Závažné komplikace vzniklé v perinatálním a neonatálním období u novorozenců ELBW jsou asociovány se závažnými reverzibilními a/nebo ireverzibilními celoživotními handicapy: dětská mozková obrna, neurosenzorické postižení, závažné poruchy vizu, slepota, hluchota, psychomotorická retardace, poruchy celkového růstu a růstu obvodu hlavy, malabsorpční syndrom a celkové neprospívání. Současné výsledky dlouhodobého sledování v ČR signalizují nutnost: 1. snížení incidence závažných perinatálních a neonatálních komplikací, 2. vytvoření systému zdravotní a specializované péče pro dlouhodobě nemocné novorozence ELBW, 3. edukace problematiky extrémní nezralosti u lékařů následných oborů.
Klíčová slova
extrémně nezralý novorozenec • mortalita • morbidita • adolescence • dospělost
V uplynulých dvaceti letech došlo k výrazným změnám v diagnostických a terapeutických postupech, které zlepšily indikátory kvality péče u novorozenců extrémně nízké porodní hmotnosti větší nebo rovno 1000 g (extremely low birth weight, ELBW). Zavedení prenatální aplikace kortikosteroidů, postnatální podávání surfaktantu a nové možnosti terapie akutní respirační insuficience vedly k signifikantnímu snížení mortality u novorozenců ELBW a k revizi hranice viability plodu.
Viabilita plodu
V současné době je stanovena hranice viability ve vyspělých zemích Evropy (včetně ČR) na 24. dokončený týden těhotenství (24+0). Základním faktorem, který limituje hranici viability, je nezralost plicní tkáně. Maturace alveolů však není homogenní proces, proto je možné dosáhnout výměny plynů artificiální ventilací u novorozenců narozených již ve 22. týdnu těhotenství.
Gestační stáří koreluje s funkčními a strukturálními charakteristikami nezralosti (enzymatické systémy, morfologický obraz orgánových systémů), a proto má vysoce prediktivní význam pro vznik reverzibilních i ireverzibilních komplikací u novorozenců ELBW. S rostoucím gestačním stářím také klesá frekvence závažných porodnických komplikací a zvyšuje se podíl aktivní perinatální a neonatální intenzívní péče.
V závislosti na porodní hmotnosti je dnes skupina dětí větší nebo rovno 1000 gramů (ELBW) dále členěna na skupinu větší nebo rovno 750 gramů (incredible low birth weight, ILBW) a v poslední době je diferencovaně sledována i skupina s porodní hmotností větší nebo rovno 500 gramů.
Incidence a mortalita novorozenců extrémně nízké porodní hmotnosti v ČR
Incidence novorozenců ELBW v České republice je ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi relativně vysoká a z hlediska absolutního počtu případů/rok došlo v období 1997–2003 k celkovému nárůstu novorozenců ELBW (viz Obr. 1). Celková mortalita novorozenců ELBW v posledních letech plynule klesá. V současné době přežívá v ČR přibližně 80 % novorozenců ELBW.
Nízká mortalita je však pouze nutným předpokladem dalšího pozitivního vývoje vysoce vulnerabilní populace, která je zatížena relativně vysokou krátkodobou i dlouhodobou morbiditou. Komplikace vzniklé v perinatálním a neonatálním období u novorozenců ELBW, které jsou asociovány s ireverzibilními celoživotními handicapy, jsou dokumentovány v Tab. Podíl novorozenců bez závažných rizikových faktorů neuropsychického a somatického vývoje viz Obr. 2.(12, 13)
Dlouhodobá ireverzibilní morbidita novorozenců ELBW (od novorozeneckého období po adolescenci a dospělost)
Dlouhodobé sledování novorozenců ELBW se v posledních letech stalo standardní součástí perinatologických center v ČR. Na základě doporučení Evropské asociace perinatální medicíny (European Association of Perinatal Medicine, EAPM) z roku 1996 se provádí od roku 1999 pravidelný sběr a analýza dat tzv. pozdní morbidity perinatálně ohrožených dětí ve 2 letech chronologického věku. Sběr dat pozdní morbidity je nedílnou součástí tzv. „quality control“. Předpokládá se, že ve věku 2 let nekorigovaného věku lze relativně spolehlivě detekovat nejzávažnější motorické a senzorické poruchy, ale nelze vyhodnocovat kognitivní poruchy.
Dlouhodobě sledované indikátory perinatálně ohrožených dětí (období do 2 let)
Neurosenzorická postižení ve 2 letech chronologického věku patří k nejzávažnějším formám pozdní morbidity extrémně nezralých novorozenců a spolehlivě reflektují kvalitu poskytované perinatální a neonatální péče. Těžké formy neurosenzorického postižení korelují se stupněm periventrikulárního-intraventrikulárního krvácení (PVH-IVH III., IV. stupně), periventrikulární leukomalacií (PVL), posthemoragickým hydrocefalem (PHH), novorozeneckými křečemi, předčasným porodem bez indukce plicní zralosti, porodem mimo perinatologické centrum s následným transportem na specializované pracoviště. Prevalence neurosenzorických postižení (DMO, psychomotorická retardace, poruchy vizu, postižení sluchu) u novorozenců ELBW se zvyšuje s klesajícím gestačním stářím a porodní hmotností. U novorozenců pod 1000 gramů je prevalence neurosenzorického postižení v rozmezí 7–25 %.
Dětská mozková obrna – DMO (cerebral palsy, CP, ICD-10: G80) patří do kategorie závažných neurosenzorických postižení, je definována jako neprogredující trvalé postižení volních pohybů nebo zaujímání polohy vzniklé poškozením vyvíjejícího se mozku před, během nebo krátce po porodu. K DMO se vztahuje celá řada etiopatogenetických faktorů: porodní hmotnost, gestační stáří, místo porodu, stupeň neonatální péče, přítomnost mekonia v plodové vodě, přítomnost abnormálního kardiotokografického záznamu, hodnoty Apgar skóre v 5. minutě, známky hypoxickoischemické encefalopatie. Prenatální aplikace kortikosteroidů (indukce plicní zralosti) a postnatální podávání steroidů (snížení incidence chronického plicního onemocnění) jsou asociovány s nižším výskytem DMO. Výskyt DMO u novorozenců ELBW se pohybuje v rozmezí 10–25 %. Incidence DMO u novorozenců ELBW v ČR (období 1997–2003) viz Obr. 3.
Těžká mentální retardace (ICD 10: F71-F73) ve 2 letech věku se definuje jako snížení IQ (inteligenční kvocient) a/nebo DQ (developmental quotient, vývojový kvocient) pod 2 SD pro konkrétní použitý test. Nejpoužívanějším testem pro hodnocení je Bayley Scale of Infant Development (BSID). Těžká retardace vývoje se často kombinuje s dalšími formami neurosenzorického postižení.
Etiopatogeneticky se vztahuje k perinatálnímu postižení CNS. Izolovaná retardace vývoje může být důsledkem těžké formy bronchopulmonální dysplazie a dlouhodobé ventilační podpory. Incidence těžké mentální retardace u novorozenců pod 1000 gramů se udává kolem 14 %.
Závažné postižení zraku (ICD 10: H35.1) ve 2 letech věku vzniká převážně v důsledku těžké formy retinopatie nedonošených (ROP 3. stupeň), která vzniká v novorozeneckém a po-novorozeneckém období. Důležitými rizikovými faktory vzniku retinopatie je délka artificiální ventilace, maximální zaznamenaná arteriální tenze kyslíku, efektivita léčby (kryopexe, použití laserové fotokoagulace) a screeningu časných forem onemocnění.
Zvýšené přežívání novorozenců pod 1000 g nemusí být spojeno s nárůstem počtu těžkých poruch zraku. Závažné postižení zraku ve 2 letech věku se ve skupině pacientů pod 1000 gramů udává 8–15 %. Frekvence závažných poruch zraku v ČR u novorozenců ELBW a ILBW (období 1997–2003) viz Obr. 4, 5.
Závažné senzorineurální postižení sluchu (ICD 10: H90.3H90.8) je definováno jako ztráta sluchu o 40 dB nebo více při frekvenci 0,5–4 kHz převodní porucha. Diagnóza se stanovuje na základě nejvyšších naměřených hodnot (vzhledem ke stranové diferenciaci). Snížení sluchového prahu může relevantně ovlivnit kvalitu řeči a vyžadovat sluchadla. Snížení na 40 dB a méně je klasifikováno jako těžké postižení, které zhoršuje verbální projev jedince a jeho celkový neurosenzorický vývoj. Incidence závažných poruch sluchu se udává u dětí pod 1000 g od 1 do 8 %.
Kortikální slepota (ICD 10: H35.1) je charakterizována normálním nebo téměř normálním vývojem očních struktur bez odpovědi na vizuální podněty. Kortikální slepota je často spojena s perinatální asfyxií, hypoxicko-ischemickou encefalopatií, periventrikulární leukomalacií, intrakraniálním krvácením a proběhlou infekcí. Incidence kortikální slepoty je méně než 1 %.
Porucha růstu (ICD 10: E34.3) je definována jako dvě směrodatné odchylky růstu pod populační průměr. Porucha celkového růstu přetrvává do dospělosti. Celková dosažená výška je bez ohledu na pohlaví signifikantně nižší u novorozenců ELBW ve srovnání s populací donošených novorozenců.
Kongenitální luxace kyčelního kloubu vyžadující terapii po 6. měsíci života (ICD 10: Q65) zahrnuje kongenitální subluxaci a dysplazii kyčelního kloubu. V případě časné diagnostiky a následně úspěšné terapie nepatří problematika patologie kyčelního kloubu k dlouhodobě přetrvávajícím onemocněním.(1, 2, 3, 4)
Dlouhodobá morbidita (předškolní a školní věk)
V předškolním a školním věku dochází potencionálně k rozvoji nežádoucích projevů v souvislosti s extrémní nezralostí v oblasti mentální, behaviorální, sociální a edukační. Novorozenci ELBW jsou sledováni s ohledem na poruchy učení, nesoustředěnost, hyperaktivitu, schopnost spolupráce, neobratnost, poruchy jemné motoriky, adaptability apod. Signifikantně patologické odchylky (DMO, neurosenzorické poruchy, psychomotorická retardace) přetrvávají u novorozenců s těžkým perinatálním postižením i v předškolním a školním období. Statisticky signifikantní rozdíly, ve srovnání s donošenými novorozenci, však zůstávají v dosažených školních výsledcích, poruchách soustředění, hyperaktivitě a dalších psychologických aspektech i u novorozenců ELBW bez závažných perinatálních komplikací (při porovnávání školních výsledků nejsou ve skupině ELBW hodnocené děti s těžkými ireverzibilními neurosenzorickými poruchami).(7, 8)
Dlouhodobá morbidita (adolescence, dospělost)
Poslední studie zaznamenávají rozdíly mezi novorozenci ELBW a donošenými ve dvaceti letech věku. Studie srovnávají neuropsychické, sociální, psychologické a behaviorální parametry u novorozenců donošených a ELBW bez závažných ireverzibilních postižení.
Nejčastějšími komplikacemi u novorozenců ELBW v období adolescence a dospělosti s možností včasné terapeuticko-diagnostické intervence jsou:- nižší průměrná výška bez ohledu na pohlaví,– nižší inteligenční kvocient,– nižší stupeň dosaženého vzdělání,– vyšší tendence k anxiózně-depresivním stavům,– horší vnímání vlastní kvality života,– vyšší nemocnost (zvláště respirační, metabolické problémy, hypertenze),– nižší sportovní aktivita,– negativní vnímání vlastní osobnosti (převažuje u ženské populace).
Pozitivní výsledky ve prospěch skupiny novorozenců ELBW byly zaznamenány ve snížené frekvenci abúzu drog (marihuana, extáze, heroin, alkohol), sníženém výskytu drobné kriminality a nepřiměřených sexuálních aktivitách. Novorozenci ELBW zůstávali častěji ve věku 20 let ve společné domácnosti s rodiči. Nebyly zaznamenány statisticky významné rozdíly v zaměstnanosti, partnerských a rodinných vztazích.(5, 6, 9, 10, 11) Nedostatkem dlouhodobých klinických studií je skutečnost, že se jedná o kohortu relativně malého počtu pacientů z období bez širokého používání antenatálních steroidů, aplikace naturálních surfaktantů a nových terapeutických postupů v léčbě syndromu dechové tísně (synchronizovaná a objemově garantovaná ventilace, vysokofrekvenční oscilační ventilace), oběhového selhání a dalších komplikací novorozeneckého období.
Závěr
Dlouhodobé sledování je nutnou podmínkou zpětné vazby pro postupy v neonatální intenzívní péči a její sebereflexi. Dosaženými výsledky v péči o těhotnou ženu, předčasný porod a nedonošeného novorozence se momentálně řadíme k vyspělým zemím světa. V současné době probíhá revize priorit v oblasti reprodukčního zdraví a perinatální péče s akcentem na dlouhodobou kvalitu vysoce rizikové populace extrémně nezralých novorozenců při zachování dosažených výsledků perinatální a neonatální mortality.
Dynamický rozvoj neonatální intenzívní péče a racionální celospolečenský požadavek na záchranu kvalitního jedince (bez těžkého celoživotního neurosenzorického postižení) vedou k nutnosti revize současných diagnosticko-terapeutických postupů včetně eventuální korekce hranice viability. Současné výsledky dlouhodobého sledování v ČR signalizují nutnost: 1. snížení incidence závažných perinatálních a neonatálních komplikací asociovaných s ireverzibilním postižením, 2. vytvoření systému zdravotní a specializované péče pro dlouhodobě nemocné novorozence ELBW, 3. edukace problematiky extrémní nezralosti u lékařů následných oborů.
Doc. MUDr. Zbyněk Straňák, CSc.e-mail: z.stranak@seznam.czÚstav pro péči o matku a dítě, Praha IPVZ, Praha, Katedra gynekologie a porodnictví
*
Literatura
1. KAEMPF, JW., TOMLINSON, M., ARDUZA, C., et al. Medical staff guidelines for periviability pregnancy counseling and medical treatment of extremely premature infants. Pediatrics, 2006, 117, No. 1, p. 22–29.
2. REISS, J. Long-term outcomes for extremely low-birth-weight infants. JAMA, 2005, 294, No. 17, p. 2168–2169.
3. LEFEBVRE, F., MAZURIER, E., TESSIER, R. Cognitive and educational outcomes in early adulthood for infants weighting 1000 grams or less at birth. Acta Paediatr, 2005, 94, No. 6, p. 733–740.
4. DONOHUE, PK. Health-related quality of life of preterm children and their caregivers. Ment Retard Dev Disabil Res Rev, 2002, 8, No. 4, p. 293–297.
5. HACK, M., SCHLUCHTER, M., CARTAR, L., RAHMAN, M. Blood pressure among very low birth weight (<1.5 kg) young adults. Pediatr Res, 2005, 58, No. 4, p. 677–684.
6. HACK, M., TAYLOR, HG., DROTAR, D., et al. Poor predictive validity of the Bayley Scales of Infant Development for cognitive function of extremely low birth weight children at school age. Pediatrics, 2005, 116, No. 2, p. 333–341.
7. LITT, J., TAYLOR, HG., KLEIN, N., et al. Learning disabilities in children with very low birthweight: prevalence, neuropsychological correlates, and educational interventions. J Learn Disabil, 2005, 38, No. 2, p. 130–141.
8. WILSON-COSTELLO, D., FRIEDMAN, H., MINICH, N., et al. Improved survival rates with increased neurodevelopmental disability for extremely low birth weight infants in the 1990s. Pediatrics, 2005, 115, No. 4, p. 997–1003.
9. HACK, M., YOUNGSTROM, EA., CARTAR, L., et al. Behavioral outcomes and evidence of psychopathology among very low birth weight infants at age 20 years. Pediatrics, 2004, 114, No. 4, p. 932–940.
10. HACK, M., SCHLUCHTER, M., CARTAR, L., et al. Growth of very low birth weight infants to age 20 years. Pediatrics, 2003, 112(1 Pt 1), p. e30–38.
11. HACK, M., FLANNERY, DJ., SCHLUCHTER, M., et al. Outcomes in young adulthood for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med, 2002, 17, 346, No. 3, p. 149–157.
12. PLAVKA, R. Analýza výsledků neonatologické péče v ČR. XXIII. konference Sekce perinatální medicíny České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP. Poděbrady, 2006.
13. ZOBAN, P. Vývoj pozdní morbidity novorozenců v ČR. XXIII. konference Sekce perinatální medicíny České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP. Poděbrady, 2006.
**