Prevence a léčba kožních pigmentových nádorů

Titulní obrázek

S maligním melanomem se pojí celá řada mýtů a pověr. Nejen dermatologové, ale i praktičtí lékaři nebo specialisté v jiných oborech se často setkávají s tím, že musí kvalifikovaně reagovat na chronicky se opakující dotazy pacientů…

Klíčová slova

maligní melanom • ultrafialové záfiení • dermatoskop • sentinelová uzlina • imunoterapie • prevence

S maligním melanomem se pojí celá řada mýtů a pověr. Nejen dermatologové, ale i praktičtí lékaři nebo specialisté v jiných oborech se často setkávají s tím, že musí kvalifikovaně reagovat na chronicky se opakující dotazy pacientů. Je potřeba je správně a důkladně objasnit, protože nemocný nebo jeho okolí při často špatné prognóze melanomu má tendenci z neúspěchu vinit lékaře a jím nesprávně zvolený léčebný postup. Proto si na úvod článku alespoň pět nejčastějších otázek s návrhy odpovědí uveďme.

1. „Když si nechám melanom vyříznout, dojde k jeho rozsevu…“

Bohužel toto je velmi zakořeněná lidová představa, vycházející ze špatně interpretované laické zkušenosti. Pacient ve svém okolí najde někoho, kdo šel na operaci s nádorem, a melanom není výjimkou, vrátil se z nemocnice a brzo poté se u něho objevily metastázy. „Aha“, řekne si postižený nebo někdo z jeho okolí, „kdybych tam býval nechodil, tak jsem mohl být zdravý.“

Jedná se samozřejmě o typický případ, kdy pacient již přišel k lékaři pozdě. Nádor ještě před odstraněním stačil založit metastázy, ale ty se klinicky projevily až po návratu z nemocnice. Chirurg pouze provedl poslední pokus, aby předešel rozšíření nádorových buněk, ale v tom okamžiku už bylo pozdě. Pacienta tedy zahubil jeho pozdní příchod k lékaři.

2. „Je to dobré, mateřské znaménko se začíná odbarvovat, ztrácí svoji původní barvu a mizí před očima, můj obranný systém se s ním pravděpodobně již vyrovnal…“

Tzv. regredující maligní melanom není vůbec příznivým znamením. Takovouto proměnou mateřského znaménka bychom se neměli nechat ukolébat. Měl by to být stejný signál k rychlé návštěvě lékaře, jako když mateřské znaménko začíná měnit barvu a tvar a přitom si zachovává pigmentaci.

3. „Z mateřského znaménka mi vyrůstají chlupy, takže se nějakého zhoubného zvrhnutí nemusím obávat. Jedná se asi o něco, jako je bradavice…“

Ovlasená mateřská znaménka, především větší velikosti, mají přinejmenším stejný sklon ke zhoubné přeměně jako jiné pigmentové névy.

4. „Plochým znaménkům nemusím věnovat velkou pozornost, mnohem nebezpečnější jsou ta, která vyrůstají nad okolní kůži…“

Při pravidelných kontrolách je potřeba věnovat pozornost všem mateřským znaménkům. Dokonce tzv. intradermální névy, které vyrůstají nad kožní povrch, jsou nápadnější a kosmeticky rušivé, přitom však téměř nikdy nejsou příčinou vzniku melanomu.

Na druhou stranu zcela ploché dysplastické névy jsou z hlediska svého buněčného složení mnohem živější a maligní melanom z nich může vzniknout snadněji. Takovéto rozdíly ale nejlépe posoudí zkušené oko kožního lékaře vyzbrojeného navíc speciálními optickými vyšetřovacími přístroji.

5. „Strhl jsem si mateřské znaménko. Krvácelo to, tak asi už mám rakovinu…“

Stržení klidného mateřského znaménka není žádná tragédie. Pokud s takovým problémem přijde pacient ke kožnímu lékaři, ten pravděpodobně šetrně odstraní i zbývající část mateřského znaménka, aby při následném hojení nevznikly na poškozených buňkách patologické změny, ale je to spíše postup z opatrnosti než z nutnosti. Jiná věc je, když mateřské znaménko začne samo od sebe krvácet, svědit nebo být jinak podrážděné. V tomto případě je situace vážnější, ale nejlépe ji posoudí kožní lékař.

Ale teď již konkrétně k malignímu melanomu. Ten vzniká neoplastickou proliferací kožních melanocytů, tedy buněk tvořících pigment. Jedná se o nádor s nejrychleji vzrůstající incidencí na světě. Počet onemocnění maligním melanomem se každých deset let přibližně zdvojnásobí, takže podle jiných údajů stoupl počet nových případů od roku 1970 u nás na pětinásobek. V současné době připadá v České republice na 100 000 obyvatel 12-14 nově hlášených melanomů.

Na rozdíl od ostatních epiteliálních kožních nádorů, jako je bazaliom nebo spinaliom, se melanom nevyznačuje lokálním destruktivním růstem, ale nebezpečím časného nebo i opožděného hematogenního nebo lymfogenního metastazování. Průměrný věk pacienta s melanomem při stanovení první diagnózy je 56 let, obě pohlaví jsou postižena přibližně stejně. Různé prameny z literatury uvádějí vznik melanomu v 30-50 % případů na podkladě pigmentového névu, zbytek vzniká na zdravé kůži, tedy de novo.

Toto tvrzení je z naší zkušenosti velice sporné, jelikož jen malé procento pacientů je schopno si s jistotou vzpomenout na preexistenci pigmentového útvaru. Maligní melanom je tedy nádor, který vychází z pigmentotvorných buněk. Na jeho vzniku se podílí především ultrafialové záření, a to zejména jeho UVB složka.

UVB záření indukuje v kůži řadu patologických procesů, jako je imunosupresivní účinek, vznik volných kyslíkových radikálů a postižení DNA melanocytů. Největší riziko vzniku melanomu na kůži vzniká ve spojitosti s akutním, intermitentním spálením kůže, a to zejména v dětském věku. Chronická UV expozice se podílí na vzniku pouze jednoho typu melanomu, a to lentigo maligna melanoma.

Další faktory podílející se na vzniku tohoto zhoubného nádoru jsou fototyp kůže (ohrožen je zejména fototyp I a II), dlouhodobé pobyty v blízkosti rovníku nebo časté dovolené tamtéž.(1) Již naši rodiče rozhodují o tom, zda budeme mít větší „šanci“ vzniku tohoto nádoru či nikoliv. Je to dáno nejen genetickou výbavou, ale i naším pobytem na slunci v útlém věku.

V současné době se předpokládá, že počet mateřských znamének na naší kůži přímo úměrně souvisí s dávkou ultrafialového záření, kterou jsme dostali v prvních letech života. I když maligní melanom vzniká z mateřských znamének jen někdy, vzrůstá při jejich vyšším počtu úměrně i riziko vzniku tohoto nádoru. I naše chování na slunci v dospělém věku zvyšuje riziko vytvoření maligního nádoru.

Stejný trend, který pozorovali dermatovenerologové v západní Evropě v 60. letech, sledujeme v 90. letech 20. století i u nás. S rozvojem cestování k jižním mořím při vylepšené ekonomické situaci souvisí i zvýšená expozice UV záření obyvatel severní a střední Evropy, a tím i růst počtu nových případů melanomu.

Kromě chování vůči UV záření hraje roli při vzniku maligního melanomu i genetická dispozice. Zde se uplatňuje několik dědičně podmíněných syndromů, jako je FAMMM (familial atypical multiple mole and melanoma), syndrom dysplastických névů či xeroderma pigmentosum. Přibližně 5-10 % melanomů se vyskytuje v rodinách s genetickou zátěží pro toto onemocnění.(2)

Zvýšené riziko pro vznik melanomu představuje i přítomnost velkých kongenitálních a dysplastických névů. Dalším rizikovým faktorem je také imunosuprese, vyvolaná léky nebo onemocněním, například infekcí HIV. Melanom roste ve dvou fázích: horizontálněradiální, kdy se atypické melanocyty šíří v epidermis, a vertikální, kdy melanomové buňky pronikají do koria a do hlubších vrstev kůže. Do vertikální fáze přejde v průběhu onemocnění většina neléčených melanomů.

Podle klinického obrazu a histologického nálezu se melanom dělí na 4 typy. Nejčastějším z nich je povrchově se šířící melanom (SSM), který zahrnuje až 70 % všech případů maligního melanomu. U mužů jej obvykle najdeme v horních partiích trupu a u žen na bércích nebo stehnech. Je charakterizován horizontálním růstem, jeho okraje jsou zpočátku relativně pravidelné, ale později získávají typické nepravidelné melanomové kontury.

Nodulární melanom (NM) tvoří kolem 20 % všech melanomů a řadí se tak na druhé místo v četnosti tohoto nádoru. Charakterizuje jej rychlý vertikální růst na podkladě melanocytárního névu nebo vzniká na klinicky intaktní kůži.

Lentigo maligna melanom (LMM) se tvoří na podkladě lentigo maligna, obvykle na obličeji u starších osob. Projev může dosahovat v průměru až 10 cm a k vertikálnímu růstu dochází až po mnoha letech.

Akrolentiginózní melanom (ALM) je z klinického pohledu vlastně nodulární melanom nebo povrchově se šířící melanom v charakteristické lokalizaci bez přítomnosti vlasových folikulů, tedy na dlaních, ploskách nebo pod nehty. Prognosticky je tento typ nejrizikovější.

Prognóza onemocnění maligním melanomem je závislá na tloušťce nádoru a míře jeho invaze do kůže. Důležité je tedy histologické měření maximální tloušťky nádoru podle Breslowa udávané v mm. Dalšími významnými prognostickými faktory jsou přítomnost ulcerace primárního tumoru a lymfogenní šíření nádoru do regionálních lymfatických uzlin.

Prognóza melanomu je příznivá, pokud se melanom nachází v epidermis nebo horní vrstvě koria. Takový nález označujeme jako low-risk melanoma. Pokud se melanom rozšiřuje vertikálním směrem do hlubších partií koria, nebo již metastazuje, prognóza se významně zhoršuje, často je uváděná parametrem desetiletého přežití. Proto je včasná klinická diagnóza melanomu tak důležitá.

Diagnostika maligního melanomu se opírá o anamnestické údaje, klinický obraz s dermatoskopickým vyšetřením a histologický a imunohistochemický nález. Pro maligní zvrat mohou svědčit anamnestické údaje týkající se změn preexistujícící léze nebo nově vzniklého útvaru. Významný je plošný růst léze do šířky (5 mm), elevace útvaru nad úroveň kůže, změna barvy (nejčastěji ztmavnutí, zčervenání či nepravidelné rozmístění pigmentu) a nepravidelné okraje.

Symptomy typu krvácení, svědění, zánětlivý okraj nebo ulcerace jsou známkou již pokročilého stadia onemocnění. Klinické vyšetření se opírá o posouzení léze z hlediska ABCDE pravidel.(3) Čím více kritérií je pozitivních, tím je vyšší pravděpodobnost, že se jedná o maligní melanom.

ABCDE pravidla jsou pozitivní, když je A (asymmetry, asymetrie) přítomna, B (border, ohraničení) neostré, C (colour, barva) nehomogenní, D (diameter, průměr) větší než 5 mm a E (elevation, elevace) přítomna. Suspektní léze by měla být vyšetřena dermatoskopicky.(4)

Ruční dermatoskop je osvětlená lupa, která umožňuje přes spodní ploché sklíčko přímý kontakt optiky přístroje s lézí přes rozhraní imerzního oleje. Odstraní se tak reflex rohové vrstvy a tím se umožní vyšetřit struktury v hlubších partiích kůže. Zvětšení léze je zhruba 10násobné. Digitální dermatoskop je zařízení, které obdobný obrázek viditelný v optickém dermatoskopu pořídí digitálně, uloží jej a umožní jeho digitální zpracování.

Digitální dermatoskopie patří do rukou dermatologa, který zná diadermatologie gnostiku pomocí optické dermatoskopie, jež mu umožní archivované snímky projevů u konkrétního pacienta porovnávat při periodických kontrolách změny vzhledu pigmentových lézí. Při podezření na maligní melanom by se nikdy neměla provádět biopsie z léze.

Příčinou je obava z rizika rozšíření maligních buněk do krevního a lymfatického oběhu a okolních tkání při traumatizaci projevu. Výjimkou jsou velké pigmentové névy v chirurgicky komplikovaných lokalizacích a rozsáhlé LMM. Histologické vyšetření, doplněné o imunohistochemické barvení především na HMB 45 a S100, přinese definitivní potvrzení diagnózy, potvrdí dostatečnou radikalitu chirurgického výkonu a upřesní tloušťku melanomu.

Vyšetření krve na cirkulující nádorové buňky je zatím prováděno na experimentální úrovni ve snaze kvantifikovat jejich množství a sledovat tím progresi onemocnění nebo úspěšnost léčby. Detekce využívá multimarkerovou RT-PCR v reálném čase.

Vyšetření sentinelové uzliny je jednou z nejčastěji zmiňovaných novějších chirurgických technik. Je šetrnou alternativou ke dříve standardní axilární nebo ingvinální exenteraci uzlin a předpokládá se, že může pacienta ochránit před invazívnějším chirurgickým postupem a s ním spojenými nežádoucími účinky.

Axilární a ingvinální exenterace je pak rezervována pouze pro případy, kdy se v sentinelové uzlině najdou melanomové buňky. Operace sentinelové uzliny ale není vhodná pro každého, má svá omezení či nevýhody, a musí ji provádět dermatochirurg, který má zkušenosti s touto technikou. Ve slovníku najdeme pojem „sentinel“ jako stráž nebo ochránce. Sentinelová uzlina je tedy první uzlinou, která drénuje lokalitu s melanomem.

Po předchozím značení sentinelové uzliny izotopem a patentní modří hledá dermatochirurg během operace úplně první lymfatickou uzlinu, která filtruje tkáňový mok z oblasti s nádorem. Sentinelová uzlina je potom vyňata a vyšetřena histopatologicky.(5) Pokud se nádorové buňky dostanou z nádoru a vycestují z postižené oblasti lymfatickým systémem, je pravděpodobné, že právě sentinelová uzlina bude jako první, a nikoliv ostatní lymfatické uzliny, obsahovat nádorové buňky.

Primární myšlenkou při zavedení operace sentinelové uzliny je, že namísto odstranění deseti a více uzlin a jejich vyšetřování na přítomnost nádorových buněk se odstraní jen ta uzlina, u které se dá očekávat, že v ní pravděpodobně patologické buňky budou. Pokud je tato uzlina bez histologického nálezu maligních buněk, je šance, že ostatní uzliny také nejsou postiženy.

Z hlediska diferenciální diagnostiky se přesnost stanovení charakteru pigmentové léze i ve specializovaných melanomových ambulancích za použití dermatoskopie pohybuje okolo 80 %. Nejčastěji jsou jednotlivé typy melanomu zaměňovány u SSM za atypický pigmentový névus, névus Spitzové, bazaliom s pigmentem, černý histiocytom nebo pigmentovanou seboroickou veruku.

Zaměnit NM lze za bazaliom s pigmentem, modrý névus, pigmentovanou seboroickou veruku, trombotizovaný hemangiom nebo granuloma pyogenicum. LMM často připomíná atypický pigmentový névus, plochou silně pigmentovanou senilní veruku nebo bazaliom s pigmentem.

ALM imituje atypický pigmentový névus, hyperkeratosis haemorrhagica, clavus nebo plantární veruku, subungvální ALM pak subungvální hematom, pigmentovanou onychomykózu, chronické paronychium, glomustumor nebo atypický pigmentový névus. Samostatnou kapitolou je amelanotický maligní melanom, který se dá zaměnit za mezenchymální tumor, spinaliom nebo kožní metastázu jiných nádorů.

Průběh onemocnění maligním melanomem se dá zjednodušeně rozčlenit do 4 klinických stadií: – stadium I: tenký primární nádor omezený na kůži (Breslow 1 mm s ulcerací a Breslow > 2 mm bez ulcerace); – stadium III: primární nádor s prokazatelnými metastázami v regionálních uzlinách nebo intranzitními metastázami (postihují kůži nebo podkoží ve směru toku lymfy dále než 2 cm od primárního nádoru, ale nejdále k regionální lymfatické uzlině); – stadium IV: primární nádor se vzdálenými metastázami.

Léčbou první volby je excize primárního tumoru s dostatečným ochranným lemem podle současných doporučení. Podle tloušťky nádoru se zachovává ochranný lem mezi 0,5 a 2 cm. Při pozitivitě sentinelové uzliny na přítomnost nádorových buněk nebo při klinicky pozitivních regionálních lymfatických uzlinách se provádí radikální lymfadenektomie příslušné oblasti.(6, 7)

Suspektní maligní melanom by neměl být nikdy odstraňován laserem nebo kryoterapií, tedy metodami, které neumožňují histologické vyšetření. Pacienti v pokročilejších stadiích onemocnění (stadium IIB-IIIC) jsou léčeni adjuvantní imunoterapií interferonem alfa po dobu jednoho až dvou let. Interferon alfa má široké imunomodulační a antiproliferační účinky a prodlouží bezpříznakové období pacienta.(8)

Při jeho používání byla prokázána i inhibice angiogeneze, která může být rozhodujícím faktorem při progresi nádoru z mikrometastáz. Doporučené dávkování např. preparátu RoferonA je 9 MIU 5krát týdně s. c. po dobu jednoho měsíce a dále udržovací léčba 6 MIU 3krát týdně s. c. Ideální doba podávání je až 24 měsíců. Pacient si aplikuje podkožní injekce sám doma. Interferon alfa je v současnosti považován za standard adjuvantní terapie maligního melanomu.(9) Pacienti se vzdálenými metastázami (stadium IV) jsou léčeni chemoterapií.

Jedním z nejběžnějších léků volby je cytostatikum dakarbazin.(10) Vzhledem k tomu, že se 80 % metastáz melanomu vytvoří během 3 let, 90 % do 5 let a 97 % do 10 let po chirurgickém odstranění primárního tumoru, je vhodné pacienta dispenzarizovat po dobu minimálně 10 let po odstranění primárního tumoru. Dispenzarizace probíhá ve specializovaných melanomových ambulancích.

Pravidelně jsou zde prováděna klinická vyšetření kůže a lymfatických uzlin. Doplňující zobrazovací vyšetření (rtg plic, ultrasonografie břicha a lymfatických uzlin, biochemické vyšetření krve nebo MRT a CT) se provádí v různých intervalech podle stadia onemocnění. Každého teď napadne otázka, co lze udělat ještě předtím, než maligní melanom vznikne, aby se předešlo jeho vytvoření.

Je to závažné a záludné onemocnění, a proto je primární prevence jednou z nejúčinnějších zbraní. Prakticky s jistotou víme, že sluneční záření a citlivá kůže kožního typu I, II jsou faktory, které výrazně zvyšují riziko vzniku maligního melanomu. Dalším faktorem je pozitivní rodinná anamnéza, což jinými slovy znamená, že ohroženou skupinou jsou ti jedinci, jejichž přímí pokrevní příbuzní již měli maligní melanom. Stejně tak to platí i pro jedince, kteří již onemocněli melanomem v minulosti. Tyto osoby mají desetkrát větší pravděpodobnost opětného vzniku melanomu než ti, kteří ještě melanomem neonemocněli.

Osoby, které mají na kůži větší počet pigmentových znamének, mají také zvýšené riziko vzniku melanomu. Protože se předpokládá, že se tato znaménka vytvářejí v útlém dětství působením ultrafialového záření, je jedním z preventivních mechanismů účinná ochrana dětí před sluncem. Někdy se na vzniku melanomu spolupodílí i oslabený imunitní systém organismu. Protože si předky ani vzhled své kůže nemůžeme vybrat, zbývá pro účinnou prevenci prakticky výlučně ochrana proti slunečnímu záření.

Sluneční záření se skládá kromě viditelného světla z infračervených paprsků, které zodpovídají za tepelné vlastnosti slunce, a ultrafialového záření, jež má významné biologické účinky. Z hlediska vzniku nádorových onemocnění je rozhodující především záření v ultrafialové oblasti. Ultrafialové spektrum dělíme na 3 části: UVA, UVB a UVC.

Nejkratší vlnovou délku, a tím i největší riziko pro vznik nádorů má UVC záření. Jeho vlnová délka se pohybuje mezi 200-290 nm. Obrovská výhoda této vlnové délky z hlediska zdravotního rizika je v tom, že je díky malé energii fotonů pohlcováno kompletně v atmosféře, takže se s ním ve slunečním záření kromě kosmických výletů nesetkáme. Rtuťová tlaková výbojka byla jedním z nejstarších zdrojů ultrafialového záření používaných k léčebnému a kosmetickému ozařování.

Tato výbojka však měla obrovskou nevýhodu v tom, že emitovala 65 % záření v UVC části ultrafialového spektra. Proto dnes používáme tzv. horské slunce, jehož zdroj je na bázi právě rtuťové tlakové výbojky, pouze jako germicidní lampu k dezinfekci laboratoří nebo operačních sálů v době, kdy v místnostech není přítomen personál.

Sluneční světlo tedy dopraví na zemský povrch převážně UVB a UVA záření. Pro informaci má UVB záření kratší vlnovou délku (290-320 nm), tedy nižší energii, nižší průnik do kůže i atmosférou, ale závažnější biologické účinky než UVA (320400 nm). Opalující se ženy by možná mohlo spíše než strašení rizikem vzniku melanomu vyvolaným UVB zářením odradit od chytání bronzu to, že UVA záření (mimochodem hlavní vlnová délka v lampách v soláriích) urychluje stárnutí kůže.

Čím je to způsobeno? Jeho delší vlnová délka dodává záření větší energii, a tím i usnadňuje jeho průnik do hlubších partií kůže, konkrétně do její střední vrstvy (škáry), která obsahuje různé druhy vláken, zodpovídajících za kožní pružnost. UVA záření vyvolává v těchto vláknech chemickou a strukturální přestavbu, která zhorší jejich funkční vlastnosti, a tak dochází k vytvoření kožních vrásek. UVB záření je pro vznik maligního melanomu pravděpodobně nejvýznamnější.

Souvisí to i s empirickou zkušeností, že maligní melanom vzniká spíše u osob, které se v minulosti často na sluníčku vlivem převážně UVB spálily, třeba až do vzniku puchýřů. Jiné kožní nádory se tvoří v souvislosti s chronickou expozicí UV záření bez spálení, tedy převážně pomocí UVA. Některá povolání nebo sportovní aktivity probíhají ve volném prostoru nebo v přírodě, a tak se při hezkých slunečních dnech pobytu na přímém slunci ani vyvarovat nelze. Jak se tedy máme chovat, abychom škodlivé účinky ultrafialového záření na kůži omezili na co nejmenší míru?

Ideální samozřejmě je omezit pohyb na přímém slunci co nejvíce. Pokud to lze, snažíme se vyvarovat pobytu na slunci v době mezi 11.-15. hodinou, kdy je UVB záření atmosférou nejméně filtrováno, protože dopadá ze slunce na zemský povrch skrze atmosféru její nejmenší tloušťkou. V té době nebo nejlépe po celý slunný den se snažíme pohybovat se ve stínu, a zároveň kryjeme kůži co nejvíce oděvem.

Ne každé oblečení chrání proti ultrafialovému záření stejně kvalitně. Záleží na druhu materiálu použitého k výrobě oblečení, barvě vláken, struktuře tkaní, stáří látky, sepranosti, suchosti nebo vlhkosti apod. Proto je nejlepší, když pro plánovaný pobyt na slunci zvolíme oblečení z certifikovaných tkanin, které mají přímo deklarován stupeň ochranného faktoru (UPF) proti UV záření.

Pokud nejsme ortodoxní arabská žena, přece jen zůstane větší či menší část kůže nezakrytá, byť se použije sebekvalitnější ochranné oblečení. Co tedy dělat s nezakrytou kůží? Při ochraně kůže proti ultrafialovému záření nejde o to, jak kvalitní masťový základ použijeme, ale jak silný ochranný faktor proti ultrafialovému záření obsahuje. Před 30 lety se za vrchol tzv. fotoprotekce považovaly prostředky Contraviol, Sahara nebo Nubian, jejichž ochranné faktory ani zdaleka nedosahovaly čísla 10 a doporučovaly se k použití při dovolené u vody.

Naproti tomu se dnes odborníci shodují na tom, že i pro každodenní přecházení po městských ulicích by měl mít člověk ošetřenu kůži faktorem minimálně 15. SPF, jak se odborně ochrannému faktoru v krémech říká, uvádí, jaká část ultrafialového záření se při jeho použití dostane do kůže.

Tak např. faktor 10 propustí do kůže 1/10 ultrafialového záření a zjednodušeně řečeno prodlouží náš pobyt na slunci desetkrát při vzniku stejných škod (např. zčervenání) jako bez použití tohoto faktoru. Analogicky faktor 20 propustí do kůže 1/20 ultrafialového záření, tj. ochrání nás před 95 % dopadajícího záření, faktor 50 nás ochrání před 98 % záření, faktor 100 před 99 % atd.

Ochranné faktory jsou buď na chemické, nebo fyzikální bázi. Z fyzikálních prostředků je typickým příkladem oxid zinku nebo titanu. Jedná se o rozemletý prášek, který je přimíchán do krémové nebo jiné báze a vytváří na kůži jemný ochranný film, který ultrafialové záření odráží.

Tento ochranný film nám díky své viditelnosti signalizuje, zda je naše kůže stále ještě účinně ošetřena. Nutno podotknout, že v dnešní době jsou moderní fyzikální faktory tak jemně dispergovány v základu, že nemusí být vždy viditelné, což je z hlediska detekce účinku nevýhoda, ale z hlediska kosmetického je to komfortní.

Chemické faktory proti UV záření fungují mechanismem pohlcování fotonů ultrafialového záření, jejichž energie se díky chemické reakci přeměňuje na neškodné teplo. Moderní fotoprotektivní prostředky s vysokým ochranným faktorem využívají obvykle kombinaci obou typů výše uvedených látek.

Používání prostředků s ochrannými faktory proti UV záření vyžaduje dodržování určité strategie, která zajistí dostatečnou ochranu, deklarovanou na příslušném balení.

V zásadě platí, že prostředek nanášíme na kůži v dostatečném množství alespoň 20 minut před pobytem na slunci a tuto aplikaci podle druhu prostředku a chování na slunci pravidelně během dne opakujeme. Při koupání je nutné nanášet prostředky označené jako waterresistant každých 40 minut a water-proof každých 80 minut. Možná se ptáte, proč se má člověk chránit před UV zářením, když je schován pod vodou.

To je ale školácká chyba, voda proti ultrafialovému záření dostatečně nechrání. I bez koupání opakujeme aplikaci ochranného prostředku každé 2 hodiny, faktor totiž odplavuje pot a některé chemické faktory ztrácejí při přeměně ultrafialových paprsků na teplo své ochranné vlastnosti.

Stoupáme-li do hor, s každými 300 metry se zvýší intenzita ultrafialového záření o 4 %, se zvýšením dávky záření musíme počítat také při odrazu od vodní hladiny nebo sněhu. S přibližujícím se rovníkem stoupá dávka UV záření – např. ve srovnatelné nadmořské výšce na polárním kruhu je množství ultrafialového záření při jasném slunečném dnu ve stejnou denní dobu a ročním období pětkrát nižší než v tropické oblasti.

Všechny tyto výše uvedené parametry spolurozhodují o volbě intenzity ochranného faktoru, dále přihlížíme i k tomu, jaký fototyp daný jedinec má. Je třeba upozornit, že děti do 1 roku nevystavujeme ultrafialovému záření vůbec. Vyplývá to ze zkušenosti, že dětská kůže je citlivější a snadno se spálí.

Navíc v poslední době, jak jsme již výše uvedli, bylo prokázáno, že mateřská znaménka přibývají po expozici ultrafialovému záření v útlém dětství. Již jsme zmínili, že zvýšený počet mateřských znamének zvyšuje riziko vzniku maligního melanomu, a proto je bezpodmínečně nutné děti před UV zářením ochránit.

Občas se setkáváme s námitkami, že ultrafialové záření má i příznivé efekty na organismus, jako je přeměna vitamínu D na jeho účinnou formu, pozitivní vliv na psychiku nebo léčebné účinky v rámci fototerapie některých kožních chorob. Všechno to je naprostá pravda, avšak např. pro přeměnu dostatečného množství účinného vitamínu D stačí ta malá část ultrafialového záření, která se do kůže i přes všechny ochranné postupy přesto dostane.

Léčebné použití ultrafialového záření probíhá za přísně definovaných podmínek a lékař při volbě tohoto terapeutického postupu vždy zvažuje, zda bude pacienta léčit prostředky, které poškozují svými nežádoucími účinky jiné části organismu anebo přímo kůži. Při chronických kožních chorobách se většinou tyto postupy střídají, aby organismus nebyl zatěžován stále stejnou škodlivinou. Závěrem je tedy nutno zdůraznit, že jedinou účinnou prevencí proti vzniku maligního melanomu je promyšlená ochrana před ultrafialovým zářením ze slunce i z umělých zdrojů.

Více informací pro odbornou i laickou veřejnost lze najít na internetových stránkách www.melanomy.cz.

Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc. e-mail: arenberg@mbox.cesnet.czUniverzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, Dermatovenerologická klinika

*

Literatura

1. WIECKER, TS., LUTHER, H., BUETTNER, P., et al. Moderate sun exposure and nevus counts in parents are associated with development of melanocytic nevi in childhood. Cancer, 2003, 97, p. 628-638.

2. GARBE, C., BÜTTNER, P., BERTZ, J., et al. Primary cutaneous melanoma. Identification of prognostic groups and estimation of individual prognosis for 5093 patients. Cancer, 1995, 75, p. 2484-2491.

3. STOLZ, W., RIEMANN, A., COGNETTA, AB., et al. ABCD rule of dermatoscopy: a new practical method for early recognition of malignant melanoma. Eur J Dermatol, 1994, 4, p. 521-527.

4. KITTLER, H., PEHAMBERGER, H., WOLFF, K., BINDER, M. Follow-up of melanocytic skin lesions with digital epiluminescence microscopy: patterns of modifications observed in early melanoma, atypical nevi, and common nevi. J Am Acad Dermatol, 2000, 43, p. 467-476.

5. BREUNINGER, H., SCHLAGENHAUFF, B., STROEBEL, W., et al. Patterns of local horizontal spread of melanomas: consequences for surgery and histopathologic investigation. Am J Surg Pathol, 1999, 23, p. 1493-1498.

6. HAUSCHILD, A., EILING, S., LISCHNER, S., et al. Sicherheitsabstände bei der Exzision des primären malignen Melanoms. Diskussionsvorschläge aufgrund von Ergebnissen aus kontrollierten klinischen Studien. Hautarzt, 2001, 52, S. 1003-1010.

7. KAUFMANN, R., TILGEN, W., GARBE, C. Diagnostische und therapeutische Standards in der Dermatologischen Onkologie. Hautarzt, 1998, 49, S. 30-38.

8. BEITEKE, U., RUPPERT, P., GARBE, C., et al. Adjuvante Therapie des primären malignen Melanoms mit natürlichem humanem Interferon beta. Hautarzt 1993, 44, S. 365-371.

9. CASCINELLI, N., BELLI, F., MacKIE, RM., et al. Effect of long-term adjuvant therapy with interferon alpha-2a in patients with regional node metastases from cutaneous melanoma: a randomised trial. Lancet, 2001, 358, p. 866-869.

10. NATHAN, FE., MASTRANGELO, MJ. Systemic therapy in melanoma. Semin Surg Oncol, 1998, 14, p. 319-327.

Práce byla podpořena grantem IGA 1A/8243-3.

**

Ohodnoťte tento článek!