Příběh začal kaménky aneb Jak to bylo dál?

Kristýna byla poslána v 16 letech k endokrinologickému vyšetření s podezřením na juvenilní eufunkční strumu. Z rodinné anamnézy se pouze matka léčila s hypertenzí a strumou, otec a sestra zdrávi, u strýce z matčiny strany byly zjištěny močové kameny. Dívka prodělala běžné dětské nemoci, v 9 letech bronchopneumonii, v 14 letech 2krát ledvinovou koliku, poprvé bez a podruhé se sonografickým průkazem konkrementu.
V době přijetí do naší ambulance vážila 72 kg, měřila 155 cm, BMI 30. Volum štítné žlázy byl 14,6 ml – v normě k věku i k povrchu těla. Jediným patologickým nálezem byl nález hypoechogenního ložiska velikosti 0,5 ml pod horním pólem levého laloku. Hladiny TSH,fT4 byly v normě, zvýšené byly pouze hladiny S-Ca: 1,52 mmol/l, S-Ca++: 2,97 mmol/l, PTH: 126,7 ng/l. Následná punkce z hypoechogenního ložiska a stanovení hladiny parathormonu v punktátu potvrdily adenom příštítného tělíska, vyšetření MIBI potvrdilo jeho lokalizaci. Pacientka byla odeslána k exstirpaci adenomu příštítného tělíska, při operaci nebyl adenom v dané lokalizaci nalezen, vzniklo podezření na ektopickou lokalizaci – zanoření adenomu do levého laloku štítné žlázy, z tohoto důvodu operatér odstranil levý lalok. Opakované sonografické vyšetření prokázalo ektopicky uložený adenom za 3 mm silnou fascií mezi levým lalokem štítné žlázy a adenomem příštítného tělíska. Reoperace s úspěšnou exstirpací adenomu vedla k normalizaci hladin parathormonu, celkového a ionizovaného kalcia. Kristýnka dále dojížděla pravidelně na půlroční ambulantní kontroly. Za dva roky po operaci adenomu příštítného tělíska se u Kristýny začaly projevovat otoky obličeje, otoky rukou. Subjektivně si stěžovala jen na pocit oteklých prstů rukou, občas bolesti hlavy. Přestože typické klinické známky akromegalie nebyly ještě vyjádřeny, z laboratorních hodnot byla zjištěna 3krát vyšší hladina IGF-1: 1133 ng/ml (norma: 232–385), GH: 10,96 µg/l (norma 0,03–10,8 µg/l). Magnetická rezonance hypofýzy (prosinec 2012) potvrdila makroadenom hypofýzy (16 x 13 x 17 mm) zasahující do supraselárních cisteren, k chiasmatu a laterálně ke kavernózním splavům. Vyšetření perimetru bylo v normě. V únoru 2013 byl tumor transfenoidálně resekován, pooperační magnetická rezonance prokázala reziduum 7 x 6 x 7 mm (0,1 ml). V srpnu 2013 následovalo ozáření hormonálně aktivního rezidua adenomu hypofýzy Leksellovým gama nožem (35 Gy). I přes ozáření rezidua stále přetrvávala zvýšená hladina IGF-1, kterou se dále podařilo znormalizovat kabergolinem (Dostinex) v dávce 2krát týdně dvě tablety s dobrou tolerancí, proto byl preparát pacientce dále ponechán. Kortikotropní osa byla synactenovým testem funkčně v normě, zachována je funkce gonadotropní osy, pacientka pravidelně menstruuje. Sonografické kontroly levého laloku štítné žlázy prokázaly jeho kompenzatorní zvětšení, postupně se objevily typické sonografické známky imunopatie – chronické autoimunitní tyreoiditidy (difúzně uložená drobná hypoechogenní ložiska) s laboratorním potvrzením pozitivních protilátek proti tyroidální peroxidáze a proti tyreoglobulinu, hladiny tyreoidálních hormonů byly v pásmu hypotyreózy. Pacientka dostala substituční léčbu L-tyroxinu v dávce 100 µg denně. V prosinci 2013 byl při jedné z kontrol sonograficky zjištěn v istmu drobný hypoechogenní uzlík vel. 6 x 5 x 6 mm (0,1 ml) s hyperechogenitami. Cytologické vyšetření uzlíku prokázalo mikropapilární karcinom (histopatologické hodnocení Bethesda z r. 2010: Bethesda VI ve stupnici I–VI). V lednu 2014 byla provedena hemityreoidektomie vpravo spolu s odstraněním istmu a za současně provedené disekce krčních uzlin vpravo na krku v kompartmentu VI. Histologické vyšetření pravého laloku štítné žlázy neprokázalo šíření nádoru do cév ani do okolí (T1,N0, M0), ale vzhledem k předchozím závažným endokrionopatiím byla pacientka indikována k přeléčení radioaktivním jódem 131 I (červen 2014). Kristýnce byla dávka L-tyroxinu zvýšena na 150 µg denně, neboť cílem léčby u tyreoonkologických pacientů je suprese TSH. Adenom příštitného tělíska a pozdější nález adenomu hypofýzy vedl k podezření na mnohočetnou endokrinní neoplazii I. typu, u které se též může vyskytovat tumor gastrointestinálního traktu (zatím nebyl u Kristýnky zjištěn). Papilární karcinom štítné žlázy do obrazu MEN-I.typu nepatří. Molekulárněgenetické vyšetření MEN I genu stanovením meninu (proteinu produkovaného genem MEN-I) neprokázalo jeho mutaci. Další molekulárněgenetické vyšetření bylo zaměřeno na zjištění mutace AIP genu (na zahraničním pracovišti), neboť u 20 % mladých pacientů do 30 let s makroadenomem hypofýzy může být mutace v AIP genu u familiárního izolovaného adenomu hypofýzy (FIPA). U probandky byly prokázány nejasné patologické změny v regulační-promotorové oblasti tohoto genu. Podobné změny byly nalezeny též u matky a sestry pacientky. Dodatečné vyšetření magnetické rezonance hypofýzy prokázalo u obou žen drobnou rezistenci v pravé polovině hypofýzy 9 x 8 mm a budou dále vyšetřeny. U otce nebyla nalezena žádná mutace.
Komplikovaný případ mladé pacientky s endokrinopatiemi potvrzuje nutnost komplexního přístupu při vyšetřování jednotlivých endokrinopatií, vyhledávání souvislostí mezi nimi a celoživotní pravidelné sledování dynamiky klinických změn s odstupem času. Do budoucna je otazná délka terapie kabergolinem. Může trvat i několik let do vyhasnutí aktivity akromegalie, nebo při jeho snížené účinnosti může být nahrazen somatostatinovými analogy nebo pegvisomantem. Významná role připadá též molekulárněgenetickému vyšetření, které nám pomáhá odhalit onemocnění i u rodinných příslušníků.

O autorovi| MUDr. Marcela Dvořáková, Ph. D. Endokrinologický ústav, Praha

Ohodnoťte tento článek!