Prenatální diagnostika v I. trimestru těhotenství

Prenatální diagnostika je jedním z medicínských oborů, který zaznamenal zejména v posledních letech prudký rozvoj. Největší podíl na něm mají nové objevy v oblasti reprodukční biologie, zdokonalení diagnostických přístrojů a laboratorních metod…

Klíčová slova

biochemický screening • ultrazvukový screening • odběr choriových klků • amniocentéza

Prenatální diagnostika je jedním z medicínských oborů, který zaznamenal zejména v posledních letech prudký rozvoj. Největší podíl na něm mají nové objevy v oblasti reprodukční biologie, zdokonalení diagnostických přístrojů a laboratorních metod.

Cílem je zlepšení diagnostiky vrozených vývojových vad (VVV) nejenom strukturálních, chromosomálních, ale také funkčních na molekulární úrovni. VVV postihují přibližně 3-5 % novorozenců a stále patří k významným příčinám perinatální a neonatální mortality a morbidity. Představují tak závažný zdravotnický, sociální, etický a rovněž ekonomický problém.

Koncem 80. a začátkem 90. let byl celosvětově zaznamenán nový trend v této oblasti medicíny charakterizovaný posunem metod prenatální diagnostiky do období prvního trimestru těhotenství. Souvisel s rychlým rozvojem ultrazvukové techniky, zejména vysokofrekvenčních transvaginálních sond (5-10 MHz), které umožnily detailní hodnocení vývoje plodu v časných fázích. Také nové metody asistované reprodukce s sebou nesly potřebu monitorovat průběh těhotenství od samého počátku.

Diagnostika abnormálního vývoje plodu v prvním trimestru těhotenství měla za cíl rovněž snížit rizika komplikací souvisejících s ukončením těhotenství, které stoupají s týdnem gestace a představují tak pro ženu enormní psychickou zátěž.

Metody prenatální diagnostiky vrozených vývojových vad v I. trimestru těhotenství

Metody prenatální diagnostiky lze obecně rozdělit na screeningové, které mají za cíl vyhledat skupinu pacientek se zvýšeným rizikem VVV, a diagnostické, které VVV potvrdí či vyloučí. Z hlediska „plodu“ je lze rozdělit na metody invazívní a neinvazívní.

Screeningové metody prenatální diagnostiky

Lékařský screening obecně slouží k vyhledání osob s významným rizikem určité choroby před klinickou manifestací. Screeningový test je systematicky nabízen v populačním měřítku všem osobám, které nemají důvod vyhledat lékařskou péči. Měl by být jednoduchý, snadno proveditelný, ekonomicky únosný a bez negativních vlivů na matku i plod.

Měl by vykazovat co možná největší specificitu a senzitivitu, při nízké falešné pozitivitě. Pozitivní výsledek screeningového vyšetření by měl být ověřen testem diagnostickým. Zpočátku byl věk matky 35 let a vyšší v době porodu jediným rizikovým faktorem, který vedl ke stanovení karyotypu plodu. Poté přistupuje ke zlepšení diagnostiky VVV biochemický screening nejprve se stanovením AFP, později HCG.

Od roku 1988 se používá metoda výpočtu individuálního kombinovaného rizika z hodnot tří sérových markerů – alfa-fetoproteinu (AFP), celkového choriového gonadotropinu (hCG), volného estriolu (E3), tzv. triple test ve druhém trimestru těhotenství.

Screening v prvním trimestru se v současnosti stává vysoce aktuálním problémem k široké populační prevenci zejména Downova syndromu, ale i jiných závažných VVV v nejčasnějších fázích prenatálního vývoje. Začíná se stále více zavádět do prenatální péče v naší republice, ale mnohdy naráží převážně na ekonomickou únosnost. Sestává z kombinace biochemických markerů z krve a ultrazvukového vyšetření.

Biochemický screening

První zprávy o změnách některých markerů v séru matek plodů postižených Downovým syndromem v období prvního trimestru těhotenství se objevily koncem 80. a začátkem 90. let dvacátého století. Nejprve se sledovaly hladiny sérových markerů druhého trimestru (AFP, hCG, SP1, inhibin A), které v tomto období těhotenství nevykazovaly tolik signifikantní změny jako v trimestru druhém.

Jako nejspolehlivější biochemické markery mateřského séra v I. trimestru byly hodnoceny těhotenský placentární protein A (PAPP-A; pregnancy associated plasma protein A) a volná beta podjednotka hCG (free beta hCG). Hodnoty se udávají v násobcích mediánu (MOM) pro daný gestační týden.

Pregnancy associated plasma protein A, PAPP-A

Jedná se o vysokomolekulární a2glykoprotein produkovaný především buňkami syncytiotrofoblastu, má prokazatelnou IGFBP proteázovou aktivitu . V normálním těhotenství se začíná hladina PAPP-A signifikantně zvyšovat od 7. týdne, zpočátku téměř exponenciálně do 14. týdne, pokračuje během celého těhotenství a po porodu pozvolna klesá.

Brambati a spol.(1, 2) poprvé upozornili na snížené hodnoty PAPP-A v séru těhotných s plodem postiženým Downovým syndromem. Sérová koncentrace PAPP-A byla signifikantně snížena mezi 8.-14. týdnem gestace, výrazněji mezi 8.-11. týdnem než mezi 12.-14. týdnem. V první systematické studii prokázali, že kombinace rizikových faktorů věku a snížených hladin PAPP-A (0,27-0,31 MOM) může dosáhnout vysoké detekce plodů s Downovým syndromem – až 71 %.

Také zjistili souvislost nízkých hladin PAPP-A s trisomiemi 18 a 13. Cuckle(3) počátkem 90. let publikoval práci, kde rovněž prokazuje vysokou diagnostickou spolehlivost tohoto markeru. Stanovil zde také hodnoty mediánu PAPP-A u trisomie 21 v závislosti na gestačním stáří, 0,29 MOM mezi 5.-10. týdnem a 0,42 MOM mezi 11.- 14. týdnem gestace. Ve studii Spencera a spol.(4) byl průměrný medián u postižených gravidit v 10.-14. týdnu těhotenství 0,51 MOM. Po 14. týdnu těhotenství snížené hladiny PAPP-A ztrácejí na diagnostickém významu.

Volná beta podjednotka HCG, free beta hCG

Lidský choriový gonadotropin je glykoprotein syntetizovaný v buňkách syncytiotrofoblastu, složený ze dvou podjednotek alfa a beta. Dynamika obou podjednotek v průběhu gravidity je odlišná, v časných fázích těhotenství je s převahou zastoupena podjednotka beta. Její hladina se zvyšuje do 11. týdne těhotenství, poté prudce klesá.

Vysoké hladiny free beta hCG v prvním trimestru byly pozorovány v séru matek plodů postižených Downovým syndromem a představují tak další důležitý biochemický marker trisomie 21(3). Hladiny free beta hCG jsou v postižených graviditách vyšší až o 80 % a dosud tato změna nebyla spolehlivě vysvětlena.

Hodnoty mediánů v prvním trimestru u gravidit s trisomií 21 se mění v závislosti na gestačním týdnu, průměrná hodnota 2,15 MOM v týdnech 10.-14. byla publikována ve studii Spencera a spol.(4). U trisomie 18 jsou však hladiny free beta hCG snížené.

Ultrazvukový screening

Ultrazvukový screening v prvním trimestru těhotenství vyžaduje velké zkušenosti, protože je metodologicky poměrně náročný. Aby byla tato metoda účinná v záchytu VVV plodu, musí být dodržovány zásady správného vyšetřování a zároveň musí být trvale prováděna i zpětná kontrola kvality vyšetřování, podobně jako je tomu u biochemického screeningu.

U plodů s vrozenou vývojovou vadou můžeme ultrazvukem pozorovat nejenom hrubé morfologické odchylky, ale také diskrétní změny, které samy o sobě nemají charakter patologického nálezu, ale jsou nepřímým ukazatelem zvýšeného rizika postižení plodu VVV. Tyto odchylky lze označit jako minor markery a v prvotrimestrovém screeningu VVV mají zásadní význam. Markery tohoto období s největší senzitivitou jsou abnormální hodnoty fetálního šíjového projasnění a absence nosní kosti.

Fetální šíjové projasnění

Již v roce 1866 Langdon Down popsal charakteristické rysy u pacientů s Downovým syndromem – plochý obličej s malým nosem a také nedostatečnou kožní elasticitu, která budí dojem nadměrné velikosti. V 90. letech se zjistilo, že „přebytek kůže“ u plodů s Downovým syndromem může být zobrazen sonograficky jako ztluštění prosáknutí záhlaví ve třetím měsíci intra uterinního života.

Tato odchylka, označovaná jako šíjové projasnění (nuchal translucency – NT), byla pozorována přibližně u 75 % plodů s trisomií 21. Postupem doby na podkladě nových poznatků o etiologii a etiopatogenezi tohoto nálezu se tak hodnocení NT stává nejenom nejvýznamnějším sonografickým markerem zejména fetálních aneuploidií prvního trimestru, ale i jiných abnormalit plodu s normální chromosomální výbavou (Obr. 1, 2).

Obr. 1 – Nuchální translucence – normální nález; Obr. 2 – Nuchální translucence – abnormální nález

Pro správné měření NT (Obr. 3) je nutné dodržet několik základních pravidel, která vycházejí z doporučení The Fetal Medicine Foundation (FMF).

Optimální dobou pro toto měření je 11 + 0 – 13 + 6 týden gestace. Temenokostrční vzdálenost by měla být minimálně 45 mm a maximálně 84 mm. V 95 % lze toto vyšetření úspěšně provést z transabdominálního přístupu, při špatných akustických podmínkách lze volit přístup transvaginální, výsledky obou vyšetření jsou podobné.

Pro kvalitní měření je třeba mít k dispozici přístroj s vysokým rozlišením, videosmyčkou a posuvným měřítkem, které umožní přesné měření na jedno desetinné místo. Ultrazvukový snímek by měl obsahovat pouze hlavu a horní část hrudníku plodu ve středové sagitální rovině a neutrální poloze. Při měření NT ve flexi nebo extenzi plodu dochází k signifikantním rozdílům.

Při extenzi mohou být naměřené hodnoty o 0,62 mm větší a ve flexi o 0,42 mm menší než v neutrální pozici. Je třeba dbát na pečlivé odlišení okraje kůže plodu a amniální membrány. Častou chybou je naměření vyšší hodnoty NT u plodu, který je hřbetem položen na amniální membráně. Měřící body jsou vždy umístěny na vnitřní okraje echogenních struktur ohraničující anechogenní oblast.

Měří se maximální tloušťka translucence a zaznamenává se vždy její nejvyšší hodnota z několika po sobě jdoucích měření. Metodika je poměrně náročná a vyžaduje zkušenost. Dodržování zásad standardního postupu měření je základem úspěchu screeningového programu. FMF stanovila přesný postup školení a zajištění jakosti pro správné zavádění screeningu NT do klinické praxe.

První studie, týkající se měření NT, používaly jednu „rizikovou“ hodnotu bez ohledu na délku gestace. Tato hodnota činila 2,53 mm. Dnes lze tento postup hodnotit jako nedostatečný. Ve studii Pandyy a spol.(5) prokázali, že hodnota NT se zvyšuje s temenokostrční vzdáleností (CRL), tento vztah byl potvrzen posléze Snijdersovou a spol.(6), kde byly stanoveny hranice 5., 95. percentilu a mediánu NT v závislosti na délce CRL.

Při délce CRL 45 mm byla stanovena hodnota mediánu 1,2 mm a hranice 95. percentilu 2,1 mm, pro délku CRL 84 mm byly tyto hodnoty 1,9 mm a 2,7 mm.

Při screeningu chromosomálních aberací se u výpočtu individuálního rizika vždy vychází z rizika apriorního, které je závislé na věku matky a gestačním stáří.

Použijeme-li NT jako screeningovou metodu, je individuální riziko závislé na koeficientu pravděpodobnosti, který vychází z hodnot odchylky -delta NT (v mm) – od předpokládaného normálního mediánu pro danou hodnotu CRL. Metoda násobku mediánu MOM, která se využívá v biochemickém screeningu, je pro tyto účely nevhodná(7).

Při zvýšené hodnotě NT v I. trimestru je incidence fetálních malformací a genetických syndromů přibližně 5x vyšší než v běžné populaci. U některých morfologických odchylek jsou známy větší soubory případů, u jiných se informace omezují pouze na jednotlivé kazuistiky. Abnormální hodnota NT bývá též spojena s odumřením plodu. Vztah mezi tloušťkou a prevalencí chromosomálních aberací, fetálních abnormalit a odumřením plodu je shrnut v Tab. 1(8).

Mezi nejvýznamnější a nejčastější fetální abnormality, které se mohou na začátku gravidity manifestovat prosáknutím záhlaví, patří srdeční vady. U chromosomálně normálních plodů stoupá prevalence závažných srdečních vad exponenciálně s tloušťkou NT. Souka a spol.(8) publikovali práci, kde zjistili prevalenci 1 % pro hodnoty NT 2,53,4 mm, 3 % pro NT 3,5-4,4 mm, 7 % pro NT 4,5-5,4 mm, 20 % pro NT 5,5-6,4 mm a 30 % pro NT 6,5 a více.

Častější morfologické odchylky mající souvislost se zvýšenými hodnotami NT jsou brániční defekty, omfalokéla, kostní dysplazie. Abnormální hodnoty NT bývají dávány do souvislosti s některými infekcemi, zvláště s infekcí parvovirem B19(9).

Z uvedených údajů vyplývá i následný management těhotenství se zvýšenou tloušťkou NT nad 95. percentil v daném týdnu gestace, a to nezávisle na výsledcích prvotrimestrového biochemického screeningu či kombinovaného testu.

Provedení karyotypizace plodu a vyloučení strukturálních odchylek je prvním krokem, následovaným detailním sonografickým vyšetřením v 16. týdnu gravidity se zaměřením na srdeční anatomii, při perzistenci nuchálního edému je vhodné vyšetření infekcí -toxoplazmózy, rubeoly, cytomegaloviru, herpesvirů a parvoviru B19. Další podrobné ultrazvukové a sérologické vyšetření je vhodné provést ve 20. týdnu gravidity k vyhodnocení fetálního růstu a vyloučení abnormalit, které nemohly být odhaleny v předchozích vyšetřeních.

Nosní kost

Společným rysem pacientů s Downovým syndromem je malý nos. Radiologické postmortem studie u potracených plodů s tímto syndromem prokázaly absenci nebo hypoplazii nosní kosti až u 50 % případů. Nosní kost je zobrazitelná ultrazvukem již v 11. týdnu těhotenství. Několik studií potvrdilo vztah absence nosní kosti v období 11.-14. gestačního týdne s chromosomálními odchylkami, zejména trisomií 21. Prenatální vyšetření nosní kosti se jeví jako silný marker Downova syndromu.

Nosní kost chybí u 65-70 % plodů s trisomií 21, u 50 % s trisomií 18 a u 30 % s trisomií 13. U chromosomálně normálních plodů je absence nosní kosti spojena s rasou, v 10 % chybí nosní kost u afrokaribské rasy, v 1 % u kavkazské rasy(10). Koeficient – likelihood ratio (LR), který ukazuje pravděpodobnost Downova syndromu a je asociován s absencí nosní kosti, je vysoký. Pro hodnoty CRL 45-64 mm 17x zvyšuje pravděpododnost trisomie 21, pro hodnoty CRL 65-84 mm je LR dokonce 44-48. Další zjištění je, že incidence absence nosní kosti stoupá s velikostí NT(11).

Pro spolehlivost vyšetření nosní kosti v tomto období gravidity je třeba, podobně jako u vyšetření NT, dodržení určitého postupu a dostatek zkušeností. Velikost obrazu a mediální sagitální řez je stejný jako u vyšetření NT. V obraze nosu by měly být vidět tři linie, horní představuje kůži, dolní nosní kost, třetí linie je špička nosu (Obr. 4, 5).

Obr. 4 – Zobrazení nosní kosti; Obr. 5 – Absence nosní kosti

Ostatní minor markery I. trimestru

Pro zkvalitnění diagnostiky VVV, zejména Downova syndromu, se hledaly a hledají další ultrazvukové odchylky, tzv. minor markery.

Přítomnost chorioamniální disociace, jedné pupečníkové artérie nebo megaveziky v prvním trimestru jsou nálezy, které pravděpodobnost vrozené chromosomální aberace zvyšují.

Jako slibný marker, ale pro screening trisomie 21 zatím ne zcela ověřený, se jeví měření délky maxily. Měření srdeční frekvence plodu (FHR) se zpočátku zdálo jako vhodný marker, který by mohl zlepšit screening trisomie 21 v prvním trimestru. FHR je však dobrý indikátor trisomie 13, kdy nacházíme významnou tachykardii, a trisomie 18 nebo triploidie, pro něž je typická bradykardie.

Obr. 6 – Abnormální průtok v ductus venosus, 12. týden

Abnormální toky v ductus venosus v období mez 11. a 14. týdnem gestace jsou spojovány nejenom se zvýšeným rizikem chromosomální aberace, ale také se srdečními anomáliemi. Vyšetření je však časově velmi náročné a použití barevného doppleru v prvním trimestru diskutabilní (Obr. 6).

Kombinovaný screening

Kombinací věku, ultrazvukového a biochemického vyšetření markerů v I. trimestru se zjistila vyšší detekce chromosomálních aberací než při užití jednotlivých metod samostatně(4). Optimální období krevního odběru se stanovením biochemických markerů PAPP-A a free beta hCG je mezi 8.-11. týdnem gestace, měření NT mezi 11.-13. týdnem gestace. Pokrok nastal se zavedením nového imunoanalyzátoru (Kryptor), který umožňuje přesné hodnocení sérových analytů během 30 minut v období mezi 11.-14. týdnem gestace, v optimálním období měření nuchální translucence.

Lze tedy během jednoho vyšetření stanovit individuální riziko nejčastějších chromosomálních aberací, zejména trisomie 21 (OSCAR – one stop clinic for assessment of risk for trisomy 21). První práce, které hodnotily výsledky tohoto testu na velkých souborech, byly publikovány v roce 2002 (Bindra et al.) a v roce 2003 (Spencer et al.)(12).

Výzkumné studie prokázaly, že screening s kombinací věku, biochemických markerů prvního trimestru a NT dokáže odhalit 8590 % plodů s trisomií 21 při falešné pozitivitě 5 %(4) (Tab. 2).

V r. 2003 byla publikována práce Cicero a spol., kde byla do kombinovaného screeningu v I. trimestru zavedena nosní kost, její absence či přítomnost. Při falešné pozitivitě 5 % byla míra detekce trisomie 21 97 %(14).

Integrovaný screening I. a II. trimestru

V roce 1999 publikoval Wald nový způsob odhadu rizika trisomie 21 na základě kombinace výsledků markerů z prvního trimestru (PAPP-A, NT) a druhého trimestru (hCG, AFP) těhotenství. Využití markerů z obou trimestrů přináší lepší výsledky než využití markerů každého trimestru samostatně. Test je označován jako „integrovaný test“.

Tato metoda vnáší zcela nový pohled do problematiky screeningu, neboť se využívají data ze dvou rozdílných období těhotenství. Zásadní rozdíl mezi kombinovaným testem prvního trimestru a integrovaným testem představuje falešná pozitivita, která v případě senzitivity 85 % činí u kombinovaného testu 4,8 % a u integrovaného testu 1 %.

To tedy znamená 80% redukci falešné pozitivity při stejné senzitivitě trisomie 21, a tudíž snížení počtu nutnosti invazívní diagnostiky u žen se zdravým plodem, u kterých může v důsledku 1% rizika spojeného s výkonem dojít k potratu zdravého plodu. Integrovaný test je pro nízkou falešnou pozitivitu výhodnější než ostatní testy a přitom si zachovává stejnou senzitivitu (Tab. 3).

Diagnostické metody prenatální diagnostiky

Metody neinvazívní Fetální buňky v mateřské cirkulaci

Během posledních let se celosvětový výzkum v oblasti prenatální diagnostiky zaměřil na rozvoj nových neinvazívních metod založených na detekci fetálních buněk a extracelulární fetální DNA cirkulujících v periferní krvi gravidních žen.

V průběhu těhotenství přecházejí transplacentárně do krve matky fetální buňky (trofoblasty, leukocyty, jaderné erytrocyty a kmenové či lymfoidní progenitorové buňky).

Genetická analýza fetálních buněk koncentrovaných z periferní krve těhotných žen nevyžaduje přítomnost dělících se buněk. Provádí se pomocí fluorescenční in situ hybridizace (FISH) a polymerázové řetězové reakce (PCR). Komerčně dodávané FISH sety umožňují detekovat nejčastěji se vyskytující chromosomální aberace 21,18,13, X a Y chromosomu.

Nedávný objev volně cirkulující extracelulární fetální DNA v mateřské periferní krvi (plazma, sérum) otevírá cestu novým aplikacím prenatální diagnostiky. Předpokládá se, že její výskyt souvisí s transplacentárním přechodem fetálních buněk do mateřské cirkulace, kde jsou následně destruovány imunitním systémem matky.

Fetální DNA v cirkulaci těhotných žen je u většiny žen cca do 2 hodin po porodu degradována. Použití kvantitativní PCR v reálném čase (QS-PCR) umožňuje stanovit podíl fetální DNA v periferní krvi těhotných žen. Vzhledem k přítomnosti jak mateřské, tak fetální DNA v mateřské krvi je možné detekovat zatím pouze paternální alely.

Ultrazvuková diagnostika VVV

Sonografie představuje suverénní neinvazívní diagnostickou metodu použitelnou v průběhu celého těhotenství, protože splňuje vysoké bezpečnostní nároky pro matku a plod. Důvodem cíleného sonografického vyšetření může být podezření na VVV plodu, získané na základě některé ze screeningových metod. Zcela zásadní význam pro kvalitní ultrazvukovou diagnostiku má nejenom dobré přístrojové vybavení, ale zejména dobrá znalost embryonálního vývoje a fyziologických ultrazvukových nálezů.

Ultrazvukové vyšetření v prvním trimestru z hlediska dalšího přístupu a průběhu těhotenství poskytuje přehled o lokalizaci a vitalitě těhotenství, umožňuje určit přesnou dataci a četnost těhotenství.

Použití vaginálních sond s vysokou rozlišovací schopností, které umožní časné orgánové zobrazení vyvíjejícího se plodu, je základním předpokladem detekce VVV v I. trimestru.

Nejčastěji jsou diagnostikovány v prvním trimestru VVV CNS a defekty břišní stěny (Obr. 7, 8).

Obr. 7 – Omfalokéla, 11. týden gestace; Obr. 8 – Holoprosencefalie, 13. týden gestace

Studie s diagnostikou VVV v časném těhotenství prokázaly, že přes 60-80 % VVV diagnostikovaných ve II. trimestru, je sonograficky nápadných již v I. trimestru, jak ukazuje Tab. 4.

Metody invazívní

Zvýšené riziko chromosomální aberace na podkladě screeningových metod je třeba ověřit testem diagnostickým. V prvním trimestru k těmto vyšetřením patří odběr choriových klků a časná amniocentéza. Stále je diskutována spolehlivost a bezpečnost těchto metod.

Odběr choriových klků (CVS)

Rozvoj této metody je úzce svázán s rozvojem ultrazvukových přístrojů, pomocí kterých byly v první polovině 80. let prováděny první ultrazvukem kontrolované transcervikální aspirace choriových klků.

Předností vyšetření choriových klků v I. trimestru je přímé vyšetření chromosomů mitoticky vysoce aktivních buněk cytotrofoblastu bez předcházející kultivace buněk. Cytogenetické výsledky základních chromosomálních aberací mohou být k dispozici prakticky během několika hodin po odběru. Současně s přímou metodou se ale provádí dlouhodobá kultivace mezenchymálních buněk.

Transabdominální přístup je dnes jediný bezpečný ve srovnání s přístupem transcervikálním(16). Komplikace spojené s tímto invazívním výkonem z pohledu těhotenských ztrát jsou srovnatelné s klasickou amniocentézou ve druhém trimestru těhotenství. CVS je mnohdy vytýkáno vyšší riziko kultivačního neúspěchu a vyšší procento placentárního mozaicismu.

V roce 1990 americká multicentrická studie uvedla nutnost kontrolního odběru po CVS v 1,1 % případu. Nejčastější příčinou v 76 % byl nález mozaiky, ale pouze v 10-40 % byl nález prokázán také u plodu(17). V 90. letech se také objevily první práce, které popisovaly souvislost fetálních malformací a CVS. Jednalo se o redukční deformity končetin, v některých případech doprovázených mikrognacií a (nebo) mikroglosií – tzv. oromandibular limb hypogenesis syndrom. Diskutovaly se také patofyziologické mechanismy vzniku těchto deformit.

Jako možná příčina byla nejprve udávána placentární trombóza s následnou fetální embolizací nebo tvorba amniálních pruhů vpichem do extraembryonálního coelomu. Zatím nejpravděpodobnější mechanismus se zdá vazospazmus po poranění placenty, který vede k hypoperfúzi fetální periferní cirkulace. Rozsah defektu je dán týdnem těhotenství, ve kterém byl výkon proveden.

Nejzávažnější proximálně lokalizované deformity vznikají, je-li odběr choriových klků prováděn před 9. týdnem gestace, distálně lokalizované defekty vznikají kolem 10. týdne těhotenství(18). Lze tedy říci, že CVS představuje bezpečnou metodu, je-li prováděna po 11. týdnu gestace zkušeným operatérem.

Časná amniocentéza

Jedná se o provedení odběru plodové vody mezi 11.-14. týdnem gestace. Úspěšnost kultivace exfoliovaných buněk v plodové vodě stoupá po 11. týdnu gestace. V roce 1998 kanadská randomizovaná studie CEMAT srovnávala bezpečnost časné amniocentézy a amniocentézy klasické ve druhém trimestru těhotenství.

Výsledky této studie prokázaly ve všech sledovaných parametrech týkajících se odtoku plodové vody, krvácení, opakovaných inzercí jehly a zejména těhotenských ztrát, také flekčních deformit končetin plodu, vyšší incidenci těchto komplikací u časných amniocentéz než ve skupině amniocentéz prováděných ve druhém trimestru těhotenství(19). Z těchto důvodů časná amniocentéza není doporučována jako invazívní metoda v prvním trimestru těhotenství(16).

Sundberg a spol. se zabývali ve svých studiích časnou amniocentézou s použitím filtrační techniky. Výsledky byly srovnatelné s amniocentézou ve druhém trimestru těhotenství i se CVS. Dosud se ale hledají různé modality, jak tento způsob odběru vylepšit. Otázka časné amniocentézy s použitím filtrační techniky stále zůstává otevřená(20).

Závěr

Metody prenatální diagnostiky prováděné koncem prvního trimestru těhotenství umožňují časnou detekci plodů s vrozenou vývojovou vadou. Ultrazvukové vyšetření umožňuje diagnostiku hrubých morfologických odchylek a minor markerů, zejména nuchální translucence a nosní kosti, které mohou asociovat s fetální aneuploidií, strukturální vývojovou vadou nebo genetickým syndromem.

Biochemické markery mateřského séra představují další, na sonografických markerech nezávislý parametr, který lze využít k vyhledávání postižených plodů. Vhodná kombinace screeningových testů nejenom v prvním, ale i ve druhém trimestru těhotenství je stále diskutovanou otázkou, a to zejména po stránce metodologické a ekonomické. K tomu, aby detekce byla co největší při nízké falešné pozitivitě, je třeba dodržovat jednotné doporučené postupy vyšetřování.

 

MUDr. Ivana Kučerová

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, Oddělení prenatální diagnostiky

e-mail: kuc.iva@seznam.cz

*

Literatura

1. BRAMBATI, B., TUILUI, L., BONACCHI, I. et al. Biochemical screenig for Down’s syndrome in the first trimester. In GRUDZINSKAS, JG., et al. (Eds), Screening for Down’s syndrom, 1994, p. 285-294.

2. BRAMBATI, B., LAZANIA, S., TUILUI, L. Ultrasound and Biochemical Assessment of the First Trimester Pregnancy. In CHAPMAN, M., GRUDZINSKAS, JG., et al. The embryo: Normal and abnormal development and growth. Berlin : Springer Verlag, 1991, p. 181-194.

3. CUCKLE, H. Improved parameters for risk estimation in Down’s syndrome screening. Prenat Diagn,1995, 15, p. 10571065.

4. SPENCER, K., SOUTER, V., TUL, N., et al. A screening program for trisomy 21 at 10-14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A. Ultrasound Obstet Gynecol, 1999, 13, p. 231-237.

5. PANDYA, PP., KONDYLIOS, A., HILBERT, L., et al. Chromosomal defects and outcome in 1,015 fetuses with increased nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol, 1995, 5, p. 15-19.

6. SNIJDERS, RJM., NOBLE, P., SEBIRE, N. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Lancet, 1998, 351, p. 343-346.

7. SPENCER, K., BINDRA, R., NIX, ABJ., et al. Delta-NT or NT MOM: which is the most appropriate method for calculating accurate patient-specific risks for trisomy 21 in the first trimester? Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 22, p. 142-148.

8. SOUKA, AP., VON KAISENBERG, CS., HYETT, JA., et al. Increased nuchal translucency with normal karyotype. Am J Obstet Gynecol, 2004, 191, p. 69-75.

9. NICOLAIDES, KH. Nuchal translucency and other firsttrimester sonographic markers of chromozomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol, 2004, 191, p. 45-67.

10. CICERO, S., CURIO, P., PAPAGEORGHIOU, A., et al. Absence of nasal bone in fetus with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet, 2001, 358, p.1665-1667.

11. CICERO, S., REMBOUSKOS, G., VANDECRUYS, H, et al. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with absent nasal bone at the 11-14 weeks scan. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23, p. 218-223.

12. SPENCER, K., SPENCER, CE., POWER, M., et al. Screening for chromosomal abnormalities in the first trimester using ultrasound and maternal serum biochemistry in a one stop clinic: A review of three years prospective experience. BJOG, 2003b, 110, p. 281-286.

13. WALD, NJ., HACKSHAW, AK. Combining ultrasound and biochemistry in first trimester screening for Down’s syndrome. Prenat Diagn, 1997, p. 821-829.

14. CICERO, S., BINDRA R., REMBOUSKOS, G., et al. Integrated ultrasound and biochemical screening for trisomy 21 at 11-14 weeks. Prenat Diagn, 2003, 23, p. 306-310.

15. WALD, NJ., WATT, HC., HACKSHAW, AK. Integrated screening for Down’s syndrome on the basis of tests performed during the first and second trimesters. N Engl J Med, 1999, 341, p. 461-467.

16. ALFIREVIC, Z., et al. Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2004, Chichester, UK : John Wiley and Sons. Ltd.

17. LEDBETTE, DH., et al. Cytogenetic results of chorionic villus sampling. High success rate and diagnostic accuracy in the United States collaborative study. AmJOG, 1990, 162, p. 495.

18. FOSTER, UG., et al. Limb defects and chorionic villus sampling, results from an international registry, 1992-1994. Lancet, 1996, 347, p. 489-494.

19. The Canadian Early and Midtrimester Amniocentesis Trial (CEMAT) Group. Randomized trial to assess safety and fetal outcome of early and midtrimester amniocentesis. Lancet, 1998, 351, p. 242.

20. SUNDBERG, K., et al. Comparison of cell cultures, chromosome quality and karyotypes obtained after chorionic villus sampling and early amniocentesis with filter technique. Prenat Diagn, 1999, 19, no. 1, p.12-16.

**

Prenatální diagnostika v I. trimestru těhotenství
Ohodnoťte tento článek!