Problematika červeného oka -bližší pohled na suché oko

Souhrn

Syndrom suchého oka (nazývaný keratoconjunctivitis sicca nebo keratitis sicca) je multifaktoriální onemocnění, při němž změny slzného filmu a – povrchu oka způsobují dyskomfort, slzení, poruchu vizu a – nestabilitu slzného filmu. Stav může vyústit v – chronické poškození povrchu oka. V – zásadě dochází buď ke snížení tvorby jednotlivých složek slzného filmu, nebo jejich nepoměrnému zastoupení. Důsledkem bývá rychlé odpařování a – nestabilita slzného filmu. Syndrom suchého oka můžeme rozdělit na dvě základní skupiny: Sjögrenův syndrom (SS) a – suché oko bez spojitosti se Sjögrenovým syndromem (non-SS keratitis sicca).
Suché oko je v – podstatě klinická diagnóza – při jejím stanovení je nutná kombinace anamnestických údajů, základního očního vyšetření a – užití několika specifických testů, ale žádný z – těchto specifických testů není sám o – sobě absolutně jistým diagnostickým testem.
Časná diagnóza, edukace pacienta a – adekvátní terapie mohou zabránit těžkým povrchovým změnám oka – ulcerace a – jizvení na rohovce. Léčba se odvíjí od úrovně a – intenzity onemocnění – je syntézou lokální medikace, ochrany očí, správné hygieny oka a – jeho okolí a – někdy i – chirurgických metod. Frekvence kontrol a – sledování pacienta jsou závislé na stupni nemoci a – případném riziku závažnějších následků.

Klíčová slova syndrom suchého oka * Sjögrenův syndrom * slzný film * lubrikancia

Summary

Nemec, P. The issue of the,red eye‘ – a – closer look at dry eye syndrome Dry eye syndrome (also known as keratoconjunctivitis sicca or keratitis sicca), is a – multifactorial disease characterised by changes to the tear film and the ocular surface, that result in discomfort, disturbed vision, and tear film instability. This condition can potentially result in chronic damage to the ocular surface. Multiple causes can result either in inadequate tear production or tear film with abnormal ratios of its constituents, resulting in excessively fast evaporation or premature destruction of the tear film. Dry eye syndrome may be subdivided into 2 main sub-types as follows: Sjögren syndrome (SS) and dry eye not associated with SS (non-SS KCS) Dry eye is essentially a – clinical diagnosis, made by combining information obtained from the patient’s – medical history, from basic eye examination and from specific tests. It is however important to note that no single test is sufficiently specific to permit an conclusive diagnosis of dry eye syndrome in and of itself.
Early detection and adequate treatment of dry eye syndrome may help prevent corneal ulcers and scarring. The exact mode of treatment depends on the severity of the condition and may include medication, eye protection devices, and surgical intervention. The frequency of follow-up care depends on the severity of the signs and symptoms.

Key words dry eye syndrome * Sjögren syndrome * tear film * artificial tear substitutes

Diagnóza „suché oko“ je velmi široký pojem, který zahrnuje jak kvantitativní, tak kvalitativní poruchu slzného filmu a – povrchu oka. Lemp(1) v – roce 1995 zavádí definici: suché oko je onemocnění slzného filmu, kdy vlivem nedostatečné produkce nebo excesivního odpařování slz – nastává poškození povrchových struktur oka spojené s – dyskomfortem.
Novější klasifikace představily závěry skupiny The International Dry Eye WorkShop (DEWS). Klasifikace je založena na etiologii, mechanismu poškození slzného filmu a – na stupni nemoci.(2) Dle této klasifikace lze syndrom etiologicky dělit na: 1. nedostatek slzného filmu (Sjögrenův syndrom nebo non-Sjögren deficity – porucha slzných žláz, poúrazové stavy, porucha neurotrofiky, pooperační stavy, systémová medikace), 2. zvýšené odpařování (deficit tuků při dysfunkci meibomských žláz, porucha postavení víček a – frekvence mrkání, kontaktní čočky, působení konzervačních látek v – některých lokálních lécích, nepravidelnost povrchu oka). Dělení dle mechanismu rozlišuje stavy hyperosmolarity slzného filmu a – jiné nestability složek slzného filmu. Dělení dle míry postižení (severity levels) rozlišuje čtyři stupně nemoci – od stupně 1 (minimální subjektivní problémy, bez poruchy povrchu oka, normální Schirmer test a – Tear Film Break Up Time) až ke stupni 4 (těžké kontinuální projevy, epitelopatie spojivky i – rohovky, riziko ulcerace a – sekundární infekce, pozitivní Schirmer test, vazivové a – zánětlivé změny víček).
Ve své běžné podobě se jedná o – věkem podmíněné onemocnění, kdy ženy onemocní v – poměru k – mužům 3krát častěji. Pouze menší procento případů suchého oka souvisí s – těžkým celkovým onemocněním (Sjogrenův sy, autoimunitní poruchy, Stevens-Johnson sy, pemfigoid). V – poslední době zaznamenáváme nové skupiny pacientů se suchým okem. Jednak je to skupina pacientů po laserových refrakčních zákrocích, kde se jedná spíše o – příznaky suchého oka než o – pravý syndrom, problémy nebývají trvalé a – postupně odeznívají. Další skupinou jsou mladí pacienti či osoby středního věku, kteří pracují s – počítači v – klimatizovaných místnostech.
Prevalence suchého oka se pohybuje kolem 15 % z – celkové populace, některé studie připouští dokonce až hranici 30 %. Všechny studie upozorňují na to, že osobní zkušenost s – některými příznaky suchého oka má téměř 100 % starší

populace.(3)

Slzy – složky slzného filmu

Klíčem k – pochopení syndromu suchého oka je znalost složení slzného filmu a – jeho přirozené interakce s – povrchem oka (Obr. 1). Slzy pokrývají rohovku a – spojivku v – tenké vrstvě nazývané slzný film. Jeho úkolem je vytvořit hladký, pravidelný povrch oka, který napomáhá plynulému pohybu víček při mrkání, a – tím i – refrakci oka, dále zlepšit metabolické přesuny v – povrchových vrstvách rohovky, eliminovat vliv baktérií na povrchu spojivky a – rohovky. Slzný film má tři základní složky. Přímo na povrchu oka je vrstva mucinová, produkovaná pohárkovými buňkami. Její součástí je i – supertenká linie glykokalyx-glykoproteinová struktura (síť) mezi jemnými mikrociliárními výběžky epiteliálních muněk. Základní funkcí mucinové vrstvy je zajistit hydrofilitu jinak hydrofobního povrchu oka. Druhou, 7 m silnou složkou slzného filmu je vodná složka. Tato střední vrstva je produkována přídatnými slznými žlázkami – Krauseho a – Wolfringovými (bazální produkce slz) – a – hlavní slznou žlázou (reflexní slzení). Je objemově největší porcí slzného filmu a – její funkcí je nejen transport látek, ale i – antibakteriální působení (lysozym, laktoferin), protilátková ochrana (IgA, IgM, IgG) a – působení reepitelizační (epidermal growth factor). Na povrchu slzného filmu je tenká tuková vrstva (lipidy, síla 0,1 m). Producentem lipidů jsou meibomské žlázky, jejichž vyústění je na okraji víček, navnitř od linie řas (Obr. 2). Lipidy zabraňují rychlému odpařování slzného filmu z – povrchu oka a – povrchovým napětím udržují pravidelnost sloupce slzného filmu po mrknutí.(4) Jen rovnováha mezi procesy produkce jednotlivých složek slzného filmu, dobrou funkcí víček a – správným odtokem slz (odpařování a – odvodné slzné cesty) zaručuje správnou funkci slzného filmu a – kvalitní ochranu povrchu oka.(5)

Příznaky suchého oka

Subjektivní příznaky suchého oka jsou velmi různorodé a – ne zcela specifické -patří mezi ně pálení a – řezání očí, pocit písku či cizího tělíska v – oku (Obr. 3), jindy pocit přesušenosti, fotofobie, slzení a – zhoršení zrakové ostrosti, výjimečně bolest při mrkání. Příznaky mohou být u – každého pacienta různě vyjádřeny, typické pro ně je, že v – určitých situacích se zhoršují/zvýrazňují: klimatizace v – autech či budovách, proudění vzduchu, teplé, suché a – prašné prostředí, mráz, kouř (zvláště cigaretový), dlouhodobá práce do blízka (čtení, monitory). Situaci významně ovlivňují i – některé celkové léky – antihistaminika, beta-blokátory, kontraceptiva, psychofarmaka.(6) Pokud se příznaky objevují především ráno a – během dne odeznívají, bývá příčinou porucha lipidové vrstvy (typicky při dysfunkci meibomských žlázek). Naopak – zhoršování během dne svědčí pro kvantitativní insuficienci vodné složky.
Zpočátku jsou všechny tyto příznaky projevem poruch slzného filmu bez porušení povrchu oka. Teprve dlouhodobě defektní slzný film vede i – k – rozvoji patologie epitelu spojivky a – rohovky a – k – těžším následkům (Obr. 4).

Diagnostika

Diagnostika suchého oka je na rozdíl od léčby poměrně snadná. Klinická anamnéza v – kombinaci s – jednoduchými diagnostickými metodami, které lze provádět v – běžných ambulancích oftalmologů, bývají dostačující.
Mezi diagnostické metody řadíme: * Schirmerův test Je určen pro stanovení produkce slz (zejména vodné složky) – jedná se tedy o – kvantitativní analýzu. V – klasické podobě testuje bazální (nereflexní) slzení, a – proto je třeba použít na úvod vyšetření v – lokální anestézii. Následně vkládáme filtrační proužek do spojivkového vaku (za okraj dolního víčka) a – měříme v – milimetrech nasáknutí filtračního papírku po pěti minutách. Variantou vyšetření je měření jak bazální, tak reflexní produkce (bez použití anestetik). Pokud je po pěti minutách nasáknuto méně než 10 mm papíru, je test pozitivní na vodnou deficienci. Test má poměrně vysokou specificitu, ale nízkou senzitivitu.(7) * Tear Film Break Up Time (TFBUT) (Obr. 5) Test, který měří povrchovou stabilitu slzného filmu. Po instilaci barviva (fluorescein) do spojivkového vaku měříme čas, za který – se roztrhá souvislá vrstva barviva na povrchu a – vytvoří se defekt slzného filmu. Čas pod 10 vteřin je považován za pozitivní – čím kratší je TFBUT, tím vyšší je riziko destabilizace epitelu při nedostatečném krytí povrchu mezi jednotlivými mrknutími. * Barvení povrchu oka – detekce defektního epitelu spojivky a – rohovkyBarvení povrchu oka fluoresceinem nebo lisaminovou zelení slouží k – určení povrchové epitelopatie. Pozitivní barvení povrchu oka ukazuje na drobné bodové defekty epitelu rohovky či spojivky (Obr. – 6). Je dobré vědět, že časné formy lépe detekuje lisaminová zeleň a – že defekty se lépe barví na spojivce, hůře na epitelu rohovky.
Vyšetření meibomských žlázek Po jednoduché impresi dolního víčka sledujeme, zda a – v – jaké kvalitě se z – vyústění žlázek uvolňují tuky (Obr. 7). Jde tedy o – test průchodnosti vývodů a – kvality sekretu. Lze sledovat i – žlázky samotné prosvícením víček (meiboskopie) nebo ještě precizněji prokázat kresbu žlázek (meibografie). Poslední dvě metody nejsou běžně užívány.
LIPCOFovy řasy – lid paralel conjunctival folds Diskutabilní, leč v – německých zemích běžně užívaná forma jednoduché diagnostiky, která vychází z – předpokladu rozvoje změn spojivky při suchém oku. V – zevní třetině oka se vytváří záhyby zbytnělé spojivky (konjuktivochaláza) (Obr. 8), které sledujeme nad margem dolního víčka. * LWE – lid wiper epitheliopathy Detekce porušeného epitelu na vnitřní straně horního víčka, v – místě, kde se nachází tzv. stěrač – tedy vazivový pruh, kterým roztíráme slzný film po povrchu oka. Vyšetření jednoduše provedeme po obarvení povrchu oka everzí horního víčka (Obr. 9).
Ferning test Kvalitativní test, který vychází z – mikroskopického sledování rozdílných typických obrazů při vysychání odebrané kapky slz. Test není příliš užíván.
Meniskometrie Měříme meniskus slzného filmu nad okrajem marga dolního víčka. Jde pouze o orientační metody. Ovšem je nutno poznamenat, že některá předně-segmentová OCT (optické koherenční tomografy) dokážou tento meniskus detekovat a – kvantifikovat.

Terapie

Časná diagnóza, edukace pacienta a – adekvátní intenzívní terapie mohou zabránit těžkým povrchovým změnám oka – ulcerace a – jizvení rohovky. Léčba je závislá na úrovni a – intenzitě onemocnění – je spojením lokální medikace, ochrany očí, správné hygieny oka a – jeho okolí a – někdy i – chirurgických metod. Nejúčinnější léčbou suchého oka by bylo stanovení a – odstranění základní příčiny nemoci. To není vždy snadné nebo možné, a – tak hlavní těžiště terapie suchého oka spočívá v – prevenci a – léčbě symptomatické.
Preventivní doporučení: vyloučit situace, které zhoršují syndrom suchého oka (kouř, prach, proudění vzduchu, studený, suchý vzduch), úprava pracovních podmínek (pozice monitoru, osvětlení pracovní plochy), hygiena okraje víček a – vývodů meibomských žlázek (odličování!, masáže a – nahřívání víček), frekvence mrkání (u – práce s – monitorem klesá frekvence mrkání a – to podporuje nestabilitu slzného filmu), užívání slunečních brýlí (ale i – ochranných brýlí při sportu, zvláště při cyklistice a lyžování).
Symptomatická terapie má dvojí cíl: substituci slz a – protizánětlivé působení. Užívání substitučních slzných preparátů – „umělých slz“ – vede ke stabilizaci složení či doplnění objemu slzného filmu. Substituční slzné preparáty ve formě kapek či gelů jsou na trhu ve velkém množství a – kvalitě a – není jednotný návod na to, jaký preparát použít u – konkrétního pacienta. Často nacházíme vhodnou léčbu až po vyzkoušení různých kapek a – navíc nezřídka je nutno časem léky měnit (snížení efektu léčby při dlouhodobé aplikaci jednoho preparátu). Optimální umělé slzy musí jen minimálně dráždit, neovlivňovat zrakové funkce, zmírnit příznaky a – prodloužit dobu bez příznaků (či s – mírnějšími příznaky). Podle působení lze dnešní lubrikancia dělit na preparáty: a) snižující hypertonicitu – hypotonické roztoky, které mají spíše krátkodobější účinek, kvantitativně zvyšují podíl vodné složky; b) stabilizující slzný film – nová skupiny „tukových“ preparátů, které pomáhají stabilizovat lipidovou vrstvu slzného filmu a – brání tak odpařování;(8) c) prodlužující dobu působení – vykazují tzv. mukomimetický efekt. Většinou se jedná o – preparáty se zvýšenou viskozitou (přechodný vliv na zrakovou ostrost po aplikaci) nebo o – preparáty s – akcentovanou bioadhezívní vlastností. Tyto umělé slzy používáme zvláště k – podpoře funkce glykokalyx a – k – reepitelizační léčbě u – porušeného povrchu oka; d) stabilizující epitel – kapky, které jsou schopny vyrovnávat osmotické gradienty slzného filmu a – intracelulárního prostředí epitelových buněk – brání tak vysychání povrchových buněk, a – tím poruše jejich stability (adheze) a – funkce (procesy na membránách).
V – těžších případech kombinujeme preparáty kapkové s – gely. Gely a – masti užijeme i – tam, kde je nižší compliance nebo v – extrémních zevních podmínkách. Protizánětlivá terapie je určena pro případy, kdy je proces onemocnění komplikován zánětem víček (dysfunkce meibomských žlázek při chronických blefaritidách) nebo zánětlivou aktivitou spojivkového vaku. Spektrum lokálních léků sahá od nesteroidních antiflogistik, přes kortikoidy, kortikoidy kombinované s – ATB, až po užívání imunosupresiv (cyklosporinové kapky).(9) Terapie těžkých poruch slzného filmu obstrukcí slzných cest přichází v – úvahu při vzácných těžkých deficiencích slzného filmu. Jedná se o – částečný nebo úplný, dočasný nebo trvalý uzávěr slzných odvodných cest (Obr. 10). Dnes se nejčastěji užívá metoda silikonových uzávěrů („špuntů“) slzných bodů či samotných kanálků ve vnitřních koutcích víček. Výhodou je výborná tolerance a – reverzibilita zákroku (znovuotevření).(10) Tarzorafie je dnes vyhrazena pouze pro případy pacientů v – bezvědomí či po CMP s – poruchou motility víček (zde často jen parciální tarzorafie – sešití zevní části víček). Tímto postupem bráníme osychání a – těžké epitelopatii povrchu oka při dlouhodobé expozici (otevřené oči, nemožnost mrkání

**

Literatura 1. LEMP, MA. Report of the National Eye Institute/ Industry Workshop on Clinical Trials in Dry Eyes. CLAO J, 195, 21, p. 221-232. 2. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf, 2007, 5, p. 75-92. 3. SULLIVAN, et al. Lacrimal gland, tear film, and dry eye syndromes 3. Kluwer Academic/Plenum Publisher, 2002. 4. KORB, DR. The tear film – its role today and in the future. The tear film, structure, function and clinical examination. Butterworth-Heinemann, 2002, p. 181-182. 5. RHEINSTROM, SD. Dry eye . In YANOFF, M. DUKER, JS. (Eds), Ophthalmology. 1st ed, Mosby, 1999. P.14.1-6. 56. 6. McCULLEY, JP., SHINE, WE., ARONOWICZ, J., et al. Presumed hyposecretory/hyperevaporative KCS: Tear characteristics. Trans Am Ophthalmol Soc, 2003, vol. 101, p. 141-154. 7. FOULKS, GN. The correlation between the tear film lipid layer and dry eye disease. Surv Ophthalmol, 2007, 52, p. 369-374. 8. BARBER, LD., PFLUGFELDER, SC., TAUBER, J., FOULKS, GN. Phase III safety evaluation of cyclosporine 0.1% ophthalmic emulsion administered twice daily to dry eye disease patients for up to 3 years. Ophthalmology, 2005,112, p. 1790-1794. 9. GEERLING, G., TOST, FH. Surgical occlusion of the lacrimal drainage system. Dev Ophthalmol, 2008, 41, p. 213-229.

O autorovi| MUDr. Pavel Němec, Univerzita Karlova v – Praze, 1. lékařská fakulta a – Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha, Oční klinika Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou. e-mail: pavel.nemec@uvn.cz

Obr. 1 Slzné cesty – a) slzná žláza, b) horní slzné punktum, c) horní slzný kanálek, d) slzný vak, e) dolní slzné punktum, f) dolní slzný kanálek, g) nazolakrimální kanál
Obr. 2 Vyústění meibomských žlázek na okraji dolního víčka
Obr. 3 Oko pacienta se suchým okem – otok víček, iritace, překrvení, slzení, řezání
Obr. 4 Pacient s – těžkou formou suchého oka – plošné epiteliální defekty – při sekundární infikaci vede k – rozvoji infekčního vředu
Obr. 5 Vyšetření TFBUT – postupná destabilizace barveného slzného filmu v – čase. V – 16. vteřině vidíme již kompletní defekt slzného filmu – zde zdravé oko.
Obr. 6 Barvení fluoresceinem – patrny bodové defekty poškozeného epitelu na rohovce
Obr. 7 Exprese meibomských žlázek. Vlevo normální nález, uprostřed parciálně obturované vývody, vpravo úplná obstrukce a – uzavření vývodů
Obr. 8 LIPCOF – 4. stupeň – těžká forma konjunktivochalázy nad margem dolního víčka v – zevním koutku pacienta se suchým okem
Obr. 9 LWE – po everzi horního víčka vidíme dobře obarvený defektní epitel tarzální spojivky v – místě tzv. stěrače
Obr. 10 Schéma uzávěrů slzných cest

Ohodnoťte tento článek!