Predikce předčasného porodu – cervikometrie

Souhrn

Předčasný porod představuje závažný zdravotnický problém s dopady rodinnými, sociálními a ekonomickými. Hlavními příčinami novorozenecké úmrtnosti v globálním měřítku jsou předčasný porod, závažné infekce a asfyxie. Přes velké úsilí se však incidence předčasných porodů v posledních letech příliš nemění. Důvodem je nejspíše chybění specifického screeningového testu k jednoznačné identifikaci žen s vysokým rizikem předčasného porodu, a dále účinného preventivního programu této komplikace.
Dnes se uvádějí nejčastěji čtyři příčiny vedoucí k předčasnému porodu, a to předčasný nástup děložní činnosti, předčasný odtok plodové vody, iatrogenní příčiny při závažných onemocněních matky či plodu a fetální stres. V průběhu těhotenství má na zrání děložní hrdla vliv mnoho faktorů vedoucích ke stadiím relaxace, aktivace a manifestace. Tato fyziologická stadia se při předčasném porodu zkracují. Již při prvních kontrolách v těhotenské poradně můžeme u těhotné stanovit potenciální riziko předčasného porodu na základě hodnocení anamnézy, rizika infekce, přítomnosti anomálií dělohy či děložního čípku. Vlastní diagnóza hrozícího předčasného porodu vychází z anamnézy, objektivizace děložní činnosti, porodnického vyšetření včetně vyšetření v zrcadlech a ultrazvukového vyšetření abdominální sondou a vaginální cervikometrie. Další metodou je stanovení cervikovaginálního fetálního fibronektinu a screening infekčních agens. Délka hrdla kratší 25 mm u vícečetných a 15 mm u jednočetných gravidit a naznačená dilatace vnitřní branky (funneling) zvětšující se při zapojení břišního lisu představují objektivní průkaz hrozícího předčasného porodu.
Management předčasného porodu zahrnuje v první řadě jeho diagnózu. Rozlišení pravého předčasného porodu nemusí být vždy jednoznačné a ultrazvukové změření délky děložního hrdla může být rozhodující. Další management zahrnuje hospitalizaci pacientky na pracovišti disponujícím neonatologickou intenzívní jednotkou, léčbu tokolytiky a aplikaci kortikosteroidů k indukci plicní zralosti.
Prevence předčasného porodu zahrnuje aplikaci progesteronu v jeho přírodní nebo syntetické formě, cerkláž a cervikální pesar. Dostupná data popisují srovnatelné výsledky při užití jednotlivých terapeutických postupů u diagnózy inkompetence hrdla a hrozícího předčasného porodu. V současnosti nejsou dostatečná data k doporučení rutinního screeningu symptomatických a asymptomatických žen za použití transvaginální ultrazvukové cervikometrie.

Klíčová slova

předčasný porod • rizikové faktory • transvaginální ultrazvuk • cervikometrie • cerkláž • progesteron • pesar

Předčasný porod a délka děložního hrdla

Předčasný porod je definován jako ukončení těhotenství před dokončeným 37. týdnem gravidity. Incidence předčasných porodů se dlouhodobě výrazně nemění a kolísá mezi 5–15 %. V České republice se incidence předčasných porodů pohybuje posledních několik let kolem 5–6 %, na rozdíl od USA, kde počet předčasných porodů stoupá až na necelých 12 %.
Předčasný porod se řadí mezi nejčastější příčiny perinatální morbidity a mortality a stojí za 60–80 % případů novorozenecké úmrtnosti bez diagnózy vrozené vývojové vady. Navíc předčasně narození jedinci jsou ohroženi rozvojem mozkové obrny, poruchami zraku a sluchu a chronickým plicním onemocněním a 40–60 % z nich vyžaduje speciální vzdělávání.(1) Přes výrazné pokroky prenatální péče a diagnostiky má incidence předčasných porodů v posledních letech spíše tendenci narůstat. Počet předčasných porodů se nedaří snížit z důvodu chybění efektivního screeningového programu k identifikaci žen s rizikem předčasného porodu a z důvodu nedostatku účinných intervencí k prevenci této komplikace. Dalším z důvodů je rostoucí počet vícečetných gravidit v souvislosti s rozvojem asistované reprodukce a iatrogenní předčasné ukončení gravidity z důvodů onemocnění matky nebo plodu (intrauterinní růstová retardace, hypertenzní choroby aj.).
Správná diagnostika a adekvátní péče předčasného porodu jsou zásadní. Udává se, že léčba tokolytiky v momentu, kdy předčasný porod začal, má minimální vliv na jeho oddálení a současně tato léčba může mít nežádoucí vliv na zdraví plodu a matky. Rozhodnutí o podání tokolytik musí tedy primárně vycházet z přesvědčení, že benefit pro plod převažuje nad riziky z podání tokolýzy. Oddálit porod alespoň o 48 hodin a aplikovat kúru kortikosteroidů k indukci plicní zralosti může být pro plod v konkrétním případě jednoznačně výrazným přínosem. Snaha o oddálení předčasného porodu má své opodstatnění vzhledem k exponenciálně narůstajícím procentům přežití novorozence, které je v 25. týdnu gravidity 50 % a 97 % ve 33. gestačním týdnu. V anglické literatuře se využívá klasifikace early preterm (porod před 32 + 0), late preterm (34 + 0–36 + 6) a early term (37 + 0–38 + 6) v rozdílné strategii péče o nezralé jedince.(2) Probíhá rozsáhlý výzkum metod odhalujících rizika předčasného porodu ve skupině symptomatických i asymptomatických pacientek. Bohužel chybění spolehlivých kritérií či screeningového testu pro vyčlenění rizikových těhotných stejně jako efektivního postupu prevence předčasného porodu jsou příčinou kontroverzních výsledků těchto studií.(3) V posledních letech se poukazuje na přímý vztah zkrácení délky děložní hrdla a rizika předčasného porodu. Délka děložního hrdla je do třetího trimestru relativně konstantní. V této souvislosti je velmi přínosným vyšetřením měření cervikometrie, a to zejména mezi 22.–24. gestačním týdnem. Délka hrdla v těchto gestačních týdnech je 36–38 mm a o 4 týdny později 34 mm. Riziko předčasného porodu je nepřímo úměrné délce děložního hrdla a stoupá exponenciálně při zkrácení hrdla na 15 mm a méně. U vícečetných gravidit je touto hranicí hrdlo délky 25 mm. Zkrácení děložního hrdla u žen, které již porodily předčasně nebo vyžadovaly cerkláž, představuje velké riziko předčasného porodu. Děložní hrdlo u žen s anamnézou předčasného porodu se zkracuje rychleji.
Další, avšak méně používanou metodou je stanovení cervikovaginálního fetálního fibronektinu ve stejných gestačních týdnech. Zásadní je tedy stanovení rizika předčasného porodu již v počátku těhotenství cíleným vyhledáváním a identifikací rizikových faktorů. Patří sem: anamnéza předčasného porodu či technik reprodukční medicíny, krvácení v těhotenství, předčasný odtok plodové vody, inkompetence hrdla, infekční komplikace jako chorioamnitida, záněty zubů, záněty močových cest, bakteriální vaginóza, přítomnost anomálií či patologií dělohy a děložního hrdla, vícečetná těhotenství, anomálie plodu, polyhydramnion, nedostatečná prenatální péče, nízká hmotnost matky a nízký váhový přírůstek v graviditě, pátráme také po rizikových socioekonomických faktorech – tj. abúzu návykových látek, domácím násilí, stresu či rizikovém pracovním prostředí. Mezi nejčastější příčiny předčasného porodu patří infekce a druhou velkou skupinu tvoří indukované, iatrogenně navozené předčasné porody při ohrožení matky či plodu, jako je tomu při preeklampsii či intrauterinní růstové retardaci plodu.
Bohužel stále přibývá žen, které porodily předčasně a nebyl u nich prokázán žádný známý rizikový faktor či objektivní příčina předčasného porodu.(4) Výzkumy se zaměřují na vytváření kombinovaných skórovacích systémů. Jedním z nich, který se však pro příliš malý soubor zatím neujal, je systém hodnotící sérové markery, ultrazvukové vyšetření a mateřské demografické faktory. Jiný systém naopak navrhuje vyšetření biochemických markerů jako např. fetálního fibronektinu a screening infekcí.
Komplexní prenatální péče a vaginální vyšetření hodnotící cervix skóre jsou základním předpokladem pro zařazení těhotné do rizikové, méně rizikové či nerizikové skupiny nejen ve vztahu k předčasnému porodu. Avšak mnohé práce potvrzují, že následné doplnění palpačního vyšetření o ultrasonografické měření délky děložního hrdla přináší validnější výsledek a lépe nám umožní predikovat riziko předčasného ukončení těhotenství. Ultrazvukové měření délky děložního hrdla je klinicky využitelné v predikci předčasného porodu v následujících skupinách – pacientky se známkami předčasného porodu, asymptomatické pacientky s rizikovými faktory předčasného porodu, asymptomatické pacientky s malým rizikem předčasného porodu, ženy s vícečetným těhotenstvím a ženy s předčasným odtokem plodové vody (PPROM – preterm premature rupture of membranes). V těchto případech je vhodné měření provádět mezi 14.–24. týdnem těhotenství. U žen bez této anamnézy je vhodné měření mezi 20.–24. týdnem.(5) Zde stojí za zmínku model syndromu předčasného porodu, jenž je definován jako patologický stav, jehož příčiny jsou anatomické, biochemické a endokrinologické a má tři komponenty: děložní kontrakce, zrání děložního hrdla a aktivace plodových obalů.(6) V souvislosti s předčasným porodem se často používá termín inkompetence hrdla děložního, postihující asi 1 % těhotenství, neboli stav, kdy hrdlo ztrácí schopnost udržet plod v děloze a dle ultrazvukového vyšetření je zkráceno na méně než 25 mm. Jiné definice mluví o patologii charakterizované „bezbolestným otevřením hrdla děložního s vyústěním v potrat či předčasný porod“. Diagnóza inkompetence hrdla vychází tedy z ultrazvukového a klinického vyšetření. Nejčastěji je cervikální inkompetence idiopatická. Jako objektivní příčiny se udávají vrozené vady pohlavních orgánů, porucha pojivové tkáně (Ehlersův-Danlosův syndrom) či trauma hrdla děložního (konizace, opakované dilatace hrdla při nitroděložních výkonech, infekce).
Jak již bylo uvedeno, nejčastějšími příčinami vedoucími k předčasnému porodu jsou předčasný nástup děložní činnosti, předčasný odtok plodové vody, iatrogenní příčiny při závažných onemocněních matky či plodu a fetální stres. Diagnostika inkompetence hrdla je velmi nejistá vzhledem k tomu, že převážná část pacientek s diagnózou zkráceného hrdla potvrzuje bolesti a tlaky v podbřišku, tedy zvýšenou děložní činnost, což definici inkompetence hrdla vylučuje. Je vhodné zdůraznit, že oba patologické děje, jak kontrakce děložní, tak inkompetence hrdla mají v oblasti dolního segmentu a děložního hrdla stejný obraz a vedou ke stejnému konci, ale terapeutický postup u těchto stavů je odlišný.

Vaginální versus ultrazvukové vyšetření

Palpační vyšetření děložního hrdla bylo všeobecně uznávaným standardem k diagnóze předčasného porodu nebo k vyčlenění rizikových skupin žen. Digitální vyšetření je subjektivní vyšetřovací metoda. Variabilita mezi vyšetřujícími je velká a může vést k podhodnocení skutečné délky hrdla, což bylo prokázáno ve studiích, které porovnávaly měření palpační s ultrazvukovou cervikometrií s použitím transvaginální sondy.(7) Příčinou podhodnocení je to, že část hrdla, pokud je uzavřené, nemůžeme přes poševní klenby palpovat – na rozdíl od situace, kdy je hrdlo v celém rozsahu dilatované a můžeme vyšetřit celý cervikální kanál. Většina studií považuje ultrazvukovou cervikometrii za významnější vyšetřovací metodu v predikci předčasného porodu.(8)

Technika

Děložní hrdlo může být vyšetřeno transabdominální, transperineální nebo transvaginální ultrasonografií.
Hlavní nevýhodou abdominální ultrasonografie je potřeba naplněného močového měchýře k vizualizaci cervixu. To přináší pacientkám dyskomfort, současně dochází k arteficiálnímu prodloužení hrdla působením na dolní děložní segment, a může tak dojít k maskování dilatace vnitřní branky a cervikálního kanálu. Transabdominální vizualizace cervixu může být znesnadněna špatnými sonoakustickými podmínkami při obezitě pacientky či naléhajícími částmi plodu.
Jako nejvhodnější metoda měření je přijímaná transvaginální ultrasonografie, kdy močový měchýř je prázdný a pacientka je uložena do dorzální litotomické polohy. Následně je ultrazvuková vaginální sonda zavedena do přední poševní klenby, čímž získáme pohled na hrdlo v sagitální rovině. Je nutné si uvědomit, že při nepřiměřeném vyvíjení tlaku sondy na vyšetřované struktury může dojít k elongaci hrdla děložního, a tím nepřesnému výsledku měření. Hrdlo by mělo na obrazovce ultrazvukového přístroje zaujímat alespoň 75 %.
Výhoda transvaginální sonografie spočívá ve využití vyšších frekvencí ultrazvuku, protože orgány malé pánve jsou v bezprostřední blízkosti sondy. Obvykle se používá frekvence 5,0–7,5 MHz, což dovoluje posuzovat větší detaily vyšetřovaných struktur – neboli vyšší frekvencí dosáhneme menší penetrace, ale větší rozlišovací schopnosti při vyšetření.
Pomocí kaliperů je změřena vzdálenost vnitřní a zevní branky po správné vizualizaci endocervikální sliznice podél cervikálního kanálu. Děložní hrdlo je často zakřivené a při měření vzdálenosti mezi vnitřní a vnější brankou je pak výsledná délka kratší, než když je endocervikální kanál přímý. Z klinického hlediska není tento fakt podstatný, neboť zkrácené hrdlo je vždy napřímené a měření tedy není zkreslené. Takto získané informace se zdají být mnohem pravdivější než vyšetření v zrcadlech či palpační vyšetření. Je to také proto, že při uzavřeném hrdle neposkytuje palpační nález žádnou informaci o stavu vnitřní branky. Ultrazvukovým vyšetřením bylo prokázáno, že zkracování vaginální porce čípku, patrné in speculam, nemusí vůbec korespondovat s jeho skutečnou délkou. Anatomické změny pánevního dna v těhotenství vedou ke zkrácení vaginální části čípku, aniž by se změnila jeho skutečná délka.(9) Všeobecně se uznává, že skutečná, ultrazvukem změřená délka čípku je průměrně o 2 cm větší než délka vaginální porce zjištěná palpací. V případech suspektního palpačního vyšetření se jednoznačně doporučuje objektivizace nálezu vaginální ultrasonografií. Z toho vyplývá, že přínosem je změření délky děložního hrdla již v průběhu prvního a druhého trimestru, kdy se délka významně nemění. Poté je možné identifikovat rizikové pacientky. Avšak platí, že vyšetření se musí v čase opakovat. Důvodem je odlišení individuální variability měření a skutečně zkracujícího se hrdla, například při děložní činnosti, či progredující inkompetence a správné načasování momentu, kdy se hrdlo začíná zkracovat. Zjistilo se, že zkracování hrdla se objevuje mezi 16.–20. a 21.–25. týdnem gravidity v takzvaně časné skupině a mezi 21.–25. a 26.30 týdnem v pozdní skupině.(10) Jak často měření opakovat, záleží na iniciální délce děložního hrdla a rychlosti jeho zkracování. Doporučuje se vyšetření opakovat po 2–3 týdnech při zkracování délky rychlostí 5–8 mm za týden. Toto doporučení však nebylo všeobecně přijato a v klinické praxi se doporučuje vyšetření opakovat dle potřeby a dle klinického stavu pacientky.
Ultrazvukové vyšetření umožňuje, kromě měření délky hrdla, tedy vzdálenosti mezi vnitřní a zevní brankou, hodnotit formu a případné rozšíření vnitřní branky, sílu stěny dolního děložního segmentu a dilataci cervikálního kanálu. Jakákoli dilatace vnitřní branky (funneling) včetně jejího tvaru je pečlivě zaznamenána. Funneling sám o sobě není považován za příčinu zkracování hrdla, která by ústila v předčasný porod. Téměř všechny ženy se zkráceným hrdlem mají ale též popisovanou dilataci vnitřní branky. Avšak ženy s dostatečně dlouhým hrdlem a funnelingem nemají vyšší riziko předčasného porodu. Pokud je funneling přítomen, ultrazvukové měření vylučuje rozšířenou část cervikálního kanálu, a měříme tedy pouze vzdálenost vrcholu rozšíření a zevní branky, tj. uzavřenu část hrdla. Některé studie popisují funneling jako samostatný prediktor a rizikový faktor předčasného porodu, avšak většinou bylo prokázáno, že funneling a zkrácení hrdla se vyskytují společně. Měření délky hrdla při stresu má také velkou výpovědní hodnotu. Ať už to je tlak na fundus, tlak vyvíjený suprapubicky, vertikalizace pacientky či jednoduše zvýšení nitrobřišního tlaku při zatlačení či kašli.(12) Vedle transvaginání cervikometrie je další alternativou transperineální přístup měření. V recentních studiích je tato metoda více než srovnatelná s transvaginálním ultrazvukem a je preferována ve skupině žen vaginální ultrazvuk odmítajících či v případech předčasného odtoku plodové vody, kde je lepší se transvaginálního přístupu vyvarovat z důvodu rizika přenosu
infekce.(11)

Transvaginální sonografie u asymptomatických žen a žen s malým rizikem

Transvaginální sonografie u asymptomatických žen a žen s malým rizikem předčasného porodu není jednoznačně doporučována z důvodu nízké pozitivní prediktivní hodnoty a senzitivity tohoto vyšetření. Současně v takových případech není stanoven doporučený adekvátní management. V případě měření je vhodné vyšetření provádět mezi 20.–24. týdnem.(13)

Transvaginální sonografie ve skupině žen s příznaky předčasného porodu

Jak již bylo řečeno, vnitřní porodnické vyšetření nám neumožňuje spolehlivě hodnotit délku a stav děložního hrdla nad úrovní poševní klenby. Proto k objektivizaci nálezu a skutečné délky děložní hrdla je transvaginální sonografie optimální a dostupnou metodou. Některé studie k odlišení skutečného předčasného porodu doporučují kombinovat vyšetření transvaginální sonografií se stanovením cervikovaginálního fetálního fibronektinu ve 22.–24. gestačním týdnu.(14) Fetální fibronektin je glykoprotein produkovaný amniocyty a buňkami cytotrofoblastu. Je součástí extracelulární matrix a funguje jako spojovací substance mezi plodovým vejcem a dělohou mezi vrstvou choria a deciduy. Fetální fibronektin lze detekovat v cervikovaginálním sekretu, kdy po 22. týdnu těhotenství hodnoty fyziologicky klesají pod 50 ng/ml. Tento test má nízkou senzitivitu v populaci s nízkým rizikem předčasného porodu; naopak u rizikových skupin nabývá na významu, a to více v kombinaci s transvaginální ultrazvukovou cervikometrií než samostatně.

Transvaginální sonografie v rizikové skupině asymptomatických těhotných žen

Skupina s velkým rizikem předčasného porodu zahrnuje ženy s anamnézou předčasného porodu nebo předčasným odtokem plodové vody, ženy s anamnézou opakovaných těhotenských ztrát, ženy po operacích děložního hrdla nebo opakovaných instrumentálních dilatacích hrdla či ženy s vrozenými vadami pohlavních orgánů, zejména dělohy. Mnoho studií v těchto skupinách popisovalo kauzální vztah zkrácení hrdla změřeného sonograficky a rizika předčasného porodu. Dynamické zkracování hrdla či prolaps plodových obalů do cervikálního kanálu po vyvinutí tlaku na fundus děložní má dle některých studií velkou prediktivní hodnotu předčasného porodu. Délka cervikálního kanálu méně než 21 mm před 21. týdnem těhotenství byla asociována s předčasným porodem před 34. týdnem těhotenství v 95 % případů ve skupině 120 vysoce rizikových žen.(15) V novějších studiích se doporučuje vyšetřování cervikometrie ve II. trimestru. Sonografické hodnocení délky děložního hrdla před 14. týdnem těhotenství není vhodné využívat pro rozhodovací algoritmus o riziku předčasného porodu.(16) Vhodné je tedy měření provádět mezi 14.–24. týdnem těhotenství.
Ve skupině asymptomatických žen s anamnézou předčasného porodu může být využita transvaginální sonografie a toto vyšetření může stanovit míru předpokládaného rizika v další graviditě. Gestační stáří při předcházejícím předčasném porodu má vliv na délku děložního hrdla v dalších těhotenstvích.
Při předčasném odtoku plodové vody a cervikometrii méně než 20 mm riziko předčasného porodu výrazně narůstá. Vazba mezi délkou děložního hrdla a rizikem chorioamniotidy či neonatální sepse nebyla popsána.(17) Ani pro skupinu rizikových žen nejsou však k dispozici dostatečná data či doporučený postup, který by navrhoval, jak v takových případech postupovat a jaký volit vhodný léčebný postup jako např. cerkláž. V praxi jsou často ženy s rizikem předčasného porodu či nálezem zkráceného děložního hrdla přijímány k hospitalizaci s cílem profylaktického podání kortikoidů, při děložní činnosti k zahájení tokolytické léčby, zajištění klidového režimu či specifického terapeutického postupu (tj. aplikace progesteronu, cerkláž, pesar).(18, 19)

Transvaginální sonografie u žen s vícečetným těhotenstvím

Vícečetné těhotenství představuje samo o sobě riziko předčasného porodu a průměrné gestační stáří při porodu je 35 týdnů u dvojčetných a 33 týdnů o trojčetných gravidit. Studií zabývajících se problematikou cervikometrie a predikce předčasného porodu je ve skupině vícečetných gravidit relativně malé množství. Z výsledků za zmínku stojí fakt, že délka hrdla 35 mm ve 24.–26. týdnu těhotenství charakterizuje skupinu žen s malým rizikem předčasného porodu před 34. týdnem. Signifikantně větší riziko předčasného porodu bylo popsáno pouze ve skupině žen s hrdlem délky méně než 20 mm. V některých studiích touto hranicí bylo hrdlo délky 25 mm pro předčasný porod před 33. týdnem těhotenství.(20)

Management předčasného porodu

Management předčasného porodu zahrnuje hospitalizaci pacientky na pracovišti disponujícím neonatologickou intenzívní jednotkou, léčbu tokolytiky a aplikaci kortikosteroidů k indukci plicní zralosti.
Tokolytická léčba nám umožní v mnoha případech oddálit porod o několik dní k zajištění a dokončení léčby kortikoidy, ale nezajistí prevenci předčasného porodu jako takového. Profit z tokolytické léčby je největší mezi 24.–33. týdnem těhotenství. Po dosažení 34. gestačního týdne je riziko mortality a morbidity poměrně nízké a tokolýza po 34 + 6 týdnu gestace, což je současně doporučená horní hranice aplikace kortikoidů, nepřináší lepší výsledky. V momentech, kdy se rozhodujeme, zda tokolytickou léčbu aplikovat či neaplikovat, nám může pomoci právě ultrazvukové měření délky děložní hrdla, kdy odlišíme falešnou děložní činnost či takové kontrakce, které nemají vliv na zkracování hrdla. Tokolytická léčba pak je indikována při zkrácení hrdla pod 25 mm délky. Chybí-li změny na děložním hrdle při děložní činnosti, jsou na místě klidový režim, observace a doplnění potřebných vyšetření.
Léčba kortikoidy je indikována dle doporučeného postupu v případech hrozícího předčasného porodu, předčasného odtoku plodové vody, antepartálního krvácení, stavů vyžadujících
elektivní předčasný porod ze strany plodu a matky. Kortikosteroidy podáváme mezi 24 + 0 až 34 + 6 týdnem gestace. Pozornost by jendoznačně také měla být věnována vaginální infekci. Těhotné se známkami předčasného porodu a s potvrzenou poševní infekcí by měly být léčeny antibiotiky, která významně snižují riziko chorioamniotidy, ale i dalších infekčních komplikací po porodu a přispívají k redukci postnatální fetální morbidity.

Inkompetence hrdla děložního a možnosti intervence

Zkrácení délky děložního hrdla zjištěné transvaginální sonografií, jak již bylo opakovaně zmíněno, je silným prediktorem předčasného porodu. V posledních letech bylo publikováno množství prací, které se věnují problematice předčasného porodu, inkompetenci děložního hrdla a možným strategiím v terapii těchto komplikací.
Mezi v dnešní době využitelné možnosti prevence předčasného porodu řadíme aplikaci progesteronu v přírodní nebo syntetické formě, cerkláž a cervikální pesar.(21) Progesteron podávaný mezi 20.–34. týdnem snižuje riziko porodu před 34. týdnem. Přírodní progesteron je možno podávat vaginálně či perorálně v celkové denní dávce 200–300 mg na noc nebo intramuskulárně ve formě syntetického 17-alfa-hydroxyprogesteron kaproátu (250 mg). Preferujeme přírodní progesteron vykazující méně nežádoucích účinků. Recentní studie, jako například Fonseca et al., 2007, sledovaly aplikaci progesteronu v rizikových skupinách žen (24.–34. týden těhotenství, délka děložního hrdla menší než 15 mm). Autoři zjistili, že porod před 34. týdnem byl častější ve skupině užívající placebo než ve skupině užívající progesteron (200 mg na noc ), a to 34,4 % vs. 19,2 % (RR 0,56; 95 %). Statisticky významný pokles neonatální morbidity nebyl zaznamenán. Aplikace progesteronu je nadějná a v dnešní klinické praxi hojně využívaná ve skupině žen s anamnézou předčasného porodu či zkráceným hrdlem zjištěným sonograficky. Každopádně v tuto chvíli je potřeba dalších studií a dat, která by jednoznačně prokazovala benefit aplikace progesteronu ve zmíněných skupinách.
Cervikální cerkláž se jako léčebná metoda používá u těhotných při zjištěné inkompetenci děložního hrdla v posledních 50 letech s cílem zabránit předčasnému porodu a snížit neonatální mortalitu a morbiditu. Cerkláž je kontraindikovaná při krvácení z rodidel, u žen s odteklou plodovou vodou a při přetrvávajících děložních kontrakcích. Výsledky randomizovaných studií obecně tento postup podporují. Udává se, že cerkláž hrdla děložního signifikantně snižuje riziko porodu před 34. týdnem. Využití cervikálního stehu je indikováno preventivně v časné graviditě v případě negativního I. trimestrálního screeningu s rizikovými faktory předčasného porodu nebo v situacích zkrácení hrdla pod 25 mm nebo akutně v případech prolapsu vaku blan. Doporučuje se screening a léčba při pozitivní kultivaci Neisseria gonorrhoae a Chlamydia trachomatis. Mnohé studie hodnotí vliv cerkláže ve skupině žen s délkou děložního hrdla méně než 25 mm. V těchto studiích byl prokázán statisticky významný pokles předčasného porodu před 35. týdnem těhotenství (z 39 % na 23 %). Ve skupině žen s prolapsem vaku blan před zevní branku byl prokázán benefit cerkláže ve srovnání s konzervativním managementem této komplikace.
Není jednoznačné, zda ultrazvukové vyšetření děložního hrdla má větší význam oproti klinickému vyšetření při rozhodování o založení elektivní či akutní cerkláže. V některých studiích je popisováno větší riziko předčasného odtoku plodové vody v případě založení cerkláže tam, kde je přítomen funneling (Obr. 1).
V tuto chvíli není doporučený postup ultrazvukového vyšetření hrdla po založení cerkláže. U vícečetných těhotenství je v souvislosti s častějším výskytem insuficience uzávěrového aparátu dělohy profylaktická cerkláž aplikována častěji, avšak indikována by měla být pouze u žen s jasnou anamnézou insuficience hrdla děložního.
Alternativou cerkláže je cervikální pesar. Starší práce tuto možnost spíše zavrhují pro známé nežádoucí účinky, jako jsou exacerbace bakteriální kolpitidy, fragilita takto postižené poševní sliznice, ascenze infekce a souvislost s předčasným zráním čípku a odtokem plodové vody. Pesary se užívaly jako prevence předčasného porodu od roku 1959. Funkce pesaru spočívá v ovlivnění průběhu cervikálního kanálu a uložení děložního hrdla ve vztahu k poševní ose. Vede ke zmírnění přímého tlaku na vnitřní branku rozložením hmotnosti těhotné dělohy na okolní struktury, a tím k prevenci předčasné dilatace děložního hrdla a předčasného odtoku plodové vody. Současně zabraňuje hlavičce plodu v sestupu a tlaku na vnitřní cervikální ústí. Před zavedením pesaru je nutné provést výtěr z pochvy a děložního hrdla k bakteriologickému vyšetření pro vyloučení infekce a její eventuální cílené zaléčení. Předčasné vyjmutí cervikálního pesaru musí být provedeno při krvácení, při přetrvávajících děložních kontrakcích a hrozícím předčasném porodu, při celkovém dyskomfortu pacientky nebo při známkách infekce. Cervikální pesary jsou dostupné, bezpečné a jsou vhodnou alternativou prevence předčasného porodu v rizikové skupině žen, avšak k potvrzení této skutečnosti je potřeba dalších studií.(22, 23, 24)

Závěr

V současnosti nejsou dostatečná data k doporučení rutinního screeningu symptomatických a asymptomatických žen za použití transvaginální ultrazvukové cervikometrie.(25) Rovněž chybí dostatečné důkazy, které by podpořily transabdominální ultrazvukovou cervikometrii u symptomatických či asymptomatických žen jako metodu k predikci předčasného porodu. Vzhledem k nižšímu výskytu předčasného porodu před 37. týdnem u symptomatických pacientek, u nichž se opakovaně provádělo ultrazvukové měření děložního hrdla, se doporučuje nadále pokračovat v řešení této problematiky. Transvaginální sonografie je klinicky preferovanou metodou predikce předčasného porodu ve skupině rizikových žen. Transperineální metoda se doporučuje u žen s rizikem předčasného porodu v případech, kdy transvaginální sonografie nemůže být použita nebo se nedoporučuje.
Snahou je diferencovat jednotlivé skupiny v populaci a pokračovat ve studiích zkoumajících vztah změn na děložním hrdle a rizika předčasného porodu. V populaci žen s anamnézou předčasného porodu a žen s vícečetným těhotenstvím vyšetření nabývá na významu, protože v této skupině vykazuje lepší prediktivní hodnotu předčasného porodu.
Další studie by se měly zaměřit především na zhodnocení výsledků ultrazvukové cervikometrie a na to, aby jejich výstupy byly snadno reprodukovatelné a využitelné v běžné klinické praxi. Ultrazvuková cervikometrie je jednoznačně doporučena ve skupině žen s hrozícím předčasným porodem k rozlišení skutečného předčasného porodu od toho „falešného“.(24) Informace má zasadní význam pro vyvarování se neindikovaných a nepotřebných intervencí.
Riziko spontánního předčasného porodu stoupá exponenciálně při zkrácení hrdla na 15 mm a méně. U vícečetných těhotenství se tato hranice posouvá a udává se 25 mm. Hrdlo délky 15 mm se vyskytuje přibližně u 1 % žen, z nichž asi 30 % porodí před 34. týdnem těhotenství. Spontánní předčasný porod je velmi nepravděpodobný, pokud je délka hrdla větší nebo rovna 30 mm.(26, 27) Je-li délka hrdla větší než 15, resp. 25 mm, je riziko předčasného porodu v následujících dnech přibližně 1%. Fuchs et al. ve své studii prezentují výsledky, kdy ženy s délkou hrdla menší 15 mm a bolestivými kontrakcemi před 32. týdnem těhotenství měly 5,5krát větší riziko předčasného porodu v horizontu jednoho týdne, a ženy, které měly hrdlo délky větší nebo rovno 15 mm, měly riziko 2%.
V celosvětových recentních studiích je délka děložního hrdla nezávislým prediktorem předčasného porodu. Model, který kombinuje měření délky děložního hrdla a porodnickou anamnézu, umožňuje lepší predikci předčasného porodu než posuzování každého faktoru zvlášť. Ve světě se užívá metoda stanovení cervikovaginálního fetálního fibronektinu pomocí jednoduchých testovacích setů. U negativního testu se předčasný porod vyskytuje asi v 1 %, naopak při pozitivním testu skončí 25 % pacientek předčasným porodem. Tyto testy v současnosti nejsou V České republice k dispozici a v běžné praxi se nepoužívají.
Cerkláž, vaginální aplikace progesteronu a cervikální pesar mají dle recentních studií srovnatelný efekt ve skupině žen s jednočetným těhotenstvím, anamnézou předčasného porodu a nálezem zkráceného hrdla děložního. Z hlediska neonatální morbidity a mortality nebyly prokázány statisticky významné rozdíly ve skupině žen s cerkláží, cervikálním pesarem či aplikací vaginálního progesteronu. Pouze při srovnání skupiny léčených progesteronem se skupinou s pesarem byl větší výskyt předčasného porodu před 34. týdnem ve skupině léčené progesteronem.
Vzhledem k absenci randomizovaných kontrolovaných klinických studií a údajů o dlouhodobé bezpečnosti zmíněných terapeutických postupů je rozhodování o tom, kterou z možností intervence zvolit ve skupině rizikových žen, založeno zejména na preferenci a možnostech daného pracoviště. Cerkláž s cílem snížení rizika předčasného porodu by měla být zvážena ve skupině asymptomatických žen s anamnézou předčasného porodu a délky hrdla méně 25 mm před 24. týdnem těhotenství. Ve skupině všech asymptomatických žen s prolapsem vaku blan by se mělo o akutní cerkláži uvažovat jako o prevenci předčasného porodu.

Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce nespolupracovala v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. LIM, K., BUTT, K., CRANE, JM. SOGC Clinical Practice Guideline, Ultrasonographic cervical length assessment in predicting preterm birth in singleton pregnancies. J Obstet Gynaecol Can, 2011, 33, p. 486–499.
2. SPONG, CY., MERCER, BM., D’ALTON, M., et al. Transvaginal sonography AsimTiming of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol, 2011, 118, p. 323–333.
3. BERGHELLA, V., BAXTER, JK., HENDRIX, NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev, 2013, Jan 31.
4. GUZMAN, ER., WALTERS, C., ANANTH, CV., et al. A comparison of sonographic cervical parameters in predicting spontaneous preterm birth in high-risk singleton gestations. Ultrasound Obstet Gynecol, 2001, 18, p. 204–210.
5. CELIK, E., TO, M., GAJEWSKA, K., et al. Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group, Cervical length and obstetric history predict spontaneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008, 31, p. 549–454.
6. ROMERO, R., ESPINOZA, J., KUSANOVIC, JP., et al. The preterm parturition syndrome. BJOG, 2006, 113(Suppl. 3), p. 17–42.
7. BERGHELLA, V., TOLOSA, JE., KUHLMAN, K., et al. Cervical ultrasonography compared with manual examination as a predictor of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol, 1997, 177, p. 723–730.
8. SONEK, JD., IAMS, JD., BLUMENFELD, M., et al. Measurement of cervical length in pregnancy: comparison between vaginal ultrasonography and digital examination. Obstet Gynecol, 1990, 76, p. 172–175.
9. Di RENZO, GC., CABERO ROURA, L., FACCHINETTI, F., ANTSAKLIS, A. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med, 2011, 24, p. 659–667.
10. YOSHIZATO, T., OBAMA, H., NOJIRI, T., et al. Clinical significance of cervical length shortening before 31 weeks’ gestation assessed by longitudinal observation using transvaginal ultrasonography. J Obstet Gynaecol Res, 2008, 34, p. 805–811. 11. CARR, DB., SMITH, K., PARSONS, L., et al. Ultrasonography for cervical length measurement: agreement between transvaginal and translabial techniques. Obstet Gynecol, 2000, 96, p. 554–558.
12. BERGHELLA, V., KUHLMAN, K., WEINER, S., et al. Cervical funneling: sonographic criteria predictive of preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol, 1997, 10, p. 161–166. 13. SZYCHOWSKI, JM., OWEN, J., HANKINS, G., et al. Timing of mid-trimester cervical length shortening in high-risk women. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009, 33, p. 70–75. 14. SMITH, V., DEVANE, D., BEGLEY, CM., et al. A systematic review and quality assessment of systematic reviews of fetal fibronectin and transvaginal length for predicting preterm birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 133, p. 134–142. 15. COOK, CM., ELLWOOD, DA. The cervix as a predictor of preterm delivery in ‘atrisk’ women. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 15, p. 109–113.
16. BERGHELLA, V., TALUCCI, M., DESAI, A. Does transvaginal sonographic measurement of cervical length before 14 weeks predict preterm delivery in high-risk pregnancies? Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21, p. 140–144.
17. RIZZO, G., CAPPONI, A., ANGELINI, E., et al. The value of transvaginal ultrasonographic examination of the uterine cervix in predicting preterm delivery in patients with preterm premature rupture of membranes. Ultrasound Obstet Gynecol, 1998, 11, p. 23–29.
18. TSOI, E., FUCHS, IB., RANE, S., et al. Sonographic measurement of cervical length in threatened preterm labor in singleton pregnancies with intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 25, p. 353–356.
19. TO, MS., SKENTOU, CA., ROYSTON, P., et al. Prediction of patient-specific risk of early preterm delivery using maternal history and sonographic measurement of cervical length: a population-based prospective study. Ultrasound Obstet Gynecol, 2006, 27, p. 362–367.
20. YANG, JH., KUHLMAN, K., DALY, S., BERGHELLA, V. Prediction of preterm birth by second trimester cervical sonography in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 15, p. 288–291.
21. ALFIREVIC, Z., OWEN, J., CARRERAS MORATONAS, E., et al. Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 41, p. 146–151. doi: 10.1002/uog.12300. Epub 2013, Jan 17.
22. ALFIREVIC, Z., STAMPALIJA, T., ROBERTS, D., et al. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 2012, Apt. 18.
23. ERROL, R., NORWITZ, LE., et al. Progesterone Supplementation and the Prevention of Preterm Birth. Rev Obstet Gynecol, 2011, 4, p. 60–72.
24. TSOI, E., AKMAL, S., RANE, S., OTIGBAH, C., et al. Ultrasound assessment of cervical length in threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21, p. 552–525.
25. BERGHELLA, V., BAXTER, JK., HENDRIX, NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev, 2013, Jan 31.
26. VENDITTELLI, F., VOLUMENIE, J. Transvaginal ultrasonography examination of the uterine cervix in hospitalised women undergoing preterm labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2000, 90, p. 3–11.
27. CRANE, JM., Van den HOF, M., ARMSON, BA., et al. Transvaginal ultrasound in the prediction of preterm delivery: singleton and twin gestations. Obstet Gynecol, 1997, 90, p. 357–363.
e-mail: katerina.snajbergova@upmd.eu

Summary

Snajbergova, K. Predicting preterm birth – cervical length assessment Preterm birth is the leading cause of perinatal morbidity and mortality. In spite of the advances in perinatal care, the incidence of preterm birth continues to rise, primarily because of the lack of specific screening tests and adequate guidelines for management and treatment of this complication. The most important issue in prematurity problem management is to identify those patients who are at an increased risk. We are searching for risk factors, such as previous spontaneous preterm births, cervical insufficiency, uterine anomalies, excisional cervical treatment, infection, multiple gestations etc. The risk of preterm birth was inversely correlated to the length of the cervix as measured by ultrasound. This observation has been confirmed in multiple studies using different techniques, however, the most widely accepted and used technique is transvaginal ultrasound. Some other screening strategies that have been suggested include measuring biochemical markers such as foetal fibronectin and screening for infections. Management of preterm birth includes admission to hospital with neonatal intensive care unit, tocolytic treatment and antenatal corticosteroids administration. Cerclage, vaginal progesterone and pessary are the options of treatment in the group of patients with diagnoses of short cervix and who are at high risk of preterm birth. They appear to have similar effectiveness as management strategies in women with singleton pregnancy, previous spontaneous preterm birth and short cervix. Currently, there is insufficient evidence to recommend routine screening of asymptomatic or symptomatic pregnant women with transvaginal assessment of cervical length.

Key words

preterm birth • risk factors • transvaginal ultrasonography • cervical length assessment • cerclage • progesterone • pessary

O autorovi| MUDr. Kateřina Šnajbergová Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Obr. 1 Cerkláž – zkrácené hrdlo děložní, VB tvaru Y – přítomný funneling, sludge stimuluje v osteoklastech expresi ligandu pro Rank (RANK-L)
Obr. 2 Cerkláž – detail, sludge
Obr. 3 Cerkláž – 3D obraz

1)
R
Ohodnoťte tento článek!