Predikce karcinomů hlavy a krku

Autor vysvětluje smysl predikce v onkologii hlavy a krku a zároveň podává přehled prediktivních parametrů rakoviny hlavy a krku. Léčba rakoviny hlavy a krku často vede k výraznému snížení kvality života (zhoršené polykání, řeč, vzhled, zrak) a dosavadní výsledky léčby nejsou uspokojivé. Proto je třeba správně indikovat a individuálně přizpůsobovat léčbu. K individuálnímu přizpůsobení léčby je nutné nejen využít standardních prognostických systémů, jako je TNM klasifikace a histologický grading, ale využít i biomarkery postihující vlastnosti nádorů na molekulární úrovni.

Klíčová slova

predikce * histologická diferenciace * TNM * EGF-R * TP53 * Bcl-2 * imortalizace * Ki-67 * aneuploidie * galektin 3

Karcinomy hlavy a krku patří k onemocněním s nepříznivou prognózou, navzdory všem pokrokům v diagnostice a léčbě se celkové pětileté přežití během posledních 20 let významně nezlepšilo a je udáváno kolem 52 %.(15) Nemocní s touto diagnózou přicházejí k léčbě pozdě a mají řadu přidružených onemocnění (selhání srdce, ledvin, jater aj.), která prognózu ještě zhoršují. Zlepšení léčebných výsledků může být dosaženo lepší prevencí, včasnějším záchytem onemocnění a uplatněním nových vyšetřovacích a léčebných postupů.

Protinádorová léčba, jako je radioterapie, chemoterapie a chirurgická léčba, často vede k trvalému snížení kvality života, jelikož působí nejenom proti nádoru, ale i zdravé tkáni. Biologická léčba je nádorově specifická a lze od ní očekávat, že bude mít méně nežádoucích účinků, ale jejímu širšímu uplatnění dosud brání vyšší cena, skutečnost, že není dosud dostatečně prozkoumána, a rovněž potřeba nalezení vhodných prognostických faktorů ke správné indikaci této léčby.

Pozornost se proto soustřeďuje na tzv. léčbu „šitou na míru“ („tailor fit therapy“), individuální přizpůsobení stávajících léčebných postupů. Užití vhodných prediktivních faktorů umožňuje volbu správného léčebného postupu, a naopak vyhnutí se léčbě, která pro pacienta nebude výhodná. Využití uvedených skutečností vede k zajištění přijatelné kvality života. Typickým příkladem může být lokálně pokročilý spinocelulární karcinom hypofaryngu vyžadující při chirurgické léčbě i odstranění funkčně normálního hrtanu. Víme-li, že dotyčný nádor reaguje dobře na chemo-radioterapii, pak této léčbě můžeme dát přednost a pacientovi je zachován hrtan.

Prognostické faktory karcinomů hlavy a krku můžeme obecně rozdělit do tří skupin: vzhledem k pacientovi (věk, pohlaví, kouření, abúzus alkoholu, kondice a stav výživy, imunologická zdatnost), vzhledem k nemoci (histologická diferenciace, sérové nádorové markery, primární lokalizace, stadium TNM, prediktivní biomarkery, obsah DNA) a vzhledem k léčbě (odpověď na terapii).

Prognostické faktory vzhledem k pacientovi jsou extrémně heterogenní. Mechanismy, jakým ovlivňují průběh nemoci, jsou velmi variabilní. Většina studií dospěla k závěru, že věk nemá vliv na úspěšnost onkologické léčby, je-li podána odpovídající podpůrná léčba. Celkový stav organismu má malý nebo jenom minimální vliv na výsledky léčby dříve neléčených pacientů, kteří mají optimální podpůrnou léčbu.

Imunologická zdatnost – prognostická hodnota a klinická použitelnost známých klinických parametrů (například celkový počet lymfocytů, stanovení subpopulací lymfocytů T4, T8, T10, poměr T4/T8, lymfocytární odpověď na mitogeny, celkový imunoglobulin, stanovení jednotlivých imunoglobulinových tříd) zůstává nejasná. O dalších prediktivních faktorech je pojednáno níže.

Histologická diferenciace

Cílem určení stupně malignity (gradingu, „G“) je stanovení růstového a invazívního potenciálu příslušného nádoru. Čím je tkáňová stavba nádoru odlišnější od předpokládané mateřské tkáně, tím má nádor malignější charakter. Klasifikační systém podle Broderse stanoví poměr diferencovaných a nediferencovaných buněk nádoru a míru odlišnosti od tkáně, ze které nádor vznikl ve stupnici G1-G4 (od nejdiferencovanějšího k nejméně diferencovanému nádoru).(1) Metoda má ovšem své limity. Diferenciace, zvláště na buněčné úrovni, je poměrně špatně definovaný a subjektivní pojem. Toto vyšetření je také zatíženo subjektivní chybou, a proto je poměrně málo reprodukovatelné.(1)

Sérové nádorové markery

V ORL oblasti se hledají intenzívně, experimentálně se používá kombinace těchto markerů: karcinoembryonální antigen (CEA), antigen skvamózních buněk (SCCA), tkáňový polypeptidový antigen (TPA) a cytokeratinové antigeny (CYFRA 21-1).(2) Ideální marker by měl mít 100% specifitu (pravděpodobnost negativního výsledku u lidí bez maligního onemocnění) a co nejvyšší senzitivitu (pravděpodobnost, že výsledek bude pozitivní, je-li nádor přítomen).

Uvedené markery nemají pro karcinomy ORL oblasti dostatečnou senzitivitu a specifitu. Například nádorový marker CEA může mít zvýšenou hodnotu v séru u kuřáků, při zánětlivých procesech gastrointestinálního traktu i plic, u hepatitid a cirhóz. Uvedená přidružená onemocnění se běžně vyskytují u řady nemocných s karcinomem hlavy a krku. Marker TPA může být falešně pozitivní u cirhózy, hepatitidy a některých infekčních onemocnění.

V případě tohoto markeru je významné sledovat jeho hladinu během terapie – zvýšená hladina TPA rychle poklesne v případě účinné terapie. Marker CYFRA 21-1 může být falešně pozitivní u cirhózy, tuberkulózy a akutních infekcí. Uvedené markery v onkologii hlavy a krku nelze využít ve screeningu ani v primární diagnostice, jejich význam spočívá především ve sledování průběhu onemocnění a efektu terapie. Proto je nutné jejich systematické vyšetřování v pravidelných intervalech (v prvním roce sledování měsíční interval).

Lokalizace primárního ložiska

Může mít důležitou prognostickou hodnotu. Prognóza se horší od rtů směrem do hypofaryngu. Například tumory vycházející z ústní dutiny mají lepší prognózu než tumory hypofaryngeální. Vliv lokalizace nádoru je zřejmě složitě podmíněn, mimo jiné i dostupností nádoru k vyšetření (včasností diagnózy), funkční expozicí, způsobem metastazování, cévního a lymfatického zásobení atp. Klinicky němé lokalizace s hojnou lymfatickou drenáží, jako je například kořen jazyka, supraglotický karcinom a hypofarynx, mají prognózu horší.

TNM klasifikace

Má vysokou prognostickou hodnotu, je základem pro léčebnou rozvahu a zařazení pacienta do klinického protokolu. Umožňuje celosvětově srovnání léčebných výsledků mezi jednotlivými lékařskými centry. Základ této klasifikace položil v letech 1943-1952 Pierre Denoix, od té doby je klasifikace pravidelně upravována, rozšiřována a aktualizována.

V současné době je v ČR užíváno 6. vydání z roku 2002, český překlad z roku 2004.(3) Tento prediktivní systém vychází z jednoduchého logického předpokladu -čím je nádor pokročilejší, tím je prognóza horší. Přesto je třeba vzít v úvahu, že TNM klasifikace je zatížena do značné míry subjektivitou při vyšetření nádoru a aplikací klasifikace. Existuje určitý rozpor mezi nároky klasifikace a možnostmi diagnostiky.

Vzhledem k omezeným možnostem predikce pomocí výše uvedených systémů i vzhledem ke skutečnosti, že karcinomy hlavy a krku jsou velmi heterogenní nádory, zájem onkologie hlavy a krku se soustřeďuje na prediktivní biomarkery. Molekulárně biologické poznatky, z nichž vycházejí Hanahan a Weinberg(4), umožňují identifikovat faktory, které jsou nezbytné pro rozvoj nádoru, stupeň jejich exprese má prognostickou hodnotu a zároveň se také mohou stát terčem cílené biologické terapie (viz Obr.).

Získání autonomních proliferačních signálů

Typickou vlastností nádorových buněk je dosažení autonomie pomocí exogenních růstových signálů. Tyto signály se šíří celou řadou cest. V patogenezi HNSCC (head and neck squamous cell carcinomas) hraje významnou roli epidermální růstový faktor (EGF). Rodina růstových receptorů HER sestává ze 4 povrchových buněčných receptorů: EGF-R (synonymum c-erb B-1 nebo HER1), c-erb B-2 (HER2/neu), c-erb B-3 (HER3) a c-erb B-4 (HER4). HER1, HER2 a HER4 mají tyrozinkinázovou aktivitu.(5)

Všechny receptory rodiny HER mohou fungovat navzájem synergicky. Po navázání ligandu na receptor následuje jeho autofosforylace a dimerizace s dalším receptorem (vytvoření homodimeru nebo heterodimeru). Nejfrekventovanějšími ligandy jsou EGF (epidermal growth factor) a TGF-alfa (tumor growth factor alfa). EGFR signální cesta vede u nádorů k aktivaci buněčného dělení, angiogenezi, metastazování a inhibici apoptózy.(6)

Zvýšená exprese EGF-R byla pozorována u řady lidských nádorů, včetně HNSCC. Klinický význam zvýšené stimulace osy EGF-R není ještě plně objasněn. Větší výpovědní hodnotu bude mít zřejmě amplifikace genu pro EGF-R než prosté imunohistochemické stanovení exprese EGF-R. Do praxe se zavádějí monoklonální protilátky proti extracelulární doméně receptoru (C225) a nízkomolekulární intracelulární inhibitory tyrozinkinázy (ZD 1839).(7)

Výhodou cílené biologické léčby je to, že nezvyšuje toxicitu léčby a působí cíleně proti nádorové tkáni. Nevýhodou je vyšší cena. Pro správnou indikaci léčby monoklonálními protilátkami se hledají markery; pro negativní odpověď by to mohla být mutace genu k-ras, pro pozitivní odpověď amplifikace EGFR. Vhodným markerem rezistence na C225 by mohla být mutace EGFRvIII.

Přenašeči a aktivátoři transkripce (signal transducers and activators of transcription, STATs) patří k cytoplazmatickým proteinům, které jsou zodpovědné za přenos signálu z receptoru buněčného povrchu do jadérka. Mezi nejstudovanější onkoproteiny z oblasti přenašečů signálů patří produkty rodiny ras genů, mutace v ras genu jsou nejčastěji se vyskytující abnormality onkogenů u lidských nádorů. Ras geny hrají důležitou roli v procesu zahájení mitózy indukované růstovými faktory.(6)

Inhibice růstových inhibičních signálů

Dalším důležitým krokem nezbytným pro rozvoj nádoru je ztráta normálních protirůstových signálů. Jedním z nejvíce studovaných genů, majících podíl na karcinogenezi, je tumor supresorický gen nazývaný TP53, lokalizovaný na krátkém raménku 17. chromosomu.(8, 9) Tento gen kóduje jaderný fosfoprotein o molekulové hmotnosti 53 kDa, který je negativním regulátorem přechodu G/S fáze buněčného dělení.

Hlavní biochemickou funkcí nemutované přirozené formy proteinu p53 (tzv. divoký typ p53) je kontrola normálního průběhu buněčného cyklu regulací transkripce a replikace DNA. TP53 se tak podílí na ochraně buněk proti poškození DNA způsobenému radiačními, chemickými nebo jinými mechanismy.(10) Protein p53 zprostředkovává dva důležité efekty: zastavení buněčného cyklu v pozdní G1 fázi a programovanou smrt buňky. K poškození genu TP53 může dojít mutacemi, HPV infekcí a jinými mechanismy. Např. genová mutace (G a T transverze) může být způsobena interakcí DNA s benzpyreny, které jsou součástí cigaretového kouře.

Ukázalo se, že bodové mutace měnící konformaci proteinu p53 zvyšují jeho stabilitu, která potom vede ke zvýšené akumulaci proteinu p53 v buňkách. Patologické změny p53 lze určit pomocí imunohistochemických metod, molekulární analýzy a funkčních metod. Byla potvrzena dobrá korelace mezi výsledky funkčního testu FASAY a biologickými vlastnostmi sledovaných proteinů p53.(10)

Vyhnutí se programované buněčné smrti

Apoptóza je označením pro cílený, samodestrukční mechanismus, v němž hraje buňka aktivní úlohu. Na rozdíl od nekrózy jsou apoptotické buňky účinně rozeznány a fagocytovány.(1) Morfologické změny při apoptóze jsou charakterizovány smrštěním buněk, kondenzací, migrací a fragmentací chromatinu a uchováním struktury cytoplazmatických organel při ztrátě jejich prostorových vztahů.

Jsou-li procesy podílející se na kontrole apoptózy poškozeny, může dojít k prodloužení životního cyklu buněk, a to přispívá k neoplastické buněčné expanzi. Selhání normálních apoptotických drah rovněž přispívá k procesu karcinogeneze tvorbou tolerantního prostředí pro genetickou nestabilitu, umožňuje nefunkčnost kontrolních bodů buněčného cyklu, redukuje závislost na kyslíku a živinách a podporuje rezistenci k cytotoxickým protinádorovým látkám a radiaci.(1)

Na kontrole apoptózy se podílí také Bcl-2 rodina apoptózu regulujících proteinů, která je tvořena homology proteinu CED-9. Některé proteiny z rodiny Bcl-2 potlačují proces apoptózy. Byly nalezeny také proapoptotické proteiny patřící do Bcl-2 rodiny (např. Bax), které mají podstatný vliv na indukci apoptózy.

Nerovnováha v poměru antia pro-apoptotických proteinů rodiny Bcl-2, která vychyluje rovnováhu směrem k přežívání, může učinit nádorové buňky více rezistentními k celé řadě stimulů vyvolávajících buněčnou smrt, mezi něž lze zařadit všechna chemoterapeutika, záření, hypoxii aj. V nádorových buňkách s nadměrnou expresí proteinu Bcl-2 dochází ke zvýšené rezistenci těchto buněk k apoptóze indukované protinádorovými léky, což vedlo k označení Bcl-2 za „multidrug resistance protein“ (MDR protein).(1)

Imortalizace

DNA na konci chromosomů, která je označována jako telomera, má význam při stárnutí buněk. Normální somatické buňky lidského organismu jsou vybaveny určitým replikačním limitem, který je dán délkou telomer. Při určité minimální délce telomer se buňka už dále nedělí a umírá.(1) Nádorové a zárodečné buňky obsahují ribonukleoprotein telomerázu (jde o reverzní transkriptázu), která je schopna udržovat telomery v dostatečné délce přidáváním druhově specifických sekvencí DNA.

Pojem imortalizace je označením pro skutečnost, že nádorové buňky získávají schopnost se replikovat neomezeně. Bylo prokázáno, že telomeráza je exprimována až v 90 % lidských nádorů, zatímco v normálních somatických buňkách je nedetekovatelná.(4) Telomerázu je možné stanovit pomocí kvantitativní metody ELISA.

Práce hodnotící prognostický význam telomerázy nejsou uzavřeny, ale je pravděpodobné, že její vyšší aktivita koreluje s horší prognózou. Aktivita telomerázy je rovněž korelována se stupněm diferenciace tumoru a léčebnou odpovědí. Vyšší stadia nádorů mají významně vyšší aktivitu telomerázy než časná stadia karcinomu. Výhodou kvantitativní analýzy aktivity telomerázy je možnost použití minimálního vzorku tkáně. V budoucnu bude tato metoda zřejmě využita nejen v diagnostice, ale i v léčbě.

Získání cévního zásobení k výživě nádoru (angiogeneze)

Nádor potřebuje k růstu přívod živin a výměnu plynů; je-li větší než 1 mm3 a nemá-li adekvátní vaskularizaci, je ohrožen nekrózou.(11) Většina nádorů je schopna stimulovat proliferaci endoteliálních buněk a tvorbu nových cév. Tento proces angiogeneze je složitě regulován stimulačními a inhibičními faktory. V současné době probíhají studie zjišťující „mikrovaskulární denzitu“. Jako marker angiogeneze je používán CD34, antigen endoteliálních buněk.

Protilátka proti CD34 se používá k označení kapilárních průsvitů, a tak k určení mikrovaskulární denzity. Je počítán počet kapilárních průsvitů v jednom zorném poli při zvětšení 200krát.(12) Vaskulární endoteliální buněčný růstový faktor (VEGF) má vliv na mitózu endoteliálních buněk, jejich motilitu, organizaci a rovněž na permeabilitu endotelia. VEGF je v některých studiích korelován s metastazováním do krčních uzlin, angiogenezí a přežitím.(13) Ve studiích zabývajících se VEGF u HNSCC jsou výsledky rozpačité, jeho vyšší exprese je spíše považována za prediktivní faktor horší prognózy.(14)

Tkáňová invaze a metastazování

Důležitou součástí progrese nádoru je invaze nádorových buněk a metastazování. Na této fázi nádorového růstu se uplatňuje celá řada proteinů. Pro invazi nádorových epiteliálních buněk jsou nutné tři kroky: přichycení buňky k bazální membráně, proteolýza extracelulární matrix a migrace nádorových buněk. Na přichycení nádorových buněk k bazální membráně se podílí některé integriny, E-kadherin a skupina cytoplazmatických proteinů (kateniny). Snížené hladiny E-kadherinu byly sdruženy s metastatickým genotypem u HNSCC.(15)

Kritickou fází invaze nádorových buněk je proteolýza extracelulární matrix. Na tomto kroku se podílí skupina proteináz, které ke své aktivitě vyžadují přítomnost kovových iontů, a proto jsou označovány jako matrixmetaloproteinázy (MMP). Zvláštní pozornost zasluhuje MMP-2 a MMP-9, známá též jako 92-kD typ IV kolagenázy. Obě proteinázy byly prokázány u invazívních forem HNSCC.(16)

Přítomnost zvýšené aktivity MMP-9 byla sdružena s vyšší invazivitou karcinomu dutiny ústní.(11) Invaze nádorových buněk do okolních tkání je závislá na přítomnosti povrchových markerů (adhezních molekul) a schopnosti nádorových buněk vázat mimobuněčné proteiny. V některých studiích korelovala s prognózou rakoviny hlavy a krku přítomnost markerů buněčného povrchu: CD44, E-kadherin, I-CAM.(15)

Růst buněčné nádorové populace

Stupeň růstu nádorových buněk je ovlivněn rovnováhou mezi buněčnou proliferací a apoptózou. Mitotický a apoptotický index je počítán z rutinních řezů (barvení hematoxylin-eozin). Mitotický index se stanoví jako procento nádorových buněk v mitóze na 1000 nádorových jader, apoptotický index jako procento nádorových buněk v apoptóze na 1000 nádorových jader.

Stupeň proliferace nádorové populace se stanovuje i imunohistochemicky. U rakoviny hlavy a krku mají význam zvláště dva proliferační markery Ki-67 (MIB 1) a PCNA. Marker Ki-67 je protein mající vztah k DNA, jeho molekulová hmotnost je 345 kDa. Je vyjádřen ve všech fázích buněčného cyklu proliferující buňky (G1, S, G2, M) a nedá se detekovat u buněk ve stavu proliferačního klidu (G0).

Protein má podstatný význam pro buněčnou proliferaci.(8) KI-67 pozitivní frakce buněk je proto označovaná jako růstová frakce. Protože imunohistochemické vyšetření k průkazu Ki-67 je poměrně jednoduché, stalo se stanovení tohoto proteinu široce užívaným ukazatelem proliferační aktivity buněk. Podle některých studií nemocní se skóre Ki-67 (procento imunologicky značených buněk z hodnocených 1000 buněk) menším jak 30 % měli pravděpodobnost přežití 25 měsíců od stanovení diagnózy v 90 %, zatímco nemocní s procentem pozitivity Ki-67 vyšším jak 50 % měli pravděpodobnost tohoto přežití jen v 10 %.(17)

PCNA je nukleární protein s molekulovou váhou 36 kD. Je identický s DNA polymerázoudelta-auxiliárním proteinem, který je nezbytný pro DNA syntézu. Proto se PCNA užívá jako proliferační marker, korelující se stupněm malignity tumorů slinných žláz.(11, 17)

Flowcytometrická analýza buněčného cyklu

Analýzu růstu buněčné populace lze též provádět pomocí flowcytometrie – lze jí stanovit obsah DNA, ploiditu i podíl nádorových buněk v jednotlivých fázích buněčného cyklu. Obsah DNA, stanovený flowcytometrií, se jeví jako významný nezávislý prognostický faktor.(18) Většina nádorových buněk má abnormální množství DNA v jádře (tzv. aneuploidie). Většinou jde o zmnožení DNA, multiklonalitu. U rakoviny hlavy a krku bývá vysoký stupeň aneuploidie v 5-70 % případů. Aneuploidie je spojena se špatnou prognózou.(17, 18)

Galektin 3

Sacharidy jsou nositeli informace pro řadu důležitých buněčných dějů. Během procesu maligní transformace je rovněž ovlivněna struktura sacharidů i jejich receptorových molekul. Nižší hladina exprese galektinu 3 byla nalezena u epidermálních karcinomů ve srovnání se zdravou epidermis. Exprese vazebných míst pro galektin 3 může u pokročilých karcinomů hlavy a krku významně korelovat s léčebnými výsledky.(19)

Závěr

Výzkum prediktivních biomarkerů u nádorů hlavy a krku zatím nedospěl tak daleko, aby je bylo možné použít jako spolehlivé vodítko pro rozhodování o léčbě v běžné klinické praxi. Diskuse ohledně prognostických faktorů pokračuje, jelikož pohled na prognostický význam některých biomarkerů je sporný. Je naděje, že lepší porozumění molekulárním událostem sdruženým s agresivním nádorovým chováním povede u HNSCC k rozvoji „léčby šité na míru“ i cílené biologické léčby a usnadní tak rozhodování při volbě léčebné metody.

V popředí zájmu je také „záchovný protokol“ usilující o šetření orgánů bez zkrácení doby přežití. V rámci záchovného protokolu je především snaha šetřit hrtan u laryngofaryngeálního karcinomu, jazyk při postižení spodiny dutiny ústní a oko při postižení paranazálních dutin. Příznivé výsledky by mohla přinést i vícerozměrná analýza dosud známých prognostických faktorů HNSCC a vytvoření prediktivního modelu pro HNSCC.

MUDr. Pavel Smílek, Ph. D. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku e-mail: pavel.smilek@fnusa.cz

*

Literatura

1. REJTHAR, A., VOJTĚŠEK, B. Obecná patologie nádorového růstu. Praha : Grada Publishing, 2002, 206 s.

2. NEKULOVÁ, M., ŠIMÍČKOVÁ, M., ČERNOCH, M. Nádorové markery. Klinická onkologie, 1995, 8, s. 6063.

3. SOBIN, LH., WITTEKIND, CH. TNM klasifikace zhoubných novotvarů. Praha : Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, šesté vydání, 2002, česká verze 2004.

4. HANAHAN, D., WEINBERG, RA. The Hallmarks of Cancer. Cell, 2000, 100, p. 57-70.

5. SCHARTINGER, VH., KACANI, L., ANDRLE, J., et al. Pharmacodiagnostic Value of the HER Family in Head and Neck Squamous Cell Carcinoma. ORL, 2004, 66, p. 21-26.

6. ARTEAGA, CL. Epidermal Growth Factor Receptor Dependence in Human Tumors: More Than Just Expression? The Oncologist, 2002, 7, Suppl. 4, p. 31-39.

7. BONNER, JA., HARARI, PM., GIRALT, J., et al. Radiotherapy plus Cetuximab for Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. N Engl J Med, 2006, 354, p. 567-578.

8. LAVERTU, P., ADELSTEIN, DJ., MYLES, J., SECIC, M. P53 and Ki-67 as Outcome Predictors for Advanced Squamous Cell Cancers of the Head and Neck Treated with chemoradiotherapy. Laryngoscope, 2001, 111, p. 1878-1892.

9. SHIN, DM., CHARURUKS, N., LIPPMAN, SM., et al. P53 protein accumulation and genomic instability in head and neck multistep tumorigenesis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2001, 10, p. 603-609.

10. ŠMARDOVÁ, J. FASAY: funkční analýza p53. Klinická onkologie, 1997, 10, s. 131-134.

11. MYERS, EN., SUEN, JY., MYERS, JN., HANNA, EYN. Cancer of the head and neck. 4th edition, Elseviere Science, 2003, 850 p.

12. LOPEZ-GRANIEL, CM., TAMEZ DE LEON, D., MENESES-GARCIA, A., et al. Tumor angiogenesis as a prognostic factor in oral cavity carcinomas. J Exp Clin Cancer Res, 2001, 20, No. 4, p. 463-468.

13. Z´TTERSTROM, K., BRUN, E., WILLEN, R., et al. Tumor angiogenesis and prognosis in squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck, 1995, 17, p. 312-318.

14. SMITH, BD., HAFFTY, BG., SASAKI, CT. Molecular markers in head and neck squamous cell carcinoma: their biological function and prognostic significance. The Annal of Otology, Rhinology & Laryngology, 2001, 110, No. 3, p. 221-228.

15. GEORGOLIOS, A., BATISTATOUR, A., MANOLOPOULOS, L., CHARALABOPOULOS, K. Role and Expression Patterns of E-Cadherin in Head and Neck Squamous Cell Carcinoma. J Exp Clin Cancer Res, 2006, 25, p. 5-14.

16. DO, NY., LIM, SC., IM, TS. Expression of c-erbB receptors, MMPs and VEGF in squamous cell carcinoma of the head and neck. Oncol Rep, 2004, 12, No. 2, p. 229-237.

17. WELKOBORSKI, HJ., HINNI, M., DIENES, HP., et al. Predicting recurrence and survival in patients with laryngeal cancer by means of DNA cytometry, tumor front grading, and proliferation markers. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1995, 104, p. 503-510.

18. EL-NAGGAR, AK., HURR, K., TU, ZN. et al. DNA and RNA Content Analysis by Flow Cytometry in the Pathobiologic Assesment of Bone Tumors. Cytometry, 1995, 19, p. 256-262.

** 19. PLZÁK, J., BETKA, J., SMETANA, K. Jr, et al. Galectin3 – an emerging prognostic indicator in advanced head and neck carcinoma. Eur J Cancer, 2004, 40, No. 15, p. 2324-2330.

Ohodnoťte tento článek!