Potřebujeme, nebo nepotřebujeme internu v 21. století?

Do 80. let 20. století byla interna kompaktním oborem, ve kterém bylo možno se dále vzdělávat v jednotlivých specializacích, jako jsou kardiologie, gastroenterologie, endokrinologie, diabetologie, nefrologie, revmatologie, hematologie a gerontologie. V posledních desetiletích se tyto obory bouřlivě rozvíjely, zejména ve směru nových, stále komplikovanějších diagnostických a léčebných metod. Řada z nich potřebuje i speciální školení, protože vyžadují určitou technickou zručnost a zkušenost. Přední odborníci v těchto specializacích usoudili, že náplň jejich oboru je již tak rozsáhlá, že je to opravňuje k tomu, aby obor z všeobecné interny zcela vyčlenili a snažili se jej osamostatnit, a to nejen v ambulantní praxi, jak tomu bylo dříve, ale založením samostatných specializovaných oddělení ve větších nemocnicích. Vývoj se akceleroval i změnou postgraduálního vzdělávání, kdy jsme opustili systém dvou atestací. Některé obory, jako např. kardiologie, která je ve svém emancipačním procesu nejdále, bojovaly dokonce za to, aby jejich vzdělání bylo od prvního roku vyčleněno z interního kmene a mělo zcela samostatný program. Naštěstí pro nemocné se zatím podařilo společný kmen interních oborů zachovat.
Problémy kolem postgraduálního vzdělávání dobře celou situaci ilustrují, protože snaha o dezintegraci probíhá v celé medicíně. Nejdříve byla tendence rozmnožit základní obory, kde chtěla být základním oborem i hyperbarická medicína. Specialisté se začali domnívat, že orientovat se v širším oboru je již pro ně zbytečné, protože život je příjemnější v oboru úzkém, ohraničeném. Opět se racionálním jednáním podařilo počet oborů zmenšit a zachovat pro příbuzné obory alespoň tzv. společný kmen. Problém postgraduálního vzdělávání se však stejně vymkl rozumné kontrole, a tak jsme si zadělali na zatím nekončící problémy. Jednak se rozhodlo, že čerstvý absolvent se musí zapsat ne do nějakého společného kmene, ze kterého by měl snadnější přístup k celé řadě oborů, ale přímo do již zvolené specializace. Často však ještě ani neví, co může od zvolené dráhy očekávat a praxe může být pro něj relativním rozčarováním s tím, že by rád své rozhodnutí změnil. Výbory jednotlivých odborností neuvážlivě stanovily pravidla postgraduálního vzdělávání tak, aby mladý lékař musel strávit na specializovaném pracovišti daného oboru nereálně dlouhou dobu. Pro kvalifikující se lékaře i jejich zaměstnavatele to znamená značnou překážku, protože lékař odchází na delší dobu z pracoviště, kde ho potřebují a platí, na pracoviště, kde ho nepotřebují a neplatí. Navíc se musí často ubytovat mimo své bydliště. V logbooku jsou předepsány naprosto neodpovídající počty diagnostických a terapeutických zákroků, což absolventa učí podvádět, protože tolik pacientů nemá ve své praxi většinou ani k dispozici. Změna specializace v průběhu postgraduálního vzdělávání je obtížná. Lékaři a lékařky většinou teprve zakládají rodiny, potřebují se stěhovat, v místě nového pobytu není v daném oboru možnost získat zaměstnání a z absolvovaných stáží jsou uznány jenom ty části, které jsou současně v postgraduální náplni nově zvoleného oboru – získání specializace se tak neúnosně prodlužuje.
V této atmosféře nárůstu sebevědomí jednotlivých specializací se pochopitelně objevují hlasy, že interna je obor již přežitý a péči o pacienty si mohou klidně rozdělit specialisté. Většinou se to opírá o názor, že interna již nemůže zvládnout šíři oboru, tak jak byla původně koncipována, a lékaři v ní pracující nejsou již schopni pečovat o nemocné s širokou škálou interních onemocnění. Opět nejdále je zde kardiologie, která přichází s tezemi, že srdeční onemocnění jsou tak složitá, že je třeba, aby je léčil kvalifikovaný kardiolog. Ruku v ruce s emancipací oborů jde snaha si monopolizovat diagnostické metody, tak aby je mohli provádět jen odborníci dané specializace. Je to samozřejmě oprávněné u postupů, které vyžadují specifické technické dovednosti a v rukou nekompetentních lékařů by mohly pacienta závažně poškodit. Za některými monopoly je však i ukrytá snaha, aby určitá finančně zajímavá vyšetření byla rezervována pro určitý obor.
Jak tedy vidí svoje postavení v tomto novém bouřlivě se přestavujícím systému interní lékařství? Díky novým zobrazovacím technikám i laboratorním metodám se veškerá diagnostika významně zjednodušila, zpřesnila a urychlila. Naproti tomu etiopatogenetických jednotek za posledních několik desetiletí v medicíně přibylo jen nevýznamně. Práce v interním oboru se tím spíše zjednodušila do zcela zvládnutelného objemu. Co se ve skladbě pacientů významně mění, je počet chronických onemocnění, tedy polymorbidita, kterou vidíme u stoupajícího procenta seniorů v populaci. Tyto různé chronické nemoci je třeba nejen u jediného pacienta diagnostikovat, ale porovnat léčebné priority a léčbu racionálně skloubit. Specialisté jsou samozřejmě zapotřebí pro provádění náročných diagnostických a léčebných výkonů, které vyžadují zvládnutí jejich manuální náročnosti, a pro specifickou terapii – všeobecný internista jistě nechce léčit maligní hematologická onemocnění, věnovat se chronicky dialyzovaným pacientům, podávat biologickou terapii apod. Na druhé straně specialisté potřebují všeobecnou internu, protože nemůže každý pacient se srdečním selháním ležet na kardiologii, s chronickou obstrukční chorobou bronchopulmonální na pneuPotřebujeme, mologii, s diabetem na diabetologii, žilní trombózou na angiologii – zvláště kombinace různých nemocí vyžaduje všestranněji vzdělaného odborníka.
Snaha o vytváření samostatných oborových oddělení v menších nemocnicích je škodlivá nejen pro pacienty, ale i pro lékaře. Práce kardiologů, gastroenterologů a nefrologů na zcela samostatných odděleních vede k názorové izolaci a později i postupnému upadání všeobecných medicínských znalostí. Specializované obory pak ztrácejí jistotu v péči o onemocnění mimo svoji specializaci. Vzniká otázka, jak se tyto podobory dohodnou, kdo bude pečovat o nemocného se současně přítomným srdečním selháním, renální insuficiencí a akutní cholangoitidou. Naopak spolupráce odborníků v jediném pracovním kolektivu interního oddělení vede ke vzájemnému předávání znalostí i zkušeností v péči o jednotlivá onemocnění a jejich komplikace. Při separaci jednotlivých specialistů do zvláštních oddělení vznikají i psychologické problémy ve vztazích, protože příležitostí k drobným nedorozuměním je v praxi dost, jednotlivé odbornosti často nejednají ve prospěch pacienta, ale svého oddělení. Při fungování na jednom pracovišti tyto problémy odpadají.
Interní obor se také často setkává s tím, že musí pečovat o nemocné s vedoucím onemocněním i ze zcela nepříbuzných oborů, např. onemocněním urologickým, gynekologickým, neurologickým, protože toto onemocnění je komplikováno jinou interní chorobou, kterou jmenované obory nechtějí léčit – zvláště velmi polymorbidní pacienty se pak snaží uložit na oddělení interní a raději zde fungovat jako konziliáři pro svá onemocnění. Internisté tak zastávají i vzdálenější odbornosti na svých lůžkách.
Interna je stále v nemocnicích vedoucím oborem, protože disponuje naprosto největším lůžkovým fondem. Podle statistiky ÚZIS bylo v roce 2011 hospitalizováno na 150 interních odděleních nemocnic 387 930 pacientů. Z oborů z interny vzešlých byla na druhém místě kardiologie, která uložila na 20 odděleních 61 507 pacientů. Je tedy zcela zřejmé, že kardiologická oddělení nejsou kapacitně schopna zastat velmi frekventní běžnou kardiologickou problematiku, jako je např. srdeční selhání. Lékaři interního oboru jsou schopni se postarat o velmi širokou škálu nemocných, takže mají velmi dobrou šanci se uplatnit na případných multioborových lůžkových odděleních, což bude patrně trend budoucnosti. Při formování příjmových oddělení interních oborů jsou logicky nejlépe kvalifikováni k vedení a práci v těchto provozech, kde převažuje diagnostická problematika. Interna je též základem výuky na lékařských fakultách, a to od propedeutiky až po schopnost naučit budoucí lékaře širšímu logickému diferenciálnědiagnostickému myšlení. V ambulantní praxi mohou vést ve svých ambulancích polymorbidní nemocné, kteří by byli jinak odkázáni na řadu specialistů. Je statisticky prokázáno, že 10 % nemocných starších 65 let má pět a více chronických chorob. Neskloubená péče specialistů řídících se doporučenými postupy vede často k polypragmazii, protože neexistuje dostatečná koordinace mezi jednotlivými odborníky. Interní obor dlouho neměl o svoji budoucnost žádnou obavu, protože být internistou znamenalo vidět jasnou perspektivu. Nicméně obory a podobory, které se ohraničily ve svojí problematice na úzké otázky a mají dojem, že celou problematiku již od interny oddělily, nevnímají často současnou situaci v našem zdravotnictví racionálně. Stejně laici a politici přestali vnímat interní obor dostatečně intenzívně, protože dlouho v jistotě své existence nedával o sobě mnoho vědět. Je to i tím, že internista je přirovnatelný k desetibojaři, který musí umět mnoho disciplín, ale v žádné jednotlivé nevyniká tak, aby tvořil rekordy, které si vynutí pozornost sdělovacích prostředků. Bohužel však internisté neumí sečíst množství získaných bodů v jednotlivých oborech, aby se mohlo říci – toto je špičkový internista, jako je možno říci – toto je špičkový kardiochirurg. Některé obory medicíny nadužívají možnosti marketingu ve sdělovacích prostředcích, kde přicházejí s novými metodami, jejichž význam je většinou přeceněn a často se dokonce pod nově ohlašovanou metodou skrývá klinické zkoušení, kde není vyloučeno, že místo prospěchu bude nemocný poškozen. Nemocní však nabývají dojmu, že medicína je všemocná a úmrtí pacienta v nemocnici je tedy víceméně jen výsledkem nekompetentního přístupu k diagnostice a léčbě.
V těchto souvislostech vidím pro další vývoj medicíny úlohu široce vzdělaného interního lékaře jako zcela nepostradatelnou. Domnívám se, že interna je tady také proto, aby chápala medicínu s nadhledem v širších souvislostech a upozorňovala na problémy, které nám ve zdravotnickém systému vznikají. Ve spolupráci s praktickými lékaři na jedné straně a s využitím zkušených specialistů k vysoce specializovaným výkonům a léčbě na straně druhé musí tento obor zůstat prestižním a znovu si aktivně získat místo, které mu náleží. K tomu mu však musí být vytvořeny i určité podmínky. Internista nemůže zůstat nejhůře placeným odborníkem. Pořád přetrvává trend, že se platí více výkony než racionální rozvaha, která léčbu pacienta naopak zlevňuje. Interna si musí prosadit, aby internista mohl používat některé neinvazívní vyšetřovací metody, zejména ultrasonografii. Není důvod, aby nemohl provádět – zejména v nemocnicích – echokardiografická vyšetření, sonografii břicha, žil dolních končetin a karotid. Všechny tyto metody urychlují diferenciální diagnostiku. Lékař pracující v širokém diagnostickém oboru může porovnávat jejich výsledky se svým klinickým dojmem. Tímto jeho zkušenosti významně rostou. Nemusí čekat, až mu někdo jiný poskytne nutné výsledky. Navíc, pokud vyšetření internista sám provádí, dobře ví, kam se má důkladněji zaměřit, lépe chápe, jaké jsou možnosti získání informací, jaké je nebezpečí chyb v interpretaci nálezu a kde jsou meze možností prováděné metody. Tím se nestává distributorem nemocných po různých vyšetřovacích metodách, ale má v ruce přímo konkrétní důležitou diagnostiku. Ostatně ultrazvukové přístroje se miniaturizují, a tak se ukazuje, že mohou v brzké budoucnosti nahradit pro internistu tak charakteristický fonendoskop. Je nepochybné, že medicína bude stále potřebovat odborníky schopné syntetického myšlení, tedy schopné dovodit, jak se jednotlivé choroby odrážejí na celkovém stavu pacienta. Stále více se prosazuje názor, že současná medicína je příliš přetechnizovaná a dehumanizovaná. Z vlastní praxe vidím, že pacienti často přicházejí od specialistů zatíženi úzkostí a zmatkem v duši. Lékař, který je schopen vše vysvětlit ve vzájemných souvislostech, je pro ně skutečnou úlevou. Dobrý internista by takovou úlevu měl svým pacientům poskytnout. Internistická společnost se musí zasadit o to, aby obor byl stále atraktivní pro mladé lékaře i tím, že udrží možnost samostatného provádění neinvazívních vyšetřovacích metod, bude prosazovat uplatnění interny v nových pozicích, které změny v medicíně přinášejí, a nepřipustí dominanci specialistů nad základním oborem, ze kterého se zrodili.

e-mail: lubos.kotik@ftn.cz

O autorovi| MUDr. Luboš Kotík, CSc. Thomayerova nemocnice, Interní oddělení

1)
R
Ohodnoťte tento článek!