Potíže srdce a plicních cév u systémové sklerodermie

Souhrn

Postižení srdce a plicních cév (zejména plicní arteriální hypertenze) jsou klinicky a prognosticky závažné manifestace systémové sklerodermie (SSc). Kardiální manifestace SSc zahrnuje především postižení myokardu, perikardu, převodního systému, chlopenního aparátu a koronárních tepen. Mnohdy ústí v srdeční selhání. Srdeční selhání může být také důsledkem druhotného postižení srdce při manifestaci základního onemocnění v oblasti plicních a renálních cév a při rozvoji intersticiálního plicního postižení. Postižení srdce a plicních cév je u SSc spojeno s významným nárůstem morbidity a mortality. Hlavní příčinou je často pozdní diagnóza této manifestace základního onemocnění. Ke klíčovým diagnostickým metodám patří vedle klinického vyšetření, elektrokardiogramu a snímku hrudníku především echokardiografie s dopplerovským vyšetřením a vyšetření natriuretických peptidů.

Klíčová slova systémová sklerodermie
• plicní arteriální hypertenze • postižení srdce • echokardiografie • natriuretické peptidy

Systémová sklerodermie (SSc) je systémové onemocnění, které je charakteristické cévními lézemi a fibrotickými změnami kůže a vnitřních orgánů. Postižení srdce zůstává v řadě případů dlouho klinicky němé, představuje však významný negativní prognostický faktor a spolu s primárním postižením plicních cév při plicní arteriální hypertenzi (PAH) také hlavní příčinu mortality pacientů se SSc. Poprvé bylo kardiální postižení u SSc popsáno v roce 1926. Později Weiss popsal 9 případů kongestivního srdečního selhání u SSc v souvislosti s kardiální fibrózou u základního onemocnění.(1) Kardiální manifestace SSc zahrnuje postižení endokardu, myokardu i perikardu, které se může vyskytovat samostatně nebo v kombinaci a manifestuje se přítomností fibrózy a ischémie myokardu, hypertrofií myokardu, perikardiálním výpotkem, supraventrikulárními nebo komorovými arytmiemi, převodními poruchami, chlopenními vadami a konečně srdečním selháním. Srdce je u SSc druhotně postiženo při manifestaci základního onemocnění v oblasti plicních a renálních cév a při rozvoji intersticiálního plicního postižení.(2) Data o výskytu kardiálního postižení u SSc se liší podle použitých vyšetřovacích metod v jednotlivých studiích. K elementárním a nejčastěji používaným diagnostickým metodám patří vedle klinického vyšetření elektrokardiogram a prostý zadopřední snímek hrudníku. Při podezření na kardiální manifestaci SSc je však nezbytné vyšetření natriuretických peptidů a především echokardiografie s dopplerovským vyšetřením.
Postižení srdce je častější u nemocných s difúzní formou onemocnění (zhruba 30 %) než u limitované formy onemocnění (zhruba 20 %).(3) PAH je vedle vlastního kardiálního postižení klíčovou příčinou mortality u nemocných se SSc. PAH může provázet intersticiální plicní fibrózu nebo se vyskytovat samostatně. K rizikovým faktorům rozvoje PAH u SSc patří limitovaná forma onemocnění, trvání choroby 10–15 let, manifestace základního onemocnění ve vyšším věku.(4, 5) Ve srovnání s idiopatickou PAH se onemocnění u SSc manifestuje ve vyšším věku, bývá charakterizováno horšími hemodynamickými parametry a závažnější prognózou.(6) Přítomnost kardiálního postižení u SSc je spojena s nepříznivou prognózou. Pětileté přežití v případě klinicky manifestního kardiálního postižení se pohybuje kolem 30 %.(1)

Přímé postižení myokardu

Detailní informace o přímém myokardiálním postižení u SSc jsou značně kusé. Důvodem je jednak skutečnost, že většina imunohistochemických studií se opírá o autopsie a časnější stadia myokardiálního postižení tak zůstávají morfologicky nepopsána, dále není dostatek dat z endomyokardiálních biopsií u SSc, která by umožnila korelovat morfologické nálezy s nálezy na zobrazovacích metodách.
Typické postižení myokardu u SSc představuje myokardiální fibróza.(7, 8) Postihuje obě srdeční komory a v některých rysech se liší od fibrózy vznikající v důsledku aterosklerózy koronárních tepen. Vyskytuje se i subendokardiálně a na rozdíl od fibrózy při ateroskleróze věnčitých cév není provázena nálezem hemosiderinových depozit. Často se vyskytuje současně s hypertrofií myokardu, která je nespecifickým nálezem při tlakovém přetížení myokardu v důsledku systémové nebo plicní hypertenze.
Zejména u nemocných se známkami periferní myozitidy může být myokard postižen zánětem, který časem přechází do fibrózy. Zánětlivé postižení myokardu může a nemusí být provázeno vzestupem kardiospecifických enzymů.(9)

Dysfunkce levé komory srdeční

Systolická a/nebo diastolická dysfunkce levé srdeční komory není u SSc výjimečná. Její rozvoj je nepochybně spjat s myokardiální fibrózou. Vztah k aktivním chronickým zánětlivým změnám v myokardu dosud není dostatečně prostudován, je však pravděpodobný. Jsou známy případy zlepšení ejekční frakce levé komory u nemocných bez aterosklerotického postižení koronárních cév, kteří byli léčeni intenzívní imunosupresí. Systolická dysfunkce levé komory se u nemocných se SSc bez známek srdečního selhání vyskytuje v klidu u 10–15 % pacientů.(9) Diastolická dysfunkce se naopak může vyskytovat u více než poloviny nemocných se SSc, koreluje s tíží kožního postižení a zvýrazňuje se při zátěži. Precipitujícím faktorem rozvoje diastolické dysfunkce je současně přítomná arteriální hypertenze, obstrukční spánková apnoe, renální insuficience a hypertrofie levé komory. Systolická i diastolická dysfunkce levé komory srdeční může vést k pasivnímu vzestupu tlaku v plicnici a k rozvoji postkapilární (pasivní), později i smíšené plicní hypertenze.
Dysfunkce levé komory srdeční je – obdobně jako pravé komory srdeční – spojena s nálezem elevace natriuretických peptidů.(10)

Postižení koronárních cév

Řada prací uvádí, že prevalence koronární aterosklerózy není u pacientů se SSc ve srovnání s ostatní populací výrazně vyšší.(11) Typicky bývají postiženy malé koronární cévy. Proto je také koronaObr. rogram epikardiálních věnčitých tepen angiograficky mnohdy normální, ale jsou přítomny zátěží indukované perfúzní defekty. U CREST varianty SSc bývají věnčité cévy ektaticky změněny (Obr. 1). Myokardiální Raynaudův fenomén je označení pro chladem provokovaný koronární vazospazmus. Při periferním Raynaudově fenoménu však bývá typický nález zúžení lumen malých artérií, které na malých koronárních cévách při myokardiálním Raynaudově fenoménu nepozorujeme.
Vztah vazospazmu a kardiálního postižení u SSc je patrný i z dokumentovaného zlepšení koronární mikrocirkulace při léčbě léky s vazodilatačním potenciálem (blokátory kalciových kanálů, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu).(12)

Postižení perikardu

Přítomnost perikardiálního výpotku u SSc je relativně častá a většinou klinicky němá.(13) Klinicky se manifestuje zhruba u 5–16 % nemocných a může vést až k srdeční tamponádě nebo konstriktivní perikarditidě. Přítomnost perikardiálního výpotku také nezřídka provází plicní hypertenzi a srdeční selhání (Obr. 2). Na rozvoji perikardiálních změn se mohou podílet zánětlivé mechanismy. Pak může reagovat na imunosupresivní léčbu. V ostatních případech lze alespoň částečného ústupu perikardiálního výpotku dosáhnout léčbou diuretiky.
V sekčních nálezech bývá postižení parikardu nalézáno u 33–72 % nemocných.(14) Bývá popisováno jako fibrinoidní a fibrózní perikarditida, adheze a exsudace.

Postižení převodního systému

Arytmie a převodní poruchy jsou zřejmě důsledkem fibrózy a ischémie převodního systému u pacientů se SSc. Nejčastější je postižení sinoatriálního uzlu. Podle některých studií je u sklerodermie typická vyšší průměrná tepová frekvence. Dále je typická vyšší přítomnost komorových extrasystol a běhů komorových tachykardií (Obr. 3). Nález blokády pravého raménka Tawarova se považuje za negativní prognostický faktor (Obr. 4).(15)

Postižení chlopenního aparátu

SSc nevede typicky k významnějšímu výskytu postižení chlopenního aparátu. Nicméně v sekčních nálezech bývá až v 38 % případů popisováno uzlíčkovité ztluštění cípů mitrální chlopně a zkrácení šlašinek, vzácněji bývají podobné změny rovněž popisovány na aortální chlopni.(3) Důsledkem může být prolaps cípu mitrální chlopně nebo nedomykavost chlopní.

Plicní hypertenze

Výskyt plicní hypertenze u pacientů se SSc je relativně častý. K hlavním příčinám patří postižení plicního intersticia nebo levého srdce při základním o nemocnění, a dále plicní arteriální hypertenze (PAH).
U pacientů se systolickou dysfunkcí levé komory srdeční a také u pacientů s diastolickou dysfunkcí levé komory srdeční bývá plicní hypertenze přítomna až u 70 % nemocných. Je typicky postkapilární. Tlak v zaklínění a tlak v plicnici stoupají v počátečních stadiích onemocnění lineárně. Později však dochází u některých nemocných k nelineárnímu nárůstu tlaku v plicnici, především díky vazokonstrikci a remodelaci plicních cév, zvyšuje se také transpulmonální gradient.(16) Stav se označuje jako smíšená plicní hypertenze. Naopak tlak v zaklínění u nemocných s diastolickým srdečním selháním léčených diuretiky nemusí být v klidu zvýšen. U plicní hypertenze při postižení levého srdce bývá zvětšený objem levé síně (> 40 ml/m2). K rizikovým faktorům zejména diastolického srdečního selhání patří vyšší věk, přítomnost arteriální hypertenze a fibrilace síní.
Plicní hypertenze při postižení plicního intersticia je prekapilární a většinou jen lehká.(17) Příčinou těžší prekapilární plicní hypertenze bývá přítomnost její další příčiny, např. PAH nebo chronické tromboembolické plicní hypertenze, která může být léčebně ovlivnitelná. Naopak plicní hypertenze související pouze s postižením plicního intersticia je terapeuticky ovlivnitelná obtížně. Efekt specifické vazodilatační terapie není prokázán.
SSc, zejména její CREST varianta, je nejčastější příčinou PAH mezi systémovými onemocněními. Je způsobena přímým postižením plicních arteriol. Morfologické změny na arteriolách mají charakter proliferativní a obliterativní. Jsou progresivní a postupně vedou k obstrukci a restrikci plicního cévního řečiště. Důsledkem je progrese plicní hypertenze. Při zvyšujícím se mechanickém namáhání cévní stěny dochází k dalšímu zhoršování endoteliální dysfunkce s následným rozvojem progredující prekapilární plicní hypertenze.
Prevalence PAH asociované se SSc se udává od 7,85 % do 26,7 % díky rozdílné metodice používané v různých studiích. Má horší prognózu než idiopatická PAH. Medián přežití u neléčené PAH při systémové sklerodermii se uvádí 12 měsíců, zatímco u idiopatické PAH 2,8 roku.(6) Nejčastějším symptomem u PAH je postupně progredující námahová dušnost a únavnost. K dalším projevům onemocnění patří anginózní bolesti na hrudi, synkopy a presynkopy, chrapot, kašel a hemoptýza.
Klíčovou neinvazívní vyšetřovací metodou u PAH je echokardiografie. Slouží nejen k detekci plicní hypertenze a k její kvantifikaci, ale také k odlišení onemocnění myokardu nebo chlopní levého srdce jako příčiny plicní hypertenze (Obr. 5). Nemocní se SSc představují dobře definovanou populaci, u níž je rozvoj PAH spojen s výrazným vzestupem morbidity a mortality. Screening PAH umožňuje zachytit onemocnění v méně pokročilém a terapeuticky nadějnějším stadiu.
Echokardiografický screening PAH je indikován u všech nemocných se SSc v intervalu jednoho roku.(18) U nemocných s echokardiografickými známkami plicní hyperenze je nutno vyloučit podíl plicní hypertenze u onemocnění levého srdce, u postižení plicního intersticia (CT, celotělová pletyzmografie a DLCO), a také podíl chronické tromboembolické plicní hypertenze (pomocí ventilační a perfúzní plicní scintigrafie). U nemocných i se známkami lehké plicní hypertenze, která je podezřelá z PAH, je indikováno invazívní hemodynamické vyšetření.
Efekt specifické léčby základního revmatologického onemocnění na PAH nelze prakticky očekávat. V posledních dvou desetiletích doznal velkého pokroku rozvoj tzv. specifické vazodilatační léčby. Nemocní se zachovalou vazoreaktivitou (většinou jen několik procent pacientů) jsou indikováni k léčbě vysokými dávkami blokátorů kalciových kanálů za pečlivého monitorování efektu. U nemocných bez vazodilatační rezervy je ve funkční třídě NYHA II indikována léčba antagonisty endotelinových receptorů (bosentan, ambrisentan), případně inhibitory fosfodiesterázy 5 (sildenafil). U nemocných ve funkční třídě NYHA III je indikována léčba perorální: ambrisentan, bosentan, sildenafil, nebo léčba parenterálními prostanoidy. U pacientů ve funkční třídě NYHA IV je lékem volby intravenózní analog prostacyklinu epoprostenol, případně kombinační léčba. Výjimečně je indikována léčba nefarmakologická (atriální septostomie a transplantace plic).

Pravostranné srdeční selhání

Chronické pravostranné srdeční selhání vzniká u SSc jako důsledek poruchy funkce pravé komory, která se projevuje její hypertrofií a dilatací při postižení plicního parenchymu, myokardu a chlopní levého srdce, a zejména při primárním postižení plicních cév u PAH. Hlavní roli v selhávání pravé komory má nárůst afterloadu. Subjektivní příznaky jsou mnohdy zastřeny příznaky z postižení plicního parenchymu nebo levého srdce. K nejčastějším objektivním známkám patří tvorba otoků při retenci soli a tekutin. V léčbě pravostranného srdečního selhání u PAH je zásadní ovlivnění afterloadu pomocí specifické vazodilatační léčby.(19) U pravostranného srdečního selhání z jiných příčin se však tento způsob ovlivnění dotížení pravé komory neukázal jako úspěšný. Výjimku snad mohou představovat pacienti s plicní hypertenzí, jejíž tíže neodpovídá základnímu plicnímu nebo srdečnímu onemocnění. U pacientů s postižením levého srdce je nezbytná dobrá léčba této manifestace základního onemocnění. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie prokazatelně zlepšuje prognózu nemocných s hypoxémií v důsledku zlepšení oxygenace tkání. Při léčbě diuretiky je třeba značné opatrnosti, neboť snižují předtížení pravé komory jako klíčový parametr určující srdeční výdej. U nemocných s postižením plicního parenchymu mohou navíc navodit nebo prohloubit metabolickou alkalózu a následně zhoršit respirační insuficienci.

Závěr

Kardiální postižení u SSc bylo popsáno před mnoha desetiletími. Přes významný pokrok v neinvazívních i invazívních vyšetřovacích metodách zůstává stále významnou příčinou morbidity a mortality. Vyšší riziko kardiálního postižení je u difúzní formy sklerodermie, ve vyšším věku a při rychlé progresi kožních změn. Příčinou stále vysoké morbidity a mortality kardiální manifestace SSc není ani tak nedostatečná léčba, ale především pozdní diagnóza vedoucí k neuspokojivým léčebným výsledkům. Proto je kladen mimořádný důraz na detekci časných stadií, především pomocí echokardiografie a vyšetření natriuretických peptidů. Zejména u PAH, ale i při primárně kardiálním postižení je diagnóza této manifestace SSc v méně pokročilém stadiu spojena jednoznačně s lepší odpovědí na léčbu a příznivější prognózou.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem nemá střet zájmů.

Literatura

1. CHAMPION, HC. The heart in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am, 2008, 34, p. 181–188.
2. STEEN, V. The heart in systemic sclerosis. Curr Rheumatol Rep, 2004, 6, p. 137–140.
3. DESWAL, A., FOLLANSBEE, WP. Cardiac involvement in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am, 1996, 22, p. 841–860.
4. STEEN, V., MEDSGER, TA. Predictors of isolated pulmonary hypertension in patients with systemic sclerosis and limited cutaneous involvement. Arthritis Rheum, 2003, 48, p. 516–522.
5. STEEN, V. Predictors of end stage lung disease in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis, 2003, 62, p. 97–99. 6. KAWUT, SM., TAICHMAN, DB., ARCHER-CHICKO, DB., et al. Hemodynamics and survival in patients with pulmonary arterial hypertension related to systemic sclerosis. Chest, 2003, 123, p. 344–350.
7. FOLLANSBEE, WP., MILLER, TR., CURTISS, EI., et al. A controlled clinicopathologic study of myocardial fibObr. rosis in systemic sclerosis (scleroderma). J Rheumatol, 1990, 17, p. 656–662.
8. OVERBEEK, MJ., MOUCHAERS, KT., NIESSEN, HM., et al. Characteristics of interstitial fibrosis and inflammatory cell infiltration in right ventricles of systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension. Int J Rheumatol, 2010, Epub 2010, Sep 30.
9. BOUEIZ, A., MATHAI, SC., HUMMERS, LK., et al. Cardiac complications of systemic sclerosis: recent progress in diagnosis. Curr Opin Rheumatol, 2010, 22, p. 696–703.
10. ELSHAMY, HA., IBRAHIM, SE., FAROUK, HM., et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in systemic sclerosis: new insights. Eur J Dermatol, 2011, 21, p. 686–690.
11. AU, K., SINGH, MK., BODUKAM, V., BAE, S., et al. Atherosclerosis in systemic sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum, 2011, 63, p. 2078–2090. 12. DIMITROULAS, T., GIANNAKOULAS, G., KARVOUNIS, H., et al. Micro- and macrovascular treatment targets in scleroderma heart disease. Curr Pharm Des, 2013, Apr 2. [Epub ahead of print].
13. FRÖHLICH, GM., KELLER, P., SCHMID, F., et al. Haemodynamically irrelevant pericardial effusion is associated with increased mortality in patients with chronic heart failure. Eur Heart J, 2013, 34, p. 1414–1423. 14. SMITH, J., CLEMENTS, P., LEVISMAN, J., et al. Echocardiographic features of progressive systemic sclerosis(PSS). Correlation with hemodynamic and postmortem studies. Am J Med, 1979, 66, p. 28–33.
15. DRAEGER, HT., ASSASSI, S., SHARIF, R., et al. Right bundle branch block: a predictor of mortality in early systemic sclerosis. PLoS One, 2013, Oct 31, 8:e78808.
16. IUDICI, M., CODULLO, V., GIUGGIOLI, D., et al. Pulmonary hypertension in systemic sclerosis: prevalence, incidence and predictive factors in a large multicentric Italian cohort. Clin Exp Rheumatol, 2013, 31(Suppl 76), p. 31–36.
17. CHATTERJEE, S. Pulmonary hypertension in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum, 2011, 41, p. 19–37. 18. JANSA, P., POPELOVA, J., AL-HITI, H., et al. Chronická plicní hypertenze. Doporučený diagnostický a léčebný postup České kardiologické společnosti, 2010. Cor Vasa, 2011, 53, s. 169–182.
19. TEDFORD, RJ., MUDD, JO., GIRGIS, RE., et al. Right ventricular dysfunction in systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension. Circ Heart Fail, 2013, 6, p. 953–963.
e-mail: pavel.jansa@vfn.cz

Summary Jansa, P., Votavova, R., Ambroz, D., Mrozek, J., Kuchar, J., Aschermann, M., Linhart, A. Damage to the heart and to pulmonary blood vessels in systemic scleroderma Complications involving the heart and pulmonary blood vessels (especially pulmonary

arterial hypertension) are clinically serious and prognosis-worsening manifestations of systemic scleroderma (SSc). Cardiac manifestations of SSc mostly involve damage to the myocardium, the pericardium, the valve system, the electrical conduction system and the coronary arteries. They often lead to cardiac failure. Cardiac failure can also result from secondary damage to the heart, occurring after manifestation of the basic disease in the area of pulmonary and renal blood vessels and during development of interstitial pulmonary disease. Heart and pulmonary blood vessel complications in SSc are linked to significantly increased morbidity and mortality. The main reason for that is that these manifestations of SSc are often diagnosPostižení ed late. Apart from clinical examination, EKG and chest cavity imaging, echocardiography with Doppler examination and examination of natriuretic peptides belong among key diagnostic methods for this disease.

Key words systemic scleroderma
• pulmonary arterial hypertension • cardiac complications • echocardiography • natriuretic peptides

O autorovi| Doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph. D., MUDr. Regina Votavová, MUDr. David Ambrož, MUDr. Jan Mrózek, MUDr. Jan Kuchař, prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.

1 Ektaticky změněné koronární tepny u nemocné s CREST formou SSc, významné stenózy na levé věnčité tepně
Obr. 2 Echokardiografický obraz perikardiálního výpotku za spodní stěnou levé komory a D tvar levé komory v parasternální projekci na krátkou osu u nemocné s těžkou PAH asociovanou se SSc
Obr. 3 Běh nesetrvalé komorové tachykardie u nemocného se SSc
Obr. 4 Bifascikulární blokáda (blokáda pravého raménka Tawarova a levý přední hemiblok) u nemocného se SSc
5 Echokardiografický obraz dilatace pravostranných srdečních oddílů v apikální čtyřdutinové projekci u nemocného s PAH asociovanou se SSc

1)
R
Ohodnoťte tento článek!