Primární chirurgická léčba jaterních metastáz kolorektálního karcinomu

V době stanovení diagnózy kolorektálního karcinomu má asi 20-25 % nemocných již diagnostikovatelné jaterní metastázy. Jaterní resekce R0, tj. odstranění maligního ložiska do zdravé jaterní tkáně, je v současné době jedinou kurativní metodou léčby, která ve spojení s perioperační chemoterapií umožňuje přežít až 60 % těchto nemocných.

Souhrn

Podmínkou účinnosti jaterní resekce je odstranění primárního nádoru. V současné době chybí konsenzus v léčbě těchto nemocných, ze kterého by jednoznačně, a to na základě dostatečného počtu kvalitních klinických studií, vyplynul standardní postup v diagnostice a léčbě těchto nemocných.

Summary

Ryska, M. Primary surgical treatment of colorectal cancer liver metastases

About 20-25% of patients have diagnosable liver metastases at the time of colorectal cancer diagnosis determination. Hepatic resection R0, i. e. removal of the malignant locus up to healthy liver tissue, is currently the only curative treatment method which, in combination with perioperative chemotherapy, enables the survival of up to 60 % of these patients. Removal of the primary tumor is conditional for liver resection efficacy. Currently a consensus, from which a definite, based on a sufficient number of quality clinical trials, standard procedure for the diagnosis and treatment of these patients would result, is missing.

V době stanovení diagnózy kolorektálního karcinomu (KRK) má asi 20-25 % nemocných již diagnostikovatelné jaterní metastázy – tzv. synchronní. U 50-60 % nemocných se metastáza jater vyvine po odstranění primárního zhoubného ložiska; hovoříme o tzv. metachronní jaterní metastáze.
Nemocný s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu (JMKRK) má bez léčby šanci na 5tileté přežití menší než 1 % s mediánem přežívání 4,5 měsíce.

Jaterní resekce R0, tj. odstranění maligního ložiska do zdravé jaterní tkáně, je v současné době jedinou kurativní metodou léčby, která ve spojení s perioperační chemoterapií umožňuje přežít až 60 % těchto nemocných.(1) Podmínkou účinnosti jaterní resekce je odstranění primárního nádoru. U solitárního metastatického ložiska menšího než 3 cm v průměru lze s obdobným výsledkem intraoperačně použít radiofrekvenční ablaci (RFA).(2) Nehledě k tomu, že tato léčebná strategie je celosvětově uznávána, existuje doposud celá řada problémů a sporných aspektů léčby. Zásadním problémem je nízká resekabilita jater – pouze 20-30 % nemocných s JMKRK je vhodných k provedení jaterní resekce, a tím k efektivní léčbě. Doposud také neexistuje celosvětově uznávaný prediktivní model, který by definoval, kteří pacienti jednoznačně profitují z adjuvantní terapie. Stručně řečeno – v současné době chybí konsenzus v léčbě těchto nemocných, ze kterého by jednoznačně, a to na základě dostatečného počtu kvalitních klinických studií, vyplynul standardní postup v diagnostice a léčbě těchto nemocných.(3)

Situace v ČR

V ČR nejčastěji metastazuje do jater právě KRK, v jehož výskytu jsme na 1. místě na světě. Je příčinou jaterních metastáz u 90 % nemocných s jaterními sekundaritami. Ročně registrujeme v tomto desetiletí přibližně 90 nových případů KRK na 100 000 obyvatel, tj. celkově asi 9000 nových případů onemocnění. Při znalosti, že 20-30 % má již v době stanovení diagnózy KRK synchronní JMKRK a u 50-60 % pacientů se po odstranění primárního ložiska KRK vyvine metachronní JMKRK, lze ročně očekávat přibližně 6300-7200 nemocných s JMKRK. Z tohoto počtu je přibližně 20-25 % pacientů resekabilních, tj. 1260 nemocných, resp. 1800 pacientů ročně je indikovaných k jaterní chirurgii. A pro zvážení paliativní chemoterapie zůstává 7200-7740 pacientů/rok. Z výsledků dotazníkových akcí provedených v roce 2000 a následně v roce 2008 plyne, že pouze zlomku těchto nemocných se v České republice dostane náležité chirurgické péče a že nepříznivý trend v poskytování léčby se v průběhu posledního desetiletí nezměnil.(4) V České republice je uváděno 5leté přežívání u nemocných po R0 resekci jater v rozmezí 32-34 %,(5, 6) tj. výrazně menší ve srovnání s vyspělými zeměmi.

Odhad procenta postižení a dostatečného objemu ponechaného parenchymu, jak zvýšit procento operability

U jaterních metastáz lze odhadovat procento postiženého jaterního parenchymu použitím následující klasifikace:(7)

P1 PHR: < 25 %
P2 PHR: 25-50 %
P3 PHR: > 75 %

E – mimojaterní lokalizace metastáz
S – symptomatologie, kterou je možné přiřadit k metastatickému postižení jater

Tuto starší klasifikaci je možné považovat za pomocnou, umožňuje především volbu léčby a odhad prognózy. Dále můžeme dělit nemocné podle počtu ložisek a jejich lokalizace na solitární a mnohočetné, lokalizované unilobárně či bilobárně.

Odhad dostatečného objemu ponechaného parenchymu

Podmínkou provedení resekce jater u nemocného s JMKRK je omezit operační riziko na minimum. Zatímco malé jaterní resekce (marginální resekce – metastazektomie, segmentektomie) u naprosté většiny nemocných bez chronického jaterního onemocnění nevyžadují speciální předoperační evaluaci zbylého jaterního parenchymu, u plánovaných velkých jaterních resekcí (odstranění 3 a více segmentů) je třeba nemocné rozdělit na skupinu s normálním jaterním parenchymem a skupinu s chronickým jaterním onemocněním (Tab. 1).

Tab. 1 – Biologická a morfologická kritéria normálního jaterního parenchymu
u nemocného s JMKRK

U nemocných, u kterých není dodržena jedna z výše uvedených podmínek či u pacientů s masivní steatózou či tam, kde plánujeme provést resekci bilobárně pro bilobární lokalizaci JMKRK, musíme provést předoperačně vyšetření zaměřené na budoucí ponechaný jaterní parenchym (Tab. 2).
U této skupiny nemocných, které hodnotíme jako rizikové, se doporučuje provést biopsie z mimotumorózní jaterní tkáně.(8) V případě předpokladu velké jaterní resekce u nemocných s jaterní fibrózou (grade 4 fibrosis) nebo masivní steatózou, zejména při bilobární lokalizaci JMKRK, je vhodné zvážit předoperační provedení portální embolizace (PVE). Další možností je provést dvoudobý výkon – nejprve provést resekci vlevo se současnou embolizací pravé portální větve a v druhé době resekci pravostrannou.(9)

Tab. 2 – Kontraindikace velké jaterní resekce u pacientů s JMKRK
a s chronickým jaterním onemocněním

Předoperační jaterní funkce u této skupiny nemocných jsou většinou hodnoceny pomocí Child-Pugh klasifikace. U nemocných s klasifikací C je resekční výkon kontraindikován. Limitovanou resekci je někdy možné provést u nemocného s Child-Pugh B tam, kde je nádor uložen povrchově.
U skupiny A je možné plánovat resekci s vyšším rizikem u nemocných s normálními jaterními funkcemi a po provedení funkčních vyšetření jater (MEGX, ICG). U nemocných s chronickým jaterním onemocněním je třeba co nejméně poškodit ponechaný jaterní parenchym v průběhu operace teplou ischémií a manipulací.(10)

Jak zvýšit procento operability

Operabilitu primárně snižuje buď přílišná velikost nádoru (jen zřídka nevhodná lokalizace), nebo nedostatečná velikost budoucího ponechaného jaterního parenchymu. Naší snahou je proto zmenšit JMKRK nebo zvětšit objem ponechaných jater. Neoadjuvantní chemoterapie (CHMT) je úspěšná u cca 13 % nemocných, u kterých jsou výsledky 5letého přežívání po provedené R0 resekci srovnatelné s nemocnými primárně resekabilními.(11) Při etapových operačních výkonech provedeme nejprve PVE a po hypertrofii zdravého jaterního laloku resekční výkon.(12, 13) CT kontrolní vyšetření s volumometrií se provádí po 4-5 týdnech s rozhodnutím, zda nabytý jaterní objem je dostatečný k provedení původně plánovaného velkého resekčního výkonu.

Kombinované výkony (resekce, RFA) umožňují u části nemocných odstranit nádorem postižený jaterní parenchym, mnohdy však nelze zaručit provedení R0 resekce. V těchto případech je šance na dlouhodobé přežití menší. PVE lze kombinovat s transarteriální chemoembolizací (TACE).
Metodami downstagingu lze zvýšit operabilitu z původních 15-20 % až na 30-35 %. Některá pracoviště si kladou za současný cíl zvýšit operabilitu až na 40 %, to znamená, že downstaging u nemocných ve skupině s primárně neresekabilním nálezem JMKRK by měl být úspěšný ve více než 15 %.

Resekce jater v léčbě JMKRK

Individuální posouzení resekability, přítomnost extrahepatických metastáz

V současné době neexistují jednoznačná kritéria resekability. Ta si určují jednotlivá chirurgická pracoviště zabývající se jaterní chirurgií sama. Ovlivňujícími faktory provedení resekce není velikost nádoru ani resekabilní extrahepatická metastáza, ale počet ložisek a jejich bilobární lokalizace, makrovaskulární invaze a nedodržení dostatečného objemu budoucího jaterního parenchymu.(14) Některá pracoviště provádějí resekci primárního KRK s ošetřením jater pro synchronní JMKRK v jedné době, některá pouze v závislosti na lokalizaci KRK či zpravidla ve druhé době. Přítomnost resekabilních extrahepatických metastáz není považována za kontraindikaci výkonu.(15)

Provedení resekce

K provedení kvalifikované předoperační rozvahy chirurg požaduje vedle laboratorního vyšetření kontrastní CT vyšetření (Obr. 1), MR vyšetření neprokazuje výrazně vyšší výtěžnost. V indikovaných případech je nutné provést ERCP (ikterus následkem útlaObr. velkého žlučovodu). Pro identifikaci event. extrahepatických metastáz by měl mít každý pacient indikovaný k chirurgickému výkonu proveden PET (Obr. 2). V našem státě vzhledem k nedostatečnému počtu přístrojů PET zatím toto vyšetření klást jako podmínku jaterního výkonu nelze. Předoperační biopsie jater není u většiny nemocných vyžadována. V případě velkých jaterních resekcí při přítomnosti chronického jaterního onemocnění či v případě očekávaného hraničního objemu budoucí ponechané jaterní tkáně indikujeme CT volumometrii a funkční vyšetření jater (viz výše).

Obr.1 – CT zobrazení JMKRK v pravém laloku jaterním

Obr. 2 – PET zobrazení synchronní JMKRK, primární karcinom je lokalizován v rektu

Principy a zásadní cíle provedení resekce jsou následující: – radikální resekce znamená odstranit postiženou část jater do zdravé tkáně (R0), přičemž R0 znamená, že na resekční ploše ani v ponechaném jaterním parenchymu nebude přítomna tkáň nádoru, a to nehledě na šíři lemu zdravého jaterního parenchymu na resekátu,(16) – minimalizovat peroperační krevní ztrátu. Krevní ztráta je nezávislým prognostickým faktorem ovlivňujícím výskyt komplikací v časné pooperační době a délku přežívání,(17) – intraoperační převod krve je nezávislým prognostickým faktorem DFS (Disease Free Survival),(18) – ponechat dostatečný objem zdravého jaterního parenchymu, a tím zásadně snížit rizika rozvoje pooperačního jaterního selhání,- v případě použití teplé ischémie je nutné dodržovat její metodiku tak, abychom co nejvíce uchránili ponechaný jaterní parenchym před jejími následky.(10)

Před zahájením preparační části výkonu, jehož cílem je v potřebném rozsahu uvolnit játra ze závěsů, event. provést vaskulární disekci na operované straně a zabezpečit bezpečné provedení následné transsekce jaterního parenchymu, je obligatorní provést intraoperační ultrasonografii (IOUS) k verifikaci předoperačního nálezu při zobrazovacích vyšetřeních či upřesnění topografické anatomie cévních struktur jater a vztah patologického ložiska (ložisek) k cévním strukturám a velkým jaterním žlučovodům. V případě malých obtížně detekovatelných ložisek je dnes doporučováno provést IOUS s kontrastem.(19) K transsekci jaterního parenchymu může být použit některý z disekčních přístrojů – CUSA, Water Jet, harmonický skalpel (Obr. 3, 4, 5, 6).

Obr. 3 – Peroperační fotografie JMKRK v levém laloku jaterním (SII) u 35leté nemocné

Obr. 4 – Peroperační fotografie JMKRK v pravém laloku jaterním u téže nemocné,
na rozhraní segmentů SV, VII a SVIII

Obr. 5 – Peroperační fotografie – stav po pravostranné hemihepatektomii a resekci SII u téže nemocné

Obr. 6 – Resekáty jater u téže nemocné dokladují R0

Ve snaze minimalizovat intraoperační krevní ztrátu je možné provádět transsekci v tzv. teplé ischémii (WIT) s dočasným přerušením krevního zásobení přes a. hepatica a v. portae, v totální vaskulární okluzi dočasně vyřazující játra zcela z krevního oběhu nebo bez těchto metod. Metodika provedení WIT závisí na rozhodnutí operatéra nebo na chirurgické škole.(20) Laparoskopický postup je na některých pracovištích aplikován především při lokalizaci ložisek v levém jaterním laloku.(21) Při chronickém jaterním onemocnění (fibróza, masivní steatóza) je nutné WIT omezit na minimum, provádět ji přerušovaně. Před vlastní resekcí je možné vytvořit v místě resekční linie zónu nekrózy sondou RFA (Obr. 8, 9).

Obr. 8 – Peroperační fotografie se znázorněnou lokalizací JMKRK a naznačenou resekční linií před neanatomickou resekcí u nemocného s chronickou jaterní chorobou. V resekční linii před vlastní resekcí pomocí sondy RFA vytvořena zóna nekrózy jaterní tkáně.

Obr. 9 – Peroperační fotografie – linie resekce je vedena v souladu s vytvořenou zónou nekrózy s mi-
nimální krevní ztrátou

Nešetrná manipulace s játry během výkonu také může mít významný vliv na pooperační průběh.(10) Při ošetření resekční plochy se používá argonová koagulace, přikládání hemostyptických prostředků atd.

Anestézie

Používá se endotracheální, celková, vhodná je kombinovaná anestézie (zavedení epidurálního katétru k perioperační i pooperační analgezii). Monitorace u větších resekcí musí být rozšířená (EKG, P, NBP, SpO2, etCO2, CVP, PMK), s nutností invazívní monitorace krevního tlaku (IABP, monitorace oxohemodynamiky – Vigileo, Lidco, termodiluční plicnicový katétr). Během anestézie může docházet k výrazným hemodynamickým změnám v průběhu operace. Při transsekci jaterního parenchymu je výhodné udržovat nízký CVP max. do 5 cmHg.(22) Podávání transfúzních přípravků (EM, MP i trombocytů) závisí na aktuální krevní ztrátě s upřednostněním podat krevní převod až po operaci.
U menších resekcí vystačíme se základní monitorací bez nutnosti invazívního měření arteriálního tlaku či zavedení katétru do a. pulmonalis (tlak v zaklínění). Krevní ztráty většinou nevyžadují podávání transfúzních přípravků. Peroperačně je u dlouhotrvajících operačních výkonů nutné zajistit účinný ohřev pacienta (Warm-Touche) i ohřívání infúzí. Toto opatření je jednou z podmínek prevence difúzního krvácení při rozvoji peroperační koagulopatie.

Výskyt a léčba komplikací

Komplikace dělíme na peroperační, časně pooperační (od operace do propuštění či do 30 dní) a pozdní. Peroperační komplikace vznikají většinou u nemocných s anatomickými variantami v krevním zásobení, žilním odtoku či žlučovém stromu v játrech i mimo ně. Další příčinou bývá prorůstání nádoru do okolních anatomických struktur, kdy chirurg – veden snahou o provedení radikálního výkonu – při preparaci poraní cévu či žlučovod. U resekce jater může zaznamenat komplikaci i anesteziolog (například při zavádění CŽK), zvláště pak při větší krevní ztrátě či závažném interkurentním onemocnění.
Další komplikací může být poranění bránice a otevření pravého pleurálního prostoru, které po uzavření otvoru v bránici může vyžadovat založení hrudního drénu.

Peroperační komplikací může být i větší, obtížně stavitelné krvácení z resekční plochy.
V časném pooperačním období se stav pacienta může zkomplikovat stavy, které obvykle řeší rentgenolog, endoskopista, anesteziolog nebo chirurg. Nejzávažnějšími komplikacemi jsou selhání zbytkového jaterního parenchymu a sepse s rozvojem MOF (multiple organ failure). Tyto komplikace se vyskytují ojediněle, nicméně v 90-100 % vedou ke smrti nemocného. Nejčastější komplikací je vytvoření patologické kolekce v okolí jater, která vzniká následkem pooperačního krvácení nebo úniku žluče ze žlučovodu ústícího na resekční ploše jater. Většina těchto komplikací se dá vyřešit bez reoperace zavedením drenáže do ložiska pod kontrolou US nebo CT. Poruchy hojení rány jsou obecnou komplikací každého velkého, pro pacienta závažného intraabdominálního výkonu, především u onkologických nemocných.

K reoperaci v časném pooperačním období je indikován pacient s konzervativně neošetřitelným pooperačním krvácením do dutiny břišní nebo s masivním žlučovým únikem, který se nedaří ošetřit transduodenálně endoskopicky nebo perkutánně rentgenologem.
Pozdní komplikace jsou řešeny v rámci dispenzáře, kdy je multidisciplinárním týmem rozhodnuto o léčebném postupu. Může se jednat o přetrvávající secernující žlučové píštěle, bilomy, event. stenózy žlučových cest apod.

Opakované resekce

Více než u poloviny nemocných můžeme očekávat rekurentní výskyt JMKRK v průběhu jejich dispenzarizace, u velké části z nich lze provést opakovanou resekci či ošetřit nové metastatické ložisko pomocí radiofrekvenční ablace (RFA) – viz níže. I s přihlédnutím k vyšší technické náročnosti výkonu, ve srovnání s operací primární, je udáváno velmi vysoké přežívání nemocných po druhé či třetí jaterní reresekci, které dosahuje 28-33 % a je proto srovnatelné s přežíváním u nemocných s primárním radikálním resekčním výkonem.(23) Základním principem chirurgické léčby JMKRK je postup, kdy každé zjištěné odstranitelné metastatické ložisko by mělo být odstraněno.

Výsledky chirurgické léčby, ovlivňující faktory a prognóza nemocného

Optimálním výsledným stavem je radikální odstranění metastatického procesu resekčním výkonem R0 při minimální krevní ztrátě a dostatečné funkci zbylého jaterního parenchymu.
Provedení adjuvantní chemoterapie závisí na morfologickém typu sekundárního jaterního postižení a na definitivním stagingu onemocnění. Měla by být podána u všech nemocných, u kterých je testování zřejmá klinická odezva (viz článek v tomto Focusu Petruželka, L.: Indikace indukční systémové léčby jaterních metastáz). V případě JMKRK závisí prognóza na pokročilosti zhoubného procesu, stupni postižení jaterního parenchymu (unilobárně, biliárně), velikosti ložiska (ložisek), postižení lymfatických uzlin jaterního pediklu, velikosti krevní ztráty a nutnosti její substituce během operačního výkonu, přítomnosti extrahepatických metastáz. Při podání protinádorové léčby bez provedení radikální resekce nemá pacient šanci na douhodobé přežití. Po radikální resekci R0 při absenci pozitivních lymfatických uzlin v jaterním pediklu, bez nutnosti krevního převodu intraoperačně a bez extrahepatických metastáz dosahuje 5letého přežití kolem 50 % pacientů.(24, 29) V případě peroperačně zjištěné neresekability JMKRK multidisciplinární tým zváží podání paliativní chemoterapie. Tak lze i u těchto nemocných signifikantně prodloužit život při zachování jeho kvality.

Současné novinky a trendy

Neanatomické jaterní resekce

Praktické provedení velké jaterní resekce doznalo v průběhu posledních dvou desetiletí vysoké dokonalosti. Dodržením principů fyziologického operování při znalosti fyziologických a patofyziologických procesů v játrech na jedné straně a prokázaných nezávislých faktorů ovlivňujících incidenci pooperačních komplikací a délku přežívání na straně druhé byla dosažena velmi nízká peroperační a časná mortalita blížící se nule.(20) Operační technika a současné disekční přístroje umožňují provádět tzv. bloodless jaterní resekce, u kterých je krevní ztráta minimální a vliv na hemodynamiku výrazně menší než v minulosti. Vzhledem k tomu, že se při resekci ustupuje od ponechávání velkorysého lemu zdravé jaterní tkáně a je prokázán signifikantní přínos opakovaných resekcí v případě rekurence JMKRK, je vhodné resekovat játra šetrně s ponecháním co největšího objemu zdravého jaterního parenchymu. Neanatomické resekce se provádějí proto podstatně častěji, než tomu bývalo dříve.

Hepatotoxicita neoadjuvantní chemoterapie

Chirurg se také častěji setkává s nemocným po neoadjuvantní chemoterapii. Vzhledem k tomu, že aplikace neoadjuvantní chemoterapie negativně neovlivňuje časnou mortalitu, je vhodné v případě biologické léčby dodržet interval minimálně 1 měsíc před provedením resekce. Prokázaná hepatotoxicita předoperační chemoterapie(25) posouvá minimum objemu ponechaného zdravého jaterního parenchymu při velké jaterní resekci z 20 na 30 %. Všechna tato opatření znamenají prodloužení 5letého přežití nemocných k hranici 50 %.

Liver first approach

Úvaha o momentálním ohrožení konkrétního nemocného maligním procesem vedla k návrhu postupu tzv. liver first approach. V praxi to znamená, že pokud primární nádor na kolorektu u nemocného s KRK a JMKRK nestenozuje, může být přínosnější nejprve operačně vyřešit JMKRK jaterní resekcí a v druhé době provést resekci primárního nádoru s možností většího terapeutického impaktu následné adjuvantní chemoterapie před resekcí primárního nádoru.(26) Přínos tohoto postupu zatím nebyl na úrovni evidence-based medicine prokázán a vyžádá si další studie.

Současné postavení radiofrekvenční ablace

První nadšení pro použití radiofrekvenční ablace (RFA) na místo technicky náročné resekce jater bylo vyvoláno především jednoduchostí aplikace a výrazně menší incidencí pooperačních komplikací. Navíc RFA lze aplikovat perkutánně pod CT kontrolou. V současné době lze RFA na základě hodnocení EBM indikovat u pacientů s resekabilním metastatickým ložiskem < 3 cm, a to při laparotomii. V tomto provedení má RFA srovnatelné výsledky s resekčním výkonem. Provedené studie prokázaly, že použití RFA při laparoskopickém nebo transkutánním přístupu vede k signifikantně horším výsledkům.(27) Další vhodnou indikací je použití RFA při kombinovaných výkonech – resekce + RFA (Obr. 7) nebo u neresekabilních metastáz. Negativní vliv na cytodestruktivní účinnost RFA má lokální chlazení tkáně protékající krví v blízko ležící cévě velkého kalibru.(28) V tomto případě lze uplatnit dočasnou vaskulární okluzi.

Obr. 7 – Peroperační fotografie – kombinovaný výkon – stav po pravostranné hemihepatektomii, kdy drobné ložisko ponechané v SIV je destruováno pomocí RFA – sonda RFA zavedena do ložiska

Závěr s přihlédnutím ke stavu léčby JMKRK v ČR

Je zřejmé, že v léčbě pacientů s JMKRK došlo v průběhu posledních dvou desetiletí k velkému pokroku. Ze strany resekční a ablativní léčby lze hodnotit sníženou peroperační a časnou mortalitu, zvláště ve specializovaných centrech,(25) menší operační zátěž a výrazně lepší vytvoření podmínek k dlouhodobému přežití. Ze strany adjuvantní chemoterapie je pokrok vyvolán novými účinnějšími cytotoxickými preparáty, jejich kombinací a metodikou účinnějšího načasování.(30) Pětileté přežití se z původních 20 % zvýšilo až na 50-60 %.(11, 25) Podmínkou dlouhodobého přežití nemocných s JMKRK je provedení R0 resekce (pokud možno bez intraoperační transfúze krve) v kombinaci s adjuvantní chemoterapií, a to i v případě opětovných rekurencí, při zachování dostatečného objemu zdravého jaterního parenchymu.

Je zřejmé, že tato terapie by měla být poskytnuta všem nemocným, u kterých lze primárně játra resekovat (podmínka R0 resekce). V současné době je jich z celé skupiny nemocných s JMKRK přibližně 10-20 %. Metodami downstagingu lze toto procento zvýšit ještě přibližně o polovinu. Znamená to, že v ČR, v zemi s nejvyšším výskytem KRK, lze očekávat každoročně 1200-1500 nemocných indikovaných k chirurgickému ošetření JMKRK.(4) V roce 2008 jich bylo chirurgicky ošetřeno jenom málo přes 500.(34) Znamená to, že v současné době asi 2/3 nemocných s JMKRK, u kterých lze očekávat primární resekabilitu JMKRK, v ČR nedostanou adekvátní život prodlužující léčbu – při vědomí toho, že v ČR existují dobře vybavená chirurgická pracoviště, která se jaterní chirurgií zabývají.(31-33)


O autorovi: Prof. MUDr. Miroslav Ryska,
CSc. Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Ústřední vojenská nemocnice, Chirurgická klinika

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz

Ohodnoťte tento článek!