechový test odhalil SIBO u 51 pacientů s SSc (43 %).(43–44) Praktický význam má zjištění, že užití imunosupresiv nezvyšuje riziko SIBO (Marie, 2009). Výše uvedená zjištění podporuje práce Soukupa a spol., SIBO bylo zjištěno u 38 % pacientů, v asociaci s vyšším věkem, delším trváním nemoci a zhoršením plicních funkčních parametrů.(45) K dispozici není žádná optimální léčba SIBO. Terapie by měla být komplexní (postihující všechny aspekty vzniku, projevů a komplikací) a musí být přísně individualizována. Patří sem změna životního stylu a dieta. Prokinetická léčba může být použita v obdobném schématu jako u poruchy evakuace žaludku při SSc. Antibiotika se používají ke snížení bakteriálního obsahu v tenkém střevě, může být použit ciprofloxacin, metronidazol nebo rifaximin na dva týdny (s dalším rozhodnutím o dalším opakování léčby podle jejího efektu). Největší zkušenosti jsou v současné době s léčbou pomocí rifaximinu. Většina autorů doporučuje léčbu po dobu 7–10 dnů, a to buď jednorázově, nebo cyklicky, například 1krát měsíčně, v kombinaci s probiotiky po zbývající dobu (3 týdny v měsíci). Vyšší dávky (1200 nebo 1600 mg/den) jsou účinnější.(46) Léčbu SIBO antibiotiky rovněž podporuje doporučení Evropské ligy proti revmatismu pro léčbu SSc.(47–48)

POSTIŽENÍ STŘEVA U SPONDYLOARTRITID

Spondyloartritidy představují skupinu zánětlivých revmatických onemocnění, která zahrnuje ankylozující spondylitidu, psoriatickou artritidu, reaktivní artritidu, enteropatickou spondyloartritidu a nediferencované spondyloartritidy. Mezi společné znaky patří familiární agregace a častý výskyt antigenu HLA B27 a vznik sakroiliitidy. Poměrně úzké vztahy mezi kloubním a střevním zánětem jsou evidentní. Střevní infekce mohou vyvolávat reaktivní artritidy (imunitně podmíněné spondyloartitidy vznikající v důsledku proběhlé střevní nebo jiné infekce). Nejčastějšími infekčním agens jsou salmonely, shigely, yersinie a kampylobakter.(4–6) Vedle toho při idiopatických střevních zánětech rovněž může vzniknout periferní artritida. Naopak až 60 % pacientů s jinými spondyloartritidami má lymfocytární infiltrace ve střevní stěně, které se blíží histologickým změnám při Crohnově nemoci. Etiopatogeneticky se v poslední době zdůrazňuje role mikrobiomu.(49) Hlavním představitelem spondyloartritid je ankylozující spondytitida (AS). Belgická studie zjistila, že až u poloviny pacientů s AS se při koloskopii nacházejí zánětlivé změny.(50) Dokonce dvě třetiny pacientů s tzv. nediferencovanou spondyloartritidou mají histologicky patrné zánětlivé změny. Tento zánět jeví výrazně podobné imunohistologické změny jako u idiopatických střevních zánětů, především Crohnovy nemoci. Etiopatogenetická souvislost AS a Crohnovy je zjištěna mimo jiné v expresi interleukinu 23.(51) Pacienti s výraznějšími střevními lézemi mají častěji závažnější erozívní artritidu a postižení kyčlí.(52) Rizikovými faktory pro vznik manifestního střevního onemocnění u AS jsou přetrvávající klinická a zvláště laboratorní aktivita a HLAB27 negativita při přítomnosti sakroiliitidy. Současně přítomná Crohnova nemoc či ulcerózní kolitida mohou být u nemocných s AS úspěšně léčeny současně se skeletálními příznaky monoklonálními protilátkami proti TNF-alfa, ale nikoli solubilním receptorem (etanercept). Subklinické střevní záněty mohou být u AS považovány za možný důsledek mikrobiální dubiózy.(53) Vztahy mezi příčinou a následkem zůstávají však nezodpovězeny.
Psoriatická artritida je spondyloartritida asociovaná s psoriázou. U pacientů s psoriázou je incidence idiopatických střevních zánětů 7krát vyšší než v obecné populaci a naopak pacienti s idiopatickým střevním zánětem trpí častěji psoriázou.(54) Genetické studie ukázaly také vysoce signifikantní asociaci mezi Crohnovou chorobou a genem pro receptor interleukinu 23. Interleukin 23 je prozánětlivý cytokin, který má významnou úlohu v genezi psoriázy tím, že reguluje efektorové molekuly vrozené imunity.(55–56) Z pohledu střevního postižení jsou hlavním předmětem této problematiky enteropatické spondyloartritidy. Jde o artritidy asociované s primárním onemocněním tenkého a/nebo tlustého střeva, jako jsou idiopatické střevní záněty (Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida), infekční enteritida, Whiippleova nemoc, celiakie a stavy po chirurgickém střevním bypassu. Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida nejsou vzhledem k rozsahu látky předmětem toho článku.
Celiakie. Celiakální sprue (glutenová enteropatie, endemická sprue, primární malabsorpční syndrom). Jde o chronické autoimunitní onemocnění sliznice tenkého střeva založené na autoimunitní reakci vyvolané lepkem. Dochází k rozvoji lymfocytární enteritidy a různému stupni atrofie klků s dysfunkcí střeva – malabsorpci (především tuků, vápníku a vitamínů rozpustných v tucích). Lepek je skupina bílkovin vyskytujících se v pšenici, žitu, ječmeni a ovsu. Jejich klinicky významnou částí jsou peptidy obsahující 8–10 aminokyselin, které nedokážou enzymy lidského těla rozložit.(57) Při průniku těchto peptidů sliznicí tenkého střeva dochází k jejich deaminaci (za součinnosti tkáňové transglutaminázy). Poté se v lymfatické tkáni GI traktu vážou na povrchové glykoproteiny HLA-DQ2 a HLA-DQ8 pozitivních buněk, tak vznikají autoprotilátky proti tkáňové transglutamináze. Působením autoprotilátek dochází k poškození sliznice tenkého střeva (tedy enterocytů, někdy až po úplnou atrofii klků, hypertrofii krypt a infiltraci lamina propria lymfocyty.(57) Klinický obraz představují průjmy, steatorea, bolesti břicha, hubnutí a metabolická kostní nemoc. Vyšší incidenci celiakie zjišťujeme u pacientů s dalšími autoimunitními chorobami, jako například diabetes mellitus I. typu (inzulín dependentní diabetes mellitus, autoimunitní (Hashimotova] tyreoiditida, IgA (Bergerova] neuropatie). Práce z poslední doby opakovaně upomínají na společné sdružení lokusů geonomu pro RA a celiakii.(58) Cílený screening v rizikových skupinách spočívá v odběru autoprotilátek proti tkáňové transglutamináze třídy IgA spolu se sérovými koncentracemi celkového IgA. V případě pozitivity je diagnostickou metodou endoskopie s histologickým vyšetřením tenkého střeva.
Nesnášenlivost lepku je celoživotní. Při dodržování bezlepkové diety však většinou vymizí všechny její příznaky. Kožní projevy nesnášenlivosti lepku se označují jako Duhringova nemoc, neurologické projevy jako glutenová ataxie. Kloubní příznaky se vyskytují ve 25 % případů. Prezentuje se jako asymetrická oligoartritida nebo polyartritida.(59) Whippleova choroba je systémové chronické infekční onemocnění způsobené grampozitivní baktérií Tropheryma whipplei, kterou řadíme do skupiny aktinomycet obvykle nacházených v půdě.(60) Jde o raritní nemoc s celosvětovou incidencí 30 zaznamenaných případů na rok. Častěji se vyskytuje v Evropě u osob v kontaktu s půdou nebo zvířaty, u mužů bílé rasy vs. ženy v poměru 8 : 1. Obvykle začíná ve věku mezi 40–60 lety.(61) Distribuce nemoci upozorňuje na vliv genetického podkladu.
Klinický obraz je na počátku nemoci charakterizován nedeformující artritidou, často jako iniciálním symptomem. Kloubní potíže mohou intestinální manifestaci předcházet o mnoho let (průměrně 6 let). Bureš a spol. publikovali vlastní zkušenosti s pěti pacienty (třemi muži a dvěma ženami) s Whippleovou chorobou. Je zajímavé, že artralgie se vyskytly jako první symptom u obou žen, nebyly však pozorovány u žádného z mužů.(62) Práce francouzských autorů dokumentovala postižení kloubů před diagnózou u 35/52 pacientů (67 %), v pozdější fázi nemoci byly kloubní potíže zjištěny až u 43/52 pacientů (83 %).(63)

Když nastanou GI projevy, nemoc obvykle rychle progreduje s výraznými průjmy, bolestí břicha, hubnutím, svalovou i celkovou slabostí, anorexií, dušností, kašlem, bolestí hlavy, mírnou horečkou, purpurou s normálními trombocyty, také se symptomy anémie a vitamínové deficience. Kromě artritidy zahrnují extraintestinální projevy plicní hypertenzi, městnavé srdeční selhávání, endokarditidu s negativní hemokultivací, polyserozitidu a metabolickou kostní chorobu. Mezi typické neurologické poruchy patří demence, okohybné poruchy, hypotalamická dysfunkce a okulomastikatorní myorytmie.
Horní GI endoskopie je diagnostická metoda volby.(62) Gastroskopie (s vícečetnými biopsiemi z oblasti duodena) může být sama o sobě diagnostická,(64) odhaluje charakteristický nález na tenkém střevě s výrazně oteklou, šedavě nažloutlou sliznicí s chybějícími klky a načervenalými skvrnami (slizniční hemoragie) (Obr. 10). Histologie bioptických vzorků z tenkého střeva ukazuje makrofágy obsahující „periodic-acid-Schiff“ (PAS) materiál (velké granule glykoproteinu) a velké tukové kapky v lamina propria malých intestinálních klků (Obr. 11). Podobný nález PAS-pozitivních makrofágů mohou obsahovat histologické vzorky z lymfatických uzlin, srdce, plic, mozku, sleziny, jater a pankreatu.(62) Před érou antibiotik byla Whippleova choroba fatální. Při včasné diagnóze bývají antibiotika úspěšná. Nebyl stanoven obecný konsenzus léčebného postupu. Bývají podávány léčebné režimy s penicilinem, amoxicilinem-klavulonovou kyselinou, ceftriaxonem, meropenemem, trimethoprim-sulfametoxazolem, chloramfenikolem, streptomycinem a jinými aminoglykosidy atd. Používají se také salazopyrin a hydrochloroquin. Tropheryma whipplei je přirozeně rezistentní vůči chinolonům. Při včasné diagnóze je nemoc zcela vyléčena po dlouhodobém podávání antibiotik. Extraintestinální projevy často zmizí během dní, GI projevy a malnutrice jsou zlepšeny během dvou až tří měsíců. Neurologické manifestace mají závažné konsekvence se sníženou šancí na reparaci. Pacienti s Whippleovou chorobou se nezdají být náchylní vůči infekcím a malignitám.(62)

POSTIŽENÍ TENKÉHO STŘEVA PŘI LÉČBĚ NESTEROIDNÍMI ANTIREVMATIKY

NSA jsou nejrozšířenější analgetika a protizánětlivé léky, zejména u revmatických nebo jiných muskuloskeletálních onemocnění. Počet uživatelů NSA se odhaduje na více než 30 miliónů osob na světě.(65) Hlavní limitace použití NSA jsou často se vyskytující vedlejší účinky, zejména v oblasti horní části GI traktu.(66) Díky zavedení nových endoskopických metod (kapslová a device-assisted enteroskopie) od počátku 21. století a také nárůstu v užívání NSA zájem o téma enteropatie z nesteroidních antirevmatik narůstá.(67) Přes výše uvedená fakta nebyl doposud proces postižení tenkého střeva při použití NSA kompletně rozpoznán. Je známo, že patogeneze je multifaktoriální, založená na dvou hlavních mechanismech: závislém a nezávislém na působení cyklooxygenázy (COX). V současnosti je všeobecně akceptována teorie významu simultánní inhibice obou isoforem COX-1 i COX-2. Inhibice COX-1 vede ke snížení prokrvení sliznice a COX-2 inhibice působí na střevo ne přesně známým imunologickým efektem.(68–69) NSA mají dále přímý toxický efekt na enterocyty, jejich fyzikální a chemické vlastnosti (většina z NSA jsou liposolubilní slabé kyseliny) umožňují zabudování do biologických membrán a poškození jejich funkcí. Po zvýšení absorpce léčiva dochází též k poškozování mitochondrií a rozpojení oxidační fosforylace. Tyto procesy vyústí ve snížení bariérové funkce střevního epitelu a vedou k průniku baktérií (především enterobaktérií), makromolekul z natrávené potravy, solí žlučových kyselin, pankreatických enzymů i dalších intraluminálních toxinů do hlubších vrstev sliznice vedoucích ke stimulaci produkce cytokinů, infiltraci neutrofily a k rozvoji zánětu. NSA indukovaná enteropatie se manifestuje morfologickými a funkčními změnami tenkého a tlustého střeva s různým klinickým významem. Změny zahrnují zvýšenou střevní permeabilitu, okultní GI krvácení, endoskopicky patrné slizniční bodové krvácení (red spots) (Obr. 12), eroze, ulcerace (Obr. 13), perforace, striktury (diaphragm-like) a jejunální, ilickou nebo kolonickou dysfunkci.(70) Bezdrátová kapslová endoskopie byla opakovaně potvrzena jako užitečná neinvazívní metoda k odhalení NSA indukované enteropatie. Slizniční léze tenkého střeva byly nalezeny u 26–88 % pacientů léčenými COX neselektivními a u 6–50 % pacientů s COX-2 selektivními NSA.(69) Rozvoj vyšetřovacích metod rozšířil poznatky o nežádoucích účincích NSA ve smyslu enteropatie. Dále je nutné brát v úvahu také další rizikové faktory a prediktory enteropatie (které dosud nebyly úplně přesně identifikovány) a též vliv primárního onemocnění (pro které je NSA užíváno) na střevo.(69) Projevy enteropatie z NSA jsou nespecifické, proto je pátráno po více specifických ukazatelích funkčního nebo morfologického poškození. Perspektivní se jeví stanovení glykoproteinu P, ZO-1 (zonula occludens 1) nebo polymorfismu cytochromu P 450 (CYP 2C9), včetně léčebných konsekvencí. Důležité bude detailnější objasnění role cyklooxygenázy 3.(71) V terapii budou pravděpodobně hledána další proléčiva NSA, zajišťující nižší intraluminální koncentrace NSA, nová NSA uvolňující NO nebo ovlivňující topický metabolismus sirovodíku. Další výzkumné úsilí je možno očekávat v oblasti probiotik, jelikož střevní mikrobiota hraje nepochybně důležitou roli v patogenezi enteropatie z NSA.(71)

ZÁVĚR

Předkládáme přehled problematiky střevních změn, se kterými je možné se setkat u revmatologických projevů nebo již stanovené diagnózy revmatického onemocnění. Je zřejmé, že se změnami tenkého střeva se můžeme setkat napříč celou revmatologií. Zpracované téma připomíná interdisciplinární přístup k pacientům s revmatologickou nemocí.

Podpořeno programem PRVOUK P 37-08 (Univerzita Karlova).
Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.

Literatura

1. KOPÁČOVÁ, M. Choroby tenkého střeva. In BUREŠ, J., HORÁČEK, J., MALÝ, J. (Eds), Vnitřní lékařství. Praha : Galén, 2014, s. 383–400.
2. COJOCARIU, C., STANCIU, C., ANCUTA, C., et al. Immunoglobulin A Vasculitis Complicated with Clostridium difficile Infection: a Rare Case Report and Brief Review of the Literature. J Gastrointestin Liver Dis, 2016, 25, p. 235–238. doi: 10.15403/ jgld.2014.1121.252.csd.
3. RASMUSSEN, NH. Henoch-Schönlein purpura after yersiniosis. Arch Dis Child, 1982, 57, p. 322–323.
4. ROBINSON, PC., CLAUSHUIS, TA., CORTES, A., et al. Genetic dissection of acute anterior uveitis reveals similarities and differences in associations observed with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheumatol, 2015, 67, p. 140–151. doi: 10.1002/art.38873. 5. LENZ, TL., DEUTSCH, AJ., HAN, B., et al. Widespread non-additive and interaction effects within HLA loci modulate the risk of autoimmune diseases. Nat Genet, 2015, 47, p. 1085–1090. doi: 10.1038/ng.3379. Epub 2015 Aug 10.
6. REVEILLE, JD. Genetics of spondyloarthritis – beyond the MHC. Nat Rev Rheumatol, 2012, 8, p. 296–304. doi: 10.1038/nrrheum.2012.41.
7. JENNETTE, JC. Overview of the 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference nomenclature of vasculitides. Clin Exp Nephrol, 2013, 17, p. 603–606. doi: 10.1007/s10157-013-0869-6. Epub 2013 Sep 27.
8. CHEN, MJ., WANG, TE., CHANG, WH., et al. Endoscopic findings in a patient with Henoch-Schonlein purpura. World J Gastroenterol, 2005, 11, p. 2354–2356.
9. BALL, GW., FESSLER, BJ., BRIDGES, SL., et al. Oxford Textbook of Vasculitis. Oxford : Oxford Univ Press, 2014, 3rd ed., p. 179–195.
10. RAZA, K., EXLEY, AR., CARRUTHERS, DM., et al. Localized bowel vasculitis: postoperative cyclophosphamide or not? Arthritis Rheum, 1999, 42, p. 182–185.
11. HRNČÍŘ, Z. Vaskulitidy. In BUREŠ, J., HORÁČEK, J., MALÝ, J. Vnitřní lékařství. Praha : Galén, 2014, 2.vyd., s. 742–752.
12. ANGELI, E., VANZULLI, A., VENTURINI, M., et al. The role of radiology in the diagnosis and management of Takayasu‘s arteritis. J Nephrol, 2001, 14, p. 514–524. 13. KLOUDOVÁ, M., TOMŠ, J., CHOVANEC, V., et al. Takayasu arteritis in Crohn’s disease. Report of three cases. Folia Gastroenterol Hepatol, 2005,3, p. 92–98.
14. ARENT, WP., MICHEL, BA., BLOCH, DA., et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum, 1990, 33, p. 1129–1134.
15. YATES, M., WATTS, RA., BAJEMA, IM., et al. EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis, 2016, 75, p. 1583–1594. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209133. Epub 2016 Jun 23.
16. WALTON, EW. Giant-cell granuloma of the respiratory tract (Wegener‘s granulomatosis). Br Med J, 1958, 2, p. 265–270.
17. GRIGG, EL., KANE, S., KATZ, S., et al. Mimicry and deception in inflammatory bowel disease and intestinal behçet disease. Gastroenterol Hepatol (N Y), 2012, 8, p. 103-112.
18. MARUYAMA, Y., HISAMATSU, T., MATSUOKA, K., et al. A case of intestinal Behçet‘s disease treated with infliximab monotherapy who successfully maintained clinical remission and complete mucosal healing for six years. Intern Med, 2012, 51, p. 2125–2129. Epub 2012 Aug 15.
19. HATEMI, G., SILMAN, A., BANG, D., et al. Management of Behçet disease: a systematic literature review for the European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the management of Behçet disease. Ann Rheum Dis, 2009, 68, p. 1528–1534. doi: 10.1136/ard.2008.087957. Epub 2008 Apr 17.
20. HRNČÍŘ, Z., NOŽIČKA, Z. Vaskulitické syndromy u revmatoidní artritidy. Čes Revmatol, 2000, 8, p. 43–47.
21. MAKOL, A., CROWSON, CS., WETTER, DA., et al. Vasculitis associated with rheumatoid arthritis: a case-control study. Rheumatology (Oxford), 2014, 53, p. 890–899. doi: 10.1093/rheumatology/ket475. Epub 2014 Jan 17.
22. ROJAS-SERRANO, J., CARDIEL, MH. Lupus patients in an emergency unit. Causes of consultation, hospitalization and outcome. A cohort study. Lupus, 2000, 9, p. 601–606.
23. XU, D., YANG, H., LAI, CC., et al. Clinical analysis of systemic lupus erythematosus with gastrointestinal manifestations. Lupus, 2010, 19, p. 866–869. doi: 10.1177/0961203310365883. Epub 2010 Apr 21.
24. KIM, YG., HA, HK., NAH, SS., LEE, CK., et al. Acute abdominal pain in systemic lupus erythematosus: factors contributing to recurrence of lupus enteritis. Ann Rheum Dis, 2006, 65, p. 1537–1538.
25. ALVES, SC., FASANO, S., ISENBERG, DA. Autoimmune gastrointestinal complications in patients with systemic lupus erythematosus: case series and literature review. Lupus, 2016. pii: 0961203316655210. (Epub ahead of print].
26. ZHENG, WJ., TIAN, XP., LI, L., et al. Protein-losing enteropathy in systemic lupus erythematosus: analysis of the clinical features of fifteen patients. J Clin Rheumatol, 2007, 13, p. 313–316. doi: 10.1097/RHU.0b013e31815bf9c6.
27. KUBO, M., UCHIDA, K., NAKASHIMA, T., et al. Protein-losing enteropathy with systemic lupus erythematosus effectively treated with octreotide and medium chain triglyceride diet: A case report. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi, 2015, 38, p. 421–425. doi: 10.2177/jsci.38.421.
28. CHEN, Z., LI, MT., XU, D., et al. Protein-losing enteropathy in systemic lupus erythematosus: 12 years experience from a Chinese academic center. PLoS One, 2014, 9:e114684. doi: 10.1371/journal.pone.0114684. eCollection 2014.
29. ERKAN, D., SALMON, JE., LOCKSHIN, MD. Antiphospholipid syndrome. In FIRESTEIN, GS., BUDD, RC., MCINNES, IB., DELL, JR. Kelley´s textbook of rheumatology. Philadelphia : Elsevier Inc, 2013, 9th ed, p. 1331–1342.
30. BOIN, F., WIGLEY, FM. Scleroderma. In FIRESTEIN, GS., BUDD, RC., MCINNES, IB., O´DELL, JR. Kelley´s textbook of rheumatology. Philadelphia : Elsevier Inc, 2013, 9th Ed, p. 1331–1342.
31. GYGER, G., BARON, M. Gastrointestinal manifestations of scleroderma: recent progress in evaluation, pathogenesis, and management. Curr Rheumatol Rep, 2012, 14, p. 22–29. doi: 10.1007/s11926-011-0217-3.
32. CERINIC, MM., GENERINI, S., PIGNONE, A., CASALE, R. The nervous system in systemic sclerosis (scleroderma). Scleroderma, 1996, 22, p. 879–892.
33. ROBERTS, CG., HUMMERS, LK., RAVICH, WJ., et al. A case – control study of the pathology of eosphageal disease in systemic sclerosis (scleroderma). Gut, 2006, 55, p. 1697–1703.
34. THOUA, NM., BUNCE, C., BROUGH, G., et al. Assesssment of gastrointestinal symptoms in patients with systemic sclerosis in a UK tertiary referal centre. Rheumatology, 2010, 49, p. 1170–1175.
35. MARIE, I., LEVESQUE, H., DUCROTTE, P., et al. Manometry of the upper intestinal tract in patients with systemic sclerosis. A prospective study. Arthritis Rheum, 1998, 41, p. 1874–1883.
36. BARON, M., HUDSON, M., STEELE, R., Canadian Scleroderma Group. Malnutrition is comon in systemie sclerosis: results from the Canadian scleroderma research group database. J Rheumatol, 2009, 36, p. 2737–2743.
37. BUREŠ, J., CYRANY, J., KOHOUTOVÁ, D., et al. Syndrom bakteriálního přerůstání. Folia Gastroenterol Hepatol, 2009, 7, s. 61–72.
38. JURÁNKOVÁ, J., LATA, J., PŘÍBRAMSKÁ, V., et al. Střevní mikroflóra. I. část – obecný přehled. Folia Gastroenterol Hepatol, 2008, 6, s. 150–160.
39. SABATÉ, JM., JOUËT, P., HARNOIS, F., et al. High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in patients with morbid obesity: a contributor to severe hepatic steatosis. Obes Surg, 2008, 18, p. 371–377. doi: 10.1007/s11695-007-9398-2. Epub 2008 Feb 20.
40. BUREŠ, J., CYRANY, J., KOHOUTOVÁ, D., et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. World J Gastroenterol, 2010, 16, p. 2978–2990.
41. GASBARRINI, A., CORAZZA, GR., GASBARRINI, G., et al. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference. Aliment Pharmacol Ther, 2009, 29(Suppl 1), p. 1–49. doi: 10.1111/j.1365-2036.2009.03951.x.
42. DI STEFANO, M., CERTO, M., COLECCHIA, A., et al. H2-breath test: methodological audits in adults and children. Aliment Pharmacol Ther, 2009, 29(Suppl 1), p. 8–13. 43. MARIE, I., DUCROTTE, P., DENIS, P., et al. Small bacterial overgrowth in systemic sclerosis. Rheumatology, 2009, 48, p. 1314–1319.
44. PARODI, A.,SESSAREGO, M., GRECO, A. et al. Small intestinal bacterial overgrowth in patients suffering from scleroderma: clinical effectiveness of the eradication. Am J Gastroenterol, 2008, 103, p. 1257–1262.
45. SOUKUP, T., CYRANY, J., KOPACOVA, M., et al. Small intestinal bacterial overgrowth in patients with systemic sclerosis, clinical data relevance. Clin Exp Rheumatol, 2014, 32(Suppl. 81), p. 132.
46. SCARPELLINI, E., GABRIELLI, M., LAURITANO, CE., et al. High dosage rifaximin for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther, 2007, 25, p. 781–786.
47. KOWAL-BIELECKA, O., LANDEWÉ, R., AVOUAC, J., et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis, 2009, 68, p. 620–628. doi: 10.1136/ard.2008.096677. Epub 2009 Jan 15.
48. KOWAL-BIELECKA, O., FRASEN, J., AVOUAC, J., and the EUSTAR co-authors. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis, 2015, 74(Suppl 2), p. 90.
49. PAVELKA, K. Spondyloartritidy. In PAVELKA, K., VENCOVSKÝ, J., HORÁK, P., et al. Revmatologie. Praha : Maxdorf, 2012, 1. vyd., s. 287–340.
50. BJARNASON, I., HELGASON, KO., GEIRSSON, AJ., et al. Subclinical intestinal inflammation and sacroiliac changes in relatives of patients with ankylosing spondylitis. Gastroenterology, 2003, 125, p. 1598–1605.
51. CICCIA, F., BOMBARDIERI, M., PRINCIPATO, A., et al. Overexpression of interleukin23, but not interleukin-17, as an immunologic signature of subclinical intestinal inflammation in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum, 2009, 60, p. 955–965. doi: 10.1002/art.24389.
52. HELLIWELL, PS., HICKLING, P., WRIGHT, V. Do the radiological changes of classic ankylosing spondylitis differ from the changes found in the spondylitis associated with inflammatory bowel disease, psoriasis, and reactive arthritis? Ann Rheum Dis, 1998, 57, p. 135–140.
53. CICCIA, F., RIZZO, A., TRIOLO, G. Subclinical gut inflammation in ankylosing spondylitis. 2016, 28, p. 89–96. doi: 10.1097/BOR.0000000000000239.
54. ZOHAR, A., COHEN, AD., BITTERMAN, H., et al. Gastrointestinal comorbidities in patients with psoriatic arthritis. Clin Rheumatol, 2016, 35, p. 2679–2684.
55. DUFFIN, KC., WOODCOCK, J., KRUEGER, GG. Genetic variations associated with psoriasis and psoriatic arthritis found by genome-wide association. PSADermatol Ther, 2010, 23, p. 101–113. doi: 10.1111/j.1529-8019.2010.01303.x.
56. RAHMAN, P., INMAN, RD., MAKSYMOWYCH, WP., REEVE, JP., et al. Association of interleukin 23 receptor variants with psoriatic arthritis. J Rheumatol, 2009, 36, p. 137–140. doi: 10.3899/jrheum.080458.
57. CORAZZA, GR., VILLANACCI, V. Coeliac disease. J Clin Pathol, 2005, 58, p. 573–574. 58. GUTIERREZ-ACHURY, J., ZORRO, MM., RICANO-PONCE, I., et al. Functional implications of disease-specific variants in loci jointly associated with coeliac disease and rheumatoid arthritis. Hum Mol Genet, 2016, 25, p. 180–190. doi: 10.1093/hmg/ ddv455. Epub 2015 Nov 5.
59. WOLLHEIM, FA., RONNEBERGER, M. Enteropathic arthritis. In FIRESTEIN, GS., BUDD, RC., MCINNES, IB., O´DELL, JR. Kelley´s textbook of rheumatology. Philadelphia : Elsevier Inc, 2013, 9th ed, p. 1331–1342.
60. LA SCOLA, B., FENOLLAR, F., FOURNIER, PE., et al. Description of Tropheryma whipplei gen. nov., sp. nov., the Whipple’s disease bacillus. Int J System Evolut Microbiol, 2001, 51, p. 1471–1479.
61. FANTRY, GT., FANTRY, LE., JAMES, SP. Chronic infections of the small intestine. In Yamada, T. (Ed.), Textbook of Gastroenterology. Chichester : Willey-Blackwell, 2009, 5th ed., p. 1225–1244.
62. BUREŠ, J., KOPÁČOVÁ, M., DOUDA, T., BÁRTOVÁ, J., et al. Whipple‘s Disease: Our Own Experience and Review of the Literature. Gastroenterol Res Pract, 2013, 478349. doi: 10.1155/2013/478349. Epub 2013 Jun 17.
63. DURAND, DV., LECOMTE, C., CATH´EBRAS, P., et al. Whipple disease. Clinical review of 52 cases. The SNFMI Research Group on Whipple Disease. Societe Nationale Francaise de Medecine Interne. Medicine, 1997, 76, p. 170–184.
64. BUREŠ, J., REJCHRT, S. (Eds.). Small Bowel Investigation & Atlas of Enteroscopy. Praha : Grada Publishing, 2001.
65. LAINE, L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drug use in the high-risk patient. Gastroenterology, 2001, 120, p. 594–606.
66. LAI, LH., CHAN, FK. Nonsteroid anti-inflammatory drug-induced gastroduodenal injury. Current opinion in gastroenterology, 2009, 25, p. 544–548. 67. ARAKAWA, T., FUJIWARA, Y., SOLLANO, JD., et al. A questionnaire-based survey on the prescription of non-steroidal anti-inflammatory drugs by physicians in East Asian countries in 2007. Digestion, 2009, 79, p. 177–185.
68. TANAKA, A., HASE, S., MIYAZAWA, T., et al. Role of cyclooxygenase (COX)-1 and COX-2 inhibition in nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced intestinal damage in rats: relation to various pathogenic events. J Pharmacol Experiment Ther, 2002, 303, p. 1248–1254.
69. TACHECI, I., BRADNA, P., DOUDA, T., et al. Small intestinal injury in NSAID users suffering from rheumatoid arthritis or osteoarthritis. Rheumatol Int, 2016, 36, p. 1557–1561. Epub 2016 Aug 22.
70. TACHECI, I., KVETINA, J., BURES, J., et al. Wireless capsule endoscopy in enteropathy induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs in pigs. Digestive diseases and sciences, 2010, 55, p. 2471–2477.
71. BUREŠ, J., KOPÁČOVÁ, M., TACHECÍ, I., REJCHRT, S. Enteropatie z nesteroidních antiflogistik. Postgraduální medicína, 2009, 11, s. 492–496.

O autorovi| 1MUDr. Tomáš Soukup, Ph. D., 1MUDr. Ilja Tachecí, Ph. D., 1MUDr. Jan Tomš, 2MUDr. Jan Raupach, Ph. D., 2MUDr. Zdeněk Bělobrádek, Ph. D., 1prof. MUDr. Marcela Kopáčová, Ph. D., 1prof. MUDr. Jan Bureš, CSc. 1Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, II. interní gastroenterologická klinika 2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Radiologická klinika e-mail: tomas.soukup@fnhk.cz

Obr. 1 Aspergilóza (makroskopický obrázek z autopsie). Mykotické abscesy v submukóze tenkého střeva u 58letého muže léčeného cyklofosfamidem pro eozinofilní granulomatózu s polyangiitidou.
Obr. 2 Aspergilóza (mikroskopický obrázek). Mykotická vlákna v submukóze tenkého střeva u 58letého muže léčeného cyklofosfamidem pro eozinofilní granulomatózu s polyangiitidou
Obr. 3 Takayasuova arteriitida u 35leté ženy. Multiplanární rekonstrukce z CT vyšetření břicha v sagitální rovině zobrazuje uzávěr odstupu horní mezenterické tepny (bílá šipka). Přes kolaterály z dolní mezenterické tepny (černá šipka) se plní střední a distální část horní mezenterické tepny (červená šipka).
Obr. 4 Polyarteriitis nodosa u 40letého muže, obraz mezenterické vaskulitidy. Katetrizační digitální subtrakční angiografie přístupem z pravého třísla zobrazuje selektivní angiografii horní mezenterické tepny. V arteriální fází na větvích proximálního jejuna jsou patrné nerovné okraje periferních větví ve smyslu ektázií a stenóz (dolní šipka). V periferii patrné drobné malé aneuryzma, které je také označeno šipkou.
Obr. 5 Henochova-Schönleinova purpura. Endoskopický obraz postižení tenkého střeva.
Obr. 6 Behçetův syndrom, gastroskopie. Endoskopický obraz ukazuje četné eroze a aftózní léze v duodenu.
Obr. 7 Behçetův syndrom, kapslová endoskopie. Vícečetné, fisurující ulcerace a zánětlivé změny okolní sliznice (edém, erytém) v oblasti distálního ilea.
Obr. 8 Behçetův syndrom. Rentgenologický obraz postižení terminálního ilea a céka při použití rentgenokontrastní látky.
Obr. 9 Protein-losing enteropatie u nemocného se systémovým lupus erythematodes. Kapslová endoskopie. Endoskopický obraz mnohočetných lymfangiektázií jejuna.
Obr. 10 Whippleova choroba, gastroskopie. Těžké zánětlivé postižení distálního duodena (D4). Vyhlazené řasy, snížené klky, oteklá sliznice se žluto-šedavými depozity a zarudnutím. Převzato se svolením autorů z publikace.(62)
Obr. 11 Whippleova choroba. Zjevné rozšíření klků obsahující pěnové makrofágy. Barvení hematoxylin-eozin. Převzato se svolením autorů z publikace.(62)
Obr. 12. Enteropatie z NSAID. Kapslová endoskopie. Typická diafragmatická stenóza jejuna u nemocného užívajícího diklofenak.
Obr. 13 Enteropatie z NSAID. Kapslová endoskopie. Lineární ulcerace jejuna u nemocného léčeného ibuprofenem.

Ohodnoťte tento článek!