Prevence kardiovaskulárních onemocnění

4. 9. 2009 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Prevence kardiovaskulárních onemocnění aterosklerotického původu je založena na komplexním ovlivnění všech ovlivnitelných rizikových faktorů.


Je tím účinnější, čím je vyšší pravděpodobnost, že dotyčný jedinec do určité doby onemocní nebo zemře na kardiovaskulární onemocnění, tedy čím vyšší má absolutní kardiovaskulární riziko. Stanovení kardiovaskulárního rizika je proto klíčové pro rozhodnutí, zda a jak razantní preventivní intervence u dotyčného jedince realizovat. Protože etiologie aterosklerózy je multifaktoriální, musí být i stanovení kardiovaskulárního rizika založeno na multifaktoriálních modelech (algoritmech), které berou v úvahu hlavní rizikové faktory. Příkladem takového algoritmu jsou tabulky systému SCORE, které jsou součástí stávajících doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Známé klasické rizikové faktory aterosklerózy jsou zodpovědné za naprostou většinu absolutního kardiovaskulárního rizika v populaci. Řada navrhovaných nových rizikových faktorů, jako jsou např. homocystein nebo CRP, se ukázaly být markery zvýšeného kardiovaskulárního rizika a ne skutečnými rizikovými faktory. Jejich ovlivnění kardiovaskulární riziko neovlivňuje.

Existuje velká propast mezi tím, co současné metody prevence kardiovaskulárních onemocnění umožňují a co je shrnuto v doporučených postupech a každodenní praxi. Příčiny jsou jistě komplexní. Jednou z těch důležitých je, že doporučené postupy jsou příliš rozsáhlé a komplexní a že je lékaři, pro které byly připraveny, nepřijali z různých důvodů za vlastní. Protože tíha kardiovaskulární prevence leží v naprosté většině na všeobecných praktických lékařích, je velmi důležité, aby měli k dispozici stručný a srozumitelný doporučený postup pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění, připravený jejich vlastní společností a vycházející z jejich potřeb.

Summary

Hradec, J., Býma, S. Prevention of cardiovascular diseases Prevention of the cardiovascular diseases of atherosclerotic origin is based on the complex intervention of all influenceable risk factors. The higheris the probability that an individual in a certain period of time will suffer or die from cardiovascular disease, the higher his/her absolute cardiovascular risk, the more efficient it is. Estimation of the absolute cardiovascular risk is therefore critical for a decision whether and how aggressive preventive intervention for the individual to realize. Because the etiology of atherosclerosis is multifactorial, the determination of cardiovascular risk must be based on multifactor models (algorithms) that take into account main risk factors. Examples of such algorithm are SCORE system tables that are part of the existing recommendations for prevention of cardiovascular diseases. Known classical risk factors of atherosclerosis are responsible for the vast majority of absolute cardiovascular risk in the population. A number of proposed new risk factors such as homocysteine or CRP have shown to be more markers of increased cardiovascular risk, than real risk factors. Therefore, they do not affect cardiovascular risk.

There is a huge gap between what the current prevention methods of cardiovascular diseases (CVD) make possible and the daily practice. The causes of it are certainly complex. One of those important ones is that the recommended procedures are too complex and doctors, for whom they were prepared, did not accept them as their own for various reasons. Since the load of cardiovascular prevention lies in its vast majority on general practitioners, it is very important that they have a brief and understandable recommended algorithm for CVD prevention, prepared by their own society and based on their needs.

Přestože žijeme v době mimořádně překotného rozvoje medicíny prakticky ve všech jejích oblastech, můžeme i nyní, v roce 2009, odhadovat absolutní riziko budoucího vzniku choroby jen pro několik málo onemocnění a navíc jen s velmi omezenou přesností. Kardiologie je v tomto ohledu výjimkou. Nabízí lékařům v primární péči a každému, kdo se angažuje v prevenci kardiovaskulárních onemocnění, multifaktoriální modely, s jejichž pomocí lze stanovit pravděpodobnost vzniku kardiovaskulárního onemocnění v budoucnosti nebo úmrtí na něj s relativně vysokou spolehlivostí. Platnost a spolehlivost těchto multifaktoriálních modelů (algoritmů, rizikových skóre) byla otestována v mnoha prospektivních epidemiologických populačních studiích. Kardiovaskulární prevence je jednou z mála oblastí klinické praxe, ve které se stanovení absolutního kardiovaskulárního rizika stalo nedílnou součástí diagnostických a léčebných doporučení. Samozřejmě, že stanovení absolutního kardiovaskulárního rizika pomocí existujících algoritmů není dokonalé. Předpověď kardiovaskulárního rizika je správná u přibližně 80 % populace. Stále tedy zůstává zhruba 20 % populace, kde je stanovené riziko buď falešně vysoké, nebo falešně nízké. Každý lékař ze své praxe zná řadu lidí, kteří dostali infarkt a přitom nebyli nositeli žádného z hlavních tradičních rizikových faktorů. Opačná situace, kdy je člověk „snůškou“ rizikových faktorů a přitom se v dobrém kardiovaskulárním zdraví dožije vysokého věku, je asi daleko vzácnější. Neustále se objevují snahy zpřesnit stanovení absolutního kardiovaskulárního rizika a identifikovat především ty osoby, které mají stanovené kardiovaskulární riziko falešně nízké, ale ve skutečnosti by si zasloužily intenzívní preventivní opatření. Proto se takřka pravidelně objevují diskuse, zda a které další nové rizikové faktory by měly být přidány do existujících algoritmů pro stanovení absolutního kardiovaskulárního rizika.

Co je a jak stanovujeme celkové kardiovaskulární riziko

Etiologie kardiovaskulárních onemocnění způsobených aterosklerózou, tj. ischemické choroby srdeční (ICHS), cerebrovaskulární ischemické choroby a ischemické choroby dolních končetin, je multifaktoriální. Na vzniku a progresi těchto onemocnění se podílejí vlivy vrozené (genetické) i vlivy získané a jejich vzájemná interakce. Souhrnně se tyto vlivy nazývají rizikové faktory aterosklerózy. Koncept rizikových faktorů a multifaktoriální etiologie aterosklerózy a jejích klinických manifestací vznikl již před 50 lety na základě výsledků dnes již legendární Framinghamské studie.

Větší část rizikových faktorů je ovlivnitelných. A právě na jejich úspěšném ovlivnění intervencemi nefarmakologickými i farmakologickými je založena kardiovaskulární prevence. Má-li být tato prevence účinná, musí být nezbytně také multifaktoriální. Musí být příznivě ovlivněny všechny ovlivnitelné rizikové faktory současně. Preventivní kardiovaskulární opatření jsou tím účinnější, čím je větší riziko, že dotyčný jedinec onemocní aterosklerózou. Proto je v rozhodování o tom, zda vůbec a jak intenzívní preventivní opatření provádět, klíčová výše absolutního kardiovaskulárního rizika. Preventivní intervence jsou efektivní (tj. účinné a ekonomicky ospravedlnitelné) jen, jsou-li cílené na osoby s vysokým absolutním kardiovaskulárním rizikem.

Ke stanovení absolutního kardiovaskulárního rizika používáme různé algoritmy (v praktické podobě tabulek, skórovacích systémů nebo jednoduchých počítačových programů), které berou v úvahu přítomnost a event. i závažnost (tíži) hlavních rizikových faktorů. V současnosti je nejpropracovanější a pro evropskou populaci nejvalidnější algoritmus pro stanovení absolutního kardiovaskulárního rizika, který byl vypracován na základě projektu Evropské kardiologické společnosti SCORE. Bere v úvahu hlavní rizikové faktory, a to: pohlaví, věk, kouření, výši systolického krevního tlaku, plazmatickou koncentraci celkového cholesterolu nebo poměr celkového a HDL-cholesterolu (který je vhodnější pro osoby s nízkým HDL-cholesterolem) a diabetes mellitus. Absolutní kardiovaskulární riziko se vyjadřuje jako pravděpodobnost, že dotyčný jedinec v následujících 10 letech zemře na kardiovaskulární onemocnění aterosklerotické etiologie (např. na akutní infarkt myokardu nebo na ischemickou cévní mozkovou příhodu) a vyjadřuje se v procentech. U diabetiků se z tabulek odečtené riziko násobí u mužů dvakrát a u žen dokonce čtyřikrát. Pro českou populaci byl stejným postupem vypracován specifický algoritmus vycházející z národních údajů o kardiovaskulární mortalitě (které shromažďuje a každoročně publikuje Státní ústav zdravotnických informací MZ ČR – ÚZIS)(1) a z údajů o prevalenci hlavních rizikových faktorů získaných na reprezentativním vzorku české populace (studie MONICA a postMONICA).(2) Tento algoritmus se stal v podobě tabulek součástí současných společných doporučení 9 českých odborných společností pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO) v dospělém věku(3) i stručnějšího Doporučeného postupu pro prevenci KVO určeného pro praktické lékaře.(4) Výše absolutního kardiovaskulárního rizika je tedy klíčovou informací pro rozhodnutí o zahájení a razanci preventivních opatření a jako taková by měla být součástí zdravotnické dokumentace u každého člověka, u kterého to je věkově relevantní. Tato informace má i ryze praktický význam, protože se od ní odvíjejí event. regulační opatření pro preskripci některých léků.

Nové rizikové faktory

Odhad celkového kardiovaskulárního rizika založený na hlavních rizikových faktorech, které vzešly z Framinghamské studie, je používán celosvětově. Tyto tradiční rizikové faktory jsou velmi silnými prediktory kardiovaskulárního rizika a celý model byl opakovaně validován v různých populacích. V různých modifikacích se tento model stal součástí prakticky všech existujících doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Projekt SCORE, který je používán ke stanovení celkového kardiovaskulárního rizika v evropských i společných českých doporučeních, vychází ze stejného konceptu rizikových faktorů a multifaktoriálního rizika jako původní framinghamské rizikové skóre. Relativní váha jednotlivých rizikových faktorů pro stanovení absolutního kardiovaskulárního rizika v něm však byla stanovena na mnohem větších populacích, než byla populace amerického města Framingham (ta byla přibližně 30 000 lidí), a na základě evropských (event. českých) dat o kardiovaskulární mortalitě a prevalenci hlavních rizikových faktorů v populaci. Nicméně i přes nesporný úspěch tohoto způsobu stanovení celkového kardiovaskulárního rizika se až 20 % všech koronárních příhod objevuje v nepřítomnosti hlavních rizikových faktorů. Navíc většina osob, u kterých ICHS či jiné aterosklerotické onemocnění nikdy nevznikne, je i přesto nositelem některého hlavního rizikového faktoru.

Není proto divu, že se objevují další, nové rizikové faktory, které by měly zpřesnit odhad absolutního kardiovaskulárního rizika. Mezi takové hodně diskutované a široce medializované nové rizikové faktory patřily v posledních letech např. homocystein a C-reaktivní protein, stanovovaný vysoce senzitivní metodou (hsCRP). Mezi plazmatickou koncentrací obou těchto látek a budoucím výskytem kardiovaskulárních příhod (infarktů myokardu, cévních mozkových příhod a kardiovaskulárních úmrtí) totiž existuje úzká korelace (asociace). Zapomíná se však na to, že v observačních epidemiologických studiích zjištěná asociace mezi plazmatickou koncentrací nějaké látky a kardiovaskulární prognózou neznamená, že tato látka je kauzálním faktorem v etiopatogenezi aterosklerózy a že její snížení povede ke snížení kardiovaskulárního rizika. Asociace může být dána prostě tím, že příslušný faktor není příčinou, ale důsledkem aterosklerózy nebo je vyššího rizika, které je ale dané jinými faktory, např. vzděláním, socioekonomickou situací nebo životním stylem. Názorným případem je hyperhomocysteinémie a její léčebné ovlivnění. Jak ukázaly mnohé epidemiologické studie, je vyšší plazmatická koncentrace homocysteinu nepochybně spojena s vyšším kardiovaskulárním rizikem. Koncentraci homocysteinu přitom umíme poměrně efektivně a levně snížit podáváním vitamínů ze skupiny B (vitamíny B1, B6 a B12). Nicméně, dnes již máme k dispozici celou řadu intervenčních klinických studií, které uniformně ukazují, že snížení plazmatické koncentrace homocysteinu nesnižuje kardiovaskulární riziko. Homocystein je markerem vyššího rizika, nikoliv rizikovým faktorem.

Podobně epidemiologické studie ukázaly, že plazmatická koncentrace CRP je významně a nezávisle asociována s výskytem ICHS a kardiovaskulární mortalitou. Někteří výzkumníci dokonce zastávají názor, že CRP hraje přímou roli ve vzniku lokálního zánětu cévní stěny, poškození cévy a vzniku klinických akutních kardiovaskulárních příhod. Jinými slovy, že CRP je jedním ze spouštěčů aterosklerózy a zvýšeného kardiovaskulárního rizika. CRP sice nepochybně má významný vztah k výskytu ICHS a ke kardiovaskulární mortalitě, ale tento vztah rozhodně není nezávislý. CRP současně koreluje s celou řadou jiných faktorů, které ovlivňují incidenci ICHS a kardiovaskulární mortalitu, např. s plazmatickou koncentrací LDL-cholesterolu, inzulinorezistencí nebo obezitou. Pokud korigujeme relativní riziko zvýšené hodnoty CRP na všechny tradiční rizikové faktory, pak se vztah mezi CRP a kardiovaskulárním rizikem významně oslabí. Situace je velmi podobná jako u homocysteinu. Neexistují přesvědčivé důkazy o tom, že CRP má kauzální vztah k ICHS. Jedná se takřka jistě pouze o marker vyššího kardiovaskulárního rizika.

Nedávno byly publikovány výsledky vysoce zajímavé studie ARIC (Atherosclerotic Risk in Communities). Tato prospektivní studie zhodnotila význam 19 netradičních rizikových faktorů, jako jsou např. biochemické ukazatele zánětu, endoteliální funkce, fibrinogeneze, fibrinolýzy, koncentrace vitamínů komplexu B a protilátky proti některým infekčním agens, pro které byla v observačních studiích prokázána statisticky významná a nezávislá asociace s výskytem aterosklerotických onemocnění (Tab.). Autoři statisticky testovali, zda zařazení některého z těchto nových rizikových faktorů do stávajících algoritmů zpřesní stanovení absolutního kardiovaskulárního rizika. Ukázalo se, že žádný ze studovaných netradičních rizikových faktorů spolehlivost stanovení celkového kardiovaskulárního rizika významně nezlepšil.(5)

Tab. – Průměrné hodnoty a relativní riziko pro výskyt ICHS v příštích 5 letech nových (netradičních) rizikových faktorů testovaných v prospektivní kohortové studii ARIC(5)

Studie INTERHEART

Současné znalosti o významu rizikových faktorů a prevenci ICHS a ostatních kardiovaskulárních onemocněních aterosklerotické etiologie jsou převážně odvozeny ze studií provedených na obyvatelstvu vyspělých a bohatých zemí Severní Ameriky nebo Evropy. Není ale jasné, zda lze tyto poznatky aplikovat celosvětově. Zatímco ve většině rozvinutých zemí se v posledních desetiletích výskyt kardiovaskulárních onemocnění a mortalita na ně snížily, v rozvojových zemích se jejich výskyt výrazně zvyšuje a v současnosti se 80 % kardiovaskulární zátěže vyskytuje právě v těchto zemích. K účinné prevenci je třeba vytvořit globální strategii založenou na znalostech významu jednotlivých rizikových faktorů v různých zeměpisných oblastech, u různých ras a etnických skupin. Některé údaje naznačují, že relativní význam jednotlivých rizikových faktorů ICHS se může u různých populací lišit. Většinu těchto otázek zodpověděly výsledky studie INTERHEART.(6) Do této studie bylo zařazeno více než 15 000 nemocných po prodělaném prvním infarktu myokardu a přibližně stejné množství kontrol z 52 zemí včetně ČR, které reprezentovaly všechny osídlené kontinenty. U všech zařazených osob byly získány údaje o 9 ovlivnitelných rizikových faktorech ICHS – z tradičních to byly: kouření, hypertenze, dyslipidémie, diabetes mellitus, z méně tradičních pak obvod pasu vyjadřující stupeň abdominální obezity, stravovací zvyklosti (konzumace ovoce a zeleniny), pití alkoholu a některé psychosociální faktory (deprese a úzkost). Pro všechny tyto rizikové faktory bylo vypočítáno, jaký mají v různých populacích relativní podíl na riziku vzniku infarktu myokardu.

Ukázalo se, že těchto 9 sledovaných, snadno měřitelných a potenciálně ovlivnitelných rizikových faktorů je celosvětově odpovědmarkerem no za více než 90 % rizika vzniku infarktu myokardu. Zbývajících necelých 10 % procent populačního rizika může být s velkou pravděpodobností připsáno na vrub neovlivnitelným rizikovým faktorům, zejména genetickým. Je tedy evidentní, že nelze očekávat, že by byly odhaleny další, dosud neznámé rizikové faktory, které by se významnou měrou podílely na celopopulačním riziku vzniku infarktu myokardu, potažmo ICHS. Účinek sledovaných rizikových faktorů je shodný u mužů i žen, v různých zeměpisných oblastech a etnických skupinách. To znamená, že výsledky této studie lze uplatnit celosvětově. Zvlášť výrazný je účinek sledovaných rizikových faktorů u mladých jedinců (u mužů populační riziko 93 %, u žen 96 %), což znamená, že většině případů předčasné ICHS lze předcházet. Celosvětově jsou nejvýznamnějšími rizikovými faktory kouření a dyslipidémie. Společně se podílejí na dvou třetinách populačního rizika akutního infarktu myokardu. Relativní význam ostatních sledovaných rizikových faktorů se v různých částech světa poněkud liší.

Co z výsledků této nesmírně důležité studie vyplývá? Především to, že naprostá většina případů ICHS je preventabilní. Postupy prevence ICHS mohou být na celém světě založeny na stejných zásadách. Celosvětově lze využít známých a jednoduchých postupů k ovlivnění známých rizikových faktorů, které mohou být v různých zemích a regionech modifikovány podle sociálních podmínek a ekonomických možností. Soubor těchto postupů je obsahem existujících doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění.(3, 4)

Proč nejsou doporučené postupy v každodenní praxi realizovány?

Tradiční rizikové faktory nám dávají dobrou možnost identifikovat osoby s vysokým rizikem vzniku kardiovaskulárních onemocnění aterosklerotické etiologie a jsou hlavními nástroji ke stanovení absolutního kardiovaskulárního rizika. Účinné a komplexní ovlivnění všech rizikových faktorů, které jsou ovlivnitelné, je základem kardiovaskulární prevence. Nástroje, které máme v současnosti pro stanovení kardiovaskulárního rizika k dispozici, a známé účinné postupy kardiovaskulární prevence, shrnuté ve stávajících doporučených postupech, musíme co nejšíře uplatňovat v klinické praxi. Všichni se musíme snažit odstranit propast, která zeje mezi prokázanými možnostmi kardiovaskulární prevence a realitou. Neuvěřitelným způsobem se zlepšily naše možnosti diagnostikovat hypertenzi, dyslipidémii, diabetes mellitus. Je neomluvitelné, že jen malé procento těch, kteří jsou nositeli těchto rizikových faktorů, je mají dobře kontrolované.

Doporučené postupy jsou tvořeny proto, aby pomohly lékařům rozhodovat se v denní klinické praxi. Nicméně, konečné rozhodnutí u individuálního nemocného musí udělat jeho ošetřující lékař. Ve skutečnosti se lékaři často podle doporučených postupů nechovají. Důvody bývají různé. Lékaři mohou být skeptičtí k radám, které jim doporučené postupy dávají. Mohou mít pocit, že jejich nemocní jsou odlišní od nemocných, kteří byli zařazeni do klinických studií, jejichž výsledky byly základem pro doporučené postupy. I když lékaři s obsahem doporučených postupů většinou souhlasí, mnozí je považují za příliš komplexní a v denní praxi obtížně aplikovatelné.(7) Možná ještě důležitější je skutečnost, že lékaři, pro které jsou doporučené postupy vypracovány, je nepřijali za své, často se necítí těmito doporučeními vázáni, protože se nijak nepodíleli na jejich vzniku. Nejčastější stížností lékařů je, že doporučené postupy jsou příliš obsáhlé a komplikované. Beze zbytku to platí pro poslední evropský společný doporučený postup, vytvořený několika evropskými odbornými společnostmi. Tento doporučený postup má 113 stran textu (!), je to jasně zdrojový dokument, který má velmi blízko k učebnici, a jeho rozsah a obsah je příliš objemný, než aby byl použitelný v každodenní praxi.(8) Proto také musí existovat jejich daleko stručnější kapesní verze. Společná doporučení devíti zainteresovaných českých odborných společností jsou v tomto směru daleko lepší, protože jsou nesrovnatelně stručnější a srozumitelnější.(3) Nicméně největší šanci na to, že budou všeobecnými praktickými lékaři pro dospělé široce akceptovány a také používány, mají velmi stručné, přehledné a srozumitelné doporučené postupy, které připravuje Společnost všeobecných lékařů. Ty totiž vycházejí z potřeb všeobecných praktických lékařů, jsou napsány jejich reprezentanty ve spolupráci se specialisty z příslušných oborů a respektují to, že všeobecný praktický lékař se nemůže zaměřit pouze na jeden medicínský obor, že pro něho je stejně důležitý např. doporučený postup pro prevenci kolorektálního karcinomu v populaci jako doporučený postup pro prevenci KVO.(4)

O autorovi: 1Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., 2doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. 1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, III. interní klinika 2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta Hradec Králové, Ústav sociálního lékařství – oddělení praktického lékařství
e-mail: jhradec@vfn.cz

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?