Potravinová alergie

Souhrn

Potravinová alergie se stává vážným zdravotním i socioekonomickým problémem celého světa. V drtivé většině je také první diagnostikovanou alergií vůbec, nejčastěji s gastrointestinální, kožní, popřípadě i s respirační symptomatologií. Budoucnost péče o potravinové alergiky hledejme ve využití monoklonálních protilátek včetně anti-IgE terapie, dále v podávání naturálních potravinových vakcín, perspektivní je přísně individualizovaná specifická imunoterapie za použití oligopeptidů, resp. samotných epitopů. Slibně se ukazují i genetické intervence zaměřené proti Th2 imunitní odpovědi.

Klíčová slova

potravinová alergie • IgE • non-IgE • orální tolerance • zkřížená reaktivita • zkřížená alergie • alergie na bílkovinu kravského mléka • eozinofilní ezofagitida • alergická kolitida • sIgE • rIgE • eliminační dieta

Úvod a prevalence

Potravinová alergie (PA) se stává vážným zdravotním i socioekonomickým problémem celého světa, byť byla dosud popsána „jen“ u 180 druhů potravin. PA znepokojivě narůstá, od roku 1997 se prevalence ve vyspělých zemích zdvojnásobila. U potravinových anafylaxí dokonce vzrostla 10krát. PA tak nekontrolovaně navyšuje svůj podíl všech nežádoucích reakcí po požití potravin (Obr.). Dnes se předpokládá, že PA postihuje okolo 6–8 % světové dětské populace a okolo 4–5 % dospělých. Podle některých zdrojů s vysokým impakt faktorem bychom měli počítat dokonce s těžko uvěřitelnými 10 % populace. PA je v drtivé většině také první diagnostikovanou alergií vůbec, nejčastěji s gastrointestinální, kožní, popřípadě i s respirační symptomatologií. Vznikne-li PA v prvním roce života (až 8 % kojenců), pozorujeme v dalších letech zdánlivě příznivý fenomén vyhasínání. Kolem 70–80 % časně vzniklých PA obvykle vymizí ještě v předškolním věku, stávají se však predikcí vzniku jiné alergie, resp. alergie k aero-alergenům s převahou postižení respiračního traktu. A tak tito „vyhaslí“ potravinoví alergici trpí v 6–8 letech více než v 50 % alergickou rýmou nebo přímo alergickým astmatem. Tato časová i imunologická provázanost je známa jako alergický pochod („atopy march“). Silnou vazbou k budoucímu alergickému zánětu dýchacích cest se vyznačují především kojenecká alergie na bílkoviny kravského mléka (ABKM) a alergie na vaječné bílkoviny. Ostatně za 90 % všech dětských PA je v ekonomicky vyspělejších zemích odpovědno pouze sedm základních druhů potravin – kravské mléko (potažmo savčí mléka), vaječný bílek, sója, pšeničný lepek (potažmo lepkové cereálie), arašídy, stromové ořechy a ryby. U dospělých si silnou alergenní aktivitu zachovávají arašídy, stromové ořechy i ryby a s věkem se přidají semena, luštěniny, zelenina i ovoce a ze živočišných potravin i měkkýši a korýši.

Patogeneze

Imunologická odpověď k potravinovým antigenům se začíná probouzet již u několik týdnů starého plodu, a to kvůli transplacentárnímu přenosu potenciálních alergenů. Nicméně zcela zásadním stimulem je až perorální příjem po narození. Antigenní výbava mateřského mléka (v horším případě náhradní mléčné výživy) je opravdu více než důstojná, co molekula bílkoviny, to nabídka hned několika antigenů imunologické bariéře gastrointestionálního traktu (GIT). Slizniční imunitní systém mukózy i submukózy GIT je k rozpoznávání neškodného od patogenních motivů pečlivě naprogramován. Obranyschopnost GIT je na kontakt s antigeny připravena početnou armádou imunokompetentních buněk zvaných souhrnně „gut-associated lymphoreticular tissues“, zkráceně GALT. Jde například až o 1011 lymfocytů, často s regulačním potenciálem (T-regulační lymfocyty). Odhaduje se, že až dvě třetiny všech novorozeneckých leukocytů, resp. lymfocytů, se nacházejí právě v trávicím ústrojí. Imunologicky aktivní jsou i samotné enterocyty, které velmi intimně spolupracují s dalšími imunokompetentními buňkami, s buňkami, jež předkládají antigen – jde například o podslizniční dendritické buňky. Za fyziologických podmínek a za nemalé pomoci právě vznikající střevní mikrobioty dochází, resp. mělo by docházet, k orální toleranci. K antigenům potravin by se imunita GALT měla chovat vždy a za všech okolností tolerabilně. Jde o děj velkorysý, vstřícný, ve svém důsledku sebezáchovný, a především o děj velmi aktivní. Potravinový antigen je po nezbytném enzymatickém zpracování kontaktován a zpracován příslušnou imunokompetentní buňkou (enterocytem, dendritickou buňkou, makrofágem aj.) s očekáváním nabídky dál do systému. K této imunologické prezentaci není využívána celá bílkovina, ale jen její charakteristické aminokyselinové sekvence. S těmito krátkými aminokyselinovými úseky, které se nazývají epitopy, se dál rozehrává velmi komplikované imunologické představení.
Nenahraditelnou roli tu sehrávají již zmíněné T-regulační lymfocyty. A právě u geneticky disponovaných jedinců (u atopiků) jsou epitopy potravinových antigenů, resp. potravinových proteinů a glykoproteinů, mylně vnímány jako možné signály nebezpečí. Odpovědná je mj. dysregulace zmiňovaných T-regulačních lymfocytů. U atopiků tak dochází k akcentaci specifické proalergenní imunitní odpovědi s převahou Th2-lymfocytů (T-helper 2). Jde o lymfocyty s programovou produkcí řady prozánětlivých cytokinů a mediátorů. Prapůvodně neškodný epitop potravinového proteinu se tak nedobrovolně stává alergenem a aktivitou Th2-lymfocytů se běžná fyziologická odpověď imunity přetaví v první krok alergického pochodu. Bílkovinou – alergenem – se může stát prakticky jakákoli bílkovina, se kterou se novorozenec může setkat, a tím jsou – v realitě evropských tradic posledních dvou století – přednostně mléčná syrovátka a mléčný kasein.
PA je tedy důsledkem pomýlení GALT, jde vlastně o selhání protizánětlivých mechanismů, resp. o selhání orální tolerance. Tím hlavním důvodem ale není ani kravské mléko ani prostředí, ale všeobjímající genetické a epigenetické mechanismy. Objevy nových a nových genetických polymorfismů hrající jakoukoli negativní roli v patogenezi PA se na nás hrnou doslova ze všech stran. Namátkou mutace pro dysregulace Th1/ Th2 odpovědi, mutace pro expresi proalergenních mediátorů a signálních drah (registrace signálů nebezpečí), mutace pro filagrin (bariérová funkce), asociovaná s arašídovou alergií, mutace pro receptor vitamínu D (VDR) a mnoho, opravdu mnoho dalších.
Atopik je jedinec s vrozenou dispozicí k přecitlivělosti (senzibilizaci) vůči jinak neškodným antigenům (epitopům). Pokud se u atopiků do akce zapojí B-lymfocyty, tedy buňky produkující mj. alergické protilátky (protilátky izotypu IgE), pak hovoříme o IgE zprostředkovaných imunopatologických reakcích (reakcích I. typu). V mnoha případech však situace není tak jednoznačná a už vůbec ne jednoduchá. Pokud si rozhodující úlohu ponechají pouze buňky (Th1,Th2, Th17 aj.) bez nadprodukce IgE, pak dochází k imunologickým mechanismům označovaným jako non-IgE. V tomto případě hovoříme o imunopatologické reakci IV. typu (výjimečně i III. typu), kde klíčovým nositelem, poslem i vykonavatelem alergické odpovědi jsou interakce mezi lymfocyty, eozinofily a neutrofily, ale především interakce bez účasti specifických IgE protilátek. Ať IgE či non-IgE, sliznice trávicího ústrojí se v těchto případech nekontrolovaně přesytí prozánětlivými cytokiny a mediátory (chemokiny, růstové faktory, leukotrieny, bazické proteiny, proteázy, interleukiny a další). Nezadržitelně tak dochází k procesu s funkční i anatomickou až demolicí postižených tkání. Tyto histochemické i remodelační změny se zobecňují pojmem alergický zánět. V případě PA je tímto zánětem nejvíce postižena sliznice GIT s převahou trávicího diskomfortu. Teoreticky můžeme počítat s postižením od dutiny ústní až po rektum. A pokud se potravinové alergeny (epitopy) „propustí“ v nepřiměřeném množství až do systému, může dojít i k systémovým projevům. Pozorujeme pak nejčastěji dermatitické postižení kůže nebo symptomy respirační. Záhy se k senzibilizaci na bílkoviny kravského mléka přidávají bílkoviny vejce, mouky, sóji, ořechů, semen, ryb, ovoce i zeleniny. Některé bílkoviny jsou si schopny ponechat alergenní potenciál i po běžném zpracování trávicími enzymy, takže mohou vyvolávat obtíže až v nejnižších partiích trávicí trubice – v tračníku i v konečníku. Tento fenomén zachování imunogenicity i alergenicity je důležitý také u dospělých žen – pokud se totiž aktivní úseky potravinových bílkovin (epitopy) vstřebají do oběhu kojící matky, dostanou se snadno až do mateřského mléka. Kojené dítě, resp. imunita kojeného dítěte, je tak prostřednictvím stravy matky konfrontována s antigeny kravského mléka, vaječného bílku, rybího masa nebo s antigeny ořechů. Je-li obranyschopnost dítěte v pořádku, dojde k očekávané imunologické toleranci brzy po narození, jedná-li se ale o latentního atopika, může dojít k rozvoji alergického zánětu a k manifestaci choroby imunologické povahy. Dnes víme, že se takto projeví okolo půl procenta všech plně kojených dětí. Nejdůležitějšími spouštěči jsou v tomto případě bílkoviny hovězí syrovátky, bílkoviny obilovin a v jiných světadílech i bílkoviny luštěnin včetně sóji a arašídů. U kojených dětí s ekzémem se naopak jako nejrizikovější jeví bílkoviny vaječného bílku (např. ovomukoid).
Jak již bylo řečeno, nezbytným předpokladem pro vznik PA je genetická dispozice. Nicméně nelze nezmínit nepříznivé faktory prostředí, které mohou negativně ovlivnit bariérovou funkci GIT. Střevní bariéra je spředena z mikrobioty, trávicích enzymů, ochranné hlenové vrstvy a ze sekrečních imunoglobulinů izotypu IgA (nevídaná denní produkce až 50 mg sIgA na kg). Jedním slovem jde o střevní ekosystém. Tento ekosystém se společně s mnohamiliardovou armádou GALT expresivně označuje jako druhý lidský mozek, poetičtěji jako „inteligentní střevo“. Enzymatická ani slizniční protilátková výbava malého dítěte nicméně nedosahuje úrovně dospělosti. Kojenec je proto citlivější k vlivům prostředí typu absence kojení, virové i bakteriální infekce, podávání antibiotik, malnutrice, karence mikronutrientů, nedostatek oligosacharidů (prebiotika) apod. Kombinace nejrůznějších civilizačních vlivů se zastřešuje magickým pojmem hygienická hypotéza. Oč je citovanější, o to je kontroverznější. Rozhodně nejde o ucelenou teorii, v případě nárůstu PA si na vysvětlení možného vztahu s moderní dobou, resp. se „západním“ způsobem života, musíme ještě počkat.
Klinické projevy PA, resp. projevy selhání potravinové tolerance, závisí jak na míře postižení cílových orgánů, tak na míře postižení celého systému. Imunokompetentní buňky alergického zánětu se svou patofyziologickou podstatou nevymezují pouze na nejpostiženější orgán, kvůli chemotaxi a produkci svých mediátorů mohou pronikat – a také pronikají – do celého organismu. V praxi se tak u PA setkáváme se skrytými či dokonce převládajícími systémovými příznaky. Zmínit je třeba poruchy chování, poruchy spánku, mrzutost, neklid, koliky i nechutenství. Zvlášť pozor si ošetřující lékař musí dát u malých dětí s PA na neprospívání, včetně rizikové stagnace růstu i alterace psychomotorického vývoje.

Potravinová alergie a GIT

V případě postižení GIT alergickým zánětem se obecně hovoří o EGID („eosinophilic gastrointestinal disorders“). Klinická symptomatologie souvisí s místem největšího postižení, tj. s místem největší kumulace zánětlivého (zánětového) poškození. O tom, kde se alergický zánět nakonec manifestuje, kupodivu nerozhodují faktory prostředí ani potravinové životosprávy, ale opět genetické polymorfismy. Pro edukativní poslání tohoto sdělení budou podrobněji probrány dvě klasické EGID diagnózy.
Pokud se rozvine alergický zánět v horních segmentech trávicího ústrojí s převahou jícnové sliznice, pak jde o eozinofilní ezofagitidu (EoE). Symptomatologie EoE do jisté míry imituje „refluxové“ obtíže u GER (gastroezofageální reflux). Tyto obtíže ale nejsou způsobeny dysfunkcí jícnových svěračů, podstatu hledejme v přítomnosti alergického zánětu s biopticky prokázanými eozinofily (odtud název). Pacient trpí při polykání značným diskomfortem včetně intenzívní bolesti. Dítě s EoE, kojence nevyjímaje, zvýšeně sliní, ublinkává i zvrací (až ve 100 %), je neklidné, pláče, má poruchy spánku, odmítá jídlo, trpí nechutenstvím a v konečném důsledku neprospívá. U EoE může jít jak o IgE, tak i o non-IgE typ imunopatologické reakce. Může jít jak o samostatnou diagnózu, tak může provázet eozinofilní zánět dolních partií GIT. Může také doprovázet časný nástup dětského astmatu i zkomplikovat astma dospělých. U starších dětí a dospělých bude dominovat porucha polykání, která se nezřídka projeví kolizí (impaktací) polknutého sousta. V terapii první volby se zkouší blokátory protonové pumpy, které mají ale pouze omezený efekt. S větším efektem se uplatňují zásahy protizánětlivé, resp. protizánětlivý efekt lokálních kortikosteroidů, které se dají použít jak ve formě „polykání“ aerosolů určených původně pro léčbu astmatu, tak i ve formě sirupů. V těžších případech se neobejdeme bez systémových steroidů. Zkouší se antileukotrieny i kromony. Antihistaminika i antirefluxní dieta jsou samozřejmostí. Nicméně jedinou kauzální léčbou je odhalení a eliminace pravého spouštěcího alergenu. Alergen potravinového původu bývá odpovědný u malých dětí až v 90 % případů (základní potraviny), ale u starších klesá význam potravin na pouhých 30 %. Diagnostika EoE, jakož i dalších eozinofilních zánětů GIT, je poměrně komplikovaná, krom anamnézy, biologických markerů (eozinofily, sIgE, bazické proteiny aj.) se obvykle neobejdeme bez histologického hodnocení bioptických vzorků. Nejen proto jsou eozinofilní záněty GIT klasickým příkladem multidisciplinární péče. Nezbytným pomocníkem je dětský či dospělý gastroenterolog. Pokud se alergický zánět manifestuje v distálnějších partiích GIT, půjde o eozinofilní enterokolitidu či kolitidu. EGID s postižením tenkého střeva či tračníku se mohou projevit břišním diskomfortem, meteorismem, bolestmi, kolikami i průjmy. Častěji očekávejme průjmy chronické, průjmy s hlenem, popřípadě i s krví. Pacient neprospívá, nezřídka ztrácí na váze. V laboratorních vyšetřeních nacházíme hypoproteinémii, anémii, ale i jiné projevy nedostatečné výživy. Neléčený alergický zánět střev může být příčinou sekundární malabsorpce, proto pozor i na patologii kostního metabolismu i karenci mikronutrientů a vitamínů. Tyto terapeuticky komplikované jednotky EGID mají rovněž svůj histologický korelát. Hlavním diagnostickým kriteriem je vyšší počet eozinofilů v enterobioptických vzorcích. Imunologické mechanismy eozinofilních enterokolitid bývají téměř výhradně non-IgE typu. Spouštěčem bývají alergeny základních potravin, u malých dětí přes 50 % obstarají bílkodevastací viny kravského mléka, dále následují bílkoviny sóji a mouky, nejčastěji lepku. U starších a dospělých může být spouštěčem EGID cokoli, včetně ořechů, obilovin, ovoce i zeleniny.
Druhým EGID příkladem, který si zaslouží zvýšenou pozornost, je alergická proktitida (eozinofilní nebo protein indukovaná proktitida, proktokolitida plně kojeného dítěte a jiné alternativní názvy). Hlavním projevem tohoto obvykle kojeneckého onemocnění bývá přítomnost hlenu a krve ve stolici. Krev nacházíme v podobě nitek na povrchu stolice, která může být jinak normální barvy, zápachu i konzistence. Může jít dokonce jen o pouhé pozitivní okultní krvácení. Ačkoliv alergická proktitida není rozhodně vzácná, prevalence se v různých studiích výrazně liší (0,05 % až po 0,5 % kojenců) – dílem pro nejednoznačnost samotné definice, dílem pro zřejmě rozdílnou etiologii, dílem pro „self-limiting“ charakteru onemocnění a dílem pro řadu uniklých případů. U tohoto onemocnění, na rozdíl od předchozích EGID diagnóz, obvykle postrádáme celkové příznaky, dítě je dobře komponované, klidné, pije s chutí, klidně spí a hlavně dobře prospívá. Jde o nejčastější kojenecký projev imunologické reakce na potravinovou bílkovinu, která se v 60 % objevuje u plně kojených dětí. V 90 % jsou zodpovědné bílkoviny kravského mléka (BKM). Krev ve stolici by měla být identifikována již před třetím měsícem věku a obvykle po nasazení eliminační diety bez BKM mizí. Výjimečně se musí přikročit ke kolonoskopii, makroskopie alergického zánětu má dosti typický vzhled (nodulární hyperplazie až aftózní eflorescence). Vzácně mohou být spouštěčem sója či lepek. Jde naprosto výhradně o non-IgE mechanismy, proto se diagnóza nemůže opírat o laboratorní výsledky, ale o úspěšný eliminačně-expoziční test. Eliminace by měla být nasazena co nejrychleji, a to u kojící matky bez BKM, u již nekojeného dítěte by se měl typ náhrady řídit závažností onemocnění. U prosté proktitidy postačí vysoké štěpení BKM (extenzívní hydrolyzáty), u polymorbidit s jinými projevy EGID, s astmatem, s ekzémem či s neprospíváním by se měla eliminační dieta zahájit preparáty s volnými aminokyselinami. Alergická proktitida na dietě vyhasíná poměrně rychle, v 99 % ještě v kojeneckém věku. Na druhé straně se jedná o typický první krok alergického pochodu. Minimálně u poloviny pacientů

se i po vyhasnutí v budoucnu objeví respirační alergóza, zvláště v případech pozitivní rodinné anamnézy. Výjimkou nejsou ani přechody do multiproteinové PA.

Potravinová alergie a kůže

Akutní příznaky: kopřivka (urtikarie), méně podkožní otoky (angioedémy). Kopřivka se objevuje bezprostředně po kontaktu (nejčastěji kolem úst) nebo s odstupem po požití. Generalizovanou kopřivku až v jedné třetině případů doprovází otoky, výjimečně může systémová kožní reakce přejít v obávanou anafylaxi. Léčbou je striktní eliminace osudové bílkoviny, u malých dětí jde o BKM nebo vajíčko, s věkem jsou příčinou kopřivek bílkoviny rostlinného původu včetně ořechů Chronické příznaky: atopický ekzém, resp. atopická dermatitida (syndrom AE/ad). U AE malých dětí jsou potraviny etiologicky potvrzovány maximálně ve 20–30 % případů, s výjimkou těch nejtěžších forem. Přitom samotnou kojeneckou potravinovou senzibilizaci prokážeme až v 90 % případů všech AE/ad, lehkých i těžkých. Nález zvýšených sIgE diagnózu nedělá, přímou souvislost s pravou alergií by měly přinést eliminační testy. Pravá potravinová alergie se pomocí těchto testů potvrdí přibližně v jedné třetině senzibilizovaných dětí, u nejtěžších ekzémů to bývá procento poněkud vyšší (60–90 %). Zcela opačně je tomu u dospělých, s PA můžeme počítat sotva u 3–5 % ekzematiků, včetně těch nejtěžších forem.

Potravinová alergie a respirace

Až jedna třetina recidivujících obstrukčních bronchitid kojeneckého věku bývá spuštěna PA. Pak půjde na prvním místě o ABKM. U těchto dětí antiastmatická farmakologická strategie bez diety pochopitelně nepomáhá, ke zlomu klinického obrazu dochází až po eliminaci spouštěcího alergenu. Na možnou potravinovou příčinu astmatu nejen malých dětí je třeba pomýšlet především při selhání běžné protizánětlivé léčby včetně inhalačních kortikosteroidů (OLA – obtížně léčitelné astma) a za přítomnosti alergických komorbidit (ekzémy, EGID). Odhaduje se, že PA hraje významnější roli (kupříkladu exacerbace atak) asi u 8–10 % astmatiků.

Potravinová alergie a anafylaxe

Nejobávanějším projevem PA je systémová reakce – anafylaxe. Pacienti s tímto rizikem vyžadují neustálou kontrolu s nezbytnou edukací. Je-li znám spouštěcí alergen, musí být pacient pečlivě poučen o existenci skryté alergie, resp. o možném výskytu osudové bílkoviny ve všech možných podobách, musí se orientovat v potravinových etiketách, musí se umět vyhnout nejistému původu i zdroji potravin. Rizikové jsou školní jídelny, restaurace, a především provozovny s rychlým občerstvením. Pacienti ohrožení anafylaxí mají být vybaveni autoinjektorem s obsahem adrenalinu (autoinjektor Epipen®), event. dalšími záchrannými léky, včetně dokonalé znalosti jejich použití. V České republice se odhaduje okolo 3–5 tisíc pacientů, kteří mají zkušenost s předchozí potravinovou systémovou reakcí. A přibližně každé pětisté dítě by mělo u sebe nosit záchrannou autoinjekci.
Od 13. prosince 2014 musí být 14 základních alergenů (mléko, vejce, sója, lepek, ryby, korýši, celer, lupina a další), u kterých je proanafylaktické riziko nejvyšší, viditelně označeno (v souladu s nařízením 1169/2011 EU) na balených a dohledatelně i na nebalených potravinách včetně restaurací a školních jídelen. Zvláštní a zcela novou formou pozdní anafylaxe se stala alergie na oligosacharid alfa-1,3-galaktózu (alfa-gal). K reakcím dochází za 2–4 hodiny po požití červeného masa. V anamnéze ovšem musí předcházet přisátí klíštěte. Klíště se stalo nezištným vektorem „alfa-gal“ červeného masa lesní zvěře i domácích savců do člověka. Tím se vysvětluje možnost navození IgE senzibilizace k tomuto jinak běžnému cukru červené svaloviny non-primátů.

Potravinová alergie a zkřížená reaktivita (cross reactivity, CR)

Alergie na mléčné a vaječné bílkoviny až v 90 % vyhasne ještě v předškolním věku. PA předškoláků, starších dětí a nakonec i dospělých se postupně přesune k rostlinným alergenům s nápadnou vazbou k pylové senzibilizaci. Přibývá tak alergií na ořechy, zeleninu, ovoce, semena (luštěniny, sezam, hořčice, mák). Zároveň přibývá alergií na rizikové mořské produkty, jako jsou ryby, měkkýši, korýši, a to nejen v přímořských státech s čilým rybolovem. S věkem také strmě narůstají IgE mechanismy, do pozadí ustupují non-IgE zprostředkované reakce, díky tomu se zjednodušuje i diagnostika.
Některé bílkoviny s vysokým alergenním potenciálem (rostlin, ryb a korýšů) se vyskytují vývojově ve velmi zakonzervované podobě, můžeme je najít v homologním stavu v rámci podobnosti druhů, ale i taxonomicky ve zcela nepříbuzných rodech, dokonce i čeledích. Plošný výskyt těchto panalergenních bílkovin (rodin) se vysvětluje jejich unikátní až nenahraditelnou funkcí, obvykle jde o zásobní či obranné bílkoviny, které chrání semena, plody či hmyz před predátory, suchem, chladem apod. A tak se mohlo stát, že homologní bílkovinu může nést pylové zrnko jarního stromu stejně jako ovocný plod či zeleninový kořen. Pokud na jedné straně bílkovinu vdechujeme a na druhé pojídáme, můžeme se dočkat fenoménu zkřížené reaktivity. Příklady reálné podobnosti homologií alergenů v rámci CR u PFS („pollen-food syndrom“) najdete v Tab. 1. Typické příznaky PFS: polinóza s postižením dutiny ústní – orální alergický syndrom (OAS). Pacienti s OAS popisují svědění, pálení a otoky dásní, patra i jazyka. Mohou se objevit i afty. Výjimečně OAS může přerůst v systémové příznaky. Silné CR známe dále u ořechů (kešú a pistácie, vlašský ořech a pekan, lískový ořech a mandle), u členovců (korýši, měkkýši), ryb (sladkovodní i mořské) i živočišných mlék, slabší CR pak u semen (sezam a luštěniny aj.), u roztočů s členovci a u syndromu vejce-peří-drůbeží maso.

Diagnostika potravinové alergie

Samotná strategie diagnostiky musí vycházet ze základní definice PA, tj. že PA musí mít imunologický podklad. Za možnou PA bychom proto měli považovat pouze takovou potravinovou senzibilizaci, kde se imunologické vysvětlení nejen nabízí, ale pokud možno i hodnověrně potvrdí. Diagnóza se v praxi opírá především o důslednou anamnézu, o kožní testování za použití nativních potravin, popřípadě o dražší laboratorní metody včetně vyšetření hladin specifických IgE (sIgE) a rekombinantních IgE (rIgE). Nicméně pro zdárnou diagnostiku, zvláště u ne zcela jasných případů, by se vždy měly zvážit metodicky náročnější eliminační testy, resp. eliminačně-expoziční testy. Algoritmů (management) vyšetřování u IgE PA i non-IgE PA je mnoho, v tomto přehledu žádný ale uveden nebude, mj. i pro snahu o maximální zjednodušení této složité kapitoly PA.
Standardem diagnostiky PA je anamnéza. Důsledným pátráním po časových souvislostech, jakož i pečlivým rozplétáním skutečných somatických příznaků a psychické nadstavby lze v mnoha případech určit či vyloučit diagnózu PA ještě před jakýmkoli dalším vyšetřením.
V rámci pomocných alergologických testů mají nezastupitelné místo kožní testy – skin prick testy (SPT). K SPT potravin se až na výjimky (ryby, korýši) mají používat nativní potraviny. SPT se mohou provádět i u nejmenších dětí, včetně dětí plně kojených. V užším slova smyslu se jedná o nepřímý průkaz přítomnosti sIgE. SPT nemají z patofyziologické podstaty žádný přínos v pátrání po non-IgE mechanismech. Kožní prick testy jsou levné a velmi snadno proveditelné. V posledních letech se v diagnostice PA začínají používat i náplasťové testy (atopy, resp. allergy patch tests, APT). Nadějné výsledky jsou popisovány u IgE zprostředkované reakce (I. typ), motivem APT je nicméně snaha o objektivizaci alergie non-IgE typu (IV. typ) – přednostně u atopického ekzému, a pak u EGID (viz dále) včetně alergické kolitidy či proktitidy. Dosud ale chybí jasná evropská standardizace a snad i proto nejsou zatím dosažené senzitivity ani specificity APT optimální.
Jak variabilní senzitivitu, tak i specificitu má i vyšetření sIgE, u obou veličin se pohybujeme mezi 30–90 %. Uspokojivá specificita bývá popisována u živočišných potravin (mléko, vejce), naopak velmi nízkou nacházíme u potravin rostlinného původu (obiloviny, ovoce, zelenina). Vyšetření sIgE je ve srovnání se SPT nepoměrně dražší. Pokud je indikujeme, bezpodmínečně je musíme umět také správně interpretovat. Pozitivita sIgE možnou diagnózu PA jen podporuje. Bude vždy více senzibilizovaných než skutečně alergických. Za reálný poměr senzibilizace/alergie považujeme 2 : 1, a to zvláště u základních potravin (kravské mléko, vejce, lepek, sója). Pokud se nasadí dieta jen na základě imunologického vyšetření, resp. vyšších hladin sIgE, pak se dopouštíme u dvou třetin eliminačních diet neodpustitelné chyby. Pro minimalizaci chybovosti slouží „cut-off“ stanovení 95 % hladin pozitivní předpovědní hodnoty jak hladin sIgE, tak i délky průměru pupenu při SPT (Tab. 2). Zásadní poznámka: k diagnóze PA nepatří vyšetření specifických protilátek izotypu IgG (sIgG) a IgA.
Samostatnou a nezastupitelnou kapitolou diagnostiky PA jsou eliminačně-expoziční testy. Podezřelá potravina (popřípadě potraviny) se vysadí a v případě klinického efektu se přistoupí k expozici, nejlépe zaslepeným pokusem. Zásadní podmínkou je dostatečně dlouhá eliminace. Klinické obtíže ustupují (u EGID spolu s histologickým korelátem) obvykle v prvních dnech až týdnech absence osudové bílkoviny, za hranici se pokládá eliminační dieta v délce 4–8 týdnů. Následná re-expozice by měla trvat minimálně jeden týden. Tyto testy jsou personálně, časově i finančně náročné a jejich realizace nejčastěji selhává neschopností dodržet složitou metodiku.

Potravinová alergie a komponentová diagnostika („componentresolved diagnostics“, CRD)

Z dnešního pohledu již nelze obhájit představu, že alergik je senzibilizován vajíčkem, sezamem či broskví. Není to totiž ani vejce, ani semeno ba ani plod ovoce, ale konkrétní glykoprotein svých nosičů, proti kterému byla zahájena produkce sIgE. A moderními metodami lze tuto konkrétní komponentu (složku) identifikovat. Zdrojem je DNA technologie, která vyprodukuje naprosto čisté a zcela stabilní alergeny, resp. alergenní proteiny za pomoci genetického inženýrství. A pak je již jen krůček k odhalení sIgE proti této komponentě (rekombinantní sIgE, resp. rIgE). Tradičně chápaný potravinový alergen (mléko, vejce, sója, arašíd, mák) je vlastně jen zdrojem komponent. Tento zdroj je většinou originální směs potencionálních alergenů, které mohou mít zcela odlišné charakteristiky, funkce, biologické vlastnosti i prostorové uspořádání. Některé jsou termostabilní, některé naopak termolabilní. Některé mají „2D“ uspořádání (lineární), některé složitější „3D“ (konformační). Některé jsou lipofilní, některé rozpustné jen ve vodném roztoku. To vše podstatně podmiňuje sílu afinity i míru stability případné vazby k sIgE (k rIgE). Běžný alergenní zdroj obsahuje 2–10 alergenů, výjimečně více. Například v broskvi je již známo pět alergenních složek, u sezamu víme o osmi komponentách a v arašídu je dobře zmapováno a rekombinantní metodou bylo vyrobeno 14 potencionálně alergizujících glykoproteinů. Prakticky každá známější komponenta má své četné homologie (homologní rodiny), například fenomén CR hlavního alergenu sezamu (2S-albumin) se týká dalších dvou desítek (2S-albumin arašídu, stromových ořechů, pohanky, sóji, lupiny, hořčice aj.). Dosud bylo poznáno okolo 70 potravinových rodin (z 285 dosud známých „allergen protein families“ našeho prostředí), které tak mohou významně přispívat k CRD.

Léčba potravinové alergie

Základem je eliminační dieta. Často jsme odkázáni na eliminaci diagnostickou (zvláště u multiproteinových senzibilizací, EGID a ekzémů), teprve při úspěchu pokračujeme v dietě terapeutické. Dieta by měla být důsledná. Naprosto striktní dieta je bezpodmínečně nutná u systémových reakcí, resp. u anafylaxí. Přes nezbytnou eliminaci bychom měli uvažovat o možnosti navození orální tolerance. Ve světě se zkouší specifická alergenová imunoterapie pomocí perorální nebo lépe pomocí sublingválních nativních potravin. V této problematice je ale stále mnoho otazníků včetně velkého množství nežádoucích reakcí. U nás jsou antigen-specifické metody léčby na samém počátku, rutinní užití rozhodně v nejbližších letech nehrozí. Perspektivní se zdá léčba biologická (anti-IgE, anti-eotaxin, anti-IL5 aj.).

Potravinová alergie a tepelná úprava potravin

Povážlivě se naklání paradigma oboru alergologie, kterým vždy byla absolutní eliminace spouštěcího alergenu. Eliminace může aktuálně ovlivnit průběh nemoci, na druhé straně neřeší podstatu nemoci. Proto je velmi zajímavé pozorování, kdy více než 70 % dětí s ABKM (a vaječnou alergií) tolerovalo teplem modifikovaný alergen, resp. alergen pečený. Alergen si tuto metodou ponechá svou imunogenicitu, ale tepelnou denaturací ztrácí svou alergenicitu. Pečení se doporučuje na 180 °C v délce několika desítek minut, tj. pečení nejrůznějších těst s kvantitativně přesně definovanou mléčnou či vaječnou bílkovinou. U nás se zkouší u malých dětí s perzistující ABKM pečené mléko (10–20 ml/den) v podobě koláčků a muffinů. Nutno počítat s několikaměsíčním podáváním, pochopitelně každý den.

Závěr

Hlavním úkolem alergologie je přesná diagnostika s odhalením skutečné PA, která má na obtížích reálný podíl. Jednak je potřeba odlišit pouhou senzibilizaci bez manifestní alergie, jednak je potřebné identifikovat i těžko diagnostikovatelné non-IgE mechanismy. Bez eliminačně-expozičních testů se většinou neobejdeme. Jedině tak se můžeme dobrat možné imunologické podstaty pacientových obtíží a jedině tak můžeme očekávat úspěch eliminační diety.
Budoucnost péče o potravinové alergiky hledejme ve využití monoklonálních protilátek včetně anti-IgE terapie, dále v podávání naturálních potravinových vakcín, perspektivní je přísně individualizovaná specifická imunoterapie za použití oligopeptidů, resp. samotných epitopů. Nadějně se rovněž prezentují genetické intervence zaměřené proti Th2 imunitní odpovědi.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracoval v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

EIGENMANN, PA., BEYER, K., WESLEY BURKS, A., et al. New visions for food allergy: an iPAC summary and future trends. Pediatr Allergy Immunol, 2008, 19(Suppl. 19), p. 26–39.
GREENHAWT, M., ACEVES, SS., SPERGEL, JM., ROTHENBERG, ME. The management of eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol Pract, 2013, 1(4), p. 332–340. MORITA, H., NOMURA, I., MATSUDA, A., et al. Gastrointestinal food allergy in infants. Allergol Int, 2013, 62, p. 297–307.
NURMATOV, U., DEVEREUX, G., WORTH, A., et al. Effectiveness and safety of orally administered immunotherapy for food allergies: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr, 2014, 111, p. 12–22.
PAPADOPOULOU, A., KOLETZKO, S., HEUSCHKEL, R., et al. Management guidelines of eosinophilic esophagitis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014, 58, p. 107– 118.
SAMPSON, HA., SICHERER, SH. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol, 2014, 133, p. 291–307.
SAMPSON, HA., ACEVES, S., BOCK, SA., et al. Food allergy: A practice parameter update-2014. J Allergy Clin Immunol, 2014, 134, p. 1016–1025.
SAVAGE, J., JOHNS, CB. Food Allergy: Immunology and Allergy Clinics of North America 2015. Food allergy – Epidemiology and Natural History, http://dx.doi. org/10.1016/j.iac.2014.09.004 SICHERER, SH. Epidemiology of food allergy. J Allergy Clin Immunol, 2011, 127, p. 594– 602.
SINHA, M., SINGH, RP., KUSHWAHA, GS., et al. Current overview of allergens of plant pathogenesis related protein families. Sci World J, 2014, 2014, p. 543.
TURNBULL, JL., ADAMS, HN., GORARD, DA. Review article: the diagnosis and management of food allergy and food intolerances. Aliment Pharmacol Ther, 2015, 41, p. 3–25; http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apt.12984/pdf.
www.nlm.nih.gov/medlineplus/foodallergy.html e-mail: mfuchs@centrum.cz

Tab. 1 Zkřížená reaktivita u pylové alergie s projevy
orálního alergického syndromu („pollen-food syndrom“)

pyly ovoce/zelenina
pořadí odpovídá četnosti výskytu
bříza jablko, třešeň, meruňka, mrkev, brambory,
kiwi, lískový ořech, celer, hruška, arašíd, vlašský
ořech a sója
trávy kiwi, rajské jablko, vodní meloun, brambory
pelyněk celer, fenykl, mrkev, petržel,
ambrózie melouny (medový meloun aj.), banán
latex banán, avokádo, jedlý kaštan, kiwi, fík, jablko,
třešeň

Summary Fuchs, M. Food allergies Food allergies are becoming a serious health and socioeconomic issues on a global scale. In most cases it is the first allergy diagnosed in the patient, most commonly by gastrointestinal, skin or respiratory symptoms. The future of care for patients with food allergies should be seen in the use of monoclonal antibodies, including anti-IgE therapy, and further in administering natural food-based vaccines. Strictly individualised specific immunotherapy using oligopeptids or epitopes themselves is showing to have potential as well, same as genetic interventions against the Th2 immune response.

Key words food allergies • IgE • non-IgE • oral tolerance • crossed reactivity • crossed allergy • cow milk protein allergy • eosinophilic oesophagitis • allergic colitis • sIgE • rIgE • elimination diet

O autorovi| MUDr. Martin Fuchs Immunoflow, s. r. o., Praha

Obr. Dělení nežádoucích reakcí na potraviny, OAS – orální alergický syndrom
Tab. 2 Pozitivní předpovědní hodnota u potravinové alergie (pozitivní OFC = orální „food challenge“) u hladiny specifických sIgE a velikosti kožních testů

Ohodnoťte tento článek!