Primární Sjogrenův syndrom

Suché oko – pod tento pojem jsou z oftalmologického hlediska zařazovány osoby trpící poměrně uniformními obtížemi. Statistiky uvádí, že 15–20 % klientů ambulantních zařízení nad 65 let trpí právě klinickým obrazem spadajícím pod tuto kategorii…

MUDr. Zdeněk Domínek1, MUDr. Magdaléna Sosnová1, as. MUDr. Ivan Fišer1,2, MUDr. Josef Šach3

1 FNKV, Oční klinika

2 Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, Oční klinika

3 Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, Ústav patologie

Klíčová slova

suché oko • jizevnaté konjunktivitidy • diagnóza

• histologie • imunosuprese

Úvod

Suché oko – pod tento pojem jsou z oftalmologického hlediska zařazovány osoby trpící poměrně uniformními obtížemi. Statistiky uvádí, že 15–20 % klientů ambulantních zařízení nad 65 let trpí právě klinickým obrazem spadajícím pod tuto kategorii. Připomeňme standardní potíže ve smyslu zarudnutí oka, pocit cizího tělesa, pálení a svědění. Z pohledu očního lékaře se ve větší míře jedná o onemocnění, které lze zpravidla s větším či menším úspěchem léčit a jež nepředstavuje pro pacienta větší nebezpečí. Jiná je pochopitelně otázka subjektivních stesků pacienta, kdy při minimálním objektivním nálezu nám pacient udává nesnesitelné potíže. Je nepochybné, že mnoho pacientů i přes ujištění svého lékaře má pocit nedostatečné péče, a to vede k jisté frustraci pacienta. S tím, jak populace stárne, stále více obyvatel bude odkládat svůj odchod do důchodu a je nepochybné, že pro spoustu lidí by tyto potíže mohly znamenat jistou limitaci při volbě zaměstnání.

Současná medicína nabízí celou škálu diagnostických i terapeutických možností a naší snahou je nejenom předcházet vážnějším následkům, ale i zlepšovat komfort života pacienta.

Etiologie

Přesný mechanismus vzniku suchého oka není znám. Nezbytné je dělení podle místa působení na slzný film. Existuje množství klinických jednotek, které predilekčně působí na lipidovou, vodní či mukózní složku. Nezbytné je vyloučit poruchy funkce víček.

Cílem této práce není podat detailní rozbor všech dosavadních nozologických jednotek vedoucích k tomuto stavu. Je třeba zdůraznit stále se zvyšující věk potenciálních pacientů, kdy incidence postupně vzrůstá.

Primární Sjögrenův syndrom (PSS) je progresívní autoimunitní onemocnění exokrinních žláz, chronického rázu, typicky spojené s fokální lymfocytární infiltrací exokrinních tkání žláz(1). Postihuje zejména slinné a slzné žlázy a vyznačuje se tvorbou autoprotilátek. Dochází k postižení všech mukózních membrán. Jedná se o infiltraci epiteliálních buněk žláz většinou CD4+ T-lymfocyty (60–70 %).

Pohárkové buňky jsou postupnou infiltrací nahrazovány vazivovou tkání. Vlastní příčina není objasněna – je udáván vliv EBV, virus hepatitidy C či HTLV1 (humánní T lymfocytární virus).

Sekundární Sjögrenův syndrom (SSS) je spojen se systémovou jednotkou, jako je revmatoidní artritida či lupus erythematodes. Vyšší je riziko vzniku non-Hodgkinova lymfomu(2).

Onemocnění bylo pojmenováno na základě díla švédského oftalmologa H. Sjögrena ze 30. let 20. století. Výskyt v populaci kolísá kolem 0,04–4,8 % (PSS).

Onemocnění typicky postihuje ženy – až 90 % , zvláště ve 4. a 5. dekádě. U 30–40 % pacientů je přítomno postižení štítné žlázy na podkladě autoimunitního charakteru(3).

V 60–80 % je prokázána přítomnost protilátek anti-Ro (SS-A) a v 40–60 % anti-La (SS-B). Přítomnost HLA typizace II. třídy bude vázána spíše na přítomnost autoprotilátek než přímo na primární SS (HLA DR 3, 4).

===== Diagnóza =====
Evropská kritéria pro stanovení diagnózy primárního Sjögrenova syndromu(4) viz Tab. 1

Hodnocení diagnostických kritérií

Primární Sjögrenův syndrom: pozitivní alespoň 4 kritéria (vždy alespoň jedno z 4 a 6)

Suspektní primární Sjögrenův syndrom: pozitivní 3 z hodnocených kritérií

Sekundární Sjögrenův syndrom: pozitivita č. 1 či 2 a alespoň další dvě z č. 3–5

Suspektní sekundární Sjögrenův syndrom: pozitivita č. 1 či 2 a jedno z kritérií 3–5

Základní charakteristika KCS – PSS, KCS – SSS, KCS – NS (Rheum Treatment Updates 2000 – Sjögr. Syndrome) – viz Tab. 2 (KCS – keratoconjunctivitis sicca, NS – nespecifikováno).

===== Klinický obraz =====
Subjektivní stesky mohou být velmi pestré – zahrnují pálení, pocit písku či svědění a mnohé další. Objektivní nález zahrnuje defekty spojivky a rohovky (tečkovitá epitelopatie) dobře znázorněné barvením bengálskou červení, fluoresceinem, break-up testem a dále obraz keratitis filamentosa a mukózních plaků. Ne zcela obvyklý nález je představován vznikem symblefar, subepiteliální fibrózou a korneálními ulceracemi (Obr. 1–6).

Jizevnaté konjunktivitidy

Můžeme je dělit na autoimunitní a neautoimunitní.

Autoimunitní proces je zde chápán jako postižení spojivky ve spojitosti s kožním onemocněním na podkladě ukládání protilátek v dermoepidermální junkční zóně. Jedná se o patologický proces vycházející z podobné stavby – diferenciace z ektodermu zahrnující rozštěp junkční zóny. Může být však postižena jen spojivka či zase jen kůže.

Neautoimunitní onemocnění, resp. proces, přichází jako výsledek jiných nemocí a je považován za sekundární. To je myšleno ve vztahu k histologickému působení. Primární Sjögrenův syndrom je jinak také autoimunitní záležitost.

===== Autoimunitní jizevnaté konjunktivitidy =====
Subepiteliální onemocnění bazální membrány jsou představována jizevnatým pemfigoidem, bulózním pemfigoidem, bulózní epidermolýzou a dermatitis herpetiformis.

Intraepiteliální postižení je představováno pemphigus vulgaris (raritní jizvení) a paraneoplastickým pemfigem.

Neautoimunitní jizevnaté konjunktivitidy (Tab. 3).

Při fibrotickém procesu je postižení vodné složky způsobeno obliterujícím procesem slzných žláz, u mukózní komponenty zánikem pohárkových buněk, lipidová složka je ovlivněna druhotnou meibomitidou.

===== Klasifikace jizevnatého procesu (podle(5)) =====
I. stadium – subkonjunktivální fibróza

II. stadium – změlčení fornixu A–D

III. stadium – symblefara A–D

IV. stadium – ankyloblefaron + ostatní komplikace

A–D: podle procentuálního postižení fornixu – a 25 %

Klasifikace jsou různé, například podle Mondina a Browna či Fostera. Jiné dávají do popředí zánětlivé projevy u fibrotického procesu (Wright et al.), tj. akutní, subakutní a chronické stadium, které znamená bílou spojivku.

Diagnóza

Nezbytné je imunohistologické vyšetření spojivky či kůže. Spojivku není třeba šít a měli bychom se vyhnout oblasti symblefar (fornix), neboť může dojít k akceleraci jizvení. Samotné histologické vyšetření spojivky oproti kůži či jiným extraokulárním membránám nemá velký přínos (ohledně rozštěpu junkční zóny), neboť spojivka je dosti fragilní. Histologicky zachytíme redukci pohárkových buněk a skvamózní metaplazii epitelu. Mohou se vyskytovat známky vaskulitidy s lymfocytární infiltrací monocyty. Jizvení je sekundární (Obr. 7 a 8).

Elektronová mikroskopie prokáže vzestup tvorby desmosomů a vzestup intracytoplazmatických tonofilament a tonofibril. Přímá imunofluorescence chorioepiteliální junkce spojivky po barvení PAS prokáže IgG, IgA a IgM a C3, C4. Vytvářejí lineární depozita.

Enzymoimunolýza je založena na stejném principu. Objeví se zbarvení depozit hnědě myeloperoxidázou a prokáží se CD4+, CD1+, makrofágy infiltrující epitel v daleko vyšší míře než u normální spojivky. V choriokapilaris jsou lymfocyty CD3+,CD5+, makrofágy. Signifikantní zvýšení proti kontrole – IL-2, TGF-b.

Přímá elektroimunomikroskopie je nejvhodnější metodou.

===== Terapie =====

===== Lokální =====
Zahrnuje lubrikační kapky, masti a gely, lokálně aplikované kortikosteroidy. Nutná je úprava prostředí, stimulace produkce vodné složky, hygiena víček, vlhká komůrka, okluze slzných bodů (kolagenové zátky, okluze laserem, diatermií či chirurgická). Chirurgické metody se využívají při léčbě komplikací.

Celková

Patří mezi výjimečná opatření a vždy se odvíjí od klinického stavu pacienta. Nezbytná je spolupráce s klinickým imunologem, revmatologem a podle potřeby i s jinými specialisty.

Lze zvolit Dapson 100 mg/d s možností zvýšení na 200–300 mg/ d, sulfasalazin 3–4 g/d, cyklofosfamid 1–2 mg/kg/d a azathioprin 1–2 mg/kg/d, cyklosporin 2–5 mg/kg/d. Při těžkém průběhu a zánětu je žádoucí přidat kortikoidy (prednizon 1 mg/kg/d).

Výčet představuje pouze rámcový přehled, vždy záleží na klinické jednotce, průběhu onemocnění a celkovém stavu pacienta.

===== Kazuistika =====
Poměrně atypický průběh primárního Sjögrenova syndromu byl pozorován u pacientky léčené po dobu 2,5 let Consuprenem a Medrolem, které stabilizovaly patologický proces (dokumentováno na Obr. 1 až 8). Perforující keratoplastika byla provedena z důvodu otevření již zhojeného defektu z doby před více jak 3,5 lety. V té době nebylo pozorováno žádné jizvení, které se objevilo později a vedlo k nasazení imunosupresívní terapie. Nebyla zaznamenána jiná progrese, což by například u jizevnatého pemfigoidu bylo méně pravděpodobné. To je patrné i na histologickém vzorku s dobře zachovalou junkční zónou. Pacientka byla opakovaně pozitivní na protilátky anti-SS-A, anti-SS-B, ANA. Pozitivní byly protilátky proti EBV viróze, byly přítomny oční a orální symptomy. Pacientka byla léčena pro nedostatečnost štítné žlázy. Jiné cirkulující protilátky nebyly zaznamenány. Byla zaznamenána pozitivita HLA-B8, DR 3 a 4.

Závěr

Suché oko může být poměrně pozdní příznak již probíhajícího jizvícího procesu z důvodu obliterace vývodu slinných žláz a kvůli úbytku pohárkových buněk. Proto je třeba kontrolovat stav spojivky – fornixu i tarzu a nespokojit se jen s vyšetřením slzného filmu běžně dostupnými metodami. To může být prevence závažnějšího průběhu onemocnění a mělo by pacienta směrovat ke specialistům příslušných oborů.

1. ASKARI, AD., VIVINO, FB. Current concepts in the evaluation and treatment of Sjögrens syndrome. ACCESS Medical Group, 1999, Arlington Heights, Version 1.0.

2. KRUIZE, AA., HENE, RJ., BODEUTSCH, C., et al. Long-term follow up of pa tients with Sjögrens syndrome. Artritis Rheum, 1996, 39, no. 2, p. 297–303.

3. RAMOS-CASALS, M.,GARCIA, M.,CERVERA, R., et al. Thyroid diseasein primary Sjögrens syndrome. Medicine, Baltimore, 2000, 79, p. 103–108.

4. VITALI ,C., BOMBARDIERI, S. European Study Group on Diagnostic Criteria for SS. J Rheumatol, 1997, 24, Suppl. 50, p. 38.

5. ROBIN, H., HOANG-XUAN,T. Fibrosing Conjunctivitis.Inflammatory Diseases of the Conjunctiva. Stuttgart : Georg Thieme Verlag, 2001, p. 73–91.

e-mail: dominek@fnkv.cz



Obr. 1 – Změlčování fornixu s tvorbou symblefar



Obr. 2 – Subepiteliální fibróza tarzální spojivky



Obr. 3 – Zhojený defekt po mělké ulceraci



Obr. 4 – Rohovková epitelopatie po obarvení fluoresceinem



Obr. 5 – Ztenčení původního místa ulcerace po 3,5 letech k Descemetské membráně



Obr. 6 – Stav po keratoplastice



Obr. 7 – Spojivka, barvení hematoxylin–eozin, 50násobné zvětšení



Obr. 8 – Detailní náhled předešlého snímku. Patrná keratinizace posledních dvou vrstev epitelu se zánikem pohárkových buněk. Není přítomen rozštěp junkční zóny, nejsou patrné intraepiteliální buly. Hematoxylin–eozin, 500násobné zvětšení.

**

Ohodnoťte tento článek!