Prevence, diagnostika a léčba ischemické choroby srdeční u diabetiků

Titulní obrázek

Diabetes mellitus představuje onemocnění s významně zvýšenou incidencí ischemické choroby srdeční v porovnání s nediabetickou populací. Srdeční infarkt se u diabetiků vyskytuje 4krát častěji než v ostatní populaci, městnavé srdeční selhání 3krát častěji…

Klíčová slova

ischemická choroba srdeční • diabetes mellitus • rizikové faktory • hypertenze • hyperglykémie • dyslipidémie • diagnostika • ACE inhibitory • beta-blokátory • antiagregační a antikoagulační léčba

===== Úvod =====

Diabetes mellitus představuje onemocnění s významně zvýšenou incidencí ischemické choroby srdeční v porovnání s nediabetickou populací. Srdeční infarkt se u diabetiků vyskytuje 4krát častěji než v ostatní populaci, městnavé srdeční selhání 3krát častěji. Po prodělaném infarktu je prognóza diabetika závažnější ve srovnání s nediabetikem, s větším výskytem srdečního selhání i s mortalitou v poinfarktovém období. Prognóza diabetika v době stanovení diagnózy diabetu 2. typu z hlediska kardiovaskulární příhody je stejná jako u nediabetiků po prodělaném srdečním infarktu(1). Roční mortalita diabetiků je 5,4 %, což představuje dvojnásobek ve srovnání s nediabetickou populací, očekávaná délka života je zkrácena o 5–10 let(1). Ve vyspělých západních státech dochází od 70. let minulého století k poklesu mortality a morbidity ischemické choroby srdeční, což má nejspíše multifaktoriální příčiny. Tento trend jsme zaznamenali i v České republice po roce 1989(2). Uvedené pozitivní změny však neplatí právě ve skupině diabetiků s ischemickou chorobou srdeční, což je alarmující, především vzhledem k neustále se zvyšující incidenci diabetu (zejména diabetu 2. typu) v naší populaci(2). Prevence, diagnostika a terapie ischemické choroby srdeční u diabetiků mají svá určitá specifika, která je potřeba znát a při péči o tyto nemocné je respektovat.

Prevence

Prevence ischemické choroby srdeční především spočívá v příznivém ovlivnění rizikových faktorů(2, 3). Nemocní s porušenou glukózovou tolerancí a diabetici mají významně více dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů ve srovnání se stejně starými nediabetiky(1, 2). Srovnání výskytu a závažnosti známých rizikových faktorů je obtížné, protože jejich definice není stejná v různých studiích(2, 3, 4, 5). Navíc při jejich hodnocení je potřeba si uvědomit, že u diabetu jsou specifické změny, jako je přítomnost malých, velice aterogenních lipoproteinů s nízkou hustotou, které vedou k dalšímu zvýšení rizika, což přispívá ke skutečnosti, že při hodnocení rizikového profilu diabetiků a stejně starých kontrolních jedinců je diabetes spojen s významně vyšším kardiovaskulárním rizikem(1).

Jiným způsobem vyjádření zvýšeného kardiovaskulárního rizika je skutečnost, že větší množství diabetiků splňuje hraniční kritéria stanovená pro rizikové faktory ve srovnání s nediabetiky(1). Ve Framinghamské studii byla prevalence ostatních rizikových faktorů až 4krát zvýšená u diabetiků 2. typu. Pouze LDL-cholesterol a prevalence kouření se u diabetiků 2. typu nelišila od nediabetiků(1). Pro diabetiky 2. typu je charakteristické sdružení více rizikových faktorů. Stejně jako u nediabetické populace riziko kardiovaskulární příhody roste s jejich počtem(1).

Ačkoliv je četnost klasických rizikových faktorů u diabetiků významně vyšší, nelze jimi plně vysvětlit nárůst jejich kardiovaskulární mortality a morbidity. Proto jsou hledány specifické patogenetické mechanismy, které vedou ke zvýšenému kardiovaskulárními riziku u diabetiků. Mezi faktory, které se na něm mohou podílet, je uváděna dysfunkce endotelu, porucha hemokoagulačního a fibrinolytického systému či nadměrná produkce cytokinů u abdominálního typu obezity(3, 6).

Jedním z vysvětlení by mohla být samotná hyperglykémie, která může akcelerovat aterogenezi celou řadou mechanismů. Ačkoliv dřívější studie nenalézaly vztah mezi hyperglykémií a kardiovaskulární mortalitou u diabetiků 2. typu, v prospektivních randomizovaných studiích se ukázalo, že vedle dyslipidémie, hypertenze a historie předcházejícího infarktu jde o nezávislý rizikový faktor kardiovaskulární mortality a morbidity(1, 2, 4). Ve studii UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetic Study) epidemiologická analýza ukázala, že snížení HbA1c o 1 % bylo spojeno s 18% poklesem výskytu fatálního nebo nefatálního srdečního infarktu(4). Nevyřešenou otázkou ale zůstává, zda a do jaké míry může intenzívní kontrola hyperglykémie zabránit kardiovaskulární příhodě. U diabetiků 2. typu byla tato otázka studována již ve zmíněné UKPDS. Na podkladě jejích výsledků se zdá, že intenzívní léčba hyperglykémie nevede k významnému poklesu incidence kardiovaskulárních komplikací. Cílem intenzívní léčby hyperglykémie bylo dosažení lačné glykémie 6 mmol/l. Je ale otázkou, zda je to právě pouze hodnota lačné glykémie, jejíž ovlivnění je pro prevenci kardiovaskulární příhody rozhodující. Diskrepance výše uvedené epidemiologické analýzy studie a výsledků dosažených intenzívní kontrolou lačné glykémie způsobuje, že postavení hyperglykémie a její léčby v patogenezi a prevenci kardiovaskulárních příhod zůstává nejasné. Nelze vyloučit, že léčba zaměřená na intenzívní celodenní kontrolu glykémie by mohla přinést příznivější výsledky u diabetiků.

Diagnóza a léčba dyslipidémie a hypertenze u diabetiků má zásadní význam v prevenci ischemické choroby srdeční(2, 3, 4).

Dyslipidémie u diabetiků 2. typu je charakterizována zvýšenou hodnotou triglyceridů, snížením HDL-cholesterolu, LDL-cholesterol sice není vyšší ve srovnání s nediabetiky, ale nacházíme převahu malých, denzních a vysoce aterogenních částic LDL(3).

Vysoké hodnoty triglyceridů, LDL-cholesterolu a nízké hodnoty HDL-cholesterolu jsou spojeny s významným rizikem kardiovaskulární příhody. Vliv farmakologické léčby na výskyt kardiovaskulárních komplikací byl studován v několika studiích, ve kterých však diabetici představovali podskupinu sledovaných nemocných. Analýza sekundárně preventivních studií (CARE a 4S) ukázala, že podání statinů vede k významné redukci koronárních příhod, potřeby revaskularizačních výkonů a k tendenci k poklesu celkové mortality u diabetiků s dyslipidémií(2). U diabetiků s vyšší hladinou triglyceridů byl studován rovněž vliv fibrátů. V Helsinky Heart Study, která byla primárně preventivní, došlo po léčbě gembrozilem k poklesu koronárních příhod, ale vzhledem k malému souboru statisticky nevýznamnému(2). Ve studii DAIS, kdy byl podáván fenofibrát, se ukázalo, že jeho podávání bylo spojeno se signifikantním zpomalením progrese koronarografického nálezu a snížením počtu kardiovaskulárních příhod(3), které je srovnatelné s podáváním statinů. Na podkladě v současné době známých skutečností je dnes v léčbě dyslipidémie u diabetiků požadováno významné snížení hodnot LDL-cholesterolu – pod 2,8 mmol/l, hladiny triglyceridů pod 1,8 mmol/
a zvýšení HDL-cholesterolu nad 1,2 mmol/l. Základem léčby dyslipidémie je samozřejmě dieta, ale u vysoce rizikových nemocných je nutné aplikovat současně i farmakologickou léčbu.

Hypertenze se významně častěji vyskytuje u diabetiků(1, 2, 3). Její incidence se zvyšuje s věkem, pohlavím (více u žen), nižším vzděláním, větší hmotností a rodinnou dispozicí. Současný výskyt diabetu a hypertenze je spojen s 6krát vyšší kardiovaskulární mortalitou ve srovnání s ostatní populací(5). Již citovaná UKPDS ukázala, že účinná kontrola hypertenze vede k poklesu kardiovaskulární mortality. Při epidemiologické analýze byl zjištěn kontinuální vztah mezi snížením systolického tlaku až k hodnotě 130 mmHg a snížením rizika kardiovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací. Cílem léčby hypertenze má být proto dosažení cílových hodnot 130/80 mmHg. Studie z poslední doby (HOPE) svědčí ve prospěch ACE inhibitorů, protože vedle snížení krevního tlaku mají nejspíše i protektivní účinek na stabilitu aterosklerotického plátu, což je významné zejména u tak rizikových nemocných, jako jsou diabetici s hypertenzí(5). Ostatní hypotenzíva jsou také účinná (blokátory kalciových kanálů, beta-blokátory, diuretika), ale podle výsledků klinických studií je třeba dávat důraz na podání ACE inhibitorů(2).

U diabetiků se setkáváme se zhoršením hemokoagulačních poměrů ve smyslu převahy protrombotických působků. Proto je antiagregační léčba plně indikována a podle řady studií spojena se snížením rizika kardiovaskulárních komplikací(7).

Zanechání kouření je u diabetiků ještě významnější v prevenci ischemické choroby srdeční než u ostatní populace. Rovněž snížení hmotnosti, která je u diabetiků často zvýšená, a přiměřená fyzická aktivita jsou jednoznačně spojeny se snížením rizika vývoje ischemické choroby srdeční u diabetiků(3, 7).

Na podkladě uvedených skutečností je nutné zdůraznit, že prevence ischemické choroby srdeční u diabetiků musí být komplexní a že cílové hodnoty ovlivnění příslušných rizikových faktorů musí být významnější než u nediabetiků.


===== Diagnostika =====
V klinické praxi používáme v diagnostice ischemické choroby srdeční (chronické i akutních koronárních syndromů) stejné vyšetřovací metody jako u nediabetiků. Proto se dále zmíníme jen o změnách, které jsou charakteristické pro skupinu diabetiků.

Ischemická choroba srdeční u diabetiků je, jak ukázaly patologickoanatomické a angiografické studie, charakteristická významně větším výskytem mnohočetných stenóz a difúzním a výraznějším postižením periferního řečiště ve srovnání s nediabetiky(8).

Klinické projevy ischemické choroby srdeční se u diabetiků kvalitativně neliší od ostatních nemocných. Setkáváme se u nich významně častěji se známkami němé ischémie myokardu, která se projevuje depresemi ST úseku na 12svodovém EKG, při Holterově EKG monitorování nebo ergometrickém vyšetření bez současné anginózní bolesti. Absence příznaků neznamená, že choroba je méně závažná nebo ischemické ložisko méně rozsáhlé. Koronarografické nálezy u zcela asymptomatických nemocných s prokázanou ischémií ukázaly anatomická postižení obdobná jako u symptomatických nemocných(8). Podle některých studií je frekvence významné koronární choroby u diabetiků 2. typu, s dalším alespoň jedním rizikovým faktorem, 8 let od stanovení diagnózy až 25 % u jinak asymptomatických jedinců(2, 8). U nemocných nad 60 let má pravděpodobně více než třetina asymptomatických diabetiků významnou koronární chorobu(2). Větší frekvence němé ischémie u diabetiků se vysvětluje rozvojem senzitivní a autonomní diabetické neuropatie, které jsou pro diabetes specifické(9). V diagnostice němé ischémie se uplatňují rovněž zátěžová scintigrafie a echokardiografie. Vedle stanovení diagnózy mají tato vyšetření význam i při stratifikaci rizika následné kardiovaskulární příhody(2).

Relativní převaha sympatiku vede k zrychlení tepové frekvence, prodloužení úseku QT, což má proarytmogenní účinek. Proto není překvapující zjištění, že u diabetiků je významně vyšší riziko náhlé smrti(9).

V hlavních rysech se také klinický obraz všech akutních koronárních syndromů u diabetiků neliší od ostatních nemocných. Je známo, že u nediabetické populace vzniká největší počet akutních koronárních příhod v časných ranních hodinách, kdy dochází k vzestupu katecholaminů v krvi, ke zvýšení tonu sympatiku a systémového tlaku. Další menší vrchol je popisován v pozdních odpoledních hodinách. Tato diurnální závislost neplatí u diabetiků, u kterých je doba vzniku akutní koronární příhody rovnoměrně rozložena v průběhu celého dne(9). V souladu s tím je u diabetiků sníženo diurnální kolísání hladiny katecholaminů, tepové frekvence a krevního tlaku.

Na rozdíl od ostatní populace není výskyt akutního koronárního syndromu u diabetiků častější u mužů. Naopak prognóza žen se srdečním infarktem je považována za horší ve srovnání s muži, což může souviset s vyšší incidencí diabetu a hypertenze. Tato skutečnost není ovlivněna trombolytickou léčbou, primární angioplastikou, aterektomií nebo aortokoronárním bypassem(10). Rovněž u nestabilní anginy pectoris je ve skupině žen významně větší podíl diabetu a hypertenze, zatímco u mužů se většinou uvádí častější kouření. Některé studie však uvádějí, že celková prognóza mužů s diabetem v průběhu koronární příhody není celkově lepší, protože mají podstatně větší předhospitalizační mortalitu(2).

Větší infarktové ložisko, levostranná srdeční slabost, kardiogenní šok, síňová fibrilace, významné blokády atrioventrikulárního vedení jsou popisovány častěji u diabetiků během akutní fáze srdečního infarktu, zatímco výskyt komorových tachyarytmií je srovnatelný se skupinou nediabetiků(10). Dřívější názor, že u nediabetiků se setkáváme častěji s nebolestivým infarktem, nebyl dlouhodobým sledováním ve Framinghamské studii potvrzen(11).

Závažnost prognózy v akutní fázi srdečního infarktu u diabetiků koreluje s výší vstupní glykémie. Metaanalýza 15 studií ukazuje, že diabetici se vstupní hodnotou přesahující 10 mmol/mají významně horší krátkodobou prognózu(2). I u nediabetiků je hodnota vyšší než 6 mmol/v akutní fázi infarktu spojena s větším rizikem než u nemocných s normoglykémií. Glykémie nad 8 mmol/
u nediabetiků je spojena s rizikem vývoje levostranného srdečního selhání a kardiogenního šoku(11).

Léčba

V léčbě chronické ischemické choroby srdeční u diabetiků se většinou uplatňují stejné zásady jako u nediabetiků. Stejně jako u nediabetiků při ní důležitou roli mají především ACE inhibitory a beta-blokátory(7).

Ve studii HOPE bylo podání ACE inhibitoru ramiprilu spojeno s významným sekundárně preventivním účinkem i u nemocných s normální ejekční frakcí(5). Ve skupině 3577 diabetiků starších než 55 let, s anamnézou makrovaskulárního onemocnění nebo alespoň jedním dalším kardiovaskulárním rizikovým faktorem vedlo podávání 10 mg ramiprilu denně k významnému poklesu kardiovaskulární mortality o 37 %, srdečního infarktu o 22 %, cévní mozkové příhody o 33 %. Celková mortalita nemocných léčených ramiprilem poklesla o 24 %. ACE inhibitory ovlivňují u diabetiků také autonomní funkce. Například podávání lisinoprilu vede ke zvýšení tonu parasympatiku u diabetiků, což může přispívat k antiarytmickému účinku(2).

Zásadní je u diabetiků vliv beta-blokátorů na snížení mortality po proběhlém srdečním infarktu a frekvenci reinfarktů. V randomizovaných placebem kontrolovaných studiích vedlo jejich podání k celkové redukci mortality reinfarktů nejenom při krátkodobém, ale i dlouhodobém sledování. Metanalýza studií s podáváním beta-blokátoru ukázala, že celková dlouhodobá mortalita u diabetiků se snížila o 48 % ve srovnání s 33 % v celém sledovaném souboru(2). Beta-blokátory se tak u diabetiků ještě více než u ostatních nemocných významně uplatňují při sekundární prevenci ischemické choroby srdeční(12).

Farmakologické ovlivnění metabolismu myokardu představuje slibnou novou perspektivu v léčbě ischemické choroby srdeční. Podání trimetazidinu, který inhibuje enzym acylkarnitintransferázu, snižuje přístup mastných kyselin o dlouhém řetězci do mitochondrií, což následně vede k většímu využití glukózy jako energetického zdroje. Využití glukózy je pro myokard energeticky výhodnější, přitom nedochází k přímému ovlivnění hemodynamických ukazatelů. Klinické studie ukázaly, že podání tohoto léku vede k zvětšení tolerance anginózní bolesti(2, 3), podle některých zpráv také zlepšuje funkci levé srdeční komory a snižuje ischemickou odpověď během koronární angioplastiky(13). Nitráty mají podobnou roli v léčbě symptomů ischemické choroby srdeční u diabetiků jako nediabetiků, některé zprávy udávají ale rychlejší nástup tolerance(7).

Také principy medikamentózní léčby akutních koronárních syndromů se zásadně neliší od nediabetiků. I když se v našich podmínkách stále výrazněji uplatňuje intervenční katetrizační léčba, podání fibrinolytika neztrácí svůj význam. Na podkladě metaanalýz rozsáhlých studií lze konstatovat, že u diabetiků je ještě účinnější než u nediabetiků. 35denní mortalita u diabetiků, kteří byli léčení fibrinolýzou, byla 13,6 % ve srovnání s 17,3 % bez této léčby, což znamená, že podání této léčby zlepšilo krátkodobou prognózu o 21,7 %, zatímco pokles mortality u nediabetiků byl 14,3 %. Významný efekt trombolytické léčby u diabetiků přetrvává i po 5 měsících(2). Výskyt krvácivých komplikací v průběhu trombolýzy není u diabetiků ve srovnání s ostatními nemocnými zvýšen, včetně rizika intraokulárního krvácení. Počet rekanalizovaných cév 90 minut po trombolýze se u diabetiků od ostatních nemocných neliší, stejně tak ejekční frakce levé komory. U diabetiků je však v dalším průběhu významně větší množství reokluzí a reinfarktů(10).

Velký význam při léčbě diabetiků s akutním koronárním syndromem se připisuje beta-blokátorům. Souhrnné výsledky studií s beta-blokátory podanými v době akutní příhody ukazují 37% snížení mortality u diabetiků ve srovnání s pouze 13% redukcí mortality ve skupině nediabetiků(2, 12).

Význam fibrinolýzy a beta-blokátorů podtrhuje skutečnost, že jejich kombinované podání v době akutní příhody snižuje dlouhodobou mortalitu u diabetiků na úroveň nediabetiků bez této léčby. Beta-blokátory jsou rovněž nejúčinnější léky z hlediska prevence náhlé smrti u diabetiků.

Velký význam při léčbě akutních koronárních syndromů mají antiagregační a antikoagulační léky. Metaanalýza randomizovaných studií o vlivu antiagregační léčby v průběhu a po akutním srdečním infarktu ukázala pozitivní vliv kyseliny acetylsalicylové (ASA) i u diabetiků(2). Podobné výsledky byly zjištěny i ve studiích s jinými antiagregačními přípravky, jako je ticlopidin či clopidogrel(2). Kombinace Aspirinu a clopido-grelu má zřejmě additivní účinek na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu, což platí i ve skupině diabetiků. Časnou mortalitu i střednědobou incidenci úmrtí, srdečního infarktu a recidivu anginy pectoris snižují inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa u nemocných s nestabilní anginou pectoris a non-Q srdečním infarktem, včetně diabetiků(14). 30denní mortalita při podání eptifibatidu byla významně snížena ve skupině diabetiků léčených inzulínem ve srovnání s nediabetiky. Metaanalýza slučující všechny diabetické nemocné ve studiích s IIb/IIIa inhibitory ukázala, že u diabetiků bylo dosaženo dvakrát většího snížení četnosti srdečních příhod než u nediabetiků(2). Nízkomolekulární hepariny jsou v léčbě nestabilní anginy pectoris nebo non-Q srdečního infarktu účinnější než placebo, přičemž u diabetiků nacházíme srovnatelný efekt s nediabetiky a jeho podání není u diabetiků spojeno se zvýšeným rizikem krvácení(14).

Prognózu nemocných s diabetes mellitus a akutním koronárním syndromem může pravděpodobně více než u nediabetiků ovlivnit účinná metabolická kontrola. Její vliv byl posouzen v multicentrické švédské studii DIGAMI(15). Zvýšený metabolismus volných mastných kyselin a zhoršená glykolýza ovlivňuje v průběhu koronární příhody nejenom ischemickou, ale rovněž neischemickou část myokardu. Jedním ze způsobů, jak potlačit nadměrnou oxidaci mastných kyselin, je podání glukózy s inzulínem. Ve studii DIGAMI bylo randomizováno 620 diabetiků s akutním srdečním infarktem do intervenční skupiny, které byla co nejdříve po přijetí aplikována infúze glukózy s inzulínem, následována intenzifikovanou léčbou několika subkutánními dávkami inzulínu po dobu 3 měsíců, a do kontrolní skupiny, kde byl diabetes léčen konvenčním způsobem. Trombolytická léčba a beta-blokátory byly aplikovány u všech nemocných, kde nebyla přítomna kontraindikace, přičemž ve frekvenci podání těchto léků nebyl významný rozdíl mezi skupinami. Glykémie byla významně lépe kontrolována v intervenční skupině. Celková mortalita po 1 roce byla u intervenční skupiny 18,6 %, což bylo významně méně než 26,1% u konvenčně léčených nemocných. Ještě více byl vyjádřen pozitivní vliv uvedené léčby u nemocných, kteří neměli předchozí infarkt, neměli známky levostranné srdeční slabosti a nebyli před proděláním srdečního infarktu léčeni inzulínem. V této skupině byl jednoroční pokles mortality 52 %. Významný rozdíl v mortalitě přetrvává i v dalších letech. Jedním z vysvětlení pozitivního vlivu studované léčby může být skutečnost, že intenzifi-kovaná inzulínová léčba u diabetiků 2. typu vede ke snížení hladiny fibrinogenu a PAI-I ve srovnání s konvenční léčbou u nemocných s akutním koronárním syndromem. Studie byla kritizována vzhledem k poměrně malému souboru, dále byla provedena v době, kdy nebyly běžně prováděny intervence na koronárních tepnách u akutních koronárních syndromů. Na podkladě této a dalších klinických studií je možné již dnes předpokládat pozitivní vliv takového přístupu především u diabetiků s nestabilní anginou pectoris, non-Q srdečním infarktem nebo u nemocných s úspěšnou rekanalizací v průběhu srdečního infarktu, avšak je nutné její výsledky ověřit v dalších studiích dříve, než podobný přístup bude možné rutinně doporučit.

Katetrizační léčbou rozumíme provedení perkutánní transluminální koronární angioplastiky, velmi často spojené s implantací koronárního stentu. Koronární intervence byla u nemocných s akutním koronárním syndromem dříve spojena s vyšším rizikem infarktu myokardu nebo smrti než u zákroků s chronickou ischemickou chorobou srdeční. Zlepšení výsledků přinesla zejména dostupnost intrakoronárních stentů a v poslední době také využití inhibitorů destičkového glykoproteinu IIb/IIIa(16,17). Angiografická úspěšnost katetrizační revaskularizace je u diabetiků srovnatelná s nediabetiky, ale liší se především, podobně jako u nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční, v četnosti koronárních reokluzí, i když použití koronárních stentů jejich frekvenci významně snížilo(16). Častější výskyt reokluzí u diabetiků je vysvětlován zvýšenou neointimální hyper-plazií(16). S vyšší frekvencí reokluzí a nedostatečnou celkovou revaskularizací je také vysvětlována vyšší dlouhodobá mortalita u diabetiků po intervenci na koronárních tepnách. Velmi významné se jeví proto použití inhibitorů IIb/IIIa. Ve studiích EPI a EPILOG byl sledován význam podání abciximabu při provedení koronární balónkové angioplastiky, ve studii EPISTENT kombinace abciximabu s aplikací koronárního stentu(18). Data z těchto studií ukazují, že podání abciximabu u diabetiků je spojeno s významným poklesem jednoroční mortality, která byla 2,5 % u intervenované skupiny ve srovnání se 4,5 % v kontrolní skupině léčené placebem. Pozitivní vliv abciximabu byl výraznější u diabetiků ve srovnání s nediabetiky. Abciximab snížil mortalitu na úroveň nediabetiků, kterým bylo podáno placebo. Ve skupině, kde se vyskytovala ještě obezita a hypertenze, byl efekt ještě výraznější. Významný vliv byl přítomen i u nemocných, kteří ke kompenzaci diabetu dostávali inzulín. Největší přínos abciximabu byl u těch nemocných, kteří potřebovali intervenci na více koronárních tepnách. Vedle vlivu na mortalitu poklesla i potřeba reintervencí. Vedle abciximabu byly studovány i eptifibatid a tirofiban(17). I u těchto léků byl zjištěn pozitivní vliv na prognózu u nemocných s akutním koronárním syndromem po akutní intervenci, avšak data o podskupině diabetiků nejsou publikována. Abciximab je doporučováno podat na počátku intervence na koronárních tepnách vzhledem k tomu, že bylo ukázáno, že je účinný již před jejím zahájením. Údaje získané pomocí intravaskulární sonografie svědčí o tom, že abciximab ve srovnání s placebem snižuje proliferaci neointimy u diabetiků s implantovaným stentem, ale nikoliv u nediabetiků(19). V poslední době se objevily i stenty, ve kterých jsou antiproliferační látky, které interferují s neointimální hyperplazií. První studie s používáním těchto stentů (sirolismus) jsou velmi nadějné, protože po jejich implantaci nedochází k restenóze. V případě, že se tyto zprávy potvrdí, bude jejich používání velkým pokrokem především u diabetiků.

1. NATHAN, DM., MEIGS, J., SIGER, DE., et al. The epidemiology of cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus: how sweet it is …or is it? Lancet, 1997, 350 (Suppl. I), p. 4–9.

2. CHARVÁT, J., et al. Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. 1. vydání, Praha : Triton, 2001, 203 s.

3. SVAČINA, Š. Metabolický syndrom. 1. vydání, Praha : Triton, 2001,172 s.

4. UKPDS Group: UK Prospective Diabetes Study 17: a nine year update of a randomized, controlled trial on the effect of improved metabolic control on complications in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Intern Med, 1996, 124, p. 136–145.

5. HOPE Study Investigators. Effect of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus. Results of HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet, 2000, 355, p. 253–259.

6. LAIGHT, DW., CARRIER, MJ., ANGGARD, EE., et al. Endothelial cell dysfunction and the pathogenesis in diabetic macroangiopathy. Diabetic Metab Res Rev, 1999, 15, p. 274–282.

7. HAMMOUD, T., TANGUAY, JF., BOURASSA, MG. Management of Coronary Artery Disease: Therapeutic Options in Patients With Diabetes. J Am Coll Cardiol, 2000, 36, p. 355–365.

8. ALDERMAN, EL., CORLEY, SD., FISHER, LD., et al. The CASS Participating Investigators and Staff. Fiveyears angiographic follow-up of factors associated with progression of coronary artery disease in Coronary Artery Surgery Study (CASS). J Am Coll Cardiol, 1993, 22, p. 1141–1154.

9. ZARICH, S., WAXMAN, S., FREEMAN, RT., et al. Effect of autonomic nervous system dysfunction on the circadian pattern of myocardial ischaemia in diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol, 1994, 24, p. 956–962.

10. ARONSON, D., RAYFIELD, EJ., CHESEBRO, JH. Mechanism determining course and outcome of diabetic patients who have had acute myocardial infarction. Ann Intern Med, 1997, 126, p. 296–306.

11. JACOBY, RM., NESTO, RW. Acute myocardial infarction in the diabetic patient : pathophysiology, clinical course and prognosis. J Am Coll Cardiol, 1992, 20, p. 736–744.

12. JONAS, M., REICHER-REISS, H., BOYKO, V., et al. Usefulness of beta-blocker therapy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus and coronary artery disease. Am J Cardiol, 1996, 77, p. 1273–1277.

13. DESIDERI, A., CELEGON, L. Metabolic management of ischemic heart disease: clinical data with trimetazidine. Am J Cardiol, 1998, 82, p. 50K–53K.

14. KLEIMAN, NS., LINCOFF, AM., KEREIAKES, DJ., et al. for the EPILOG Investigators. Diabetes mellitus, glycoprotein IIb/IIIa blockade, and heparin. Evidence for complex interaction in a multicenter trial. Circulation, 1998, 97, p. 1912–1920.

15. MALMBERG, K. for the DIGAMI Study Group: Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ, 1997, 314, p. 1512–1515.

16. STEIN, B., WEINTRAUB, WS., GEBHART, SP., et al. Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after percutaneous transluminal coronary. Circulation, 1995, 91, p. 979–989.

17. MAK, KH., TOPOL, EL. Emerging concepts in the management of acte myocardial infarction in ptinets with diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol, 2000, 35, p. 563–568.

18. The EPISTENT Investigators. Randomized placebo-controlled and baloon-angioplasty-controlled trial to asses safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade. Lancet, 1998, 325, p. 87–92.

19. The ERASER Investigators. Acute platelet inhibition with abciximab does not reduce in-stent restenosis (ERASER Study). Circulation, 1999, 100, p. 799–806.

e-mail: jiri.charvat@fnmotol.cuni.cz

**

Ohodnoťte tento článek!