Problematika detekce sentinelové uzliny u karcinomu prsu

SOUHRN

Scintigrafická metodika stanovení sentinelové uzliny umožňuje její rychlé vyhledání v rámci chirurgického řešení karcinomu prsu a peroperační histologické zhodnocení patologem. Přítomnost či nepřítomnost metastatických buněk v sentinelové uzlině pak následně ovlivňuje rozsah operačního výkonu, upřesňuje rozsah nádorového procesu a má i prognostický význam pro pacientku.

KLÍČOVÁ SLOVA

sentinelová uzlina • karcinom prsu • lymfadenektomie • scintilační sonda

SUMMARY

Malan, A. The issue of sentinel node detection in breast cancer The scintigraph y method of the sentinel node evaluation enables its quick location during the operative solution of the breast carcinoma and its histological assessment by the pathologist. The presence or the absence of the metastatic cells in the sentinel node influences the range of the operation, increase the information about the range of the tumor and has a prognostical value for the patient.

KEY WORDS

sentinel lymph node • breast carcinoma • lymphadenectomy • gamma probe

Scintigrafická detekce sentinelové uzliny je již léty prověřenou metodikou, jejíž počátky se datují do první poloviny 90. let minulého století. Podstata vyšetření je založena na označení tzv. sentinelové uzliny, tedy první spádové lymfatické uzliny, která sbírá lymfu z oblasti, ve které se nalézá tumor. Předpokládáme, že se jedná o uzlinu, do které s vysokou pravděpodobností metastazují tumorózní buňky v případě, že se nádor šíří lymfogenně. Sentinelovou uzlinu vizualizujeme pomocí koloidu značeného 99mTc, který aplikujeme do lymfatického povodí oblasti, ve které se nalézá i vlastní tumor. Lze očekávat, že koloidní částice označené zářičem budou transportovány lymfatickým systémem do stejné spádové uzliny jako případné tumorózní buňky. Velikost koloidních částic je zvolena tak, aby se většina radioaktivních částic zachytila v první lymfatické uzlině – tedy svodné uzlině, ke které jsou lymfou dopraveny. Tato uzlina se tak stává zdrojem ionizujícího záření, které jsme schopni velmi dobře detekovat. Během operačního zákroku operatér pomocí scintilační sondy tuto uzlinu vyhledá, exstirpuje a zašle patologovi ke zhodnocení stran přítomnosti či nepřítomnosti tumorózních buněk. Výsledek pak v první řadě modifikuje rozsah operačního výkonu na úrovni axily a upřesňuje stadium onemocnění. Metodika se od počátku nerozvíjela pouze v rámci léčby karcinomu prsu, ale také u malignit v ORL oblasti, u maligního melanomu, karcinomu penisu či kolorektálního karcinomu. V současné době se prakticky standardně u těchto uvedených diagnóz stanovení sentinelové uzliny využívá, vyjma kolorektálního karcinomu, kde širšímu využití stojí v cestě především radiohygienická a logistická problematika.

INDIKACE VYŠETŘENÍ

K vyšetření jsou indikováni pacienti – ženy, ale vzácně i muži – s nehmatnými tumory prsu detekovanými převážně náhodně v rámci preventivního vyšetření nebo tumory do maximální velikosti 2–3 cm v průměru, přičemž některé zahraniční zdroje připouštějí velikost až do 5 cm. Vyšetření se nedoporučuje provádět u pacientů po rozsáhlých operačních výkonech v oblasti postiženého prsu a v přilehlé axile (velká pravděpodobnost devastace, a tedy i neprůchodnosti lymfatických cest), u pacientů s multicentrickými nádory prsu, u jasných známek generalizace do regionálních uzlin (zvětšené hmatné uzliny či pakety uzlin, jasný USG nález patologických uzlin atp.) a u pacientů s diagnózou inflamatorního karcinomu.

POUŽÍVANÁ RADIOFARMAKA A JEJICH APLIKACE

K realizaci vyšetření jsou obecně vhodné koloidy o velikosti částic nad 100 nm. Jako optimální se jeví např. Sentiscint, jehož částice dosahují velikosti mezi 200–600 nm. Použití radiofarmaka je také možné kombinovat s druhou detekční látkou – nejčastěji metylenovou modří (či patentní modří), která se aplikuje do subareolární oblasti postiženého prsu těsně před operačním výkonem. Provedené studie nicméně neprokázaly zásadnější přínos této kombinace při porovnání s izolovaným použitím radiokoloidu, přičemž zanedbatelný pak není ani estetický efekt metylenové modři, která způsobuje dlouhodobé modravé zabarvení postiženého prsu. Na způsob aplikace radiofarmaka neexistuje ani po mnoha letech klinických zkušeností zcela jednotný názor. Radiofarmakum je možné aplikovat intratumorózně, peritumorózně, subdermálně a intradermálně, popř. lze tyto možnosti aplikace kombinovat. Vcelku logicky se jako optimální nabízí intratumorózní aplikace, ta je však spojena s rizikem diseminace nádorových buněk při vytahování jehly do okolních měkkých tkání prsu, s obtížnějším cílením aplikace u hlouběji uložených či nehmatných tumorů a v neposlední řadě se aplikované radiofarmakum nemusí do lymfatických cest z nitra tumoru vůbec dostat (vazivové změny v okolí tumoru, vlastní stavba tumoru atp.). Na našem pracovišti jsme v minulosti vyzkoušeli několik alternativ, především pak kombinaci peritumorózní aplikace a intradermální aplikace radiofarmaka nad tumor, v posledních letech jsme se však nakonec přiklonili pouze k intradermální aplikaci radiofarmaka periareolárně do kvadrantu, ve kterém se tumor nalézá. Periareolární oblast preferujeme vzhledem k fyziologicky přítomné husté síti lymfatických kapilár (Sappeyho plexus). S výhodou pak u některých pacientů využíváme k přesnější orientaci zavedeného drátku do místa léze pod sonografickou kontrolou (tzv. hook-wire technika). Aplikovaná aktivita radiofarmaka se pohybuje mezi 30–50 MBq, aplikovaný objem pak mezi 0,3–0,5 ml.

METODIKA SCINTIGRAFICKÉHO ZÁZNAMU

Bezprostředně po aplikaci radiofarmaka zahajujeme snímání dynamické studie zaměřené na axily po dobu 15 minut, následně pak provádíme statické planární záznamy cílené na axily a přilehlé partie hrudníku (Obr. 1, 2). Mezi statickými záznamy doporučujeme pacientům masáž místa vpichu za účelem urychlení transportu radiofarmaka lymfatickými cestami. Po zobrazení sentinelové uzliny prakticky u všech pacientů doplňujeme tomografické záznamy hrudníku (SPECT) kombinované s následným CT scanem identické oblasti za účelem přesnějšího posouzení anatomických poměrů příslušné axily a za účelem záchytu případné patologie v oblasti hrudníku. Mezi nejčastěji zachycené nálezy patří především ložiskové změny v plicním parenchymu. Vyšetření je možné realizovat jako jednodenní protokol, kdy na vyšetření sentinelové uzliny navazuje operační výkon, nebo jako protokol dvoudenní, kdy uzlinu označíme den před operačním výkonem a případně ještě její lokalizaci zkontrolujeme druhý den – tedy v den operační. Dvoudenní protokol je považován za poněkud výhodnější z hlediska výraznějšího rozdílu aktivity sentinelové uzliny vůči pozadí a také vzhledem k mírně nižší radiační zátěži operatéra.

ZOBRAZENÍ SENTINELOVÉ UZLINY

Většina sentinelových uzlin se zobrazí do 60 minut od aplikace radiofarmaka v příslušné svodné oblasti. Pravděpodobnost, že se opravdu zobrazila sentinelová uzlina, je vysoká, ne však 100%. Obecně se předpokládá, že se přesnost metodiky pohybuje mezi 90–100 %. Při používání koloidů s částicemi o průměru 200–600 nm se většinou v axile zobrazí jedna uzlina, méně často uzlin několik. Každopádně platí, že čím menší jsou částice radiokoloidu, tím více částic projde přes sentinelovou uzlinu do distálnějších uzlin, tzv. uzlin vyššího řádu. Tyto uzliny se pak většinou zobrazují s nižší intenzitou než uzlina sentinelová a jejich projekci na povrch axily ve většině případů neoznačujeme. Poměrně vzácně se zobrazují uzliny v extraaxilární lokalizaci. Jde převážně o uzliny mamární, parasternální a retrosternální. V rutinní praxi se tyto uzliny většinou neexstirpují, jednak vzhledem k obtížnějšímu operačnímu přístupu a jednak vzhledem k výsledkům studií, které opakovaně prokázaly nízkou frekvenci jejich případného metastatického postižení. Poměrně vzácně se sentinelová uzlina nezobrazí ani v odstupu několika hodin od aplikace radiofarmaka. Mezi příčiny patří nejčastěji nesprávná aplikace radiofarmaka, neprůchodnost lymfatických cest (operační zákrok na prsu v minulosti, infiltrace tumorem…) nebo vrozená anomálie lymfatického systému.

OZNAČENÍ PROJEKCE SENTINELOVÉ UZLINY A JEJÍ PEROPERAČNÍ ZPRACOVÁNÍ

K označení projekce uzliny na povrch těla používáme převážně planární scintigrafické záznamy ze dvou na sebe kolmých projekcí a scintilační gamasondu (na našem pracovišti gamasondu Europrobe). Výstupem metodiky je označení místa na kožním povrchu axily, které je nejblíže sentinelové uzlině. Pro optimální výtěžnost vyšetření je důležité nejen přesné označení projekce uzliny na povrch těla, ale také zkušenost operatéra se scintilační sondou, kterou využívá k vyhledání uzliny v operačním poli (Obr. 3). Chirurg provede cílenou exstirpaci označené uzliny před vlastním operačním výkonem na prsu a zašle ji ke zpracování. Cílem peroperačního zpracování a zhodnocení je potvrdit či vyloučit její metastatické postižení. Tato informace rozhoduje o tom, zda bude následně provedena axilární disekce v jedné operační době společně s výkonem na prsu, či nikoliv. Jedná se o poměrně zásadní informaci i z toho důvodu, že axilární disekce bývá doprovázena řadou komplikací, ať již peroperačních (krevní ztráta, infekční komplikace, hematomy či seromy v ráně atp.) či pozdních (lymfedém končetiny, porucha hybnosti, citlivosti atp.). Exstirpovanou uzlinu je možné zpracovávat různými metodikami, jmenujme např. metodu zmrazeného řezu, imunohistochemické či molekulárněgenetické metody nebo průtokovou multiparametrickou cytometrii. Největším nepřítelem přesného zhodnocení uzliny je poměrně krátký časový interval, který je patologovi vymezen na zpracování uzliny dobou operačního zákroku na vlastním prsu (zhruba 20–40 minut).

VÝSTUP METODY

Přítomnost či nepřítomnost metastatických buněk v sentinelové uzlině v současné klinické praxi určuje rozsah operačního výkonu, upřesňuje rozsah, resp. stadium nádorového procesu a má i prognostický význam pro pacientku. V případě přítomnosti tumorózních buněk v exstirpované uzlině je tedy indikována disekce axilárních uzlin (Obr. 4). Literární zdroje překvapivě udávají, že jen asi v 35–50 % případů se prokáže metastatické postižení alespoň jedné další uzliny v axile. Z toho tedy vyplývá, že u zbývajících pacientů je disekce axily prováděna prakticky zbytečně.

ZÁVĚR

Detekce sentinelové uzliny u karcinomu prsu je nepochybně užitečnou a léty propracovanou metodikou, která umožňuje s velkou pravděpodobností – nikoliv však neomylně – označit a následně exstirpovat lymfatickou uzlinu, do které předpokládáme případné metastatické šíření nádoru. Podle klinických zkušeností lze předpokládat, že tato scintigrafická metodika zhruba u poloviny pacientů ovlivní vlastní léčbu. V minulosti stav axilárních uzlin patřil ke kritériím, která rozhodovala o následné chemoterapeutické léčbě, v současné době je patrný určitý posun ve vnímání tohoto onemocnění a větší váha je kladena na biologické vlastnosti samotného tumoru. Je otázkou, jakou má metodika detekce sentinelové uzliny, využívající radiokolidů, budoucnost, a zda přežije v takové podobě, jak ji známe, delší časový horizont. Důvodem je objev nové nadějné metodiky využívající roztok nanočástic oxidu železa (Sienna+), který se aplikuje subkutánně nad karcinom prsu a následně detekuje systémem SentiMag, který je založen na principu magnetometru. Zásadní výhodou této novinky je skutečnost, že při zachování stejné výtěžnosti a přesnosti při vyhledávání sentinelové uzliny nevyužívá ionizující záření.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.

Literatura

ALBERTINI, JJ., LYMAN, GH., COX, CH., et al. Lymphatic Mapping and Sentinel Node Biopsy in the Patient With Breast Cancer. JAMA, 1996, 276, p. 1818–1822.
GIAMMARILE, F., ALAZRAKI, N., AARSVOLD, JN., AUDISIO, R., GLASS, E., GRANT, SF., KUNIKOWSKA, J., LEIDENIUS, M., MONCAYO, V., UREN, R., OYEN, W., OLMOS, R., SICART, SV. The EANM and SNMMI practice guideline for lymphoscintigraphy and sentinel node localization in breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging, doi: 10.1007/s00259-013-2544-2.
HINDIE, F., GROHEUX, D., BRENOT-ROSSI, I., et al. The Sentinel Node Procedure in Breast Cancer: Nuclear Medicine as the Starting Point. J Nucl Med, 2011, 52, p. 405–414, doi: 10.2967/jnumed.110.081711.
KORANDA, P., ŠVACH, I., ZLÁMALOVÁ, N., et al. Detekce sentinelových lymfatických uzlin u karcinomu prsu: aplikace radiofarmaka peritumorózně, subdermálně nebo kombinovaně? Česká radiologie, 2007, 61, s. 442–447.
COUFAL, O., FAIT, V., LŽIČAŘOVÁ, E., CHRENKO, V., ŽALOUDÍK, J. Magnetická detekce sentinelových uzlin u karcinomu prsu metodou sentimag. Rozhl. Chirurgie, 2015, 94, s. 283–288.
SÁIZ, BI., ENTRIALGO, M., BARQUÍN, RG., ET AL. Sentinel node localization in breast cancer. Periareolar injection of radiocolloid. Revista Espanola de Medicina Nuclear, 2004, 23, p. 951–101.
VÁŽAN, P., VELECKÝ, J., GATĚK, J. Vyšetření sentinelových uzlin u karcinomu prsu pomocí rychlé peroperační biopsie a imunohistochemie v sériových řezech. Čes.-slov. Patol, 2007, 43, s. 13–17.

e-mail: malan@fnplzen.cz

O autorovi| MUDr. Alexander Malán Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Klinika zobrazovacích metod

Obr. 1 Dynamická studie zaměřená na postižený prs a svodnou oblast z přední projekce
Obr. 2 Statický planární záznam zobrazující místo vpichu a sentinelovou uzlinu
Obr. 3 Scintilační gamasonda při peroperačním vyhledávání uzliny v axile
Obr. 4 SPECT/CT záznam sentinelové uzliny v pravé axile

Ohodnoťte tento článek!