Problematika kýl v dětském věku

Problematika kýl v dětském věku zaujímá obsáhlou část práce dětského chirurga. Je to dáno částečně výskytem a klinickým obrazem, částečně též terapeutickou strategií a vlastní operativou. Obecně platí, že kýly v dětském věku jsou na podkladě vrozeném. Z toho vyplývají druhy kýl, které se u dětí vyskytují a které se naopak nevyskytují vůbec nebo zcela výjimečně. S tím souvisejí také rozdíly ve volbě operačních postupů.

Klíčová slova

pupeční kýla • diagnostika • timing operačního výkonu • tříselná kýla • diagnostika a diferenciální diagnostika • rizika • typy operací • laparoskopická operativa kýly u dětí

Pupeční kýla

Pupeční kýla je jednou z nejfrekventovanějších abnormalit v dětském věku (Obr.). U donošených dětí se vyskytuje přibližně ve 20 %. S nezralostí a nedonošeností novorozenců výskyt narůstá až na více než 80 %. Vyskytuje se častěji u děvčat. Většina pupečních kýl se spontánně uzavře do 18 měsíců života. Pupeční kýla se často vyskytuje ve spojení s některými syndromy a onemocněními, jako je Downův syndrom, kongenitální hypotyreoidismus nebo mukopolysacharidóza.

Embryologický podklad pupeční kýly lze nalézt ve druhém měsíci nitroděložního života, kdy kličky rychle rostoucího střeva, pro které je dutina břišní příliš malá, vstupují do pupečníku (pupečního coelomu) a dočasně vzniká fyziologická pupeční kýla. Ve 3. měsíci se kličky vracejí zpět do dutiny břišní a vzniká definitivní pupečník. Po narození vzniká tzv. pupeční jizva, která je tvořena kůží, zesíleným kruhem na linea alba (tzv. anulus umbilicalis) a zesíleným pruhem transverzální umbilikální fascie. Vrozené oslabení obou posledně jmenovaných struktur je pak zodpovědné za vznik pupeční kýly, kdy se do podkoží vytlačuje část břišního obsahu (kličky střevní, část omenta).

Diagnostika

Pupeční kýla se vyšetřuje nejlépe ve stoje nebo vleže při elevaci dolních končetin. U kojenců lze využít období pláče nebo zatlačení na stolici. Po zakašlání nebo při pláči je patrné vyklenutí pupku. Palpačně se vyšetří velikost kýly a kýlní branky. Obvykle mívá branka průměr 1 cm, jen výjimečně větší.

Komplikace

Komplikace pupeční kýly jsou vzácné. Nejzávažnější je uskřinutí, které se projeví elastickou rezistencí v místě pupeční jizvy, bolestmi břicha, často až šokujícího charakteru, někdy zvracením a zástavou plynů. Není-li kýla včas zreponována, hrozí nekróza strangulovaného obsahu se všemi logickými důsledky. Uskřinutí pupeční kýly je daleko vzácnější než uskřinutí kýly tříselné. Mezi další komplikace patří ztenčelá až atrofická kůže.

Terapie

U kojenců je výskyt pupeční kýly velmi častý a během prvních let života často nastává spontánní uzávěr. Používá se bandážování s tampónem a širokou náplastí po dobu 3-4 týdnů. Nevýhodou je iritace kůže. Nověji lze použít též kýlní pás pro kojence. Obě opatření jsou jen dočasná a umožňují přečkat období spontánního uzávěru branky nebo dovést dítě do věku výhodnějšího pro operaci. Indikace k operaci je dána věkem dítěte, velikostí a typem kýly. Vhodné je též respektovat názor rodičů (strach z operace u kojence). U tzv. typu „ping pong ball“, kdy je evidentní nebezpečí uskřinutí, se rozhodujeme často pro operaci již v kojeneckém věku.

U velkých kýl, kdy není patrná tendence k regresi, operujeme ve věku batolecím. Přetrvává-li pupeční kýla v dalším věku, operaci indikujeme vždy s ohledem na možné komplikace v dospělosti. Vzhledem k operační situaci a pooperačnímu průběhu je vhodné operovat před nástupem školní docházky (školáci snášejí výkon hůře). Vlastní operace spočívá v proniknutí k fascii polobloučkovým řezem pod pupkem. Obsah kýly se zreponuje do dutiny břišní. Defekt ve fascii se přešije jednotlivými stehy. Poté se fascie zpevní jednotlivými stehy ve druhé vrstvě.

Typ plastiky volíme podle momentální situace příčně nebo svisle. Kožní pupek je nutno zakotvit k fascii. Sutura kůže by měla být provedena vstřebatelným materiálem, neboť tak zbavíme dětské pacienty traumatu z odstraňování stehů. Rekonvalescence po operaci je krátká, stačí 1-2 týdny. Dítě není třeba omezovat, zcela přirozeně si samo zvyšuje svou pohybovou aktivitu. U větších dětí varujeme před zvedáním břemen, u školních dětí doporučujeme zákaz tělesné výchovy na 3-4 týdny.

Tříselná kýla

Tříselná kýla se vyskytuje téměř stejně často jako kýla pupeční (některé statistiky ji řadí na první místo). Výskyt u dětí s nízkou porodní hmotností (pod 1000 g) je až 30 %. Chlapci jsou postiženi šestkrát častěji než dívky. V 60 % je ingvinální kýla pravostranná, ve 30 % je levostranná a v 10 % je výskyt bilaterální. Rodinná anamnéza je pozitivní v 10-15 %.

Tříselná neboli ingvinální kýla je u dětí zpravidla vrozená a nepřímá. Vzniká jako následek neuzavřeného processus vaginalis peritonei po sestupu varlete u chlapců či jako pozůstatek embryonálního sestupu ligamentum teres uteri u dívek.

Anatomický podklad

Tříselný kanál představuje oslabené místo v dolní části břišní stěny na pravé nebo levé straně, kudy prochází u chlapců funiculus spermaticus a u dívek ligamentum teres uteri. Vchod do tříselného kanálu tvoří anulus inguinalis internus, prochází přes transverzální fascii, dále probíhá nad ligamentum inguinale mediokaudálně a vystupuje v analus inguinalis externus, který prochází aponeurózou musculus abdominis externus a nachází se asi 1 cm nad pomyslnou spojnicí tuberculum pubicum a spina iliaca anterior superior. Je dobře hmatný. Tímto oslabeným místem prostupuje nejprve processus vaginalis peritonei.

V případě, že je tříselný kanál dosti prostorný a zároveň dochází k častému a opakovanému zvýšení nitrobřišního tlaku, což se zejména u kojenců běžně děje (pláč, tlačení na stolici, případně meteorismus), mají nitrobřišní útroby tendenci prostupovat touto cestou do podkoží. Jedná se nejčastěji vpravo o cekum nebo kličku tenkého střeva, vlevo o sigma nebo též kličku tenkého střeva, oboustranně o část močového měchýře. U děvčat může být obsahem kýlního vaku ovarium. Embryonálně založený processus vaginalis peritonei se tak stává kýlním vakem, kýlním obsahem je výše uvedená útroba, kýlní brankou je anulus inguinalis externus.

Diagnostika a diferenciální diagnóza

Tříselná kýla se projeví vyklenutím v třísle, kterého si všimne matka nebo v dnešní době stále častěji až praktický lékař. Vyklenutí se objeví při pláči, při koupeli nebo zatlačení na stolici. U větších dětí si můžeme pomoci fenoménem zakašlání. Výhodné je vyšetřovat děti vstoje. Kýla je většinou volně reponibilní, někdy se ji daří reponovat až po zklidnění dítěte. V případě, že se repozice nedaří ani po zklidnění, jedná se o uskřinutou kýlu. Velikost kýly bývá nekonstantní. Někdy jde jen o snadno přehlédnutelné vyklenutí v třísle, jindy je vyklenutí třísla dobře patrné na první pohled, v některých případech dokonce vyklenutí přechází do šourku u chlapců nebo velkého stydkého pysku u dívek. Pak hovoříme o kýle skrotální nebo labiální. Jedná se však pouze o kvantitativní rozdíl.

V případě, že rezistenci nelze reponovat, dítě bolestivě pláče a je šokováno bolestí, jedná se o uskřinutou kýlu a je potřeba k ní přistupovat jako k náhlé příhodě břišní – tedy neprodleně operovat.

Diferenciálně diagnosticky přichází v úvahu hydrokéla semenného provazce, zejména akutně vzniklá. Jedná se o stav, kdy matka nebo praktický lékař objeví v třísle elastickou rezistenci, kterou nelze reponovat. Dítě je však většinou klidné, nepláče. Akutně vzniklá hydrokéla se často objevuje při nebo po interkurentně probíhajícím virovém infektu horních cest dýchacích. Vysvětlením je povšechná polyserositida, kdy zvýšené množství volné peritoneální tekutiny se přesune preformovaným, byť úzkým až mikroskopickým processus vaginalis peritonei do oblasti semenného provazce pod zevním tříselným anulem a zde vytvoří cystický útvar různé velikosti. K odlišení od uskřinuté tříselné kýly nás vede anamnéza a momentální stav dítěte. Při sebemenších pochybnostech, které mohou zejména u rychlého vzniku hydrokély spojeného s neklidem dítěte nastat, je nutno operovat akutně, jakoby se jednalo o tříselnou kýlu.

Někdy nacházíme u dětí paket uzlin v třísle. Bývá to často spojeno s probíhajícím infekčním onemocněním (např. virovým -v období chřipkových epidemií). U větších dětí se takový obraz objevuje ve spojení s některou antropozoonózou (toxoplazmóza, tularémie). Je nutné odebrat velmi pečlivě anamnézu včetně epidemiologické, pátrat po uzlinách v jiných lokalizacích (submandibulární, nuchální) a hlavně útvar pečlivě palpačně vyšetřit. Kvalitativní rozdíl proti uskřinuté kýle bývá dobře patrný. V diagnostice může pomoci sonografie.

Terapie

Uskřinutá tříselná kýla je náhlá příhoda břišní a je tudíž indikací k urgentní operaci. Principem operace je otevření tříselného kanálu, revize obsahu kýlního vaku, repozice obsahu do dutiny břišní, resekce vaku a plastika tříselného kanálu (viz níže). Naštěstí jen zcela výjimečně přichází dětský pacient „pozdě“, kdy obsah kýlního vaku již propadl ischémii s nekrózou. Pak je nutno provézt resekci příslušné útroby. V některých případech, když je anamnéza uskřinutí prokazatelně krátká, se lze pokusit o šetrnou repozici kýlního obsahu. Tento výkon by však měl provést jen zkušený dětský chirurg. V každém případě musí zůstat pacient po takovém výkonu pod intenzívním dohledem.

Volná tříselná kýla není indikací k urgentní operaci. Je však nutno mít na zřeteli, že jednou vzniklá tříselná kýla spontánně nezanikne. Je tedy nutno seznámit rodiče pacienta s faktem, že „pacient operaci neunikne“. Za nejméně vhodný pro operaci volné tříselné kýly se pokládá věk prvních 6 měsíců života. Od 6. měsíce života je pak načasování operace otázkou domluvy lékaře s rodiči pacienta. Limitující není věk pacienta, ale psychická kondice zákonného zástupce, který musí dát souhlas s operací. Povinností ošetřujícího lékaře-chirurga je v takovém případě seznámit rodiče s riziky operace na straně jedné a nebezpečím uskřinutí u neoperovaných kýl na straně druhé.

Principem operace je vždy preparace a revize vaku s případnou repozicí momentálně vniklého obsahu, resekce vaku a plastika tříselného kanálu. U kojenců, batolat a dětí předškolního, případně nižšího školního věku stačí zúžení anulus inguinalis externus, často spojené s nařasením fascie zevního šikmého svalu (plastika podle Karewského). U starších dětí je vhodné provést dvouvrstevnou plastiku tříselného kanálu s uložením semenného provazce fyziologicky (plastika podle Maydla-Kukuly). Retrofunikulární plastiky nebo plastiky s využitím implantátu (síťky) nemají v dětském věku opodstatnění.

Využití laparoskopické techniky k řešení tříselné kýly u dětí je odbornou veřejností spíše odmítáno, a to z hlediska klinického i ekonomického. „Klasická“ operace volné tříselné kýly je pro zkušeného dětského chirurga záležitostí trvající 10-15 minut. Pro pacienta je to výkon minimálně zatěžující, anestézie stačí inhalační nebo jednoduchá kombinovaná (tzv. „na masku“). V případě laparoskopie je dítě nutno intubovat, vlastní příprava k laparoskopii trvá minimálně 5 minut a k řešení vlastního problému je nutno většinou použít implantát (síťku). Ani kosmetické hledisko není rozhodující – jedna 3 cm dlouhá incize při otevřeném způsobu proti 3 incizím minimálně po 5 mm. Z ekonomického hlediska zůstává při současném hodnocení chirurgovy práce jednoznačně výhodnější otevřený způsob.

Komplikace

Komplikace po operaci tříselné kýly u dětí jsou v porovnání s dospělými méně časté. Mírný otok poloviny šourku nebo stejnostranného varlete v prvních dnech po operaci není považován za závažnou komplikaci, patří spíše k normálnímu pooperačnímu průběhu. Zarudnutí nebo sekrece z operační rány se vyskytují u pacientů s defektem imunity. Recidiva kýly se vyskytuje velmi zřídka a bývá obrazem špatně zvolené či špatně provedené chirurgické techniky. Další komplikací může být hypotrofie až atrofie varlete jako důsledek porušení jeho cévního zásobení. Úmrtnost po operaci tříselné kýly je velmi nízká (0,1-0,3 %). Vyskytuje se u novorozenců a kojenců, především u dětí s nízkou porodní hmotností, u nichž bývají různé přidružené metabolické a endokrinní poruchy a chromosomální aberace. Rizikovou skupinou jsou děti diabetických matek.

Ostatní kýly

Kýla epigastrická

Nazývá se hernia epigastrica nebo hernia lineae albae. Jak z názvu vyplývá, jedná se o defekt v bílé čáře, konkrétně mezi mečíkovým výběžkem a pupkem. Tímto defektem proniká preperitoneální lipom, který za sebou táhne výchlipku peritonea. Kýla často bývá akretní (tj. přirostlá k okrajům kýlní branky nebo je kýlní vak fixován v podkoží) a nelze ji reponovat. Klinicky se projeví hmatnou rezistencí v oblasti linea alba, palpačně bolestivou. Vyšetření je nutno provést u stojícího pacienta po vyzvání ke zvýšení nitrobřišního tlaku nebo u pacienta ležícího s elevací hlavy a dolních končetin. Principem operace je vypreparování defektu, uvolnění eventrovaného lipomu, jeho repozice zpět do dutiny břišní či jeho resekce a uzávěr defektu, případně doplněný stříškovou plastikou.

Diastáza břišních svalů

Linea alba je tvořena vazivovým pruhem, který se proximálně od pupku rozšiřuje a mění se v chabější vazivovou lištu. Je to projev fyziologický, který do puberty spontánně vymizí a nevyžaduje další terapii. Stav je nutno rodičům pacienta vysvětlit a indikaci koperaci odmítnout.

Kýla Spigelova

Objevuje se v místě aponeuróz postranních svalů břišních se zevním okrajem pochvy přímého svalu břišního, v tzv. linea semilunaris. U dětí se vyskytuje vzácně. Kýla se může uskřinout. Před operací je důležité si kýlu označit, protože v anestézii nemusí být kýla hmatná. Operace spočívá v ozřejmení kýlního vaku, jeho excizi a uzávěru defektu jednotlivými nevstřebatelnými stehy.

Kýla dorzální

Lumbální kýla se vyskytuje v trigonum lumbale (Petiti). Vrozená lumbální kýla je velmi vzácná, častěji vzniká po traumatu, operaci nebo zánětlivém procesu. Diferenciálně diagnosticky je nutné ji odlišit od nádoru měkkých tkání, vaskulární malformace, hematomu a abscesu. Vyskytuje se často ve spojení s malformacemi obratlů a žeber, abnormalitami centrálního nervového systému a urologickými vadami. Je nutné vyšetřit možné přidružené anomálie. Lumbální kýla má často tendenci k uskřinutí.

Kýla v jizvě

Kýla v jizvě se na rozdíl od dospělého věku vyskytuje zcela výjimečně. Její případné řešení je shodné s řešením v dospělém věku.

MUDr. Karel Harváneke-mail: karel.harvanek@fnb.czFakultní nemocnice Na Bulovce, Praha, Oddělení dětské chirurgie a traumatologie

*

Literatura:

ASHCRAFT, KW. Pediatric surgery. 3rd ed., W. B. Saunders comp., 2000, p. 651-653.

GREWE, HE. Atlas chirurgických operací. Praha : Grada Publishing, 1993. KABELKA, M., a kol. Dětská chirurgie. Praha : Karolinum, 1992.

O’NEILL, JA. Jr., et al. Pediatric surgery. 5th ed., Mosby – Year Book, 1998, p. 10291043

ŠNAJDAUF, J., et al. Dětská chirurgie. Praha : Galén, 2006.

**VACEK, Z. et al. Embryologie pro pediatry. Praha : Avicenum, 1987. ZEMAN, M., et al. Speciální chirurgie. Praha : Galén, 2001.

Ohodnoťte tento článek!