Předoperační vyšetření

a co od něj očekáváme

SOUHRN

Předoperační vyšetření je nedílnou součástí perioperační péče. Podílí se na něm praktický lékař nebo internista, chirurg a anesteziolog. Cílem předoperačního vyšetření je zhodnocení zdravotního stavu pacienta, jeho komplikujících onemocnění, zhodnocení, úprava nebo zavedení chronické medikace, navržení léčebně-diagnostického postupu k optimalizaci orgánových funkcí a posouzení stupně tolerance operační zátěže. Výsledek interního předoperačního vyšetření je důležitým podkladem pro posouzení operačního rizika a pro navržení optimálního a co nejbezpečnějšího operačního a anesteziologického postupu. Stále diskutovanou otázkou zůstává rozsah pomocných laboratorních vyšetření z pohledu medicínské výtěžnosti, zátěže pacienta i z pohledu ekonomického. Za indikovaná laboratorní vyšetření jsou považována taková, která vyplynou z anamnézy a fyzikálního vyšetření pacienta a jejichž výsledek ovlivní plán operační a anesteziologické péče. Plošná screeningová laboratorní vyšetření nejsou v současnosti doporučována.

KLÍČOVÁ SLOVA

předoperační vyšetření * pomocná laboratorní vyšetření Ročně je v České republice poskytnuta anesteziologická péče přibližně 800 000 pacientů (787 955 – ÚZIS 2014).
Cílem předoperačního vyšetření je zhodnocení aktuálního zdravotního stavu nemocného, jeho způsobilosti k operačnímu výkonu, posouzení operačního rizika a navržení léčebnědiagnostického postupu k optimalizaci orgánových funkcí a navržení optimálního operačního a anesteziologického postupu. Vyšetření pacienta před výkonem operační či neoperační povahy spojeným s podáním anestezie je nedílnou součástí komplexní perioperační péče, na které se podílí lékař příslušného operačního oboru, anesteziolog a registrující praktický lékař nebo internista, který má pacienta v péči.

Lékař operačního nebo diagnostického oboru (operatér)

se zaměřuje na optimalizaci chirurgického postupu, stanoví diagnózu, pro kterou pacient podstupuje operační výkon, indikaci operačního výkonu, rozsah a termín operačního výkonu. Stanoví poměr rizika operačního výkonu oproti očekávanému prospěchu pro pacienta. Zajistí poučení a získá souhlas pacienta s operačním výkonem.
Anesteziolog provede předanestetické vyšetření v souladu s platným Doporučeným postupem vyšetření před diagnostickými nebo léčebnými výkony operační a neoperační povahy s požadavkem anesteziologické péče,(1) posoudí schopnost podstoupit anestezii, získá poučený souhlas pacienta s podáním anestezie. Při předanestetickém vyšetřením čerpá z anamnestických údajů, výsledků fyzikálního vyšetření a výsledků pomocných laboratorních a zobrazovacích vyšetření uvedených v předoperačním interním vyšetření.
Praktický lékař pro dospělé (nebo pro děti a mládež) nebo internista (nebo pediatr) provede předoperační interní (nebo pediatrické) vyšetření, které má charakter cíleného vyšetření praktickým lékařem nebo internistou.(2) Předoperační interní vyšetření poskytuje lékaři operačního oboru i anesteziologovi komplexní informaci o celkovém stavu pacienta a jeho komorbiditách.(

7)

Významná část pacientů indikovaných k plánovanému operačnímu výkonu jsou ti, kteří byli léčeni konzervativně v rámci neoperačních oborů. Po vyčerpání nebo selhání konzervativních postupů jsou tito nemocní indikováni k léčebnému operačnímu nebo diagnostickému výkonu. Jsou tedy obyčejně důkladně interně vyšetřeni jak z hlediska anamnézy, nynějšího onemocnění i aktuálního zdravotního stavu včetně indikovaných pomocných zobrazovacích a laboratorních vyšetření. Komplikující onemocnění jsou obyčejně identifikována, kompenzována a řádně léčena a pacient přichází k operačnímu výkonu optimálně připraven.
Druhou skupinu tvoří nemocní, jejichž onemocnění má primárně chirurgickou povahu a jsou indikováni lékařem operačního oboru k operačnímu výkonu. Až po této indikaci jsou tito nemocní odesíláni lékařem operačního oboru k předoperačnímu vyšetření praktickým lékařem nebo internistou.
Pokud po odběru anamnézy a fyzikálním vyšetření lékařem operačního oboru nebo anesteziologem je pacient zařazen do kategorie ASA 1 nebo ASA 2, nemusí být vyžadováno interní předoperační vyšetření. ŽÁDOST O PŘEDOPERAČNÍ INTERNÍ VYŠETŘENÍ

Žádost o předoperační interní vyšetření formulují lékař operačního oboru nebo anesteziolog. Žádost by měla vedle identifikačních údajů pacienta obsahovat i indikační diagnózu, předpokládaný rozsah, závažnost a termín operačního výkonu. Definitivní rozsah operačního výkonu je však někdy možné stanovit až po peroperační chirurgické exploraci.

KOMPETENCE A ODPOVĚDNOST

K předoperačnímu vyšetření je oprávněn lékař se specializovanou způsobilostí v oboru nebo může být provedeno lékařem po absolvování oborového kmene, ovšem pod dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí. Provádějící lékař se specializovanou způsobilostí nebo dohlížející lékař nese odpovědnost za naplnění obsahových i formálních náležitostí předoperačního vyšetření.
Rozsah interního předoperačního vyšetření je dán: – zdravotním stavem pacienta a jeho komorbiditami, – funkční rezervou a tolerancí zátěže, – naléhavostí operačního výkonu, – typem a závažností operačního výkonu, – volbou anesteziologického postupu.
Obsah interního předoperačního vyšetření(2) Předoperační vyšetření obsahuje: – souhrn dostupné zdravotní dokumentace; – rodinnou, osobní, sociální, farmakologickou a alergickou

anamnézu; – subjektivní stesky nemocného; – fyzikální vyšetření, výška, hmotnost; – aktuální hodnoty systémového krevního arteriálního tlaku,

pulsu, dechové frekvence; – přehled a zhodnocení současné medikace ve vztahu ke komplikujícím onemocněním; – rozhodnutí o dalším diagnostickém postupu u zjištěných komplikujících onemocnění včetně indikace a provedení dalších klinických, laboratorních nebo zobrazovacích vyšetření, pokud jsou podle anamnézy a fyzikálního vyšetření indikována; – zhodnocení předcházejících klinických, laboratorních a zobrazovacích vyšetření a závěry recentních specializovaných odborných poraden (kardiolog, pneumolog, nefrolog, diabetolog, alergolog atd.), u nichž je pacient ošetřován a konzultován; – doporučeno je provedení gravitestu u pacientek ve fertilním

věku, u kterých nelze vyloučit graviditu.
Shrnutí anamnestických údajů a fyzikálního vyšetření je podkladem ke klasifikaci fyzického stavu pacienta podle Americké anesteziologické společnosti (ASA Physical Status Classification System).

Klasifikace fyzického stavu pacienta podle ASA (ASA PS)

1. asymptomatický pacient bez komplikujícího onemocnění; 2. pacient s lehkým systémovým onemocněním bez vztahu

k chirurgickému onemocnění bez omezení výkonnosti; 3. pacient se závažným systémovým onemocněním, které

bezprostředně neohrožuje pacienta na životě; 4. pacient se závažným systémovým onemocněním, které trvale

ohrožuje pacienta na životě; 5. pacient se závažným až kritickým onemocněním, nekorigovaným zavedenou terapií, které bezprostředně ohrožuje pacienta na životě a operační výkon je pokusem o záchranu života, orgánu nebo končetiny; operační výkon musí být proveden v režimu neodkladném nebo urgentním; Poslední verze klasifikace ASA PS (říjen 2014)(12) zavádí kategorii 6. pacient s prokázanou smrtí mozku, který je zařazen jako

dárce do transplantačního programu.
Věk jako samostatná kategorie v klasifikaci fyzického stavu ASA není zaveden, nepochybně je však spojen, zvláště u seniorů, se zvýšenou incidencí komplikujících onemocnění (ischemická choroba srdeční, chronická obstrukční plicní nemoc, diabetes mellitus, arteriální hypertenze, hypercholesterolémie, nikotinismus, neurodegenerativní onemocnění atd.).
Vzhledem k tomu, že vyšetřující praktický lékař nebo internista nemusí být seznámeni s rozsahem a závažností operačního výkonu ani se zvoleným způsobem anestezie, nelze od předoperačního interního vyšetření očekávat stanovení perioperačního rizika ani posouzení schopnosti podstoupit operační a anesteziologický výkon. To však nic nemění na důležitosti zhodnocení tolerance zátěže a stanovení kardiovaskulárního rizika.
Kardiovaskulární komplikace jsou vysoce závažnými a častými (téměř 50 %) nechirurgickými komplikacemi perioperační péče. Zhodnocení kardiovaskulárního rizika je u kardiovaskulárně kompromitovaných pacientů důležitým závěrem předoperačního vyšetření.(3, 4, 5, 6, 7)

Revidovaný Index kardiálního rizika (RCRI – Revised Cardiac Risk Index) považuje za nejvýznamnější prediktory kardiálního rizika: – ICHS v anamnéze, – městnavé srdeční selhání v anamnéze, – cerebrovaskulární příhoda v anamnéze, – diabetes mellitus závislý na inzulínu, – chronické ledvinové selhávání (kreatinin > 170 mikromol/l), – supraingvinální cévní výkony, intraperitoneální a hrudní výkony.
Riziko srdeční smrti, AIM a maligních arytmií 0 prediktorů 0,4 % 1 prediktor 0,9 % 2 prediktory 6,6 % ⇒ 3 prediktory > 11,0 %

Zhodnocení funkční rezervy

Funkční rezerva pacienta je hodnocena na základě tolerance fyzické námahy definované metabolickým ekvivalentem (MET), tedy spotřebou kyslíku v ml/kg/min. 1 MET = spotřeba O2 3,5 ml/kg-1min-1. 1- 4 MET: lehké domácí práce, chůze po rovině 500 m, 3-5 km/h-1 5- 9 MET: chůze do kopce a do schodů, chůze po rovině > 6 km/h-1 > 10 MET: těžká práce, náročné sporty

Závažnost operačního výkonu z pohledu rizika kardiálních komplikací, předpokládané krevní ztráty a délky trvání · závažnost nízká – např. ambulantní chirurgie, chirurgie prsu, endoskopické výkony, povrchová kožní chirurgie, katarakta – trvání do 1 hodiny bez předpokládané krevní ztráty, riziko kardiálních komplikací menší než 1 % · závažnost střední – např. nitrohrudní a nitrobřišní operativa, karotická endarterektomie, chirurgie hlavy a krku, ortopedická operativa, radikální operativa prostaty – trvání 1-4 hodiny s předpokládanou krevní ztrátou do 15 % kolujícího objemu, riziko kardiálních komplikací 1- 5 % · závažnost vysoká – např. chirurgie aorty a velkých cév, periferní cévní chirurgie – trvání nad čtyři hodiny s předpokládanou krevní ztrátou nad 15 % kolujícího objemu, riziko kardiálních komplikací více než 5 % Naléhavost operačního výkonu (NCEPOD Classification of Intervention)(8) Neodkladný operační výkon by měl být proveden v řádově minutovém odstupu indikace výkonu za účelem záchrany života, končetiny nebo pro život nezbytného orgánu. Časový prostor pro interní předoperační vyšetření je žádný nebo minimální, výkon je často prováděn za pokračující resuscitace (např. prasklé aneuryzma abdominální aorty, angioplastika pro IM, dutinové krvácení, zlomeniny s neurovaskulárním deficitem).
Urgentní operační výkon je proveden v intervalu jednotek hodin od indikace operačního výkonu po ukončení resuscitace a stabilizaci stavu (např. perforace GIT s peritonitidou, kritická orgánová nebo končetinová ischémie, perforační oční poranění, otevřené a dislokované zlomeniny). Časový prostor pro provedení interního předoperačního vyšetření je dostatečný, rozsah pomocných laboratorních a zobrazovacích vyšetření může být časově limitován. Vyšetření jsou prováděna obyčejně již za hospitalizace v režimu STATIM.
Urychlený operační výkon by měl být proveden řádově ve dnech od indikace operačního výkonu u stabilizovaného pacienta bez bezprostředního ohrožení života, končetiny nebo orgánu po provedení řádného cíleného interního předoperačního vyšetření (např. nádor GIT s nebezpečím obstrukce nebo krvácení, odchlípení sítnice). Interní předoperační vyšetření může být provedeno bez významné časové tísně včetně pomocných laboratorních a zobrazovacích vyšetření.
Plánovaný operační výkon je prováděn podle dlouhodobého operačního plánu v režimu elektivní operativy v časovém odstupu týdnů nebo dokonce měsíců od indikace. Prostor pro pečlivé komplexní předoperační vyšetření jak operatérem, internistou či praktickým lékařem tak i anesteziologem není limitován. Ani provedení indikovaných pomocných vyšetření není časově omezeno. Do této kategorie spadají všechny operační nebo diagnostické výkony, které nespadají do některých z výše uvedených skupin.
Velmi praktické procentuální stanovení perioperačního rizika nabízí v současné době webová stránka SORT (Surgical Outcome Risk Tool).(9) Po zadání operované oblasti, typu a rozsahu výkonu, závažnosti, klasifikace ASA, naléhavosti výkonu, diference mezi hrudním, břišním nebo cévním výkonem, přítomností či absencí malignity a věkové kategorie kalkulátor vypočítá aktuální riziko třicetidenní perioperační mortality.

POMOCNÁ LABORATORNÍ A ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘENÍ(10, 11) Na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření ordinuje lékař (ať již chirurg, internista nebo anesteziolog) provádějící předoperační vyšetření další pomocná laboratorní, zobrazovací nebo konziliární vyšetření. Všechna pomocná laboratorní nebo zobrazovací vyšetření jsou indikována na základě cílené indikace vyšetřujícího lékaře nebo požadavku chirurgického či anesteziologického pracoviště v úzké návaznosti na plánovanou operační a anesteziologickou péči a předpokládaný vývoj pooperačního stavu.
Obecně je v současné době přijímáno, že pacienti, kteří jsou klasifikováni při němé anamnéze a fyziologickém fyzikálním nálezu jako skupina PS ASA I (někde je zahrnuta i skupina ASA II) a jsou plánováni k operačnímu výkonu malé či střední závažnosti, nevyžadují další pomocná laboratorní vyšetření. Názory na rozsah laboratorních a jiných pomocných vyšetření se v literatuře rozcházejí a skutečnost se na jednotlivých pracovištích liší. Obecně však je zaznamenán výrazný odklon od plošných screeningových pomocných vyšetření, která nemají přímou souvislost s perioperační péčí ať již chirurgickou či anesteziologickou, to znamená, že jejich výsledek není důvodem ke změně plánovaného operačního nebo anesteziologického postupu.

ELEKTROKARDIGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ (EKG)

Je v současné době jednoznačně indikováno u pacientů se známkami akutního nebo chronického kardiovaskulárního onemocnění. Nejsou-li přítomny známky kardiovaskulárního onemocnění, je EKG vyšetření indikováno u pacientů podstupujících vysoce rizikové operační výkony (riziko více než 5 %) nebo výkony se středním rizikem (1-5 % s přítomným alespoň jedním prediktorem RCRI). V traumatologické oblasti je EKG vyšetření indikováno u traumat hrudníku a úrazu elektrickým proudem. V České republice doposud platný doporučený postup pro předanestetické vyšetření doporučuje provedení EKG u pacientů nad 40 let.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ PLIC A SRDCE

Je indikováno u všech pacientů, u kterých bylo na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření zjištěno nové nebo nestabilní kardiorespirační onemocnění. Je třeba zvážit provedení u pacientů, kteří přicházejí z rizikových geografických oblastí či rizikových komunit. Mezi indikátory provedení rtg P + S patří chronická obstrukční nemoc plicní nebo maligní onemocnění s možností metastatického šíření. Mezi rizikové faktory jsou uváděny i věk nad 60 let a nikotinismus. Případné indikované rtg vyšetření má, pokud nedojde ke změně klinického stavu, platnost maximálně 12 měsíců.

VYŠETŘENÍ MOČI

Plošné chemické vyšetření moči a močového sedimentu (M + S) vykazuje odchylky u téměř 35 % pacientů, výjimečně však vedou ke změně chirurgického nebo anesteziologického postupu. Prediktivní hodnota perioperačních renálních komplikací je malá. Přesto v platných tuzemských doporučeních pro předanestetické vyšetření péče je provedení chemického vyšetření M + S doporučeno u všech pacientů podstupujících operační výkon. Mikrobiologické vyšetření moči je však vyžadováno před invazívními urologickými výkony a před operačními výkony spojenými s implantací cizorodého materiálu (srdeční chlopeň, kloubní náhrada atd.)

MINERALOGRAM, RENÁLNÍ A JATERNÍ TESTY

Výsledek anamnézy a fyzikálního vyšetření jsou hlavními indikátory pomocných laboratorních vyšetření. Nález hypertenzní nemoci, srdečního selhávání, chronického renálního nebo jaterního onemocnění, diabetu a chronické medikace, která ovlivňuje elektrolytovou rovnováhu (diuretika, antihypertenzíva, nesteroidní antiinflamatorní látky, kortikosteroidy, dioxin atd.), jednoznačně indikují laboratorní vyšetření mineralogramu, renálních a jaterních funkcí.

HLADINA KREVNÍHO CUKRU

Vyšetření hladiny krevní glukózy zobrazuje situaci pouze krátkého perioperačního období (řádově hodiny). Z tohoto hlediska má vyšší výpovědní při podezření na nekompenzovaný nebo nově zjištěný diabetes mellitus hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c), která dává dlouhodobější obraz o kompenzaci (či dekompenzaci) diabetu. Známky nediagnostikovaného nebo dekompenzovaného diabetu jsou indikací k odložení plánovaného operačního výkonu, dokončení vyšetření a přiměřené kompenzaci onemocnění.

KREVNÍ OBRAZ A MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ KRVE (TZV. DIFERENCIÁL) (KO + DIFF.)

Anamnestické údaje a fyzikální známky anémie jsou jednoznačnou indikací k provedení vyšetření krevního obrazu (chronická renální a jaterní nedostatečnost, chronický zánět apod.) Z pohledu závažnosti operačního výkonu a předpokládané krevní ztráty je indikováno vyšetření KO u výkonů střední a velké závažnosti s předpokládanou významnou krevní ztrátou.
U asymptomatických pacientů bez anamnestických a klinických známek anémie, kteří podstupují operační výkon malé a střední závažnosti bez předpokládané významné krevní ztráty, není vyšetření KO + diff. doporučeno.
Vyšetření krevní skupiny není v rámci interního předoperačního vyšetření vyžadováno, protože každá objednávka krevních přípravků vyžaduje provedení vyšetření krevní skupiny. Plánování podání krevních přípravků by mělo být součástí předoperační chirurgické a anesteziologické rozvahy.

VYŠETŘENÍ HEMOKOAGULACE

Hemokoagulační vyšetření jsou indikována zejména, pokud anamnestické údaje (např. jaterní onemocnění, krvácivé příhody a stavy) a výsledek fyzikálního vyšetření vedou k podezření na poruchy koagulace, stejně tak chronická medikace s dopadem na hemokoagulaci (zejména pak antikoagulační a antitrombotická). Plánované anesteziologické postupy (zvláště pak centrální neuroaxiální blokády) jsou další možnou indikací k provedení hemokoagulačního vyšetření (APTT, Quick, INR). Plošné vyšetřování hemokoagulace bez zjevného důvodu není však doporučováno.

GRAVITEST

Doporučováno je provedení gravitestu před plánovanými operačními výkony u pacientek ve fertilním věku, u kterých nelze graviditu vyloučit. Poučení ženy o možném riziku anestezie a operačního výkonu pro plod má být součástí chirurgického a anesteziologického předoperačního vyšetření.
Platnost předoperačního vyšetření je v přímé souvislosti se zjištěnými komplikujícími onemocněními. Nedojde-li ke změně zdravotního stavu u nemocného se stabilizovaným systémovým komplikujícím onemocněním, je otázka opakování vyšetření (zejména laboratorních) sporná.
V dosud platných doporučeních ČSARIM je uváděna následující platnost předoperačního vyšetření: ASA I 1 měsíc ASA II-III 14. dnů ASA IV čerstvé (max. 1 týden) rtg P + S (je-li indikováno) ne starší než 12 měsíců (bez změny klinického stavu)

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.

**

Literatura

1. Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny.

Doporučený postup vyšetření před diagnostickými nebo léčebnými výkony operační a neoperační povahy s požadavkem anesteziologické péče (tzv. předanestetické vyšetření). Praha, 2009, http://www.csarim.cz/Public/csarim/doc/postupy/ MP_CSARIM_Predanest_vysetreni_verze_2_final_190509.pdf 2. Příloha vyhlášky č. 326/2014 Sb. Sazebník zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, 2015, s. 17-18.
3. LEE, TH., MARCANTONIO, ER., MANGIONE, CM., et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation, 1999, 100, 10, p. 1043-1049.
4. POLDERMAN, D., BAX JJ., BOERSMA, E., et al. Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Noncardiac Surgery, European Society of Cardiology (ESC), Guidelines for Pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery. Eur Heart J, 2009, 30, 22, p. 2769-2812.
5. SKALICKÁ, H., BRUTHANS, J., HRADEC, J. Doporučení pro přípravu kardiaka k nekardiální operaci. CorVasa, 2011, 53(Suppl. 1).
6. SKALICKÁ, H., a kol. Předoperační vyšetření, návody pro praxi. Praha : Grada, 2007, 149 s.
7. TOPINKOVÁ, E., ČERVENÝ, R., et al. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné lékaře. Novelizace 2010, Geriatrie, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství (CDP-PL).
8. The National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD). The Classification of Intervention. http://www.ncepod.org.uk/classification.html 9. Surgical Outcome Risk Tool. www.sortsurgery.com/ 10. NICE – National Institute for Health and Care Excellence. Routine preoperative tests for elective Sumery. April 2016 – http://nice.org.uk/guidance/ng45.
11. FEELY, MA., COLINS, CS., DANIELS, PR., et al. Preoperative testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations. Am Fam Physician, 2013, 87, 6, p. 414-418.

12. https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-statusclassification-system.

SUMMARY Sturma, J. Preoperative examination and what we expect from him Preoperative assessment and examination is an integral part of perioperative care in which general practitioner / internist, anaesthesiologist and surgeon are involved. The goal of preoperative assessment is to evaluate health state, co morbidities, chronic medication and to suggest therapeutic and diagnostic procedures to optimize organ functions and evaluate tolerance of surgical stress. Results of medical examination are an important base to consider surgical risk and to suggest optimal and safest surgical and anaesthetic procedure. The extent of preoperative testing is still discussed. Either from medical, patient or economic points of view. As an indicated laboratory tests are considered those, which emerge from thorough history and careful physical examination on the one side and on the other side they should have direct impact on surgical or anaesthetic care. Blanket laboratory screening in not currently recommend. KEY WORDS preoperative examination * indicated laboratory tests

O autorovi| MUDr. Jan Šturma, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Klinika anesteziologie a resuscitace e-mail: sturma@fnkv.cz

Ohodnoťte tento článek!