Primární nádory jater a žlučových cest

Játra jako výrazně vaskularizovaný a metabolicky aktivní orgán jsou častou lokalitou benigních a maligních nádorů. Metastatická postižení jater jsou velmi častá, zejména z oblasti gastrointestinální. Primární karcinom jater je 20krát méně častý než metastázy…

Doc. MUDr. Milan Kaláb, CSc., doc. MUDr. Radan Brůha, CSc., as. MUDr. Jaromír Petrtýl, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, IV. interní klinika

Klíčová slova

hepatocelulární karcinom jater • cholangiokarcinom • benigní nádory jater • karcinom žlučníku

Játra jako výrazně vaskularizovaný a metabolicky aktivní orgán jsou častou lokalitou benigních a maligních nádorů. Metastatická postižení jater jsou velmi častá, zejména z oblasti gastrointestinální. Primární karcinom jater je 20krát méně častý než metastázy. Význam primární rakoviny jater je dán jejím vztahem k jaterní cirhóze, protože je její komplikací. Frekvence primární rakoviny jater se v naší populaci zvyšuje.

Tab. 1 udává základní klasifikaci jaterních nádorů. Primární nádory žlučových cest jsou poměrně vzácné. Velmi důležité jsou v diferenciální diagnostice cholestáz. Dělíme je na nádory žlučových cest: nádory žlučníku, cholangiokarcinomy – intraa extrahepatálních žlučovodů – a  nádory Vaterovy papily. Cholangiokarcinom drobných intrahepatálních žlučovodů bývá někdy řazen k primárním nádorům jater (cholangiocelulární karcinom).

Hepatocelulární karcinom jater

Primární rakovinou jater téměř vždy rozumíme hepatocelulární karcinom (HCC).

Etiologie, patogeneze a epidemiologie závisí na geografické lokalitě. Základní charakteristika HCC je uvedena v Tab. 2. Nádor je 2krát až 4krát častější u mužů než u žen(1). V 80–90 % se HCC vyvíjí u nemocných jaterní cirhózou bez ohledu na její etiologii(2). Pravděpodobnost vzniku HCC je u nemocných s jaterní cirhózou během 5 let trvání choroby 20 %(3, 4). Rizikové faktory HCC jsou uvedeny v Tab. 3. Vzhledem k tomu, že HCC je pozdní komplikací jaterní cirhózy, vyskytuje se v našich podmínkách ve formě multilokulární. Unilokulární a oligolokulární formy HCC jsou méně časté. Histologicky můžeme odlišit několik podtypů HCC. Za zmínku stojí fibrolamelární forma, která se vyskytuje u mladých nemocných většinou ve věku do 30 let, ve stejném poměru u mužů i žen. Tato forma je ohraničená, bez jaterní cirhózy a je méně agresívní(5).

Klinický obraz je dán především přítomností jaterní cirhózy a jejím stadiem. K podezření na HCC může vést nevysvětlitelné zhoršení průběhu jaterní cirhózy. Prvním příznakem HCC může být abdominální bolest, ztráta hmotnosti až kachektizace, nebo i šokový stav při hemoperitoneu z ruptury tumoru. Při palpačním vyšetření zjišťujeme hepatomegalii, případně s hmatným tumorem. Symptomatologie HCC a jaterní cirhózy je porovnána na Obr. 1. Tab. 4 uvádí klinické příznaky při manifestaci HCC v jaterní cirhóze. U malé části nemocných se může HCC projevit i paraneoplastickou humorální aktivitou(6). Možný humorální efekt je uveden v Tab. 5. Rozbor příčin úmrtí našich nemocných s HCC je uveden v Tab. 6. V preterminálních fázích může HCC prorůstat do cévních struktur, zejména do portálních větví i do kmene portální žíly. Portální žíly mohou být částečně i úplně obliterovány tumorózními masami a průvodními tromby. Někdy se setkáváme s prorůstáním nádoru do lůžka žlučníku a s tlakem na žlučový strom. Je popisováno prorůstání do bránice a do okolních orgánů, do peritonea. Extrahepatální metastázy jsou pozdní, nejčastěji do lymfatických uzlin a kostí.

Diagnostika. Biochemické a zobrazovací metody jsou důležité nejen pro základní diagnostiku a určení stadia nemoci, pro sledování účinnosti léčby a rekurence, ale i pro preventivní vyhledávání HCC u cirhotiků. Značně specifickým diagnostickým markerem je a1-fetoprotein (AFP). Pozitivita AFP je u 70 % nemocných s HCC. Hodnoty nad 500 ng/ml jsou pro HCC obvykle patognomické. Kvantitativní hodnocení AFP je důležité pro sledování účinku léčby chirurgické i paliativní(7). Kvantum AFP je většinou úměrné mase HCC v jaterním parenchymu(7). Fyziologicky je AFP pozitivní u těhotných, patologicky vzácně u karcinomu žaludku, pankreatu a plic. Bylo zjištěno, že AFP je molekulárně heterogenní. Určení izoenzymu AFP dává jednoznačnější výsledky v diagnostice HCC(8). V poslední době byly popsány další markery perspektivní pro HCC diagnostiku. Pro sledování léčby a vývoje se zdá být velmi přínosným des- -gama-karboxyprotrombin (DCP), který koreluje s přítomností mikrovaskulárních trombóz a v kombinaci s vyšetřením AFP zlepší časnou diagnostiku(9). Dalším markerem je transformující růstový faktor b 1 (TFG-b 1), který negativně koreluje s AFP a je vhodný k vyšetření pacientů s nízkým nebo negativním AFP(10). Běžně sledované biochemické parametry, včetně tzv. jaterních testů, odpovídají přítomné jaterní cirhóze. Zhoršení biochemického obrazu, zejména bilirubinu, ALT, AST, GMT, může vést k suspekci na HCC. Zobrazovací metody, jako jsou ultrasonografie (US), výpočetní tomografie (CT), nukleární magnetická rezonance (NMR) a angiografické techniky, mají stěžejní úlohu v diagnostice. Význam zobrazovacích technik u HCC je v přehledné Tab. 7. Základní neinvazívní technikou je US, která detekuje fokální změny v jaterním parenchymu a současně i změny, které jsou charakteristické pro jaterní cirhózu a některé její komplikace. US obraz ložiska HCC je uveden na Obr. 2 a 3. Charakter ložisek je dán více okolnostmi. Vliv má stáří ložiska, ale záleží na jeho vaskularizaci, na stupni steatózy a fibrotizace okolní jaterní tkáně, na předchozí léčbě. Charakter ložisek HCC představuje Obr. 4. US slouží k zaměření ložisek při biopsii, a tím k získání histologického nebo cytologického materiálu k definitivnímu stanovení diagnózy. Dopplerovské vyšetření při US, barevný (Color) Doppler a tzv. POWER Doppler umožňují vyšetření vaskularizace i v malých ložiscích HCC a odlišení od jiných lézí, zejména hyperplazií. Novějšími technikami v zobrazení je ultrasonografické harmonické tkáňové zobrazení (THI). Při léčbě HCC se uplatňuje během chirurgické resekce peroperační US, při vysokofrekvenční ablaci laparoskopická US(12). Další ověřovanou technikou uvedenou do praxe je třídimenzionální US (3-D US)(11). CT významně přispívá k diferenciaci fokálních změn v jaterním parenchymu a umožňuje cílit biopsii a ablační metody. Dynamická CT je vhodná pro diferenciaci tumorózních i netumorózních změn fokálního charakteru. Ložiska HCC se na CT obraze jeví jako hypodenzní. Na Obr. 5 je CT zobrazení unilokulární formy HCC, na Obr. 6 formy multilokulární. Lipiodol CT je využíváno pro diagnózu malých hypervaskulárních ložisek a pro zavedení a sledování trans katetrální chemoembolizace ložisek HCC. Další důležitou metodou je CT angiografie (CTA) a CT při arteriální portografii (CTAP). Tyto metody jsou důležité pro diagnostiku malých tumorů a pro odlišení dysplastických uzlů, eventuálně pro diagnostiku vaskulární invaze HCC(11). V diagnostice se uplatňují i angiografické rtg metody. Jde o celiakografii a portografii, digitální substrakční angiografii (DSA). Klasická scintigrafie ztrácí v diagnostice HCC význam. Určitý význam si zachovala laparoskopie spojená s cílenou biopsií. Laparoskopie se uplatňuje při lokální ablační léčbě.

Léčba pokročilých stadií HCC je i v dnešní době neuspokojivá(13). Výrazně se však zlepšuje prognóza nemocných s unilokulární a oligolokulární formou HCC. Na tom se podílí rozvoj diagnostiky a zavedení nových terapeutických metod. Přehled léčebných metod HCC je uveden v Tab. 8. Transplantace jater je indikována u HCC v terénu jaterní cirhózy při přítomnosti ložiska do 5 cm, bez invaze cév a bez přítomnosti trombóz v portální žíle a bez extrahepatálních metastáz. Nevhodní jsou nemocní s aktivní chronickou infekcí HBV a HCV. Problémem je délka čekání na transplantaci, kdy může HCC výrazně progredovat nebo dojde k selhání jater. V případě správné indikace přežívá 4 roky 75 % nemocných(14).

Chirurgická resekce: byla donedávna nejčastějším způsobem terapie HCC. Je indikována především u nemocných nevhodných k transplantaci a u ložiska do 5 cm nebo u několika malých ložisek v blízké lokalitě. Jedná se o lobektomie a segmentektomie, enukleační operace se provádějí vzácněji. Operační řešení je především vhodné u ne mocných bez jaterní cirhózy a u cirhózy s Childovou klasifikací A(15). Přežití je limitováno především rekurencí tumoru ve zbylých játrech a vývojem jaterní cirhózy a jejích komplikací. V Evropě je rekurence během 5 let téměř 100 %(16). Příčinami vyloučení resekce je nejčastěji špatná funkce jater, jiné závažné onemocnění a od mítnutí pacientem(17).

Velká většina nemocných v době diagnózy HCC není schopna transplantace jater ani chirurgické resekce. Tito pacienti jsou indikováni k paliativnímu řešení.Perkutánní etanolová injekční terapie (PEIT) byla popsána poprvé v Japonsku v roce 1983(18). U nás se provádí již od roku 1986. Metoda je založena na infiltraci tumorózního ložiska 96% etanolem (10–20 ml), který způsobuje koagulační nekrózu. Nejvhodnější jsou ložiska do 3 cm, ale PEIT se provádí u ložisek do 10 cm(19, 20) v počtu asi 5. PEIT se provádí tenkou jeh – lou za US (nebo CT) sledování etapovitě až 3krát, podle velikosti ložiska. US zobrazení infiltrace ložiska HCC etanolem je na Obr. 7. Etanol se zobrazuje jako hyperechogenní (bílá) masa v oblasti ložiska. Indikace PEIT jsou v Tab. 9. Výkon provádíme v analgosedaci a lokální anestézii s inhalací kyslíku maskou s kontinuálním měřením saturace kyslíkem, za asistence lékaře-anesteziologa.

Přežití takto léčených nemocných je 89 % po 1 roce, 54 % po 3 letech a 24 % po 5 letech(20). Obdobný efekt jako má PEIT nebo dokonce lepší je pozorován při perkutánní injekci kyseliny octové (PAIT) (21).

Mikrovlnná koagulační terapie (MCT) je prováděna zavedením elektrody přímo do ložiska při laparoskopii nebo laparotomii, ale i perkutánně. Vzniklá regionální nekróza postihuje nejen ložisko, ale i obklopující tkáň(22).

Vysokoradiofrekvenční ablace (HFRA) je prováděna perkutánně při CT nebo US zobrazení nebo laparoskopicky v celkové anestézii. Samotnou koagulaci lze sledovat laparoskopickou US(23). Výkon je prováděn v ložiscích do 5 cm.Systémová chemoterapie je v léčbě HCC bez efektu. Poměrně rozšířenou metodou je transkatetrální arteriální chemoembolizační terapie (TACE). Výkon je prováděn cestou a. hepatica, je kontrolován angiograficky na CT. Při katetrizaci se aplikuje intratumorózně doxorubicin vázaný na Lipiodol a provádí se embolizace Gelasponem nebo fibrinovou pěnou. Výkon se provádí v analgosedaci. Dvouleté přežití takto léčených nemocných je vyšší než 40 %(21). Vylučovací kritéria pro provádění TACE jsou v Tab. 10. Kritériem pro opakování výkonu je mizení Lipiodolu z ložiska HCC(24). CT obraz ložiska s Lipiodolem je na Obr. 8. Komplikací TACE může být postembolizační syndrom spojený s teplotou, bolestí, pleurálním drážděním, nauzeou a zvracením. U cirhotických pacientů může větší ischémie vést k těžké jaterní insuficienci(25).

Podpůrná léčba se provádí ve snaze zbrzdit vývoj HCC a prodloužit dobu rekurence nádoru. Podkladem léčby antiestrogeny (tamoxifen) je přítomnost estrogenních receptorů v jaterních buňkách a v HCC(26). V léčbě HCC je využíván i pravastatin, který působí jako inhibitor HMG-CoA reduktázy. U inoperabilních nemocných může podávání oktreotidu, derivátu somatostatinu, prodloužit život(27).

Základní kombinované léčebné postupy jsou uvedeny v Tab. 8. Účinnost léčby se projevuje snížením hladiny AFP, opětný vzestup bývá známkou rekurence. Pacienty je nutno sledovat US a CT, alespoň v tříměsíčních intervalech.

Prevence HCC spočívá v prevenci a léčbě virové hepatitidy B, včetně očkování, a v léčbě hepatitidy C. Nutná je včasná léčba alkoholické choroby jater a metabolických jaterních onemocnění. Pacienti s jaterní cirhózou mají být pravidelně alespoň 2krát ročně sledováni US a laboratorně, včetně AFP.

Cholangiokarcinom

Cholangiokarcinom nebo také cholangiocelulární karcinom (CAC) vychází z intrahepatálních nebo extrahepatálních žlučovodů. Forma z intrahepatálních žlučovodů se jeví jako tumorózní masa postihující jaterní parenchym. Extrahepatální nádory jsou klasifikovány jako proximální, střední a distální, podle své lokality v biliárním stromu.

Etiologie a patogeneze. Rizikové faktory CAC jsou uvedeny v Tab. 11. CAC je asi přítomen u 20 % nemocných s primární sklerotizující cholangitidou a u 5 % pacientů s Caroliho chorobou. Histologicky jde v 90 % o adenokarcinom, vzácně o dlaždicový karcinom. Existují tři makroskopické formy: 1. infiltrující (skirhus), 2. nodulární a 3. papilární. Častou formou CAC je Klatskinův tumor postihující proximální žlučovod v oblasti bifurkace společného hepatiku. Onemocnění postihuje, na rozdíl od HCC, rovnoměrně muže i ženy většinou nad 50 let věku.

Klinický obraz. Obstrukční ikterus je hlavním rysem onemocnění. Dalšími symptomy jsou abdominální dyskomfort, nechutenství a svědění kůže. Proximální formy CAC jsou spojeny s hepatomegalií. Při obstrukci hlavních žlučovodů je hmatný velký nebolestivý žlučník (Courvoisierovo znamení). U části nemocných jsou vysoké teploty, zimnice a třesavka z komplikující cholangitidy.

Diagnostika CAC se opírá o podezření na základě klinických příznaků. Laboratorní nález odpovídá biochemickým známkám cholestázy, jde o vysokou koncentraci sérového bilirubinu, vysokou aktivitu ALT i AST a GMT. AFP bývá negativní. Na počátku vyšetřovacího postupu používáme nejprve neinvazívní metody, jako jsou US, CT a MR. Vhodné je provedení endoskopické US pro rozpoznání nádorových ložisek a jejich vztahu k okolí(28). Periferní nádory v oblasti jater odlišíme od HCC především biopsií cílenou US nebo CT, event. laparoskopicky. Laparoskopie může potvrdit i metastázy mimo žlučový strom v peritoneální dutině. Nejdůležitějším vyšetřením k lokalizaci zúžení žlučovodů a rozpoznání maligních a nemaligních stenóz je ERCP(28). K diagnostice CAC je vy užíváno cytologické vyšetření nebo cholangioskopie s biopsií. Další důležitou metodou je perkutánní cholangiografie (PCT), která je indikována, pokud ERCP nelze provést nebo metoda selhává. Angiografické vyšetření ukazuje změny v oblasti tumoru hypoi normovaskulární. U CAC často nacházíme i dilataci intrahepatálních žlučovodů.

LéčbaCAC je obtížná a mnohdy jen paliativní. Kurabilně chirurgicky léčitelných je pouze asi 10 % nemocných. U většiny nemocných provádíme tedy pouze paliativní zajištění drenáže žlučových cest endoskopicky nebo transhepatální cestou. Zaváděné protézy jsou plastové nebo metalické. Plastové protézy 10–14 F jsou používány častěji. K jejich výhodám patří snadná implantace, nemožnost prorůstání tumoru a nižší cena. Doba funkčnosti se pohybuje kolem 3 měsíců. Metalické protézy mají zpravidla delší dobu funkčnosti, ale nevýhodou je vysoká cena. Založení chirurgické anastomózy nevede k prodloužení délky života nemocných s CAC. Lokální brachyterapie iridiem 192 může prodloužit délku života při jeho poměrně dobré kvalitě a někdy je kombinována se zevní radioterapií. Chemoterapie systémová je prováděna 5-fluorouracilem.

Hemangioepiteliom,

angiosarkom, hepatoblastom

Jde o poměrně vzácná maligní onemocnění. Nálezy ložisek těchto tumorů je nutno odlišit od jiných fokálních změn, zejména od HCC. Diferenciace je především histologická po získání materiálu cílenou punkcí. Rizikové faktory angiosarkomu jsou uvedeny v Tab. 12. Hepatoblastom může mít pozitivní AFP jako HCC. Hepatoblastom je dětským nádorem zejména v prvních třech letech života. Je popsána koexistence hepatoblastomu s HCC. Diagnostické postupy jsou obdobné jako u HCC.

Benigní nádory jater

Nejčastějším benigním jaterním tumorem je kapilární hemangiom. V sekčním materiálu nacházíme hemangiom u 2–5 % zemřelých.

Během rutinní abdominální US je frekvence kapilárního hemangiomu 3 % ve vyšetřené populaci. Kapilární hemangiom je častější u žen a je zde určitá relace k hormonálním faktorům, k užívání perorální antikoncepce. Velikost ložisek je většinou do 2 cm, málokdy mají symptomatická ložiska velikost nad 5 cm. Eventuální symptomatologie je dána i polohou hemangiomu.

Klinické příznaky u kapilárního hemangiomu obvykle nejsou, většina nálezů je zcela asymptomatických. Vzácná symptomatická forma je charakterizována bolestí, kterou způsobuje trombóza nebo růst tumoru. Krajně vzácná je spontánní ruptura. U velkých hemangiomů byl popsán Kasabachův-Merittův syndrom, který je charakterizován DIC, trombocytopenií a hypofibrinogenémií(29).

Diagnostika: většinou jde o nálezy náhodné při USG a CT nebo na povrchu jater při laparoskopii nebo laparotomii. V US obraze jde o hyperechogenní dobře ohraničený, většinou vnitřně homogenní fokus v unilokulární, méně často oligolokulární formě, často v dorzálním zesílení akustického signálu(29). Důležitá je stálá velikost ložiska při opakovaných kontrolách během tří let. Charakteristický nález na US (Obr. 9) stačí pro diagnózu, ale doporučuje se nemocné 2krát ročně kontrolovat.

U nejasných případů můžeme provést bioptické vyšetření pod US nebo CT kontrolou, ale z bezpečnostních důvodů pouze tenkou jehlou, aby nedošlo ke komplikujícímu krvácení. Při CT zobrazení jde o hypodenzní ložisko. Může zde přispět i vyšetření Tc značenými erytrocyty. Vývoj hemangiomu je bez růstu stacionární, růst byl popsán v těhotenství a při užívání perorálních kontraceptiv.

Léčba kapilárního hemangiomu není nutná, jen v případě bolestivé formy se provádí ligatura přívodné artérie, chirurgické radikálnější řešení přichází v úvahu u diagnosticky nejasných případů nebo komplikací.

Kavernózní hemangiom je daleko vzácnější než kapilární. Nejčastěji postihuje portální kmen nebo jeho větve. Na US je zobrazeno ložisko někdy zřetelně vázané na cévní struktury. K diagnóze přispívá dopplerovské vyšetření při US. Vhodné je angiografické vyšetření technikou CT nebo portografie.

Jaterní adenom je poměrně vzácným nálezem, častějším u žen, a je spojován s užíváním perorálních kontraceptiv, zde na rozdíl od ostatních benigních tumorů je závislost patrně kauzální(30). Adenom se může zvětšovat v těhotenství. Vyskytuje se mezi 15.–45. rokem života. Velikost obvykle 5–15 cm. Vzácně jsou přítomny intratumorózní hemoragie a nekrózy.

Klinicky nejčastější je forma asymptomatická, vzácná je symptomatologie charakterizovaná bolestí a příznaky z hemoperitonea.

Diagnostika: laboratorní nález je normální, AFP negativní. Někdy je zvýšená ALP. Na US jde o hyperechogenní ohraničené ložisko, někdy s drobnými echogenitami. Angiograficky můžeme diagnostikovat iregulérní průběh cév a možné hemoragie.

Léčba spočívá ve vysazení kontraceptiv a estrogenní terapie, což vede ke zmenšení ložiska. Nejasné nálezy a symptomatické formy jsou řešeny chirurgicky. Komplikace jsou vzácné, byl popsán zvrat v HCC(31).

Fokální nodulární hyperplazie. Nejde o pravý nádor, ale o nodulární lézi, cévní malformaci, spíše hamartom. Ložisko je ve většině případů benigní, neprogresívní.

Diagnostika se opírá o US a CT vyšetření s punkcí, která je nutná z diferenciálně diagnostických důvodů. V nejasných případech jsou dalšími vhodnými vyšetřeními laparoskopie a laparotomie.

Léčba: nález je benigní, chirurgické výkony jsou prováděny z diferenciálně diagnostických důvodů.

Karcinom žlučníku

Jde o poměrně častý nádor trávicího ústrojí. Onemocnění se vyskytuje převážně u žen a je spojeno téměř v 90 % s cholecystolitiázou. Nádor je častý u nemocných s kalcifikacemi ve stěně žlučníku. Asi jedna čtvrtina nemocných s tzv. porcelánovým žlučníkem onemocní karcinomem žlučníku(32). Rozdíly výskytu rakoviny žlučníku jsou i geografické. Onemocnění přichází nejčastěji v šestém deceniu.

Patologická anatomie. Histologicky jde o častější formy adenomové – adenokarcinomy, nebo vzácnější – papilokarcinomy. Častý je nález infiltrativního karcinomu – skirhu. Nádor metastazuje do lymfatických uzlin v oblasti porta hepatis, šíří se do jater, žaludku, duodena a střev. Vzdálené metastázy mohou být do ovarií, peritonea a pleury.

Klinický obraz. U karcinomu žlučníku je zpočátku nenápadný a může se jednat o běžné příznaky cholecystolitiázy. Mohou být přítomny dyspeptické příznaky, nechutenství a hubnutí. Onemocnění bývá komplikováno akutní cholecystitidou nebo cholangitidou. Při vyšetření nacházíme ikterus, který je poměrně pozdním příznakem. Můžeme hmatat rezistenci v pravém podžebří.

Diagnóza. Laboratorní nález není specifický. Jen u části nemocných svědčí laboratorní nález pro cholestázu. Ze zobrazovacích metod je na prvním místě US. V US obraze nacházíme ztluštění stěny žlučníku, adenomové masy prominující do lumina až obliteraci lumina a afunkci žlučníku. US obraz skirhu žlučníku je na Obr. 10. US diagnostika není specifická, problémy jsou při odlišení produktivní cholecystitidy, abscedující cholecystitidy, adenomatózních polypů a tumoriformního sludge (žlučové bláto, echogenní žluč). Po US vyšetření následuje CT vyšetření se zobrazením ztluštělé stěny a tumorózní masy. ERCP ukazuje zúžení v oblasti společného hepatiku a choledochu s nenaplněním periferních žlučovodů. Přínosem v diagnostice může být „brush“ cystologie nebo cholangioskopie s biopsií místa stenózy.

Léčba. Léčebné postupy jsou omezené, protože diagnóza karcinomu žlučníku je pozdní, většinou již v období prorůstání do okolí a s metastázami v uzlinách. Cholecystektomii (CHE) provádíme i u diagnosticky nejasných případů. Léčba je možná u náhodných nálezů, kdy po laparoskopické CHE provádíme rozšířený výkon s resekcí lůžka odstraněním postižených uzlin. Někdy se provádí i širší resekce spojená se segmentektomií jater(33). Dalšími možnostmi léčby je zavádění portu k provedení regionální chemoterapie. V paliativní léčbě se uplatňuje založení chirurgické biliodigestivní spojky, ale většinou je metodou volby endoskopický paliativní výkon se zavedením plastové nebo kovové protézy do žlučových cest(34).

Nádory Vaterovy papily

Jde o poměrně vzácné onemocnění, vyskytující se u mužů a žen rovnoměrně, většinou nad 50 let věku. Nádor vychází z papily nebo okolí duodenální sliznice, nebo z terminální části choledochu nebo Wirsungova vývodu.

Klinický obraz. Je dán velikostí a typem nádoru. Jen u části nemocných diagnostikujeme ikterus, bez bolesti, často přechodný, ale opakovaný. Jsou přítomny ataky cholangitidy a pankreatitidy. V biochemickém nálezu známky cholestázy a pankreatitidy(35, 36).

Diagnostika. Základním a prvním vyšetřením je ERCP při duodenoskopii s provedením histologického nebo cytologického průkazu(34, 35). Makroskopické formy ampulomů jsou uvedeny v Tab. 13. Endoskopická US umožňuje lokalizaci tumoru a lepší zobrazení jeho rozsahu. Biopsie je doporučována až po provedení endoskopické papilotomie z hlubších vrstev.

Léčba je především chirurgická, provedení resekce nádoru s duodenopankreatektomií. Někdy je nutné spokojit se s lokální excizí nádoru. Jako paliativní výkon nebo jako výkon předoperační zavádíme stent endoskopickou cestou. V léčbě a prevenci se uplatňuje endoskopická adenotomie v oblasti Vaterovy papily a endoskopická US(34, 35, 36).

1. Di BISCEGLIE, AM., RUSGI, VK., HOOFNAGLE, JH., et al. Hepatocellular carcinoma.

Ann Intern Med, 1988, 108, p. 390–401

2. SCHERELOCK, S. Diseases of the Liver and Biliary systems. Bladswel Scinetific Publications,1989.

3. COLOMBO, M., De FRANCHIS, R., Del NINNO, E., et al. Hepatocellular Carcinoma in Italien Patients with Cirrhosis. N Engl J Med, 1991, 325, p. 675–680.

4. Tsukuma, H., Hiyama, T., Tanaka, C., et al. Risk factors for Hepatocellular Carcinoma Among Patients with Chronic Liver Disease. N Engl J Med, 1993, 328, p. 797–801.

5. RUFFIN, MT. Fibrolamellar Hepatocellular Carcinoma. An Intern Med, 1988, 109, p. 596– 597.

6. KEW, MC., DUSHEIKO, GM. Paraneoplastic Manifestations of Hepatocellular Carcinoma. In BERK, PD. CHALMERS, TC. (Eds), Frontiers in Liver Disease. New York : Thieme-Stratton, 1981, p. 305–319.

7. TONG ZKAO, Y., YANG BING, H. 22 Further Evaluatin of Alpha-fetoprotein as Tumor Marker for Hepatocellular Carcinoma – with Special Reference to Subclinical Cancer. In TANG, ZY., WU, MC., XIA, SS. (Eds), Primary Liver Cancer. Cina Academic Publishers, Springer-Verlag, 1998, p. 239–246.

8. LOMARZ, R. AFP Isoforms and their Clinical Significance (Overview). Anticancer Res 17., 1997, p. 927–930.

9. GRAZZI, GL., MAZZIOTTI, A., LAGNANI, C. The Role of Tumor Markers in the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma, with Spetial Reference to the Des-gama-carboxy Prothrombin. Liver Transpl Surg, 1995, 1, p. 249–255.

10. TSAI, JF., JENG, EJ., CHUANG, LY., et al. Urinary Transforming Growth Factor – beta 1 in Relation to Serum alfafetoprotein in Hepatocellular Carcinoma. Scand J Gastroenterol, 1997, 32, p. 234–260.

11. MASATHOSHI, K. Imaging Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma and Premalignant /Bordeline Lesions. Seminars in Liver Dissease. 1999,19, no. 3, p. 297–309.

12. GHOLSON, CHF., BACON, BR. Benign and malignant Tumors of the Liver. In Essentials of Clinical Hepatology., Mosby-Year Book, Inc., 1993, p. 127–137.

13. KASUGAI, H., KOJIMA, J., TATSUA, M., et al. Treatment of Hepatocellular Carcinoma by Transcatetral Arterial Embolisation Combined with Intraarterial Infusion of a Mixture of Cisplatin and Ethiodize-d Oil. Gastroenterology 97, 1989, p. 965–971.

14. MAZZAFERRO, V., RAGALIA, E., DOCI, R., et al. Liver Transplantation for the Treatment of Small Hepatocellular Carcinoma in Patients with Cirrhosis. N Engl J Med, 1996, 334, p. 696–699.

15. PUGH, RNH., MURAY-LION, IM., DAWSON, JL., et al. Transsection of the Oesophagus for Bleeding Oesophageal Varices. Br J Surg, 1973, 60, p. 646–649

16. BALSELLS, J., CHARCO, R., LAZARO, JL., et al. Resection od Hepatocellular Carcinoma in Patients with Cirrhosis. Br J Surg, 1996, 83, p. 758–761.

17. CASTELLANO, L., CALANDRA, M., Del VECCHIO BLANCO, C., De SIO, Y. Predictive Factors of Survival and Intrahepatic Recurence of Hepatocellular Carcinoma in Cirrhosis after Percitaneous Ethanol Injection: Analysis of 71 Patients. J Hepatol, 1997, 27, p. 862–870.

18. SUGIURA, N., TAKARA, K., OHOTO, M., HIOROKA, N. Percutaneous Intratumoral Injection of Ethanol under Ultrasound Imaging for Treatment of Small Hepatocellular Carcinoma. Acta Hepatol J, 1983, 24, p. 920–923.

19. LEE, MJ., MUELLER, PR., DAWSON, SL., et al. Percutaneous Ethanol Injection for the Treatment of Hepatic Tumors: Indication Mechanism of Action, Technique and Efficacy. Am J Roentgen, 1955, 164, p. 215–220.

20. LIVRAGHI, T., BOLONDI, L., LAZZARONI, S. Percutaneous Ethanol Injection in the Treatment of Hepatocellular Carcinoma in Cirrhosis: A Study 207 Patients. Cancer, 1992, 69, p. 925–929.

21. OHNISKI, K., OHYAMA, N., ITO, S., FUJIWARA, K. Small Hepatocellular Carcinoma: Treatment with US – guided Intratumoral Injection of Acetic Acid. Radiology, 1994, 193, p. 749–752

22. SATO, M., WATANABE, Y., NEDA, S., et al. Mikrowave coagulation therapy for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology, 1996, 110, p. 1507–1514.

23. IDO, K., ISODA, N., KAWAMOTO, C., et al. Laparoscopic mikrowave coagulation therapy for solitary hepatocellular carcinoma performed under laparoscopic ultrasonografy. Gastrointest Endosc, 1997, 45, p. 415–420.

24. VOGL, TJ., TAPP, M., PEGIOS, W., et al. Volumetric and Morfological CT Parameters for Assessing Prognosis and Treatment Control in Hepatocellular Carcinoma Undergoing Arterial Chemoembolisation. Rofo Fortschr. Geb. Rongenstr neuen Bildgeb. Verfahr, 1997, 167, p. 219–226.

25. BISMUTH, H., MARINO, M., SHERLOCK, D., et al. Primary Treatment of Hepatocellular Carcinoma by Arterial Chemoembolisation. Ann J Surg, 1963, 1992, p. 387–394.

26. MARTINEZ-CEREZO, FJ., TOMAS, A., DONOSO, L., et al. Controlled Trial of Tamoxifen in Patients with Advanced Hepatocellular Carcinoma. J Hepatol, 1994, 20, p. 702–706.

27. KONROUMALIS, E., SHORDILIS, P., THERMOS, K., et al. Treatment of Hepatocellular Carcinoma with Octreotid. Gut, 1998, 42/3, p. 442–447.

28. LEVIM, B. Diagnosis and management of malignant disorders of the biliary tract. Semin Liver Dos, 1991, 7, p. 667–680.

29. GANDOLFI, L., SEO, P., SOLMI, L., et al. Natural history of hepatis angiomas: Clinical and ultrasound study. Gut, 1991, 32, p. 667–680.

30. MAYS, ET., CRISTOPERSON, W. Hepatic tumors induced by sex steroids. Semin Liver Dis, 1984, 4, p. 147–157.

31. PAIN, JA., GIMSON, AES., WILLIAMS, R., et al. Focal nodular hyperplasia of the liver: results of treatment and options for managment. Gut, 1991, 32, p. 524–527.

32. BERK, RN. Carcinoma of the gallbladder associated with the porcelain gallbladder. Radiology, 1973, 106, p. 29.

33. DOHONUE, JH. Carcinoma of gallbladder. Arch Surg, 1990, 125, p. 237.

34. ZAVORAL, M. Biliární stenózy a drenáže. In FRIČ, RYSKA, M. (Eds), Digestivní endoskopie a laparoskopická chirurgie. Praha : Praha Publishing, 1995.

35. ZÁDOROVÁ, Z., et al. Ampulomy – symptomatologie a endoskopická diagnostika. Endoskopie, 1993, 2-3, s. 21–23.

36. WALSH, D. Adenocarcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg, 1982, 195, p. 152.

e-mail: milan.kalab@vfn.cz

Obr. 2 – Malé hypoechogenní ložisko HCC v levém laloku jater

Obr. 3 – Rozsáhlejší ložisko HCC v levém laloku jater

Obr. 5 – Unilokulární forma HCC v pravém laloku jater, hepatosplenomegalie

Obr. 6 – Multilokulární forma HCC v pravém laloku jater, hepatosplenomegalie

Obr. 7 – Ultrasonografické zobrazení infiltrace ložiska HCC při PEIT

Obr. 8 – CT obraz ložiska HCC s Lipiodolem

Obr. 9 – US obraz kapilárního hemangiomu

Obr. 10 – Karcinom žlučníku – skirhus

Literatura

Ohodnoťte tento článek!