Probiotika: teoretické předpoklady a klinické využití

Souhrn

Probiotika jsou definována jako živé mikroorganismy, jejichž aplikace vede ke změnám ve složení střevní mikroflóry s příznivými důsledky na zdravotní stav člověka. Mechanismy jejich působení zahrnují: a) modifikaci střevní mikroflóry a blokádu patogenních mikroorganismů a jejich produktů (toxinů); b) regulaci intestinální homeostázy podporou ochranné funkce střeva a jeho reparačních schopností; c) regulaci imunitní odpovědi na úrovni přirozené imunity, ale též zásahem do procesů adaptivní imunity. Probiotika mají schopnost modulovat signální cesty v buňkách střevní sliznice a ovlivňovat jejich funkční stav i morfologii. Praktické využití probiotik nedosahuje v současné době úrovně odpovídající teoretickým možnostem. K hlavním indikacím patří gastrointestinální infekce včetně dysmikrobie indukované antibiotiky a klostridiové infekce idiopatické střevní záněty (především ulcerózní kolitida) a dráždivý tračník. Významné postavení mají v prevenci a léčbě střevních infekcí u dětí, zejména nedonošenců. Mezi probiotiky existují značné rozdíly nejen v mechanismu působení, ale i v klinickém účinku.

Klíčová slova probiotika • střevní mikroflóra • imunomodulace • antimikrobiální aktivita

Summary

Bortlik, M. Probiotics: theoretical potential and practical use Probiotics are defined as live microorganisms that are capable of changing the composition of the intestinal microbiota, with positive effects on human health. Mechanisms by which probiotics exert their beneficial effects include: a) modification of the intestinal microbiota and antimicrobial activity; b) improvement of intestinal barrier function and homeostasis, c) regulation of both innate and adaptive immune responses. Probiotics are able to modulate the host cell signalling pathways and mediate their functions and morphology. It seems that the practical usage of still lags behind their theoretical potential. Major indications for probiotic therapy include gastrointestinal infections, antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile infections, inflammatory bowel diseases (ulcerative colitis) are notable as well. Prophylaxis and treatment of children´s intestinal infections, especially in premature newborns, are another important indications. There are significant differences in terms of both mechanism of action and clinical efficacy between various probiotics that are currently in use.

Keywords probiotics • intestinal microbiota • immunomodulation • antimicrobial activity Vývoj lidského druhu i každého jedince je neoddělitelně spjat se světem mikrobiálním. Svou existencí a chováním však současně toto prostředí (zejména jeho rozmanitost – biodiverzitu) bezprostředně ovlivňujeme. Řada informací v poslední době svědčí pro to, že snižující se biodiverzita našeho mikrobiálního světa přímo souvisí se vznikem nemocí, které mají imunoalergický původ. Dokladem vzájemné provázanosti člověka s jeho mikrobiálním prostředím je skutečnost, že lidský genom neobsahuje dostatek informací pro úplný vývoj organismu, především v oblasti slizničního prostředí. Naše závislost na zevním prostředí spočívá v nutnosti stimulace a vzájemné interakce vrozených, avšak funkčně insuficientních částí imunitního systému se zevními podněty – výsledkem je pak rozvoj pro život nezbytných imunosenzorických funkcí.(1) Střevní mikroflóra tvoří nedílnou a významnou součást lidského organismu. Je tvořena nejen obrovským množstvím bakteriálních kmenů, ale též tzv. archey (baktériím podobná prokaryota), viry, houbami a mnoha dalšími mikroby. Podle současných představ převyšuje střevní mikroflóra celkovým počtem genů (mikrobiální genom, mikrobiom) až 100násobně genom lidský. Metody sekvenční analýzy ribosomální DNA a RNA naznačují, že počet bakteriálních kmenů přítomných ve střevní mikroflóře může dosahovat až 40 000 (tedy mnohonásobně více než dříve uváděných 400–500).(2) Střevní mikroorganismy vytvářejí spolu s hostitelským organismem dynamický ekosystém nezbytný pro udržení homeostázy. Jeho vývoj začíná ihned po porodu a je ovlivněn především způsobem výživy novorozence a okolním prostředím ve velmi rané fázi života. V dalším průběhu života se relativní zastoupení jednotlivých mikrobiálních druhů mění – zásadní zlom ve složení střevní flóry nastává po ukončení kojení, kdy v bakteriálním osídlení střeva dochází k postupné přeměně a zformování flóry „dospělého typu“. Ta je u zdravých jedinců v dospělosti relativně stabilní a její složení je, kromě jiného, ovlivněno mnoha faktory na straně hostitelského organismu. Z více než 99 % je tvořena mikroorganismy striktně anaerobními.(3) Poslední výzkumy ukazují, že střevní ekosystém člověka má sice společné základní rysy, současně se však mezi jedinci liší. V tomto ohledu jej lze dokonce považovat za jakýsi „otisk prstu“. Je proto pochopitelné, že změny střevní mikroflóry mají u různých jedinců různé důsledky a také terapeutické zásahy do tohoto systému nemají univerzální efekt, ale mohou mít účinky velmi odlišné.(4) Probiotika jsou definována jako „živé mikroorganismy převážně lidského původu, jejichž aplikace v přiměřeném množství příznivě ovlivňuje zdraví člověka“. V literatuře jsou opakovaně zmiňována kritéria, jež by měl splňovat mikroorganismus, který můžeme označit za probiotikum.(5) Patří k nim především lidský původ, detailní typizace včetně molekulárněgenetické charakteristiky, absence patogenních vlastností, rezistence vůči žaludeční kyselině a žluči a současně schopnost kolonizovat trávicí trubici po podání v podobě živé kultury. Je pochopitelné, že velká pozornost je zaměřena nejen na účinnost, ale také na bezpečnost příslušného mikroba. V současné době však jen minimum komerčně dostupných preparátů splňuje beze zbytku všechny výše uvedené podmínky. Definice probiotik navíc vylučuje z této kategorie mikroorganismy usmrcené či pouhé bioaktivní součásti mikrobů – proteiny, polysacharidy apod. Shanahan proto navrhuje označení „farmabiotika“ jako termín širšího významu zahrnující i jiné formy manipulace se střevními mikroby.(1)

Mechanismy účinku probiotik

Je pravděpodobné, že řada účinků probiotik na lidský organismus nebyla dosud odhalena. Naše znalosti se opírají především o experimentální práce, které sice umožňují „technicky“ výzkum provádět, současně však nežádoucím způsobem zjednoduší pohled na zkoumaný problém. Příkladem takového zjednodušení je používání stolice ke zkoumání střevní mikroflóry. V současnosti přitom není pochyb o tom, že mikroflóra obsažená ve stolici se může podstatným způsobem lišit od mikrobiálního osídlení slizničního povrchu.(2) Mechanismy působení probiotik lze rozdělit do čtyř základních skupin: 1. antimikrobiální aktivita a modifikace střevní mikroflóry hostitelského organismu, 2. podpora a posílení bariérové funkce střevní mikroflóry, 3. imunomodulační účinky, 4. metabolické účinky.
Antimikrobiální aktivita Antagonistické působení probiotik vůči střevním patogenům je zajištěno několika mechanismy. Jedním z nich je schopnost vytvářet pro život patogenních mikrobů nepřátelské, kyselé prostředí. Probiotické baktérie produkují značná množství orkyselin, zejména kyseliny máselné, octové, mléčné a propionové. V klinických studiích bylo snížení intraluminálního pH zjištěno např. po podání probiotického koktejlu VSL#3 u nemocných s ulcerózní kolitidou.(6) Probiotika také snižují adhezivitu patogenních baktérií i jejich toxinů k epiteliálním buňkám střevní sliznice. Některé kmeny laktobacilů či bifidobaktérií brání kompetitivní inhibicí nejen v přilnutí k epitelu, ale dokáží „vytlačit“ i mikroby již uchycené. Probiotický kmen E. coli Nissle 1917 prokázal v experimentu in vitro nejen antiadhezívní schopnosti, ale zabránil též invazi některých enteroinvazívních kmenů E. coli.(7) Významnou součástí protizánětlivého působení probiotik je jejich schopnost produkovat či stimulovat tvorbu přirozených antimikrobiálních látek, tzv. bakteriocinů a defenzinů. Bakteriociny vytvářené probiotickými baktériemi jsou látky peptidové povahy schopné vytvářet póry v cytoplazmatické membráně mikrobů, popřípadě interferovat s klíčovými enzymatickými procesy uvnitř buňky. Naproti tomu defenziny jsou součástí přirozené imunity a jsou produkovány jak leukocyty, tak buňkami střevní sliznice, zejména Panethovými buňkami. Některá probiotika (např. E. coli Nissle 1917) indukují zvýšenou produkci těchto látek, které mají antibakteriální, antimykotický i antivirový efekt. Snížená produkce defenzinů je přitom považována za jeden z klíčových momentů v etiopatogenezi idiopatických střevních zánětů.

Bariérová funkce střevní mikroflóry

Bariérová funkce střevní sliznice je zajišťována řadou vzájemně se doplňujících mechanismů, mezi něž patří produkce hlenu, sekrece vody a chloridů a zejména soudržnost epiteliálních buněk díky tzv. těsným spojením (tight junctions). Poruchu epitelové bariéry lze prokázat u idiopatických střevních zánětů, střevních infekcí, celiakie, ale rovněž u dalších, vesměs autoimunitních chorob (např. diabetes mellitus 1. typu).(8) Schopnost posílit bariérovou funkci střevní sliznice pomocí probiotik byla pozorována v mnoha experimentech, je však závislá nejen na typu probiotika, ale i na mechanismu postižení střeva. Zatímco např. u metotrexátem indukované kolitidy lze aplikací kmene Lactobacillus plantarum posílit ochrannou funkci epitelu, v případě TNBS kolitidy mu tato schopnost chybí.(9) L. plantarum 299v, VSL#3 a také E. coli Nissle 1917 zvyšují expresi genů pro některé složky slizničního hlenu.(10) Jiná probiotika tlumí sekreci vody a chloridů v odpovědi na patologický stimul. Streptococcus thermophilus a L. acidophilus jsou schopny potlačit zvýšenou sekreci vody a chloridů způsobenou enteroinvazívními kmeny E. coli.(11) Studie in vitro s různými probiotickými kmeny (VSL#3, L. acidophilus, E. coli Nissle 1917) také dokazují protektivní a reparativní účinky těchto baktérií v oblasti těsných buněčných spojení při jejich poškození střevními patogeny.(8) Imunomodulační účinky probiotik Trávicí trubice a především tenké střevo jsou sídlem rozsáhlého imunitního aparátu, jehož funkce spočívá v ochraně organismu před zevními škodlivinami (patogenní baktérie, toxiny apod.), ale také v nastolení a udržení imunotolerance vůči komensálním mikroorganismům. Rovnováha mezi nezbytně nutnou obranou a excesivní reakcí, která již organismus poškozuje, je typicky narušena např. u idiopatických střevních zánětů, stejně jako u jiných, mimostřevních chorob autoimunitního původu.
Studie in vitro a in vivo ukazují, že různá probiotika mají schopnost ovlivnit imunitní reaktivitu hostitelského organismu: jejím posílením zvyšují schopnost vypořádat se s infekčním agens nebo potlačit vznik nádorového bujení, tlumivý efekt pak může příznivě ovlivnit vznik či průběh alergie nebo střevního zánětu.
Střevní imunitní systém je tvořen složitou sítí zahrnující složky přirozené i získané imunity. Příznivý vliv probiotik se může proto uplatnit na různých úrovních.

Vliv na epiteliální buňky střeva

Buňky střevního epitelu mají vedle své bariérové funkce také významnou roli imunomodulační. Některé probiotické kmeny mají schopnost příznivě ovlivňovat zapojení epiteliálních buněk do imunitní odpovědi na patologický stimul např. potlačením sekrece prozánětlivého interleukinu 8 (IL-8) nebo inhibicí aktivace transkripčního faktoru NF-?B (VSL#3). Jiné (např. L. casei) stimulují tvorbu protektivních cytokinů (IL-10) interakcí s membránovými receptory určenými k rozeznávání struktur patogenních mikrobů (tzv. toll-like receptory, TLR). Příznivý vliv probiotického kmene L. rhamnosus GG je zprostředkován aktivací antiapoptotických a stimulací proapoptotických kaskád; tento mechanismus zvyšuje přežívání epiteliálních buněk a udržení integrity střevní výstelky.(12)

Vliv na dendritické buňky, monocyty a makrofágy

Dendritické buňky patří mezi tzv. antigen prezentující buňky a z funkčního hlediska stojí na pomezí přirozené a získané imunitní odpovědi organismu. Podobně monocyty, resp. tkáňové makrofágy prezentují antigeny T-buňkám. Některá probiotika významně ovlivňují produkci pro- či protizánětlivých cytokinů uvedenými typy buněk. VSL#3 a L. reuteri stimulují tvorbu protizánětlivého IL-10 dendritickými buňkami, jiná probiotika (např. Bifidobacterium infantis) nemají vliv na hladinu IL-10, ale potlačují produkci prozánětlivých cytokinů IL-12 a TNF v antigen prezentujících buňkách.(8)

Vliv probiotik na lymfocyty

Experimentální práce, ale též pozorování z klinické praxe svědčí pro efekt některých probiotik na všechny hlavní skupiny lymfocytů. Ovlivnění aktivity B-lymfocytů dokládá skutečnost, že současné podání probiotika (např. L. casei, L. rhamnosus GG) spolu s vakcinací (rotavirová nebo salmonelová vakcína) zvyšuje signifikantně protilátkovou odpověď na podaný antigen.(13) Aplikace L. rhamnosus nemocným s Crohnovou chorobou vedla ke snížení produkce IFN-? a IL-2 periferními T-lymfocyty. Jiný kmen, L. casei, v experimentu na myších potlačoval kontaktní alergickou reakci přímou i nepřímou stimulací regulačních CD4+ T-lymfocytů.(14) Unikátním mechanismem ovlivňuje chování T-lymfocytů probiotikum Saccharomyces boulardii. Zvyšuje schopnost endoteliálních buněk mezenteriálních lymfatických uzlin zadržet T-lymfocyty. Změna migračního chování T-buněk tak má za následek snížení produkce prozánětlivých cytokinů ve sliznici střeva.(15) Metabolické účinky střevní mikroflóry Jedním z typických rysů střevní mikroflóry je její obrovská metabolická aktivita, která významně přispívá k homeostáze hostitelského organismu. Je schopna přeměňovat komplexní látky – především vlákninu a střevní hlen – na jednoduché sloučeniny (cukry, mastné kyseliny s krátkým řetězcem), které mohou být absorbovány. Některé z nich (butyrát) jsou nezbytnými nutrienty pro buňky střevního epitelu. Střevní mikroflóra se podílí také na syntéze některých esenciálních (vitamín K, B12, kyselina listová), přispívá k metabolismu žlučových kyselin, transformaci potenciálních kancerogenů a aktivaci bioaktivních látek (např. fytoestrogenů). V poslední době je metabolická aktivita střevní flóry zkoumána v souvislosti s patogenezí některých civilizačních chorob (např. obezita, diabetes mellitus).(2)

Probiotika v prevenci a léčbě gastrointestinálních chorob

Prokázané i předpokládané mechanismy příznivého působení na lidský organismus a především na gastrointestinální trakt naznačují velký terapeutický potenciál probiotik. Skutečný preventivní nebo léčebný efekt je však nutno potvrdit v kontrolovaných zkouškách a následně i v klinické praxi. A zde musíme zdůraznit, že klinická účinnost probiotik většinou neodpovídá teoretickým předpokladům. Hlavním důvodem je ve většině případů multifaktoriální etiopatogeneze daného onemocnění. Účinnost probiotika je zpravidla tím větší, čím méně „extramikrobiálních“ faktorů se na vzniku nemoci podílí.

Dráždivý tračník

Tato funkční porucha je nejrozšířenější gastrointestinální chorobou v populaci. S ohledem na multifaktoriální původ je její léčba celkově málo účinná, mezi používanými léky se často objevují i probiotika. Důvodem je jejich schopnost měnit složení a metabolickou aktivitu střevní flóry, zejména podporou tvorby mastných kyselin s krátkým řetězcem. Sekundárně probiotika ovlivňují rovněž motorickou a sekreční aktivitu střeva, a tím mohou přispívat ke zmírnění projevů dráždivého tračníku. Z praktického hlediska lze nejlepší výsledek očekávat u nemocných s postinfekční formou dráždivého tračníku.
Objektivní posouzení účinku probiotik u nemocných s dráždivým tračníkem je velmi ztíženo heterogenitou této populace. Přestože byla provedena řada kontrolovaných i otevřených studií s různými probiotickými kmeny, jejich výsledky nedávají jednoznačný návod, jaké probiotikum použít v konkrétní klinické situaci. Typickým příkladem konfliktních výsledků jsou studie s probiotikem VSL#3, které publikoval Kim a kol. U nemocných s průjmovou formou dráždivého tračníku pozoroval nejprve významné snížení pocitu vzedmutí břicha, nikoli však prodloužení doby pasáže trávicí trubicí (tzv. transit time). Když následně aplikoval stejný preparát pacientům, u nichž bylo vzedmutí břicha dominujícím symptomem, nezjistil žádné zlepšení v této oblasti, naopak došlo k signifikantnímu prodloužení doby pasáže (transit time).(16, 17) Střevní dysmikrobie

a postantibiotický průjem

Narušení střevní mikroflóry antibiotickou, resp. antimikrobiální léčbou je velmi časté. V závislosti na typu antibiotika a dalších faktorech na straně hostitelského organismu se objevují postantibiotické průjmy nebo střevní dyspepsie až u jedné třetiny léčených pacientů.(3) Mezi rizikové léky patří zejména penicilinová antibiotika (ampicilin, amoxicilin klavulanát), linkosamidy (klindamycin) a některé cefalosporiny. K projevům střevní dysmikrobie může dojít jak během užívání léku či bezprostředně po skončení antibiotické léčby, tak i s odstupem až několika týdnů. Tuto skutečnost je třeba mít na paměti při hodnocení možné kauzální souvislosti střevních obtíží s dříve užívanými léky. Jednoznačně spolehlivá terapie postantibiotických průjmů neexistuje. V rozsáhlé metaanalýze, která zahrnula 25 randomizovaných kontrolovaných studií, byl zjištěn celkově příznivý preventivní vliv podávání probiotik na vznik postantibiotických průjmů (RR 0,43).(18) Stratifikací v závislosti na typu použitého probiotika dospěli autoři k závěru, že statisticky významné zlepšení nastává při použití dvou samostatných kmenů (S. boulardii a L. rhamnosus GG) anebo při aplikaci směsi dvou probiotik.
Přibližně 30 % postantibiotických průjmů je vyvoláno toxinem baktérie Clostridium difficile.(19) Většina nemocných (80 %) dobře reaguje na standardní léčbu vankomycinem nebo metronidazolem, u části pacientů se však projevuje sklon k častým recidivám (20–30 %). Výše zmíněná metaanalýza rovněž potvrdila příznivý vliv probiotik na léčbu a prevenci kolitidy indukované baktérií Clostridium difficile (RR 0,59). Statisticky významné účinnosti ovšem dosáhla pouze léčba S. boulardii. Vzhledem k tomu, že mechanismus účinku S. boulardii se liší od antimikrobiálního efektu antibiotika, je výhodné podávat oba preparáty od počátku léčby současně.

Idiopatické střevní záněty

Typickým příkladem onemocnění, kde praxe zcela nenaplňuje teoretická očekávání, jsou idiopatické střevní záněty (IBD). Tato skupina zahrnuje dvě základní nozologické jednotky – Crohnovu chorobu (CD) a ulcerózní kolitidu (UC). Patogeneze obou nemocí je úzce spjata s přítomností střevních baktérií, bez nichž tyto záněty ve střevě nevzniknou (jak bylo prokázáno v experimentech na gnotobiotických zvířatech). Přesto je současné využití probiotik v léčbě IBD relativně malé a je omezeno na dvě situace. První a nejvýznamnější je zánět v ileálním vaku (pouchi) u nemocných s UC a ileopouchanální anastomózou (IPAA). Probiotický koktejl VSL#3 je směsí 8 bakteriálních kmenů (Lactobacillus acidophilus, L. casei, L. plantarum, L. delbrueckii, Bifidobacterium longum, B. breve, B. infantis a Streptococcus salivarius spp. thermophilus) a jeho aplikace u nemocných s chronickou pouchitidou signifikantně snižuje riziko relapsu akutního zánětu.(20, 21) Stejná substance má i profylaktický efekt u pacientů s nově vytvořenou IPAA, kde vedla k významnému snížení výskytu pouchitidy po dobu jednoho roku od operace.(22) Druhou indikací k zavedení probiotické léčby u nemocných s IBD je udržovací terapie UC.(23) Tři klinické studie potvrdily ekvivalenci probiotického kmene E. coli kmen Nissle 1917 v udržovací léčbě UC v porovnání s tradičně užívaným mesalazinem.(24–26) Zejména studie Kruiseho a kol., do níž bylo zařazeno téměř 330 nemocných, potvrdila, že tento unikátní kmen je rovnocennou náhradou u pacientů, kteří nemohou z jakéhokoli důvodu užívat dlouhodobě mesalazin. Naproti tomu, v současné době nemáme jednoznačné důkazy dosvědčující efektivitu probiotik v léčbě akutní ataky UC.
Podobně nejasná situace panuje ve využití probiotik v léčbě Crohnovy choroby. Ačkoli Malchow a kol. v roce 1997 referovali o příznivém efektu E. coli kmen Nissle 1917 na potlačení aktivity CD,(27) další přesvědčivé důkazy zde chybějí. Rozsáhlá studie se stejným kmenem (E. coli Nissle 1917), která probíhala i na našem území na přelomu milénia u nemocných s CD, nebyla dosud v žádné podobě publikována.
Poměrně slibným se jeví využití nepatogenní kvasinky S. boulardii jako pomocného léku CD. Guslandi a kol. popsali příznivý účinek kombinované léčby mesalazinem a S. boulardii v udržovací terapii CD. Jedním z potenciálních mechanismů může být příznivý efekt tohoto mikroba na snížení patologicky zvýšené střevní permeability u pacientů s CD.(28, 29)

Infekční průjmy

Akutní infekční průjmy jsou nejčastěji virového původu. Většina studií provedených v této indikaci se týkala dětské populace. Jejich výsledky sice vesměs potvrzují příznivý efekt podávání probiotik na urychlení léčby střevní infekce, tento efekt ale není nijak robustní. Podobně jako v jiných indikacích je i zde je účinnost probiotické terapie závislá na použitém kmeni a jeho dávce. Bylo zjištěno, že efekt probiotik je podstatně vyšší u infekcí virových ve srovnání s infekcemi bakteriálními či mykotickými.(30) Ovlivnění tzv. cestovatelských průjmů aplikací probiotik nebylo v klinických studiích jednoznačné. I zde platí, že výsledky se liší v závislosti na použitém léčivu a také v závislosti na navštívené destinaci.
Preventivní efekt probiotik u novorozenců

Kolonizace gastrointestinálního traktu bezprostředně po porodu zásadně ovlivňuje vyzrávání střevního imunitního systému a má vliv nejen na lokální, ale i na systémovou imunitní reaktivitu. U nedonošených novorozenců stoupá riziko vzniku průjmů a riziko závažné nekrotizující enterokolitidy, v jejíž patogenezi může hrát jednu z významných rolí nevyzrálost imunitního systému střeva. Aplikace probiotik (nepatogenní E. coli) má u nedonošených novorozenců preventivní efekt na vznik průjmových onemocnění i nekrotizující enterokolitidy.(31) Ostatní indikace probiotik Probiotika byla testována u řady dalších gastrointestinálních chorob. Wildt a kol. hodnotili ve studii kontrolované placebem efekt probiotik u nemocných s kolagenní kolitidou. Neprokázali signifikantní zlepšení celkového stavu, následná analýza však ukázala příznivý efekt na některé symptomy.(32) Léčba E. coli kmen Nissle 1917 byla testována také u nemocných se zácpou. V 8týdenní studii byl pozorován statisticky významný efekt na zvýšení počtu stolic ve skupině 70 nemocných, kteří měli při vstupu do studie nejvýše dvě stolice týdně.(33) Potenciální indikací probiotické terapie může být také divertikulární nemoc. V této indikaci byla probiotika testována v dlouhodobé udržovací terapii s cílem omezit riziko akutního vzplanutí zánětu v terénu divertiklů tlustého střeva.(34)

Postavení probiotik v současné gastroenterologické praxi

Praktické používání probiotik se řídí nejen výsledky klinických studií, ale především klinickou zkušeností konkrétního lékaře. Většina probiotických preparátů na našem trhu má v současné době status potravinového doplňku a jsou k dispozici ve volném prodeji. Mezi léky dostupné jen na lékařský předpis patří v současné době pouze preparát obsahující E. coli kmen Nissle 1917. Ve skupině nemocných s IBD je v našich podmínkách hlavní indikací udržovací terapie UC u pacientů, kteří netolerují běžně používaný mesalazin. Preparátem volby je E. coli kmen Nissle 1917. V probiotické léčba pouchitidy, eventuálně v její prevenci u rizikových pacientů, je možno využít probiotický koktejl VSL#3.
U nemocných s dráždivým tračníkem nepatří obvykle probiotika k lékům první volby. Výjimkou mohou být nemocní s tzv. postinfekčním dráždivým tračníkem, u nichž může obnova střevní flóry zmírnit nepříjemné střevní symptomy. Z praktického hlediska se zdá být u pacientů s dráždivým tračníkem výhodné sáhnout po některém ze synbiotik; přítomnost vlákniny může zvýraznit příznivý efekt probiotika. Volba konkrétního preparátu, resp. probiotického kmene, plně závisí na zkušenosti lékaře, klinické studie zde spolehlivý návod nedávají.
Nepochybně významnou roli mohou hrát probiotika v léčbě a zejména v prevenci postantibiotických průjmů. S. boulardii a L. rhamnosus GG jsou prokazatelně účinnými kmeny; S. boulardii navíc snižuje riziko recidivy klostridiové kolitidy. Vzhledem k vysokému riziku relapsu i po ukončeném podávání antibiotické léčby lze doporučit automatické podání S. boulardii u všech nemocných s prodělanou klostridiovou kolitidou.

Práce vznikla za podpory Nadačního fondu IBD-Comfort.
Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: přednášející – MSD, Abbott, Ferring Léčiva, Nycomed, Krka; konzultant – MSD, Abbott; zkoušející – MSD, Abbott, UCB, Falk, Millennium.

Literatura

1. SHANAHAN, F. Probiotics in perspective. Gastroenterology, 2010, 139, p. 1808–1812. 2. MAI, V., DRAGANOV, PV. Recent advances and remaining gaps in our knowledge of associations between gut microbiota and human health. World J Gastroenterol, 2009, 15, p. 81–85.
3. JONKERS, D., STOCKBRÜGER, R. Review article: probiotics in gastrointestinal and liver diseases. Aliment Pharmacol Ther, 2007, 26(Suppl. 2), p. 133–148.
4. ECKBURG, PB., BIK, EM., BERNSTEIN, CN., et al. Diversity of the human intestinal microbial flora. Science, 2005, 308, p. 1635–1638.
5. FRIČ, P. Probiotics in Gastroenterology. Z Gastroenterol, 2002, 40, p. 197–201.
6. VENTURI, A., GIONCHETTI, P., RIZZELLO, F., et al. Impact on the composition of the faecal flora by a new probiotic preparation: preliminary data on maintenance treatment of patients with ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther, 1999, 13, p. 1103–1108.
7. BOUDEAU, J., GLASSER, AL., JULIEN, S., et al. Inhibitory effect of probiotic Escherichia coli strain Nissle 1917 on adhesion to and invasion of intestinal epithelial cells by adherent-invasive E. coli strains isolated from patients with Crohn´s disease. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18, p. 45–56.
8. NG, SC., HART, AL., KAMM, MA., et al. Mechanisms of action of probiotics: recent advances. Inflamm Bowel Dis, 2009, 15, p. 300–310.
9. KENNEDY, RJ., HOPER, M., DEODHAR, K., et al. Probiotic therapy fails to improve gut permeability in a hapten model of colitis. Scand J Gastroenterol, 2000, 35, p. 1266–1271.
10. OTTE, JM., PODOLSKY, DK. Functional modulation of enterocytes by Gram-positive and Gram-negative microorganisms. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2004, 286, G613–G626.
11. RESTA-LENERT, S., BARRETT, KE. Live probiotics protect intestinal epithelial cells from the effects of infection with enteroinvasive E. coli (EIEC). Gut, 2003, 52, p. 988–997.
12. YAN, F., POLK, DB. Probiotic bacterium prevents cytokine-induced apoptosis in intestinal epithelial cells. J Biol Chem, 2002, 277, p. 50959–50965.
13. FANG, H., ELINA, T., HEIKKI, A., et al. Modulation of humoral immune response through probiotic intake. FEMS Immunol Med Microbiol, 2000, 29, p. 47–52.
14. CHAPAT, L., CHEMIN, K., DUBOIS, B., et al. Lactobacillus casei reduces CD8+ T cell-mediated skin inflammation. Eur J Immunol, 2004, 34, p. 2520–2528.
15. DALMASSO, G., COTTREZ, F., IMBERT, V., et al. Saccharomyces boulardii inhibits inflammatory bowel diseaseby trapping T cells in mesenteric lymph nodes. Gastroenterology, 2006, 131, p. 1812–1825.
16. KIM, HJ., CAMILLERI, M., McKINZIE, S., et al. A randomized controlled trial of a probiotic, VSL#3, on gut transit and symptoms in diarrhoe-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 17, p. 895–904.
17. KIM, HJ., VASQUEZ ROQUE, MI., CAMILLERI, M., et al. A randomized controlled trial of a probiotic combination VSL#3 and placebo in irritable bowel syndrome with bloating. Neurogastroenterol Motil, 2005, 17, p. 687–696.
18. McFARLAND, LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol, 2006, 101, p. 812–822.
19. McFARLAND, LV. Epidemiology, risk factors and treatments for antibiotic-associated diarrhea. Dig Dis, 1998, 16, p. 292–307.
20. GIONCHETTI, P., RIZZELLO, F., VENTURI, A., et al. Oral bacteriotherapy as maintenance treatment in patients with chronic pouchitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology, 2000, 119, p. 305–309 .
21. MIMURA, T., RIZZELLO, F., HELWIG, U., et al. Once daily high dose probiotic therapy (VSL#3) for maintaining remission in recurrent or refractory pouchitis. Gut, 2004, 53, p. 108–114.
22. GIONCHETTI, P., RIZZELLO, F., HELWIG, U., et al. Prophylaxis of pouchitis onset with probiotic therapy: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology, 2003, 124, p. 1202–1209.
23. LUKÁŠ, M. Escherichia coli (Escherichia coli kmen Nissle 1917, sérotyp O6:K5:H1) jako probiotikum v klinické praxi. Remedia, 2003, 13, s. 283–286.
24. KRUIS, W., SCHUTZ, E., FRIC, P., et al. Double-blind comparison of an oral E. coli preparation and mesalazine in maintaining remission of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther, 1997, 11, p. 853–858.
25. REMBACKEN, BJ., SNELLING, AM., HAWKEY, PM., et al. Non-pathogenic E. coli versus mesalazine for the treatment of ulcerative colitis: a randomised trial. Lancet, 1999, 354, p. 635–639.
26. KRUIS, W., FRIC, P., POKROTNIEKS, J., et al. Maintaining remission of ulcerative colitis with the probiotic E. coli Nissle 1917 is as effective as with standard mesalazine. Gut, 2004, 53, p. 1617–1623.
27. MALCHOW, HA. Crohn´s disease and Escherichia coli. A new approach in therapy to maintain remission of colonic Crohn´s disease? J Clin Gastroenterol, 1997, 25, p. 653–658.
28. GUSLANDI, M., MEZZI, G., SORGHI, M., TESTONI, PA. Saccharomyces boulardii in maintenance treatment of Crohn´s disease. Dig Dis Sci, 2000, 45, p. 1462–1464. 29. GARCIA VILELA, E., De LOURDES De ABREU FERRARI, M., OSWALDO Da GAMA TORRES, H., et al. Influence of Saccharomyces boulardii on the intestinal permeability of patients with Crohn´s disease in remission. Scand J Gastroenterol, 2008, 43, p. 842–848.
30. SAAVEDRA, J. Probiotics and infectious diarrhea. Am J Gastroenterol, 2000, 95(Suppl. 1), S16–S18.
31. LODINOVÁ-ZÁDNÍKOVÁ, R., SONNENBORN, U. Effect of preventive administration of a non-pathogenic E. coli strain on the colonization of the intestine with microbial pathogens in newborn infants. Biol Neonate, 1997, 71, p. 224–232.
32. WILDT, S., MUNCK, LK., VINTER-JENSEN, L., et al. Probiotic treatment of collagenous colitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial with L. acidophilus and Bifidobacterium animalis subsp. lactis. Inflamm Bowel Dis, 2006, 12, p. 395–401.
33. MÖLLENBRINK, M., BRUCKSCHEN, E. Treatment of chronic constipation with physiologic E. coli bacteria. Results of a clinical study of the effectiveness and tolerance of microbiological therapy with the E. coli Nissle 1917 strain (Mutaflor). Med Klin, 1994, 89, p. 587–593.
34. FRIC, P., ZAVORAL, M. The effect of non-pathogenic E. coli in symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2003, 15, p. 313–315.
e-mail: mbortlik@seznam.cz

O autorovi| MUDr. Martin Bortlík, Ph. D. Klinické a výzkumné centrum pro zánětlivá střevní onemocnění, ISCARE I. V. F. a 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha, Interní klinika

Ohodnoťte tento článek!