Postmenopauzální osteoporóza

Autoři se zabývají definicí, rizikovými faktory osteoporózy, včetně dosud užívaných způsobů diagnostiky osteoporózy, tzn. klinické vyšetření, denzitometrie, laboratorní vyšetření a vyloučení sekundárních příčin osteoporózy. V další části článku se věnují podrobněji rizikovým faktorům a jejich validaci včetně stanovení absolutního rizika vzniku zlomeniny v následujících 10 letech pomocí FRAX, včetně úspěšnosti kvantifikovat jednotlivá zahrnutá rizika v této pomůcce. V závěru obracejí svoji pozornost k novinkám v diagnostice kostní struktury, tzn. strukturální analýze geometrie kyčle a trabekulárnímu kostnímu skóre, a snahám zavést 2D a 3D zobrazení kostní struktury.

Postmenopauzální osteoporóza je stále důležitým tématem pro lékaře specialisty a epidemiology, protože výskyt osteoporotických zlomenin stále roste a zátěž těchto zlomenin na jednotlivé ekonomiky se stupňuje.(1) Např. v Asii se předpokládá, že zlomenina krčku stehenní kosti v roce 2050 postihne 3 milióny lidí.(2) Protože cena prevence a především léčba komplikací této choroby může být vysoká, jsou doporučení a efektivní pokyny pro detekci, screening rizikových osob a pravidla pro prevenci a léčbu osteoporózy nezbytná.

Summary

Vyskočil, V., Blahoš, J. Postmenopausal osteoporosis

The authors deal with the definition, risk factors for osteoporosis, including the so far used methods of osteoporosis diagnostics, i.e. clinical examination, densitometry, laboratory tests and the exclusion of secondary causes of osteoporosis. In a next part of this article the authors deal in detail with risk factors and their validation, including determination of absolute risk of fracture in the next 10 years with the help of FRAX, including success of quantification of individual risks included in this utility. In conclusion, they are turning their attention to innovations in the diagnostics of bone structure, e. structural analysis of the hip bone geometry and trabecular bone scores and efforts to implement 2D and 3D imaging of bone structure. Postmenopausal osteoporosis is still an important issue for experts in orthopedics and epidemiologists, because the incidence of osteoporotic fractures is still increasing and the burden of these fractures on individual economies is escalating. (1) E.g. it is expected that 3 million patients will suffer from hip fractures in Asia in 2050. (2) Recommendations and effective guidelines for detection, screening of high-risk individuals and rules for the prevention and treatment of osteoporosis are essential as the cost of prevention and treatment of complications of osteoporosis can be high.

Definice

Osteoporóza je progresivní systémové onemocnění skeletu charakterizované nízkou kostní hmotou a poškozením mikroarchitektoniky kostní tkáně s následným zvýšením kostní křehkosti a náchylnosti ke zlomení.(3) Jako patologická neboli tzv. „fragility fracture“ je označována taková zlomenina, která vzniká jako následek buď zranění, při kterém by u normální kosti nevznikla, nebo se nepodaří vůbec identifikovat trauma, resp. okolnosti, za nichž vznikla.(4) Postmenopauzální osteoporóza vzniká v důsledku narušené funkce kostní remodelační jednotky (BRU, bone remodeling unit) v době dospělosti vlivem ztráty sekrece estrogenů vedoucí k následné ztrátě kostní hmoty, která je zvýrazněna v časném období po menopauze a je ovlivněna některými rizikovými faktory.

Dříve byl kladen důraz na obsah minerálních látek a kostní hmoty (měřeno BMD – bone mineral density), zatímco současné chápání osteoporózy klade stejný důraz na kvalitu a architekturu kosti.
Vlastnosti kosti jsou definovány obsahem a kvalitou kolagenu, mírou mineralizace, mikro- a makroarchitekturou kosti, porozitou kortikální kosti a tloušťkou a propojením kostních trámců.(5) Přes všechny tyto skutečnosti zůstává měření BMD dostupným klinickým nástrojem pro určení pevnosti kostí.(6) Každý rok zlomeniny vzniklé v důsledku nízké kostní hmoty nebo osteoporóza způsobí více než 432 000 hospitalizací a vedou k téměř 2,5 miliónu návštěv lékařů; důsledkem je jen v USA asi 180 000 hospitalizací v domech s pečovatelskou službou.(7) Osteoporóza bude brzy problémem též v rozvojových zemích, protože v krátkém časovém období i zde dojde ke zvýšení průměrné délky života. Podle WHO se odhaduje, že v Asii počet zlomenin kyčle vzroste z přibližně 600 000 evidovaných v roce 1990 na více než 3 milióny již od roku 2020.(2)

Patogeneze a patofyziologie postmenopauzální osteoporózy

Nízká kostní hmota a zvýšená křehkost kosti u dospělého mohou být důsledkem toho, že se v časné dospělosti dosáhne nižší maximální kostní hmoty, než je geneticky předurčeno, dojde k nadměrné kostní ztrátě ve vyšším věku, nebo jsou důsledkem kombinace obou jmenovaných příčin.
Kostra se v průběhu celého života neustále mění. Během dětství a dospívání se mění její velikost, tvar a další složky během procesu růstu, modelování a přestavby kosti. Tento proces je ukončen uzávěrem epifyzárních štěrbin na konci puberty, po kterém následuje období konsolidace po dobu 5–10 let (v závislosti na stupni mineralizace skeletu), dokud není dosaženo maximální definované kostní hmoty, která se obvykle dostavuje v pozdní fázi puberty nebo na počátku druhé dekády života.(8, 9) Přitom přibližně 70–80 % maximální kostní hmoty je geneticky determinováno. Jde o prozatím neovlivnitelné faktory, kterými je podmíněna maximální kostní hmota (PBM, peak bone mass), zatím bylo identifikováno několik genetických markerů.(10, 11)

Dále PBM ovlivňuje mnoho negenetických faktorů, z nichž nejznámější je výživa (např. příjem vápníku, fosforu, bílkovin a vitamínu D), na druhém místě (nikoliv z hlediska důležitosti) je to pohybová aktivita a zátěž axiálního skeletu, a v neposlední řadě normální hladiny pohlavních hormonů podílející se na růstu a průběhu puberty. Kromě toho některá genetická onemocnění, jako je osteogenesis imperfecta, vedou k nízké dosažené maximální kostní hmotě u dospělých a abnormální kvalitě kosti. Pokud postihuje ženy, jejich průběh může být přechodně v období puberty zlepšen a naopak v období nástupu menopauzy zhoršen. Jakmile je dosaženo vrcholu dospělé kostní hmoty, rozbíhá se remodelace kostí, kdy je stará kost odbourána a nahrazena kostí novou. Remodelace se řídí činností osteoklastů, které resorbují staré kosti, a osteoblastů, které produkují novou kost. Existuje mnoho prací popisujících vývojový cyklus a činnost těchto buněk, včetně zapojení systémových hormonů a lokálních cytokinů.

V poslední době se jako hlavní lokální regulátory přestavby kostí ukázaly receptor aktivující nukleární faktor kappa B (RANK), jeho ligand RANKL a osteoprotegerin (OPG).(12) RANKL je syntetizován osteoblasty a stromálními buňkami a je obsažen v kostním mikroprostředí. Váže se na RANK, specifikovaný v buňkách osteoklastů v kostní dřeni, a podporuje tak osteoklastogenezi. OPG je také syntetizován osteoblasty a stromálními buňkami a chová se jako návnada receptoru pro RANKL, čímž zabraňuje vazbě RANKL na RANK. Regulace činnosti osteoklastů záleží, alespoň částečně, na rovnováze mezi RANKL a OPG. Relativní množství těchto 2 molekul se řídí střídavě systémovými hormony (např. estrogeny), lokálfaktory (např. interleukin 6 a tumor nekrotizující faktor) a možná i dalšími faktory. Spouštěcí mechanismy, které podporují kaskádové aktivity vedoucí k remodelaci na specifických místech kosti, nejsou známy.

Nicméně je dobře zdokumentováno, že tento proces remodelace kosti je v rovnováze (to znamená, že rychlost tvorby kostí se rovná rychlosti resorpce kostí) alespoň do páté dekády života u zdravých jedinců. Do tohoto věku je obecně malá ztráta nebo nárůst kosti. Wnt signalizace je důležitá cesta, která ovlivňuje osteoblastickou formaci kosti. Je komplexní a podílí se na mnoha fyziologických systémech než jen na skleletu. Podrobný popis této cesty přesahuje rámec tohoto článku, ale mezi klíčové komponenty, které byly zatím s ohledem na fyziologii skeletu nejvíce studovány, patří LRP5 (low-density lipoprotein receptorrelated protein 5), spojený s vysokou kostní hmotou v postižených rodinách, dále pak katepsin K a sklerostin.

Hormonální změny u žen, které nastanou po perimenopauze a v letech okamžitě po menopauze, stimulují produkci RANKL (přímo i nepřímo), což vede k urychlení úbytku kostní hmoty. Z většiny údajů vyplývá, že přeměna kosti (řídnutí kostí) se urychluje 3–5 let před poslední menstruací a zpomaluje znovu 3–5 let od poslední menstruace. Při zrychleném tempu přeměny kostí je kostní rovnováha narušena, protože je zde větší ztráta než nárůst v každé remodelační jednotce kosti, která je aktivována. Průměrná rychlost úbytku kostní hmoty v tomto období je asi 1 % ročně nebo asi 10 % během přechodu do menopauzy. Na rozdíl od úbytku kostní hmoty v menopauze začíná úbytek kostní hmoty spojený s věkem v šesté dekádě života u mužů i žen a postupuje pomaleji, o půl procenta za rok. Úbytek kostní hmoty vlivem věku lze částečně vysvětlit odpovědí na vzniklou nerovnováhu v remodelační jednotce mezi kostní formací a resorpcí, proč však zvýšení úbytku kostní hmoty nastane jen u určité části žen na počátku menopauzy, když pokles hladin estrogenů v menopauze nastává u všech, není zatím zcela objasněno.

V souvislosti se ztrátou kostní hmoty v důsledku menopauzy nebo stárnutí dochází ke změnám v kvalitě kosti. Snížená kvalita kosti se projevuje narušením mikroarchitektonických prvků spongiózní (trabekulární) kosti, rozšířením periostálního pláště a trabekularizací endokortexu (což znamená zeslabení kortikalis), poklesem stupně mineralizace individuálních prvků kostry a pravděpodobně dalšími dosud neznámými faktory.(13) Novější technologie pro sledování těchto architektonických změn jsou zaváděny do výzkumu, ale zatím nejsou obecně dostupné. Terapie, která zpomaluje proces remodelace kosti (antiresorpční léky, také známé jako antikatabolické léky), má pravděpodobně jen omezený vliv na kortikální kosti, ale zdá se, že anabolická terapie tyto nežádoucí účinky stárnutí kortikalis minimalizuje a případně zvrátí. Stejně jako v případě trabekulární mikroarchitektury jsou techniky pro sledování těchto změn stále omezené na oblast výzkumu. Význam této abnormality v kortikální kosti je dobře popsán v průřezových studiích.

U jedinců může mít vliv na rychlost úbytku kostní hmoty a riziko vzniku zlomenin mnoho faktorů, včetně výživy, vitamínu D, cvičení, kouření a výskytu dalších onemocnění a léčby (Tab. 1). Výživa je důležitá během stárnutí, stejně tak jako při růstu kostí. Zvláště nedostatek vitamínu D, ať už izolovaný nebo spojený s obecnější podvýživou, dosáhl téměř po celém světě epidemických rozměrů. I když výrazný nedostatek vitamínu D narušuje mineralizaci kostry, tak dokonce i mírný až středně velký nenejlepším dostatek vitamínu D snižuje vstřebávání vápníku a může vést k parathormonem (PTH) zprostředkovanému zvýšení osteoresorpce. Nedostatek vitamínu D způsobuje také poruchy svalové síly a rovnováhy, což vede ke zvýšenému riziku pádů. Většina zlomenin spojených s osteoporózou je výsledkem pádů, které zřejmě mají stejně důležitou roli v patogenezi zlomenin souvisejících s osteoporózou jako již prodiskutované rizikové faktory. Rizikové faktory pro pády jsou shrnuty v Tab. 2. Nízkotraumatická zlomenina je popsána jako zlomenina, která vznikne při pádu z výšky nižší nebo rovnající se výšce stojícího jedince a téměř vždy je známkou snížené kostní pevnosti. Existuje stále více důkazů, že u pacientů, kteří nízkou kostní hmotu, je také zvýšené riziko zlomenin po rozsáhlejším traumatu.(14)

Tab. 1 Rizikové faktory osteoporózy

Tab. 2 Riziko pádů

Stanovení diagnózy

Optimální hodnocení spočívá ve stanovení diagnózy osteoporózy na základě klinického vyšetření spojeného s vyhodnocením kostní hmoty, základního biochemického a hormonálního vyšetření a markerů formace a resorpce. Kromě stanovení diagnózy a vyloučení sekundárních příčin osteoporózy je nezbytná identifikace rizikových faktorů a výpočet rizika zlomeniny spolu s určením terapie nezbytné k zábraně vzniku zlomenin. Pevnost kostí souvisí s hustotou a kvalitou kosti. V současné době není k dispozici žádné přesné měření kvality kosti, které by bylo hrazeno zdravotními pojišťovnami a opravňovalo by k nasazení léčby. BMD je považováno za zástupný ukazatel měření pevnosti kostí a upřednostňovanou metodou používanou ve většině center pro stanovení množství kostního minerálu a jako monitoring odpovědi na nasazenou léčbu je celotělová dvoufotonová absorpciometrie. Kvantitativní ultrazvuk je vhodný pro screening osteoporózy a zhodnocení rizika zlomeniny, ale nehodí se pro monitoring léčby, i když poskytuje lepší informaci s ohledem na elasticitu kostní tkáně než DXA.

Kyčel je preferovaným místem pro měření BMD především pro svoji vysoce prediktivní hodnotu pro stanovení rizika zlomenin kyčle, a to zejména u starších pacientů.(15) Stanovení rizika zlomeniny kyčle je důležité s ohledem na skutečnost, že náklady na léčení zlomeniny v oblasti kyčelního kloubu jsou zhruba 10krát vyšší než náklady na léčbu zlomenin distálního předloktí nebo obratlového těla.(16) Podobně BMD měření v oblasti páteře předpovídá zlomeninu obratlového těla lépe než měření na jiných místech. Degenerativní změny ve věku nad 65 let věku, skolióza, léze disku či olistéza mohou mít výrazný vliv na měření BMD v oblasti bederní páteře. Největší vliv mají pochopitelně zlomeniny obratlových těl v důsledku změny měřené plochy. Protože měříme areální BMD, zlomenina výrazně navýší hodnotu BMD a vede k falešně negativním nálezům a vysokým nárůstům BMD v průběhu monitoringu. Světová zdravotnická organizace (WHO) stanovila na základě BMD měřené DXA (obvykle vyjádřeno jako T-skóre) následující pracovní definici osteoporózy. Normální nález kostního minerálu:
hodnota BMD či BMC (bone mineral content) v rámci 1 SD T-skóre v rozpětí kladných hodnot do -1 SD včetně (standardní odchylky) nad či pod střední referenční hodnotu mladého dospělého jedince.

Nízká hodnota kostního minerálu (tzv. osteopenie):

hodnota BMD či BMC mezi -1 a -2,5 SD pod střední referenční hodnotou mladého dospělého jedince.

Osteoporóza:

hodnota BMD či BMC pod -2,5 SD pod střední referenční hodnotou mladého dospělého jedince.

Těžká osteoporóza:

hodnota BMD či BMC pod -2,5 SD pod střední referenční hodnotou mladého dospělého jedince a za současné přítomnosti osteoporotické zlomeniny. Odebrání anamnézy u nemocného a fyzikální vyšetření nezbytné ke zhodnocení rizika zlomenin by mělo zahrnovat posouzení snížení tělesné výšky a nezměněnou polohu při DXA scanu. Stejně tak je nezbytné doplnění laboratorních hodnot pro vyloučení sekundární příčiny osteoporózy. Mezi rutinně prováděná laboratorní vyšetření patří sérová koncentrace vápníku, fosforu, alkalické fosfatázy, kreatininu, vitamínu D, ELFO bílkovin k vyloučení myelomu, k vyloučení poruch štítné žlázy obvykle postačuje stanovení TSH a rutinní je rovněž alespoň jeden marker formace a resorpce (např. PINP a sCTx).

Další laboratorní testy lze provádět podle klinické potřeby minimálně při prvním vyšetření. Pokud je přítomná osteoporóza, je vhodné vyšetření hladiny parathormonu, u mužů pak testosteron a DHEAS (dehydroepiandrosteron). Ostatní ukazatele jako kortizol, ACTH (adrenokortikotropní hormon), protilátky proti endomyziu až při konkrétních podezřeních a při negativitě předchozích vyšetření při např. extrémním úbytku kostního minerálu. Navíc ke změnám např. poklesu kostních markerů resorpce v reakci na antiresorpční léčbu dojde dříve než k významné změně v BMD; to přispívá ke zlepšení compliance léčby a zároveň do jisté míry může vysvětlit pokles četnosti výskytu zlomenin před změnami BMD.(17) Pracovní skupina pro osteoporózu již dříve obhajovala využívání rizikových faktorů při výběru pacientů pro diagnostické testy a léčbu osteoporózy. Ve svých dříve publikovaných doporučeních byl fracture index tool assesment (FRAX) navržen ke snazšímu posouzení rizikových faktorů.(18, 19) Skupina byla toho názoru, že výběr léčené skupiny pouze podle BMD hodnocení pravděpodobně časem zákonitě vyústí v nadbytečnou léčbu ve vybrané populaci s průkazem nižších BMD hodnot, ale bez rizikových faktorů.

Koncepce používání rizikových faktorů pro určení vyššího rizika zlomenin byla v nedávné době přijata WHO a řadou mezinárodních společností. V rámci projektu WHO vyvinula skupina mezinárodních expertů nástroj pro posouzení absolutního rizika zlomenin na základě známých rizikových faktorů. Tyto odhady jsou založeny na různých etnických skupinách a populaci po celém světě.(20) Absolutní riziko zlomeniny stanovené za použití této metodiky poskytuje výrazně lepší způsob k zacházení se skupinou osob s nejvyšším rizikem zlomeniny. Kromě toho výpočty absolutního rizika zlomenin pomohou vyřešit mnoho otázek týkajících se osob s nízkou hodnotou kostní hmoty (osteopenie) v rozmezí -2,0 až -2,5. S FRAXem mají lékaři v rukou nástroj, stanovit z absolutního rizika zlomenin, kdy je z lékařského hlediska vhodné zahájit léčbu a kdy to ještě není nutné, přičemž se vychází právě z procentuální pravděpodobnosti zlomeniny u takových pacientů.

10 rizikových faktorů používaných ve FRAX:

1. věk
2. pohlaví
3. nízký BMI (Body Mass Index)
4. předchozí nízkotraumatická zlomenina
5. zlomenina kyčle v rodinné anamnéze
6. užívání steroidů delší než 3 měsíce
7. sekundární příčiny osteoporózy (revmatoidní artritida)
8. aktuální kouření cigaret
9. vysoký příjem alkoholu (> 3 jednotky/denně)
10. prodělaná zlomenina krčku stehenní kosti

Výše uvedené rizikové faktory, resp. jejich posuzování, s sebou přináší i slabiny. Předchozí nízkotraumatická zlomenina identifikuje pouze pacienty, kteří již mají klinické příznaky osteoporózy. Tento údaj rovněž nezohledňuje počet prodělaných zlomenin, konstatuje pouze přítomnost nebo absenci předchozí zlomeniny či zlomenin. Podobně zlomenina kyčle v rodinné anamnéze nebere ohled na věk v době vzniku zlomeniny, mechanismus úrazu, svalovou sílu, koordinaci nebo sklon k pádům. Zjištění efektu kouření nezohledňuje vliv ani délku předchozího kouření či denní počet vykouřených cigaret ani časový interval od přerušení kouření.

Podobně verifikace léčby glukokortikoidy nezahrnuje do míry rizika dobu podávání, tzn. počet měsíců, a nerozlišuje, zda jde o první 3 měsíce podávání, nerozlišuje délku podávání ani denní, resp. jednotlivou dávku, tudíž nebere ohled na celkovou kumulativní dávku. U dalšího rizikového faktoru – sekundární osteoporózy – nerozlišuje její tíži ani etiologii, pouze přítomnost či absenci sekundární příčiny. U alkoholu jde opět o orientační posouzení bez kvantifikace a vztahu např. k jaterním funkcím či nutrici a hladině vitamínu D. Stejná situace je u přítomnosti či absence revmatoidní artritidy, i zde podobně jako u kortikoidů jde pouze o údaj, zda pacient trpí revmatoidní artritidou, rovněž bez kvantifikace tíže a délky trvání choroby a bez vztahu k imunosupresivní léčbě či kortikoidům.

Pro převedení FRAXu do praxe je nutné stanovení intervenčního prahu pro léčbu založeného na absolutním riziku, přičemž práh je individuální pro odlišnou populaci, zemi či oblast.(21) Hranice doporučení je individuální podle ekonomické síly určité země a zároveň odráží míru prevence zlomenin v dané populaci. Pro nastavení hranice a priorit je rozhodující výskyt zlomenin a nákladová efektivnost léčby tak, aby se zabránilo zlomenině kyčle nebo jiné významné osteoporotické zlomenině. Pro anglosaskou populaci se tato hranice, při riziku počítaném na 10 let, stanovila jako intervenční pro riziko ve výši 3 % a vyšší u zlomenin kyčle a 20 % a vyšší u ostatních významných osteoporotických zlomenin.

Z hlediska diagnostiky i s ohledem na definici osteoporózy se konstatuje, že trabekulární kostní mikroarchitektura je základní komponentou pevnosti kostí (tzv. bone strength) a orientace kostních trámců má kromě pevnosti vliv na měřenou hustotu kosti v dané oblasti. Pro hodnocení trabekulární kostní mikroarchitektury je možné i použít dvourozměrnou (2D) projekci, ale lepší orientaci nám poskytuje matematická transformace 2D projekce do trojdimenzionální (3D). V poslední době se na některých pracovištích zkoumá výpovědnost trabekulárního kostního skóre, což je systém měření šedoúrovňové textury měření, které hodnotí průměrný výskyt lokálních variací stupňů šedi v 2D projekcích snímků.

Strukturální analýza kyčle (HSA) využívá informace o kostní geometrii a rozložení hmotnosti uložené do vyšetření DXA k produkci parametrů, které souvisejí s pevností kosti.
Parametry zahrnují osu délky kyčle, kolodiafyzární úhel, plochu průřezu kosti, subperiosteální a endosteální šířku kosti, moment setrvačnosti průřezu, průřezový modul, tloušťku kortikální kosti a vzpěrný poměr (tzv. buckling ratio). Přirozeným rozšířením strukturální analýzy kyčle je možné posoudit stehenní kost jako 3D objekt, kterým ve skutečnosti je, a vypočítat jeho sílu ve 3D. Příští generace zobrazování Hologic Discovery pro diagnostiku osteoporózy používá rotující C-rameno, tzn. funkci, kterou lze nalézt na některých modelech Hologic k tvorbě tomografického 3D zobrazení kyčle.

Závěr

V současné době máme ke stanovení diagnózy postmenopauzální osteoporózy k dispozici dvě odlišné diagnostické metody, kterými jsou DXA a FRAX, a současně dvě naprosto odlišné skupiny léků lišících se mechanismem účinku, a to léky antiresorpční, které zvyšují mineralizaci skeletu bez výraznějšího zvýšení objemu vyšetřované kosti, a léky osteoanabolické, které dokážou nejen zvýšit objem měřené kosti, ale zlepšit konektivitu již přerušených kostních trámců. Z pohledu léčebného považujeme za nezbytné zdůraznit, že základem každé léčby je vápník a vitamín D, který na rozdíl od osteoanabolické léčby i léčby antiresorpční je nejen indikován od časného narození do pozdního stáří, ale ve všech těchto životních periodách vykazuje pozitivní efekt na lidský skelet.


O autorovi: 1MUDr. Václav Vyskočil, Ph. D., 2prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc.
1Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, II. interní klinika, Osteocentrum

2Ústřední vojenská nemocnice v Praze, Osteocentrum

e-mail: VYSKOCIL@fnplzen.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!