Prevence zhoubných nádorů

Se svými dětmi chodíme za příslušným pediatrem pravidelně na předepsané prohlídky a preventivní očkování, neboť chceme, aby byly zdravé…

Klíčová slova

preventivní prohlídky • screening • efektivita nákladů

Se svými dětmi chodíme za příslušným pediatrem pravidelně na předepsané prohlídky a preventivní očkování, neboť chceme, aby byly zdravé.

O svoje tělo bychom měli pečovat se stejnou intenzitou jako o zdraví našich dětí, neboť pravděpodobost vzniku zhoubné nemoci se s věkem zvyšuje.

Prvním poselstvím tohoto článku je přimět lékaře, aby preventivní prohlídky nezanedbávali ani u sebe, ani u svých pacientů, mohou jim zachránit život. Druhým poselstvím je poukázat na heterogenitu názorů různých odborných společností na rozsah onkologického screeningu a a na jeho zdravotní ale i ekonomický rozměr.

Prevence, screeningové akce a preventivní prohlídky si zaslouží výrazného rozšíření, neboť u většiny nádorů platí, že pouze v případě zachycení nádorů v lokalizovaném stadiu je možné jeho vyléčení, zatímco v případě zachycení ve stavu generalizované nemoci již obvykle není naděje na vyléčení i přes všechny sofistikované a drahé operační, cytostatické a imunomodulační terapeutické postupy. Intenzívnější realizace preventivních programů dává naději na snížení na snížení mortality.

Informace o možnosti snížit úmrtnost na nádorová onemocnění nejsou dostatečně rozšířené ani mezi veřejností lékařskou, natož mezi veřejností nelékařskou. V České republice není proto prevence nádorových onemocnění prováděna někdy ani v rozsahu definovaném vyhláškou č. 56/1997 Sb.

Cílem tohoto článku je informovat širokou lékařskou veřejnost, hlavně však praktické lékaře, o možnosti snížit mortalitu na nádorové onemocnění a dokladovat tuto možnost výsledky randomizovaných klinických studií, neboli předložit důkazy o prospěšnosti screeningu.

Vzhledem k tomu, že většina studií s touto problematikou pochází ze zahraničí, je nutné při zvažování rozsahu preventivních prohlídek v ČR vycházet z výsledků těchto velkých klinických studií, uskutečněných v zemích Západní Evropy a v USA. Proto je uvádíme, ovšem s výhradou, že platnost závěrů těchto studií je někdy modifikována rozdílnou incidencí vyhledávané nádorové nemoci a jiným systémem poskytování zdravotní péče.

Z tohoto důvodu členíme tuto kapitolu do následujících podkapitol.

Definice pojmů a obecné informaci o prevenci maligních chorob

Primární prevence

Cílem primární prevence je snížit výskyt (incidenci) zhoubných nádorových onemocnění. Jestliže je etiologie určitého zhoubného bujení vysvětlena velmi těsnou vazbou mezi rizikovým faktorem a nevyhnutelností nemoci (např. vztah mezi kouřením a rakovinou plic), jsou metody primární prevence zřejmé. Nicméně jen málo nádorových onemocnění má tak jasnou preventivní strategii. Některé způsoby chování mají potenciál snížit pravděpodobnost postižení jednotlivce maligní chorobou (např. pravidelná fyzická aktivita, správná životospráva, nevystavování se slunečnímu záření a rizikové pracovní zátěži, vhodná volba potravin), nevedou však k úplné eliminaci maligních onemocnění ze života lidí. Upozornění na nejčastější zevní rizikové faktory s kvantifikací míry rizika s nimi spojeného a doporučení pro optimální životní styl snižující riziko vzniku maligního onemocnění uvádíme v knize Obecná onkologie a podpůrná léčba, Grada 2003.

Musíme však konstatovat, že při veškeré snaze o primární prevenci závisí křivka úmrtnosti na maligní choroby ve značné míře na počtu včasně nebo pozdě rozpoznaných maligních chorob. Časnou diagnostikou se rozumí zachycení maligního procesu v lokalizovaném stadiu, kdy existuje velká pravděpodobnost vyléčení, pozdní diagnostikou naopak rozpoznání nádoru již ve stadiu diseminace, kdy naděje na vyléčení, s výjimkou několika histologických jednotek, již prakticky není.

Sekundární prevence – metodické možnosti

Cílem sekundární prevence je snížení počtu úmrtí (mortality) na již vzniklé maligní onemocnění.

Výsledky léčby, a tedy prognóza pacienta, je tím lepší, čím časněji je zhoubné onemocnění rozpoznáno. Tato skutečnost vede k formulování strategií sekundární prevence, jejímž cílem je redukce mortality.

Sekundární prevence neovlivňuje četnost chorob, ale pouze mění přirozený průběh nemoci a zabraňuje jejímu nepříznivému vývoji, neboli snižuje mortalitu a morbiditu jedinců postižených chorobou.

Cíle onkologických preventivních kontrol:

* identifikace a léčba ložisek, která mohou být prvopočátkem zhoubného bujení

* odstranění lokalizované maligní nemoci, a tedy zamezení přechodu do diseminované formy

Onkologické preventivní kontroly je termín pro provádění určitých testů u zjevně zdravých osob s cílem rozpoznat jedince s jednoznačným vysoce rizikovým faktorem (například adenomatózním polypem střeva), nebo s přítomným lokalizovaným asymptomatickým zhoubným onemocněním (například adenomatózní polyp s přechodem v invazívní karcinom).

Screening

Screening je plošné organizování cílených preventivních vyšetření v populaci, jehož záměrem je snížit proporci pokročilých stadií u vybrané časté diagnózy, a tím i úmrtnost na tuto diagnózu. Jedná se o přístup populační, nikoli individualizovaný, sleduje přístup zdravotnictví k dané diagnóze, nikoli šíři vyšetření u daného jedince, jehož zájmem je vyloučení nádorového onemocnění vůbec.

Screeningová vyšetření jsou tedy pouze podmnožinou možných vyšetření proveditelných v rámci preventivní onkologické prohlídky. Systematický screening se týká prakticky jen takzvaných preventabilních onkologických diagnóz, k nimž patří karcinom prsu, karcinom cervixu, karcinom kolorekta, karcinom prostaty a nádory kůže.

Podle EORTC může mít screening podobu celoplošnou (celostátní), regionální nebo vázanou na činnost center akreditovaných pro screening. Základem hodnocení jeho účinnosti je dosažení posunu klinických stadií nově diagnostikovaných maligních chorob do nižšího stadia, a tím snížení mortality. Takové hodnocení lze provést nejlépe v rámci národních onkologických registrů. Návrhy screeningových programů musí být přijatelné z hlediska cost-effectivenes analysis.

Preventivní prohlídky ve skupinách zvýšeného onkologického rizika

Zvýšeným rizikem onkologického onemocnění je postiženo asi 10 % populace, jde jak o rizika profesionální (řeší pracovní lékařství), tak především o rizika hereditární.

Pro hereditární nádory je mimo jiné typické, že se vyskytují asi o 10 let dříve, než je maximální výskyt daného nádoru. V některých případech je možné zjistit aberace určitého genu u postižené osoby. Pokud se vrozená genetická predispozice potvrdí u nemocné osoby, je vhodné speciálním genetickým vyšetřením určit ty příbuzné, kteří jsou také nositely onoho rizikového genu, a identifikovat osoby se zvýšeným rizikem úmrtí na maligní chorobu. V případě nálezu stejné odchylky u zdravých příbuzných jsou pak doporučovány speciální kontrolní vyšetření dle individuální míry rizika. To však platí jenom pro geneticky známé monogenní odchylky.

V případech familiárního výskytu bez průkazu změny v určitém genu (např. když nádor tlustého střeva měl alespoň jeden z prarodičů i rodičů nemocného) se může jednat buď o polygenní dědičnost, kterou neumíme prokazovat, nebo o zatím neznámou a neprokázanou aberaci jednoho genu.

Zde chceme jednou podtrhnout zásadu pro případy, že když

* nádor vznik dříve než je pro daný typ nádoru běžné,

* jiným typem nádorů jsou postiženi příslušníci jedné rodiny ve více generacích,

musí si lékař vzpomenout na možnost hereditárních nádorových onemocnění. Pak je důležité zjistit věk, ve kterém vznikl nádor u předků pacienta, a dle informací uvedených v kapitole o hereditárních nádorech v knize Obecná onkologie a podpůrná léčba, Grada 2003 pak lékař rozhodne mezi pouhým zitenzívněním preventivních kontrol, nebo odesláním pacienta do speciální ambulance pro hereditární nádorová onemocnění, které jsou při větších onkologických institucích.

Uvedená kapitola uvádí podrobný návod pro rozsah a časování preventivních prohlídek u jednotlivých hereditárních typů nádorů, případně indikace k profylatické léčbě či výkonu.

Tento článek uvádí pouze doporučení pro osoby bez genetické zátěže.

Individuální, věku přiměřené preventivní prohlídky zaměřené na nádorová onemocnění, přesahující rozsah prohlídek screeningových

Individuální (věku přiměřené) periodické preventivní prohlídky mohou poměrně značně překračovat rozsah prohlídek screeningových. Musíme konstatovat, že tyto prohlídky s individuálně stanoveným rozsahem mohou podstatně více snižovat riziko úmrtí na včas nerozpoznané maligní onemocnění. Tyto individuální prohlídky samozřejmě musí být – mají-li přinést svoje ovoce, tedy snížení mortality – také systematické a pravidelné.

Systém individuálních prohlídek v rozšířeném rozsahu je každopádně zdravotním přínosem pro jednotlivce, který je podstupuje. Tento systém však již nelze zřejmě provádět v rámci zdravotního pojištění, neboť jednotlivé vyšetřovací metody používané v rámci těchto prohlídek jsou finančně nákladné.

Proto návrh vzešlý z Masarykova onkologického ústavu nezohledňuje, co je či není momentálně placeno pojišťovnami, nýbrž pracuje s reálnými riziky dané onkologické diagnózy ve věkové kategorii podle dat národního onkologického registru a ponechává rozhodnutí o rozsahu prohlídek na jednotlivci, který chce nabýt té či oné míry jistoty o nepřítomnosti nádorového onemocnění. K tomuto návrhu se vrátíme v poslední části článku, věnované prevenci v České republice.

Terciální prevence

Jde o opatření s cílem snížit mortalitu u onkologických pacientů, kteří již mají za sebou primární léčbu. Do terciální prevence patří systém pravidelných kontrol po ukončené onkologické léčbě cílených na zachycení recidiv v takové fázi, kdy je možné dalším léčebným zásahem dále zlepšit prognózu nemocného.

Doporučení pro optimální rozsah a frekvenci vyšetření po ukončení léčby jednotlivých chorob najde lékař v druhém vydání knihy Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob, Grada 2004, kde je nově uvedeno podrobné doporučení, jak diagnostikovat a léčit infekční komplikace u těchto osob dle zásad evidence based medicine.

Teoretické poklady pro rozhodnutí o použití onkologických preventivních kontrol (screeningu)

Organizování různých plošných preventivních screeningových vyšetření napříč populací má svůj ekonomický rozměr a některá vyšetření mohou způsobit pacientovi i komplikace. Proto se rozhodnutí o uskutečnění určitých vyšetření musí odvíjet od jasných a přesných údajů, výsledků klinických studií, dokumentujících přínos zvoleného postupu. V žádném případě se nemůže doporučení nějakého preventivního vyšetření odvíjet od subjektivního dojmu (názoru), že by něco mohlo být užitečné nebo že určitý nádor je časný.

Zjištění, že určitý zhoubný nádor má mnohem příznivější prognózu, pokud je diagnostikován v lokalizované fázi nemoci, je pouze jedním z mnoha dalších, složitějších hledisek, která přispívají k rozhodnutí, zda nabídnout onkologické preventivní kontroly (screening) lidem bez příznaků. Onkologické preventivní kontroly jsou běžně používány jen u těch typů zhoubných nádorů, u nichž bylo v klinických studiích prokázán jejich přínos.

Obecně platí, že při rozhodování, zda použít screening pro určitou část populace a určitý typ nádoru, by měly být zváženy následující otázky:

* Je onemocnění závažným zdravotním problémem ve smyslu morbidity, mortality a dalších měřítek těžké nemoci?

* Je u nemoci zjistitelná preklinická fáze?

* Je léčba nemoci zjištěné v preklinickém období úspěšnější, než léčba plně rozvinutého onemocnění?

* Jsou onkologické preventivní kontroly (screening) přijatelné z hlediska přesnosti a nákladů?

* Je tento test únosný pro jednotlivce, kteří jsou vystaveni riziku, a je dostupný pro jejich pojišťovny?

Takové otázky jsou podstatné při rozhodování, zda nabídnout screening zdravému obyvatelstvu. Musí být totiž testováno mnoho zdravých osob, aby se našel nevelký počet ohrožených či nemocných jedinců. Uvedeme ještě další body, které je nutno mít na zřeteli při tvorbě programu preventivních onkologických kontrol.

*Důležitá je i morbidita, nejen mortalita nemoci, neboť je přínosné omezovat vznik i těch nemocí, které sice nemocného nezabíjejí, ale které udělají ze zdravého trvale či dlouhodobě nemocného člověka, který nakonec zemře na jinou komplikaci.

* Dalším důležitým faktorem při rozhodování o zavedení preventivních onkologických kontrol je průměrný věk první manifestace nemoci. Pokud nemoc vzniká ve vyšším věku, není zkrácení lidského života tak dlouhé, jako když vzniká v mladším, ekonomicky produktivním věku. Proto by onkologické preventivní kontroly zaměřené na nemoci vznikající ve vyšším věku nemohly přispět k významnému prodloužení života. Naopak, při vzniku onemocnění v mladším věku má onkologický screening potenciál významně prodloužit život postižených.

* Vysoké procento falešně pozitivních nálezů může být přijatelné pro onkologický screening u některého orgánu, ale ne pro jiný, a to kvůli nákladům (jak personálním, tak finančním) spojeným s diagnostickým testováním po obdržení abnormálních screeningových výsledků.

* V procesu rozhodování o zavedení preventivních onkologických kontrol mají velký vliv hodnoty a zájem veřejnosti, nejen vědecké důkazy.

Pravděpodobnost vzniku maligní choroby a úmrtí na ni. Závažnost onkologických onemocnění může být vyjádřena také jinými měřítky. V USA je mezi muži pravděpodobnost výskytu zhoubného nádoru 44,7 % a celoživotní riziko úmrtí na zhoubný nádor 23,61 %.

U žen je pravděpodobnost výskytu maligní choroby 38 % a riziko úmrtí na tuto nemoc 20,5 %.

Pro obyvatele ČR je riziko, že onemocní a zemře na nádorové onemocnění, samozřejmě vyšší, udává se 25 %, což souvisí s vyšší četností těchto chorob a také s tím, že jsou tato onemocnění často diagnostikována až v pokročilém stadiu. Vzhledem k tomu, že mnohé nádory se přece jen podaří vyléčit, je nutno upozornit čtenáře na to, že riziko vzniku maligního onemocnění je v ČR podstatně vyšší než riziko úmrtí na nádorové nemoci. Incidenci nádorových chorob v ČR uvádí Obr. 1 – Graf č.1 a srovnání incidence nádorových onemocnění s jinými zeměmi Obr. 2 – Graf č. 2.

Celkový a průměrný počet ztracených let vlivem nádorové nemoci na jednotlivce. Odečtením věku, kdy zemřeme na zhoubný nádor, od průměrného věku populace se stanoví takzvané „ztracené roky vlivem nádorové nemoci“. Národní onkologický institut USA (The National Cancer Institute -NCI) odhadl, že v roce 1995 měly v USA zhoubné nádory za následek 8,2 miliónu ztracených let života vlivem předčasných úmrtí. Ačkoliv úmrtí způsobená srdečními nemocemi zapříčiňují ještě vyšší celkový počet ztracených let života, přesto průměrný počet let ztraceného života na jednoho nemocného je vyšší u zhoubných nádorů (15,2 roku) než u srdečních nemocí (11,7 roku).

Charakteristiky nemoci vhodné pro onkologické preventivní kontroly

Zjistitelná (detekovatelná) preklinická fáze

Aby mohl být doporučen screening, musí být nemoc zjistitelná v takzvané latentní neboli detekovatelné preklinické fázi a musí být prokázáno, že zákrok v této fázi výrazně zlepšuje prognózu.

The detectable preclinical phase – zjistitelná preklinická fáze – je odhadovaný časový interval, během kterého může být rozpoznán okultní nádor pomocí zvoleného testu před nástupem symptomů nemoci. Abychom ospravedlnili vysoký počet zdravých jedinců, kteří podstoupí preventivní onkologické kontroly, měl by mezi vyšetřovanými převládat záchyt nádoru v preklinické fázi nad záchytem pokročilých forem nemoci. Vyjádřeno termíny epidemiologie, pro úspěšnost preventivních onkologických kontrol je důležitá prevalence nemoci ve zjistitelné preklinické fázi.

Většina zhoubných nádorů má dlouhou preklinickou fázi, která začíná po první reprodukci zhoubných buněk. Délka detekovatelné preklinické fáze je závislá na citlivosti vyhledávacího testu, na biologickém charakteru tumoru a na vlastnostech jeho hostitele.

Lead time

Lead time je termín označující získaný časový interval mezi odhalením zhoubného onemocnění pomocí screeningu do propuknutí symptomů. To znamená, že tato doba bude vždy kratší než průměrný interval detekovatelné preklinické fáze.

Jak detekovatelná preklinická fáze, tak lead time se liší podle typu nádoru. Mimoto mohou být rozdíly v délce detekovatelné preklinické fáze v závislosti na věku a pohlaví. Například klinické studie provedené u pacientek s karcinomem prsu ukazují, že průměrná detekovatelná preklinická fáze a průměrný „lead time“ se liší dle věku a (u žen po menopauze) dle histologického typu. Průměrná detekovatelná preklinická fáze je 1,7 let u žen ve věku 40–49 let a 3,3 let u žen ve věku 50–59 let a 3,8 let u žen ve věku 60–69 let. Tyto údaje jsou zohledňovány při stanovení intervalů kontrol, které samozřejmě musí být častější, než je průměrná preklinická fáze nádorů, neboť u některých jedinců je tato fáze zákoně kratší.

Prodloužení intervalů nad průměrné trvání preklinické detekovatelné fáze zvyšuje pravděpodobnost výskytu takzvaných intervalových karcinomů (karcinomů, které vznikají a projeví se klinickými příznaky v intervalu mezi pravidelnými testy).

Vliv intervalu preventivních prohlídek na výskyt intervalových karcinomů lze ilustrovat faktem, že ženy podstupující preventivní onkologické kontroly ve věku 40–49 let mají téměř dvakrát větší pravděpodobnost vzniku intervalového karcinomu než ženy ve věku 50 let a více. Proto švédští odborníci doporučují, aby ženy před menopauzou byly vyšetřovány v kratších intervalech než ženy po menopauze.

Výsledky léčby nádorů zjištěných při preventivních prohlídkách musí být příznivější než léčba nádorů zjištěných na základě klinických příznaků.

Toto je další základní podmínkou pro provádění preventivního vyšetřování. Tyto výhody mohou být měřeny pomocí výsledku nebo pomocí kombinace výsledků: nižší mortality, nižší morbidity nebo zlepšení kvality života.

Samotný fakt, že preventivní prohlídkou se zjistí větší počet asymptomatických maligních onemocnění, není důvodem k provádění těchto prohlídek, neboť nemusí vždy znamenat zlepšení osudu nemocných. Teprve až splnění výše uvedené podmínky opravňuje k doporučení preventivního vyšetřování do standardní péče.

Existuje bohužel velké množství maligních chorob, které jsou zjištěny pomocí preventivních onkologických kontrol u lidí bez příznaků, které však nejsou v lokalizované fázi nemoci a mají velmi špatnou prognózu. To znamená, že screening zde není dostatečně prospěšný.

Nepřínosnost preventivních onkologických kontrol je ale pojem relativní, který platí vždy pouze s ohledem na použité testy. Pokud bude objevena nová metoda, která by byla pro tento účel použitelná, je nutno znovu podrobit tuto otázku testu v rámci klinické studie.

Účinnost screeningového testu

Screeningový test může mít 4 možné výsledky, jakýkoliv z nich je založen na skutečném individuálním stavu nemoci a na výsledku testu (Tab. 1).

Rozlišují se následující kategorie výsledků:

* True positive – skutečně pozitivní: zhoubný nádor nebo prekanceróza je zjištěna po abnormálním výsledku screeningového testu.

* False positive – falešně pozitivní: zhoubný nádor či přednádorové ložisko nejsou zjištěny během daného období po abnormálním výsledku screeningového testu.

* True negativ – skutečně negativní: žádný známý zhoubný nádor či přednádorové změny nejsou zjištěny během daného období po normálním výsledku použitého testu.

* False negative – falešně negativní: zhoubný nádor nebo přednádorové ložisko jsou zjištěny během daného období po normálním výsledku použitého testu.

Protože většina lidí, která podstoupila preventivní testy, je zdravá, je většina výsledků normální (skutečně negativní). Nicméně jinak zdravý jedinec, který podstupuje screening, může dostat nejistou interpretaci výsledků, která může znamenat další vyšetření.

Citlivost – senzitivita.

Určuje se v nemocné podskupině. Citlivost testu určuje pravděpodobnost, že se zjistí karcinom mezi jedinci bez příznaků, kteří jsou ve skutečnosti nemocní. Citlivost se vypočítává následovně: správně pozitivní / (správně pozitivní a falešně negativní).

Měření citlivosti je náročný úkol, protože identifikace falešně negativních případů záleží na možnosti sledovat populaci po dlouhé období, aby se identifikovaly zhoubné nádory, které vznikly v takovém intervalu po prohlídce, že je pravděpodobná jejich přítomnost v preklinické fázi již v době prohlídky. Musíme říci, že zpětně není nikdy jasné, zda zhoubný nádor byl přítomen v době preventivního vyšetření, nebo zda vznikl až po tomto vyšetření.

Přesnost – specificita.

Určuje se ve zdravé podskupině. Přesnost testu vyjadřuje pravděpodobnost, že test správně určí zdravé jedince, kteří nejsou nemocní. Přesnost se vypočítává následovně: správně negativní / (správně negativní a falešně pozitivní). Měření přesnosti záleží na různých definicích falešně pozitivního výsledku. Přesnost bude nižší (ukazující na slabší výnos testu), jestliže je definice falešně pozitivního nálezu založena na výsledcích vstupního testu. Vstupní prohlídka může zpočátku ukazovat abnormalitu či nejasnost, což může být po dalších vyšetřeních objasněno. A naopak měření přesnosti může být příznivější, jestliže je založeno na výsledcích biopsie, která definitivně sníží počet falešně pozitivních nálezů, ze kterých se vypočítává přesnost.

Pozitivní prediktivní hodnota.

Pozitivní prediktivní hodnota testu je poměr správně pozitivních ku všem pozitivním výsledkům. Hodnota pozitivní prediktivní hodnoty se – podobně jako přesnost – liší v závislosti na definici falešně pozitivního případu. Pozitivní prediktivní hodnotu lze vypočítat následovně: správně pozitivní /(správně pozitivní a falešně pozitivní). Pozitivní prediktivní hodnota je ovlivněna citlivostí screeningového testu.

To znamená, že screeningový test u určitého druhu zhoubného nádoru může mít shodnou citlivost a přesnost mezi skupinami, které podstupují screening, ale pozitivní prediktivní hodnota bude nižší ve skupině s nižší převahou nemoci.

b>Efektivita nákladů.

Screening, který se používá pro zjišťování okultních nemocí u mnoha zdravých lidí, může být velmi drahý. Navíc k nákladům na tyto testy patří také náklady, které jsou spojeny s diagnostickými postupy u lidí s falešně pozitivním výsledkem a náklady spojené s léčbou nemoci, která byla zjištěna v rámci preventivních onkologických kontrol a která se nikdy nemusela stát klinicky zjevnou (pacient by zemřel ještě před manifestací nemoci z jiného důvodu (například jej srazí opilý řidič z kola při jízdě do práce).

Pro tyto náklady je nutno vždy pečlivě zvažovat doporučení určitého testu pro preventivní onkologické kontroly. V dnešní společnosti, kdy je péče řízena s ekonomickým aspektem, jsou náklady programů a výsledků zkoumány mnohem důkladněji, než tomu bylo v minulých dobách.

Cost benefit analysis a cost effectiveness analysis.

Pro vyhodnocování účelnosti nákladů a jejich výsledků se používají dva základní modely: cost-benefit analysis –analýza přínosu nákladů a cost-effectiveness analysis – analýza účinnosti nákladů. Každý model zohledňuje na jedné straně finanční náklady a na straně druhé výsledky těchto nákladů. Výsledky však lze měřit podle více kritérií.

U cost benefit analysis jsou výsledky měřeny penězi, u cost effectiveness analysis jsou výsledky měřeny v nefinančních termínech, pomocí zdravotního výsledku.

Přínos dle cost benefit analysis.

Přínos u cost benefit analysis může být založen na modelu lidského kapitálu, který stanovuje peněžní „hodnotu“ života. Alternativním a přijatelnějším přístupem je určení přínosu podle ochoty jedince vyměnit peníze za přínos, neboli za zdravotní pomoc. To je však přístup, který podporuje jedince s vyšším příjmem před jedinci s menšími zdroji.

Přínos dle cost effectiveness analysis.

Na rozdíl od výše uvedeného jsou studie účinnosti nákladů v medicíně zaměřeny na celek nebo na čisté náklady nutné pro získání příslušného zdravotního výsledku. U onkologických preventivních kontrol může být efektivnost vstupní investice do programu vyjádřena pomocí nákladů, které jsou vydány na zjištění jednoho preklinického karcinomu, na zabránění jednoho úmrtí, na přidání jednoho roku života nebo na přidání kvalitativně lepšího roku života. Nejvhodnější a nejintuitivnější je odhad efektivnosti nákladů onkologického preventivního programu na zachráněný rok jednoho lidského života.

Taková vyjádření jsou velmi důležitá pro ekonomické rozvahy, který program upřednostnit, neboť finanční možnosti každé společnosti umožňují realizovat pouze část ze zdravotně prospěšných programů.

Metodologie měření efektivnosti nákladů je poměrně obsáhlá a pro obyčejného lékaře i obtížně srozumitelná. Na tomto místě však chceme pouze poukázat na tyto metody a konstatovat, že jsou používány při vyhodnocování preventivních programů. Pro bližší informace odkazujeme zájemce na doporučení pocházející od United State Public Health Service Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine.

Informace, které vedou k doporučení preventivního screeningového programu.

Základní informace jsou získávány z popisných studií, ze studií minulých případů (studium zdravotnické dokumentace) a hlavně z prospektivních randomizovaných studií. Zásadní je, že vyslovení doporučení se musí odvíjet od jednoznačných důkazů přínosu tohoto postupu.

The American Cancer Society (ACS), The United States Preventive Services Task Force (USPSTF), The American Medical Association, The American College of Physicians a jiné organizace pravidelně hodnotí stav vědy, v tomto případě výsledky klinických studií, které testují preventivní onkologické kontroly (screening) zaměřené na jednotlivé typy zhoubných nádorů a vyvozují z toho doporučení pro standardní zdravotní péči.

Návod pro onkologický screening, který byl vydán společností American Cancer Society v roku 2004, obsahuje Tab. 2. V originálním znění jej čtenář může najít na internetové adrese www.nccn.org

Karcinom prsu

Epidemiologie

Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním u žen. Nejvyšší incidence dosahuje tento nádor v Holandsku (120/100 000), kde byly nedávno zahájeny screeningové programy, nejnižší incidence dosahuje v Řecku a Španělsku – 60–61/100 000, údaje z ČR jsou v připojených GrafechObr. Mortalita na karcinom prsu je nejvyšší v Dánsku (38/100 000) a nejnižší v Řecku 23/100 000. V průměru ztrácí žena umírající na karcinom prsu 19,2 roku očekávané délky života. Závažný je již nález duktálního karcinomu in situ. Jeho přeměna na invazívní karcinom se pohybuje mezi 25 % a 50 %.

V roce 1990 bylo v USA pětileté přežití všech pacientek s karcinomem prsu 85 %. V případě lokalizovaného stadia to bylo 97 %, v případě lokálně pokročilého tumoru bez diseminace 77 % a v případech s diseminovanou nemocí jen 22 %.

Screeningová doporučení

Doporučený screening v ČR

V ČR je doporučeno screeningové provádění mamografie od 45 do 69 let věku ve dvouletých intervalech.

Doporučení pro členské stády EU (Advisory commmittee on Cancer Prevention: Recomendations on cancer screening in the European Union) z roku 2000

* Komise doporučuje provádět mamografický screening ve věkové skupině 50–69 let v intervalu 2–3 let.

* Pokud je prováděn screeningový program ve věkové skupině 49–50 let, doporučuje komise zkrátit intervaly na 12–18 měsíců (nižší senzitivita a specificita mamografického vyšetření).

* Dále komise doporučuje provádět tato vyšetření jen v centrech splňujících definovanou kvalitu a podléhajících kontrole kvality. Komise doporučuje použití metody two view mamografie s vyhodnocováním výsledků dvěma nezávislými odborníky (double reeding).

Doporučení dle American Cancer Society z roku 2004

Prvním krokem doporučení je stanovení míry rizika a dle toho upravení screeningu do následujících kategorií:

Doporučení pro ženy bez zvýšeného rizika

1· Ženy by měly začít s měsíčním samovyšetřováním prsů ve 20 letech věku.

2· Ženy mezi 20 a 39 lety by měly podstoupit klinické vyšetření prsů v intervalu 1–3 roky.

3· Od 40 let by měly ženy docházet každoročně na klinické a následně mamografické vyšetření prsů (viz Tab. 2).

Doporučení pro ženy, které prodělaly radioterapii na hrudník.

Klinické vyšetření by mělo probíhat v 6–12měsícíčních intervalech, mamografický screening by měl začít 8–10 let od radioterapie nebo od 40 let věku. U žen, které prodělaly radioterapii na hrudník ve 2.–3. dekádě, je 35 % riziko vzniku karcinomu do věku 40 let.

Doporučení pro ženy starší 35 let s rizikem vzniku karcinomu prsu v průběhu 5 let 1,7 % či větším.

National Cancer Institute vyvinul počítačové zpracování rizikových faktorů, které identifikuje ženy se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu prsu. Program spočívá na modifikovaném Gailovu modelu. Vychází z údajů o věku, menarché, věku prvního porodu, počtu příbuzných prvního stupně s karcinomem prsu, počtu předchozích benigních biopsií či biopsií s atypiemi a přihlíží k rase. Kopie programu jsou údajně k dispozici na adrese www.cancer.gov.

Pro tuto skupinu žen s vyšším rizikem doporučuje ACS od 35 let klinické vyšetřování prsou v 6–12měsíčních intervalech a mamografické vyšetření v ročních intervalech. Ženy této skupiny také mohou požádat o chemoprevenci dle NCCN Breast Cancer Risk Reduction Guidelines.

Doporučení pro ženy s familárním výskytem. U žen prokázaným genetickým rizikem (BRCA-1 a BRCA-2) pro karcinom prsu doporučuje ACS zahájit mamografické a klinické vyšetřování od 25 let věku.

U žen, u nichž není prokázána genetická mutace predisponující ke vzniku karcinomu prsu, ale je zřetelná familiární predispozice (familiární výskyt), doporučuje ACS zahájit klinické a mamografické vyšetřování prsou o 5–10 let dříve, než byl nejčasnější případ karcinomu prsu v rodině. I u těchto žen by se měla zvážit chemoprevence dle uvedeného doporučení.

Doporučení pro ženy s nálezem low-grade carcinoma in situ LCIS nebo atypické hyperplazie. Tyto nálezy jsou spojeny s 8–10násobným zvýšením rizika karcinomu prsu. Pro tuto skupinu žen je doporučeno provádět klinické vyšetření v 6–12měsíčních intervalech a roční mammografické vyšetření. Doporučuje se zvážit chemoprevenci.

Citovaná doporučení NCCN dále podrobné rozvádí postupy při jednotlivých patologických klinických a mamografických nálezech, což zájemci najdou na uvedené internetové adrese.

ACS také zdůraznila, že klinické vyšetření prsů by mělo být prováděno prioritně před mamografem a že mezi těmito dvěma vyšetřeními by měly být krátké intervaly. Pokud je totiž na prsu klinický nález (rezistence), je vhodné na to upozornit radiologa, který tuto okolnost vezme v úvahu, zaměří se na ni při vyšetření a případně modifikuje techniku vyšetření.

Návod pro onkologický screening, vydaný touto společností, nenařizuje žádný horní věkový limit, pokud jsou ženy zdravé. Ženy s vyšším rizikem karcinomu prsu by měly konzultovat se svými lékaři možnosti mamografie již mnohem dříve.

1)Prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc., 1)prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., 2)MUDr. Aleš Čermák,

3)doc. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., 4)MUDr. Renata Kalábová, 5)MUDr. Josef Chovanec, PhD., 5)doc. MUDr. Igor Crha, CSc., 6)doc. MUDr. Jana Skřičková, CSc., 7) MUDr. Karel Dvořák, CSc.

1)Masarykova univerzita v Brně, LF a FN Brno, Interní hematoonkologická klinika

2)Masarykova univerzita v Brně, LF a FN Brno, Urologická klinika FN

3)Ústřední vojenská nemocnice Praha, Klinika gastroenterologie a hepatologie

4)Masarykův onkologický ústav, Brno, gynekologická ambulance

5)Masarykova univerzita v Brně, LF a FN Brno, Gynekologicko-porodnická klinika

6)Masarykova univerzita v Brně, LF a FN Brno, Klinika tunerkulózy a respiračních nemocí

7)Masarykova univerzita v Brně, LF a FN Brno, Klinika dětské radiodiagnostiky

Ohodnoťte tento článek!