Preventivní psychiatrie – vybrané otázky a odpovědi

Práce shrnuje vybrané aspekty psychiatrické péče o děti a dorost a psychiatrické péče o dospělé z hlediska prevence závažných komplikací v příslušných oborech psychiatrické péče, zdůrazňuje význam rizikových faktorů v těhotenství a správné identifikace psychopatologických příznaků v pedopsychiatrii a u pacientů s depresívní poruchou u dospělých.

Summary

Paclt, I. Some preventive reasons in psichiatry questions and answers

This paper summarized some aspects medical care in psychiatry and child psychiatry from preventive reason. We document hazard of abuse drugs and alcohol in pregnancy. We discussed important of early detection ADHD symptoms like model of prevent medicine in children and adult and early detection of depressive symptons in adults.

Preventivní přístup v oblasti psychiatrie zahrnuje mnoho faktorů, a to nejen psychosociálních, ale také biologických, kde dominují genetika a perinatální medicína. Často zmiňované problémy psychosociální jsou v poslední době s poznatky uvedených oborů propojovány, protože se ukazuje, že specifické genetické predispozice podmiňují určité přístupy výchovné a komunikační. Nejzřetelněji je toto propojení zřejmé u takových poruch, jako jsou ADHD (attention deficit hyperactivity disorder – porucha pozornosti s hyperaktivitou), drogové závislosti, ale také poruchy afektivní a schizofrenie. Nelze se v jednom pojednání zabývat preventivními aspekty všech duševních poruch, ani všemi rizikovými faktory. Vybrali jsme proto ty, kde je vzájemné propojení výrazné a z hlediska prevence ovlivnitelné. Budeme se zabývat obdobím perinatálním jako rizikovým obdobím z hlediska vývoje duševních poruch v souvislosti s vlivy genetickými a významem abúzu drog, alkoholu a kouření v graviditě. V další části článku se zaměříme na společný faktor řady neurovývojových duševních poruch, kterým je problematika ADHD. Probereme možnosti správné diagnostiky v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost a následnou spolupráci s dětským a dorostovým psychiatrem, a v poslední části se zaměříme na preventivní aspekty diagnostiky a léčby afektivních poruch u dospělých.

Perinatální medicína a preventivní psychiatrie

Vedle faktorů psychosociálních, ke kterým se vrátíme aspoň z části v další kapitole, je riziko vzniku duševních poruch nejen v dětství, ale i v dospělosti, významně ovlivněno faktory genetickými, perinatálními, abúzem drog, alkoholu a kouřením v těhotenství. Velmi důležitá je také biologická problematika těhotenství a porodu, zejména hypoxie a nezralost plodu. V oblasti genetiky je nejlépe prostudována problematika genetické podmíněnosti hyperkinetické poruchy a některých poruch komorbidních. U ADHD bylo zkoumáno více než 40 polymorfismů genů dopaminergních, noradrenergních a serotoninergních, z nichž některé, zejména DRD4, DAT, DBH a 5HTT, se mohou zásadním způsobem uplatnit při rozvoji poruchového chování nejen v dětství, ale také v adolescenci a dospělosti. Biologická zjištění, zejména výsledky vyšetření zobrazovacími metodami, ukazují na řadu zásadně významných biologických markerů u hyperkinetických dětí. Je to například zmenšení objemu mozku o 4 %, zmenšení frontálních laloků o 3,5-12 %, mozečkového vermisu o 10-11 %, bazálních ganglií o 6-19 % atd. Dochází k ovlivnění spánku a bdění, hladiny melatoninu jsou pravděpodobně v některých obdobích dne změněné atd.

Nejen genetické vlivy, ale také problematika průběhu těhotenství: nezralost dítěte, vliv hypoxie v těhotenství, to vše výrazně zvyšuje riziko vzniku a vývoje nejen hyperkinetické poruchy, ale také poruch dalších, jako jsou poruchy depresivní a schizofrenie nejen v dětství, ale i pozdějším věku. Významná je také expozice zánětlivým onemocněním v perinatálním období.
Problematika abúzu alkoholu a rizika prenatálního ovlivnění – fetální alkoholové spektrum, včetně fetálního alkoholového syndromu, u takto disponovaných jedinců se objevují poruchy jako jsou mentální retardace, abnormity CNS, ale i poruchy mírnější – ADHD, poruchy učení, deficit abstraktního myšlení, percepce, motorického vývoje, antisociální a delikventní chování a také drogové závislosti a alkoholismus. Vlivy rodiny a vlivy sociální, které jsou rovněž podstatné, z hlediska prevence psychických poruch ještě potencují možnost vzniku závažných komplikací a zhoršují prognózu (kulturní souvislosti, sociální faktory, vliv adolescentní komunity apod.).

Nejméně 42 % abuzerů alkoholu včetně žen zneužívá i další drogy. Časný začátek abúzu alkoholu, jenž je typický pro děti alkoholiček, které trpí ADHD poruchou, ještě zvyšuje rizika zneužívání inhalačních drog a marihuany. Tito jedinci zůstávají alkoholiky a drogově závislými po dlouhou dobu, jsou často předmětem násilí nebo jsou sami agresivní. Děti matek alkoholiček a drogově závislých žen mají zhoršené akademické fungování, jsou častěji antisociální a mají problémy s plněním pracovních povinností. Abúzus alkoholu u těchto jedinců je častým zdrojem konfliktů v rodinách a je dále potencován genetickými faktory u rodičů alkoholiků. Některé dopaminergní geny mohou být rizikovým faktorem pro rozvoj drogové závislosti v adolescenci u jedinců s poruchou ADHD (DRD2). Často se zapomíná, že nejen abúzus alkoholu a drog v těhotenství výrazně zvyšuje riziko rozvoje hyperkinetické poruchy, ale i dalších neurovývojových poruch v dětství a v dospělosti.

Obdobný vliv má i kouření matek v těhotenství, zejména vzhledem k ovlivnění nikotinových receptorů ve vyvíjejícím se mozku plodu. U sociálně slabých skupin, kde je abúzus alkoholu a drog velmi častý, jsou uvedená rizika pro rozvoj duševních poruch potencována ještě extrémně nepříznivými ekonomickými faktory a problémy komunikace mezi dětmi a rodiči, které jsou často provázené vzájemnou agresivitou. Z hlediska preventivní psychiatrie je důležité včasné podchycení hrubých poruch chování, které se u dětí a adolescentů vyskytují poměrně často. Zejména tzv. nesocializované poruchy chování s doObr. agresivitou jsou výrazně spolupodmíněny biologickými faktory, které jsou potencovány faktory psychosociálními a interakčními. Agresivní chování dítěte vyvolává bezradnost, depresi, nebo naopak resentiment u rodičů a z toho vyplývající hostilní chování; tím je potencována uvedená symptomatika dítěte. Je málo známé, že včasná léčba, zejména farmaky, ale i psychoterapií a socioterapií (nejlépe integrovaně) může přinést významné pozitivní výsledky. Biologické faktory jsou u dětí s poruchami chování reprezentovány pozoruhodně uniformními projevy v oblasti biologie a psychologie.

Tyto děti a později i dospělí, kteří často páchají trestnou činnost, jsou charakterizováni převahou tonu parasympatiku, zpomalenou tepovou frekvencí, „nízkou schopností se něčeho bát“ – reagovat úzkostně. Kognitivní schopnosti jsou vzhledem k dynamickým funkčním změnám v amygdale, hipokampu, frontálním laloku a limbických strukturách narušeny zejména v oblasti sociální. Tito jedinci nevnímají dobře sociálně podmíněné jevy v chování druhých. Disponují sníženými schopnostmi empatie a ve velké většině pouze průměrnými rozumovými schopnostmi. Tato omezená sociální inteligence vede k nepochopení ohrožení nebo nerespektování etických norem. Pokud není léčba včas zahájena, riziko následných pobytů ve vězení u těchto jedinců prudce stoupá.

Je nutno poznamenat ještě jednu zajímavou věc, že ve skupině dětí a adolescentů s poruchami chování se občas skrývají pacienti s počátečními fázemi bipolární poruchy. Základní příznaky jsou zkrácení délky spánku,elace, zvýšená nálada, pocity grandiozity, zde jsou nutná zcela odlišná terapeutická opatření (antidepresiva, stabilizátory nálady atd.), jinak hrozí vysoké riziko suicidálního chování, ohrožení sebe nebo okolí a další komplikace. Perinatální období je pravděpodobně také rizikovým obdobím pro vznik dalších závažných duševních poruch, jako jsou schizofrenie, schizoafektivní porucha apod. Extrémně závažné noxy, z části známé metabolické poruchy, resp. vzácné geneticky podmíněné syndromy, jsou také příčihrubé, nou těžkých duševních poruch, jako jsou mentální retardace a poruchy autistického spektra.

Včasná diagnostika hyperaktivní poruchy, spolupráce dětského lékaře a dětského psychiatra jako prevence závažných poruch v dětském a dorostovém věku

Hyperkinetická poruchy představuje zásadní vývojový problém nejen z hlediska aktuální diagnostiky, ale také z hlediska perspektivy dítěte. Porucha se vyskytuje asi u 6 % populace. Tyto poruchy mají souvislosti v oblasti zdravotní, psychologické, interpersonální a jejich léčba a rehabilitace bývají často výsledkem komplexní péče. Primární porucha ve většině případů nevzniká na bázi výchovných závad, ale je součástí biologické etiologie poruchy (genetická rizika, prenatální a perinatální rizika: kouření a zneužívání drog a alkoholu matkou, nezralost dítěte při narození, hypoxické vlivy v průběhu těhotenství apod. – viz výše). Hlavními příznaky hyperkinetického syndromu jsou: porucha pozornosti, hyperaktivita a impulzivita (Obr.).

Obr. – Vymezení hyperkinetické poruchy, klasifikační systémy, základní pojmy

S hyperkinetickou poruchou často etiologicky souvisí poruchy chování, rovněž viz výše, kde hlavním příznakem je agresivita a kde se již častěji kombinují příčiny biologické a psychosociální. Obr. ukazuje na rozdílné diagnostické přístupy, které se však v mnoha aspektech překrývají. DSM IV pojednává o poruchách chování a ADHD odděleně, hovoří tedy o komorbidních poruchách ADHD a poruchách chování. ICD 10 naopak stanovuje souhrnnou diagnózu hyperkinetická porucha chování. Porucha aktivity a pozornosti se nejvíce blíží diagnóze ADHD v pojetí DSM IV. Naše klasifikace využívá kategorií ICD 10 (F90, F90.1).

Rizikové aspekty hyperkinetické poruchy a poruch chování

Základní rizika jsou vývojová hyperkinetická porucha a zejména poruchy chování velmi často vedou k disocialitě a delikvenci nejen v adolescenci, ale také v dospělosti. Více než 90 % odsouzených ve výkonu trestu pro různé, především majetkové a agresivní kriminální činy, byli v dětství identifikováni jako děti s poruchami chování, mnozí trpěli hyperkinetickou poruchou.

Rizikové aspekty v rodině.

Značná část rodičů dětí s ADHD trpěla sama uvedenou poruchou, v některých případech hyperaktivita, impulzivita a porucha pozornosti u rodičů přetrvávají. Hyperaktivní dítě představuje výraznou zátěž pro celý rodinný systém. Dítě se velmi špatně adaptuje v předškolních zařízeních, často i ve škole. Má problémy v kontaktu s vrstevníky, učiteli i vychovateli. Obtížně se soustředí na školní přípravu, jeho mimický projev není plně kongruentní s dospělými a ostatními dětmi, projevuje se častěji agresivně, má časté problémy s učením (problémy s psaním a čtením), dítě není schopno plně uplatnit své intelektové předpoklady.

Rizikové situace v rodině

Nadměrné koalice jednoho z rodičů s dítětem, časté konfliktní situace provázené eventuálně nadměrnými fyzickými tresty, konflikty mezi oběma rodiči vzhledem ke komplikované výchovné situaci dítěte. Únikové chování a jednání (abúzus častěji u otců), sekundární úzkostné a neurotické, eventuálně agresivní reakce rodičů (častěji u matek), konflikty se sourozenci.

Celospolečenská rizika

a) Vývoj k závažným poruchám chování s trestnou činností (party, krádeže, sprejerství apod.).
b) Zvýšené riziko abúzu drog u adolescentů i dospělých.
c) Konflikty a rozpad rodiny.
d) Agresivní chování představuje nebezpečí pro okolí uvedených jedinců v adolescenci a dospělosti.
e) Pokud jsou aplikována nevhodná terapeutická a rehabilitační opatření nebo jsou aplikována pozdě, stoupá riziko uvedených celospolečenských problémů.

Schéma správného diagnostického, terapeutického a rehabilitačního postupu

Identifikace základních příznaků v předškolním období, tedy zhruba od 2 až 3 let, často i dříve. Praktický lékař pro děti a dorost pozoruje psychomotorický neklid, problémy se spánkem, problémy s jídlem, nesoustředěnost, střídání činností bez delšího zaujetí, problémy při vyhovění příkazům a žádostem, vznětlivost, umíněnost, vyžadování pozornosti, neobratnost, eventuálně další příznaky. Po vyloučení závažnějších duševních a neurologických onemocnění (epilepsie, mentální retardace apod.) doporučuje vyšetření dětským psychiatrem, dětským psychologem a dětským neurologem.
Každé dítě je vždy dispenzarizováno u dětského psychiatra. A je sledováno současně praktickým lékařem pro děti a dorost a dětským psychiatrem. Zavedení správné léčby, v předškolním věku především psychoterapeutické a rehabilitační, v některých případech farmakologické. Ve školním věku u dítěte ve většině případů, asi 80-90 %, je nezbytné zavedení farmakologické léčby, které vždy přísluší dětské psychiatrii, kde je dítě dispenzarizováno stejně jako u dětského lékaře pro děti a dorost. U dětského psychiatra, eventuálně u psychologa, probíhá zároveň péče psychoterapeutická a psychoterapeutická práce s rodinou pacienta.

V případě diferenciálnědiagnostických indikací je nutné také vyšetření dětským neurologem. EEG vyšetření je indikováno v případech diferenciálně diagnostické rozvahy. Léčebná opatření řídí vždy dětský psychiatr, eventuálně ve spolupráci s ostatními specialisty (foniatr, dětský neurolog apod.). Nedílnou součástí vyšetření je v indikovaných případech kvalitní vyšetření intelektu v rámci psychologického vyšetření (Wechsler). Rehabilitaci poruch učení zajišťují PPP (pedagogicko-psychologické poradny). Pedopsychiatrická péče a další indikované postupy musí být aplikovány dlouhodobě, často od předškolního věku, někdy do 9-10 let, většinou však do 14-15 let. Ve 40 % případů až do pozdní adolescence. U části pacientů je nutná psychiatrická péče o uvedené pacienty i v dospělosti.

Nedostatečná lékařská péče o uvedené pacienty, její pozdní začátek a vynechávání uvedené farmakoterapie a má často za následek nepříznivý vývoj pacienta a rozvoj rizikového chování. K posudkovým otázkám péče o uvedené pacienty se vždy vyjadřuje dětský psychiatr, jako hlavní posuzovatel psychiatrické poruchy, eventuálně další odborníci na základě přídatných zdravotních problémů. Vše završuje souhrnné vyjádření praktického lékaře pro děti a dorost.
Základní informace o nejdůležitějších lécích, které jsou v léčbě hyperkinetické poruchy používány: k základním lékům patří stimulancia a atomoxetin. Dávkování léků je vždy individuální. Praktický lékař pro děti a dorost musí být informován o nežádoucích účincích, které uvádíme zde.
Stimulancia jsou sympatomimetické látky s dopaminergním a noradrenergním efektem Zvýšení tepové frekvence o 2-6/min a 2-4 mmHg (Finndeing et al. 2001) Studie 3000 dětí ve věku 6-12 let, smíšené soli amfetaminu užívané 15 týdnů bez klinicky významného efektu (tepová frekvence zvýšená na 110 u 3,6 % dětí, zvýšení tlaku významné pouze u 2,5 % dětí). Hodnoty se dále nemění a není prokázáno vývojově významné riziko. Stimulancia jsou proto kontraindikována u dětí s kardiovaskulárním onemocněním a u dětí s výskytem akutních kardiálních příhod a onemocnění v osobní i rodinné anamnéze. Indikované jsou kontroly tepové frekvence, v případě potřeby i krevního tlaku a EKG, eventuálně kardiologické vyšetření.

Rozhodnutí, zda má pacient užívat stimulancia s krátkodobým nebo dlouhodobým účinkem, není jednoznačné a vyžaduje vždy individuální posouzení. Kombinace psychofarmak vždy přísluší pouze dětskému psychiatrovi, který je s danou problematikou detailně obeznámen a disponuje podrobnou znalostí psychofarmakologie. Situace je obdobná jako v případě dětské epilepsie, jejíž léčba musí být vždy dispenzarizována a musí být léčena dětským neurologem. Dětský psychiatr samostatně nebo ve spolupráci s klinickým psychologem provádí rovněž psychoterapii na základě svého psychoterapeutického vzdělání.

Spolupráce se školou

Je třeba rozlišovat údaje, které jsou chráněny lékařským tajemstvím a nelze je poskytovat jiným subjektům, např. škole. Nelze podlehnout tlaku školy, aby podobné informace získala. Škole přísluší stručná zpráva, která se týká problematiky chování ve škole a obecně problémů pacienta. Je vždy nezbytné, aby léčebná a diagnostická opatření byla realizována zdravotnickými zařízeními a je nutné, aby příslušná rozhodnutí neprováděla zařízení, která k tomu nejsou kompetentní. Je zcela nezbytné, aby každé dítě s duševní poruchou, které se obrátí do PPP, bylo vyšetřeno, ať již přímo nebo prostřednictvím pediatra, dětským psychiatrem, který zpětně informuje praktického lékaře pro děti a dorost. Zvláštní pozornost si zaslouží pacienti se závažnými komorbiditami při ADHD. Tyto děti léčí dětský psychiatr koordinující spolupráci ostatních odborníků. Je třeba mít na mysli, že duševními chorobami trpí 8-10 % dětské populace a že většina těchto pacientů trpí větším počtem psychiatrických poruch současně.

K nejzávažnějším komorbidním poruchám patří depresivní poruchy, úzkostné poruchy, bipolární poruchy, mentální retardace, pervazívní vývojové poruchy, poruchy chování. I u těchto poruch se kombinuje péče farmakoterapeutická a psychoterapeutická a i zde je hlavním garantem komplexní terapie dětský psychiatr, eventuálně s dalšími odborníky. Ke zvláštním úkolům všech zainteresovaných odborníků patří péče o poruchy chování a prevence rozvoje drogových závislostí, zejména ve formě experimentování. Vždy je nutná vzájemná informovanost a úzká spolupráce. V indikovaných případech u dětských duševních poruch navrhuje dětský psychiatr hospitalizaci na lůžkovém pedopsychiatrickém zařízení, kde je vždy k dispozici kvalitní školské zařízení, které zajišťuje výuku bez snížení její úrovně ve vztahu k intelektové kapacitě léčeného pacienta s ohledem aktuální možnosti vzhledem k průběhu psychiatrického onemocnění.

Afektivní poruchy v dospělosti

Afektivní poruchy, porucha depresivní, manická a bipolární se často objevují již v dospívání. Riziko depresivní poruchy stoupá u dětí, jejichž rodiče jsou léčeni pro afektivní poruchy, pro alkoholismus, schizofrenii. Je nepochybné, že vedle faktorů prostředí se uplatňují také vlivy genetické (u monozygotních dvojčat pro bipolární poruchu 45-70 %). Včasná a pravidelná léčba je prevencí závažných organických změn, které byly zjištěny u neléčených pacientů s bipolární poruchou metodou magnetické rezonance. Rozšíření bílé hmoty, rozšíření 3. a 4. komory, abnormity temporálního laloku, zmenšení objemu frontálních laloků, nc. caudatus, poruchy struktur temporálních laloků apod. U pacientů řádně léčených jsou tyto změny zřetelně menší. Neléčené afektivní poruchy provází afektivní výkyvy směrem k mánii a depresi a ty jsou podmíněny výkyvy signální kaskády, která zahrnuje katecholaminové, neuropeptidové a další systémy, které jsou rizikovým faktorem pro rozvoj kardiovaskulárních chorob, diabetu a dalších závažných somatických onemocnění.

Farmakoterapeutická, správně indikovaná péče představuje, s velkou pravděpodobností, neuroprotektivní efekt buněk CNS. Rada prací potvrdila toto působení u lithia, které je základním stavebním kamenem farmakologické prevence dalších fází bipolární poruchy. Při posuzování nežádoucích účinků psychofarmak z hlediska např. metabolického syndromu je nutno pamatovat také na synergistické působení chování pacienta ještě před léčením a vliv biologických změn v průběhu onemocnění. Je třeba i zde pamatovat na preventivní působení v rodině, úspěšně léčený pacient je předpokladem zlepšení komunikace s manželem nebo manželkou a dalšími členy rodiny.

Závěr

Jestliže shrneme uvedená data, je zřejmé, že v prevenci duševních poruch v dětském i dospělém věku má zásadní význam období prenatální a perinatální, problematika abúzu drog, alkoholu a kouření v těhotenství a včasná diagnostika a léčba poruch dětského věku se zvláštním zřetelem k problematice ADHD a poruch chování. Příčiny a následky se vzájemně proplétají jak v oblasti biologické, tak i psychosociální. Včasné terapeutické působení má mimořádný preventivní význam a jakékoli zanedbání správné diagnostiky a léčby je závažným rizikem pro komplexní vývoj každého dítěte a téměř vždy se projeví nepříznivě i v dospělosti.


O autorovi: Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Psychiatrická klinika IPVZ, Subkatedra dětské a dorostové psychiatrie

e-mail: ivopaclt@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!