Primární peritoneální karcinom

Primární peritoneální karcinom (PPK)je histologicky identické onemocnění s ovariálním karcinomem,ale postihuje peritoneální povrchy s minimálním nebo žádným postižením vaječníků. PPK můžeme diagnostikovat i u žen po adnexektomii pro benigní onemocnění adnex,stejně tak jako u žen po profylaktické ooforektomii s hereditárním karcinomem ovaria. Většina studií zahrnuje poměrně malé soubory nemocných s PPK. Doporučená strategie léčby sestává z abdominální hysterektomie s bilaterální adnexektomií,omentektomie a maximální cytoredukce následované adjuvantní chemoterapií založenou na platinových derivátech. Celkové přežití a interval bez známek onemocnění jsou stejné jako u ovariálního karcinomu.

Klíčová slova

dekompenzace • kritéria stability • levosimendan primární peritoneální karcinom *ovariální karcinom * profylaktická ooforektomie *teorie vzniku

Primární peritoneální karcinom je samostatná klinicko-patologická jednotka,která je charakterizovaná karcinomatózou peritoneálních povrchů dutiny břišní a současně minimálním nebo žádným postižením vaječníků (Obr.1). Původně byl primární peritoneální karcinom (PPK)klasifikován jako varianta mezoteliomu a teprve koncem 70.let minulého století byl uznán samostatnou patologickou jednotkou mülleriánského původu.

První případ PPK popsal Swerdlow (1)v roce 1959. Histologicky se jedná o serózní papilární karcinom,kterýse podobá nebo je totožný se stejným nádorem na vaječníku. Klinickýprůběh a odpověď na chemoterapii založené na platinových derivátech jsou obdobné jako u primárního ovariálního karcinomu. Ve skutečnosti je nutné překlasifikovat asi 10-15 %lokálně pokročilých ovariálních karcinomů na primární peritoneální karcinom. Je nutné mít na paměti,že ačkoliv jsou obě nádorové nemoci podobné,jedná se o dvě samostatné nozologické jednotky.

Další důležitou informací je fakt,že se primární peritoneální karcinom může vyskytovat u žen po bilaterální adnexektomii a souvisí s mutací BRCA genů. První případ primárního peritoneálního karcinomu po bilaterální ooforektomii popsal Tobacman (2)a spol.v roce 1982,kdy popsal několik případů PPK až 11 let po profylaktické ooforektomii z indikace familiárního ovariálního karcinomu. Další studie z 90.let 20.století (3,4)popsaly primární peritoneální karcinom u nosiček BRCA1 genu,a tím zpochybnily přínos profylaktické ooforektomie u žen s familiárním výskytem karcinomu ovaria.

Přesná incidence primárního peritoneálního karcinomu není známa,ale odhaduje se na 10-15 %nádorů,které jsou původně klasifikovány jako pokročilýovariální karcinom.(6,7)Současná epidemiologická data nejsou konkluzívní,neboť přesná kritéria a histopatologická klasifikace jsou známé teprve několik let. Původní studie se zaměřily na odlišení primárního peritoneálního karcinomu od mezoteliomu.(5)Maligní mezoteliom se vyskytuje v 60-80 %u mužů a přibližně v 80 %případů je zjevná expozice azbestu. Maligní mezoteliom vykazuje slabou odpověď na chemoterapii a medián přežití je též velmi krátký.

Další epidemiologické studie se zaměřily na rozdíly mezi primárním peritoneálním karcinomem a ovariálním karcinomem.(8)Primární peritoneální karcinom se vyskytuje téměřvýlučně u žen, i když jsou v literatuře popsány 2 případy u mužů. Některé studie ukazují,že ženy s primárním peritoneálním karcinomem jsou starší než ženy s ovariálním karcinomem (64 versus 55 let),mají časnější menarche a častěji se jedná o multipary.

Nejsou popsány rozdíly v incidenci podmíněné rasou a společensko-ekonomickým postavením,kouřením,užíváním hormonální substituční léčby nebo antikoncepce. Stejně tak není jasné,zda infertilita zvyšuje riziko onemocnění PPK obdobně,jako je tomu u ovariálního karcinomu. Zvýšené riziko pro onemocnění PPK vykazují ženy s mutací BRCA1 (3,4),riziko pro ženy s mutací BRCA2 není známo. Odhaduje se,že riziko onemocnění PPK po profylaktické ooforektomii u nosiček BRCA1 se pohybuje mezi 5-10 %.

Klinický obraz u žen s PPK je obdobný jako u ovariálního karcinomu a zahrnuje různýstupeň abdominálního dyskomfortu (nadýmání,bolesti břicha,nauzea,dyspepsie,zvětšení objemu břicha apod.). Gynekologické palpační vyšetření bývá často nenápadné vzhledem k normální velikosti vaječníků a přetrvávající potíže nemocné by měly vést lékař k pečlivému vyšetření dutiny břišní ultrazvukem. Většina pacientek má různý stupeň ascitu,elevaci CA 125 a zobrazovacími metodami detekovatelné nádorové masy. PPK se šíří hlavně transperitoneálně,ale může metastazovat lymfogenně i hematogenně. Nejčastěji,v 90-100 % případů,je metastaticky postižené omentum (Obr.2). Vaječníky nejsou postiženy vůbec nebo minimálně,jedná se většinou o povrchové metastázy (Obr.3,4).

Patologickoanatomické hodnocení je stěžejní v odlišení karcinomu ovaria od PPK. Existuje řada kritérií pro klasifikaci PPK,nejčastěji užívaná jsou kritéria a definice GOG (Gynecologic Oncology Group):1.ovaria musí být fyziologicky normální velikosti nebo mohou být zvětšená fyziologickým procesem,2.postižení extraovariálních lokalit musí být rozsáhlejší než postižení povrchu vaječníků,3.mikroskopicky musí ovariální komponenta PPK buď zcela chybět,nebo musí být vázána na povrch vaječníků bez invaze do ovariálního kortexu,nebo může zahrnovat povrchovýovariální epitel a pod ním ležící kortikální stroma,ale nesmí přesahovat velikost 5x 5 mm;při postižení uvnitřovariálního stromatu nesmí přesahovat velikost nádoru 5x 5 mm.

Histologický a cytologický charakter nádoru musí být převážně serózní a musí se podobat nebo odpovídat ovariálnímu papilárnímu seróznímu adenokarcinomu jakéhokoliv gradingu. Histologický obraz PPK má převážně papilární uspořádání a obsahuje psamomatózní tělíska. Nekróza a desmoplastická reakce jsou obvyklé,nádorové buňky jsou často dediferencované s vysokou mitotickou aktivitou. I když papilární serózní karcinom představuje nejčastější histologickou variantu (90 %),mülleriánský původ epitelu nevylučuje diferenciaci v endometroidní tumor,extraovariální mucinózní nádor nebo primárně peritoneální smíšený maligní mülleriánskýtumor a peritoneální endometriální stromální sarkom.

Imunohistochemicky je u PPK prokazatelné pozitivní barvení na cytokeratin,epiteliální membranózní antigen (EMA)a CA 125. Studie (9)porovnávající imunohistochemické markery u PPK a ovariálního karcinomu dospěly k závěru,že CEA a hormonální receptory se vyskytují častěji u ovariálního karcinomu,zatímco exprese HER2/neu a Ki-67 je signifikantně vyšší u PPK. Incidence aneuploidie a exprese p53 je obdobná u obou jmenovaných jednotek. Skutečnost,že existují signifikantní rozdíly v expresi receptorů,onkogenů a proteinů svědčí pro geneticky odlišné spouštěcí mechanismy maligní transformace buněčných klonů.

U ovariálního karcinomu najdeme často monoklonální výskyt nádorových buněk. Pro pokročilýovariální karcinom jsou typické ztráty alel na chromosomálním lokusu. Analýza vzorce ztrát alel dovoluje detekci chromosomální delece u jedné nebo dvou alel na chromosomálním lokusu. Vzorec identické ztráty heterozygozity lze předpokládat u monoklonálního,unifokálního tumoru. Ovariální karcinom vykazuje často ztrátu heterozygozity,mutaci genu p53 a inaktivaci chromosomu X. I když se PPK v mnohém podobá ovariálnímu karcinomu,jeho patogeneze není dosud známa.

Existují dvě teorie vzniku PPK. Jedna předpokládá vznik nádoru v povrchovém epitelu ovaria s následným šířením v peritoneální dutině,druhá teorie předpokládá vznik nádoru „de novo“vmzotelu peritonea,který je mülleriánského původu. Epitel ovaria a peritonea je histologicky identický a faktory ovlivňující maligní transformaci ovariálního epitelu mohou mít stejný efekt na buňky peritonea. Pro podporu této teorie svědčí výskyt PPK u žen po profylaktické ooforektomii.

Další dosud nevyřešenou otázkou je,zda PPK je unifokálního, nebo multifokálního původu. Některé studie poskytly důkazy, že alespoň v některých případech je PPK multifokální.(10,11) Významným klinickým problémem PPK je absence určitého systému klinického stážování. Většinou se používá FIGO klasifikace pro karcinom ovaria s tím,že stadium I vzhledem k charakteru PPK prakticky neexistuje. Většina pacientek přichází s rozsáhlým postižením peritonea,a tedy stadiem III dle FIGO klasifikace platné pro karcinom ovaria. Zbylých 25 %nemocných vykazuje stadium IV obvykle s maligním pleurálním výpotkem anebo s parenchymatózními metastázami jater.

Klinický obraz PPK je prakticky stejnýjako u ovariálního karcinomu a diagnostika PPK může být učiněna až peroperačně při stagingové laparotomii či laparoskopii. Předoperační vyšetření by mělo zahrnovat vedle obvyklé anamnézy,laboratorních vyšetření s interním závěrem,gynekologického vyšetření,rtg s+p,UZ malé pánve a dutiny břišní (k odhalení karcinózy peritonea,omentálního koláče,sonomorfologie dělohy a ovaria)a event. CT. Z nádorových markerů je nutné odebrání krve na CA 125,ostatní markery nemají obvykle výpovědní hodnotu.

Strategie léčby PPK je obdobná jako u ovariálního karcinomu a spočívá v chirurgické léčbě z laparotomického přístupu následované adjuvantní chemoterapií. Laparoskopii lze použít k diagnostice jako stagingovou proceduru při ascitu a nejasném nálezu v dutině břišní. Základním principem chirurgické léčby je maximální cytoredukce včetně hysterektomie a bilaterální adnexektomie. Děloha ani adnexa nejsou sice primárním zdrojem onemocnění,ale mohou obsahovat okultní metastázy nebo synchronně primární tumor endometria či ovaria,a proto se většinou doporučuje je odstranit. Omentum je postižené v 80100 %případů,a proto je nedílnou součástí operace omentektomie.

Pánevní a paraaortální uzliny se mají r vidovat a zvětšené uzliny se mají odstranit -systematická pánevní a paraaortální lymfadenektomie a dokonce ani sampling nejsou na většině pracovišť indikovány. Součástí operace je často při pokusu o maximální cytoredukci peritonektomie a exstirpace metastáz z bráničních kleneb. Optimální cytoredukce lze podle literárních údajů dosáhnout ve 30-70 %případů,což je ve srovnání s ovariálním karcinomem (12)mnohem méně často a je to dáno primární povahou PPK šířit se po peritoneálních površích.

Obdobně jako u karcinomu ovaria lze v některých lokálně pokročilých případech,kde není optimální cytoredukce pravděpodobná, použít neoadjuvantní chemoterapii. Po třech sériích neoadjuvantní chemoterapie se provádí restaging a při regresi nádorového postižení se indikuje operační léčba. Výhodou tohoto postupu je nižší morbidita,menší krevní ztráta a kratší doba pobytu na jednotce intenzívní péče ve srovnání s primární cytoredukcí. Je však nutné konstatovat,že v současné době není známa prospektivní randomizovaná studie,která by tyto empirické závěry a výsledky retrospektivních studií potvrdila nebo vyvrátila.

Nedílnou součástí pooperační léčby je adjuvantní chemoterapie založená na platinových derivátech. Většinou se používají kombinace platinových derivátů a taxanů nebo platiny,adriamycinu a cyklofosfamidu. Odpověď na léčbu těmito preparáty se pohybuje od 65 do 85 %.(13)Základním stavebním kamenem těchto kombinací je preparát cisplatiny,Fromm a spol.(14)uvádějí medián přežití nemocných s chemoterapií založené na cisplatině 31,5 měsíce,zatímco kombinace bez cisplatiny dosáhly mediánu přežití 19,5 měsíce.

Pravidla a obecné zásady adjuvantní chemoterapie jsou prakticky totožné s chemoterapií ovariálního karcinomu. Následná péče a follow-up zahrnují kontroly po 3 měsících včetně gynekologického vyšetření,laboratorních náběrů krevního obrazu a CA 125. Smutnou skutečností je fakt,že 70-80 %žen s PPK během prvních 2 let po operaci relabuje. Recidivu dokumentuje obvykle elevace CA 125 a nález tumorózní rezistence při vyšetření zobrazovacími metodami. Léčba recidiv musí být individualizovaná a zahrnuje spektrum cytostatik pro léčbu II.linie,které je obdobné jako u recidivujícího ovariálního karcinomu.

MUDr. Petr Šafář,CSc. Ústav pro péči o matku a dítě,Praha e-mail: safarpe@iol.cz


Literatura

1. SWERDLOW,M. Mesothelioma of the pelvic peritoneum resembling papillary cystadenocarcinoma of the ovary. Am J Obst Gyn,1959,77,p.1997.

2. TOBACMAN,JK.,TUCKER,MA.,KASE,R. Intraabdominal carcinomatosis after prophylactic oophorectomy in ovarian cancer prone families. Lancet,1982,2, p.795-797.

3. BANDERA,CA.,MUTO,MG.,SCHORGE,JO.,et al. BRCA1 gen mutations in women with papillary serous carcinoma of the peritoneum. Obst Gyn,1998,92, p.596-600.

4. PIVER,MS.,JISHI,MF.,TSUKADA,Y.,et al. Primary peritoneal carcinoma after prophylactic oophorectomy in women with a family history of ovarian cancer. Cancer 1993,71,p.2751-2755.

5. KANNERSTEIN,M.,CHURG,J.,McCAUGHEY,WTE.,et al. Papillary tumours of the peritoneum in women:Mesothelioma or papillary carcinoma. Am J Obst Gyn, 1977,127,p.306-314.

6. ELTABBAKH,GH.,PIVER,MS.,NATARAJAN,N.,et al. Epidemiologic differences between women with extraovarian primary peritoneal carcinoma and women with epithelial ovarian cancer. Obst Gyn,1998,91,p.254-259.

7. CHOU,CS.,MENZIN,AW.,LEONARD,DG.,et al. Primary peritoneal carcinoma: A review of literature. Obst Gyn Surv,1999,54,p.323-335.

8. BARDA,G.,MENCZER,J.,CHETRIT,A.,et al. Comparison between primary peritoneal and epithelial ovarian carcinoma. A population based study. Am J Obst Gyn, 2004,190,p.1039-1045.

9. SHEN,DH.,KHOO,US.,XUE,WC.,et al. Primary peritoneal malignant mixed mullerian tumors:A clinicopathologic,imunohistochemical and genetic study. Cancer, 2001,91,p.1052-1060.

10. MUTO, MG., WELCH, WR., MOK, SC., et sl. Evidence for multifocal origin of papillary serous carcinoma of the peritoneum. Cancer Res, 1995, 55, p. 490-492.

11. KUPRYJANCZYK,J.,THOR,AD.,BEAUCHAMP,R.,et al. Ovarian,peritoneal and endometrial serous carcinoma:Clonal origin of multifocal disease. Mod Pathol, 1996,9,p.166-173.

12. BRISTOW,RE.,TOMACRUZ,RS.,ARMSTRONG,DK.,et al. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era:A meta-analysis. J Clin Oncol,2002,20,p.1248-1259.

13. MENZIN,AW.,AIKINS,JK.,WHEELER,JE.,et al. Surgically documented responses to paclitaxel and cisplatin in patients with primary peritoneal carcinoma. Gynecol Oncol,1996,62,p.55-58.

14. FROMM,GL.,GERSHENSON,DM.,SILVA,EG. Papillary serous carcinoma of the peritoneum. Obst Gyn,1990,75,p.75-79.

Ohodnoťte tento článek!