Problematika ošetřování stomií (se zaměřením na onkologické pacienty)

Onkologická onemocnění mohou být řešena mnoha léčebnými metodami, jako jsou např. radioterapie, chemoterapie, biologická léčba, ale i chirurgickými postupy, kdy se může resekovat tumorem postižený trakt a založit derivační stomie. O stomiky pečuje celá řada zdravotnických odborníků, jedním z nich je i stomická sestra, která ve spolupráci s lékaři i pacienty reguluje a kontroluje ošetřování vývodu i zařazení stomika zpět do běžného života. V současnosti se nabízí celá řada stomických pomůcek, které dříve neexistovaly, a proto bylo nosičství stomie nepřekonatelným handicapem.

Souhrn

Součástí dispenzarizace stomika je i prevence a řešení nejčastějších komplikací, mezi které patří: iritační dermatitida, retrakce stomie, stenóza stomie, nekróza sliznice stomatu, hypergranulace, hematom, parastomální kýla, prolaps stomatu, peristomální píštěle.

Summary

Zachova, V., Skochova, D., Solnarova, L., Majsikova, M. Ostomy wound nursing (with focus on oncologic patients)

Oncologic diseases can be treated using methods such as radiotherapy, chemotherapy, biological therapy and surgery. The affected organ system can be resected and ostomy can be constructed. Stomy patients are taken care of by a number of healthcare professionals, including enterostomy therapists, nurses, doctors, physiotherapists, nutritionists and others. The enterostomy therapist should be able to regulate and oversee the therapeutic process and ultimately the return to normal life. Various companies now offer a wide range of ostomy management tools, which means that ostomy is no longer the crippling handicap it used to be when such tools were not available. Constant monitoring of ostomy patients enables easy prevention and treatment of the most common such as irritation dermatitis, retraction of the ostomy, stenosis, necrosis, granulation, haematomas, parastomal hernia, prolapse, peristomal fistula.

Péče o onkologické pacienty, kterým byla založena stomie, spočívá v nutnosti komplexního přístupu k jejich biopsychosociální i spirituální složce osobnosti. Nemůžeme opomenout nutnost zhodnocení míry závislosti pacienta na pomoci druhé osoby ve zmíněných aspektech. Příkladem může být i prosté nacvičení dovedností v péči o stomii při omezení soběstačnosti nebo psychická zátěž při vyrovnávání se se změněnou životní situací ve vážné nemoci. Následující článek se zabývá klíčovými tématy stomické péče. Po úvodu dějin medicíny, souvisejících s prvními konstrukcemi stomatu a vývojem péče, se zabýváme indikacemi chirurgických metod s vytvořením vývodu. Autorky se snažily zachytit nejpodstatnější okolnosti edukačních bariér, které mohou omezovat správné postupy při ošetřování vývodu a zařazení člověka zpět do běžného života. S časnou edukací ale souvisí i následná péče o stomiky, která se velkou měrou podílí na preventivních opatřeních jak z hlediska vzniku, tak i včasných opatření při komplikacích, s nimiž se potkávají nejen profesionálové, ale která především ztěžují život samotným stomikům.

Historie péče o stomiky

Nahlédnutím do dějin medicíny nezískáme mnoho informací o stomiích, natož o jejich ošetřování. Zlomové v tomto ohledu bylo až dvacáté století, kdy se léčení pacientů se stomiemi začala věnovat větší pozornost. První záznam o stomii nacházíme až v období 350 př. n. l., kdy Praxagoras z Kósu úspěšně zhotovil střevní vývod při poranění břicha. Stejně tak Paracelsus (1493–1541) zřejmě střevním vývodem úspěšně ošetřil poranění břicha. Palfyn (1726) upozornil na fakt, že takto zhotovené vývody se hojí spontánně. Později (v r. 1710) přišel Littré s myšlenkou na zhotovení cékostomie u anální atrézie, ale jeho nápad realizoval až Pillore v roce 1776 u pacienta se stenózujícím karcinomem sigmoidea, kdy pacient operaci přežil pouze jeden měsíc. V roce 1793 provedl Duret jako první levostrannou ingvinální kolostomii. Po řadě neúspěchů s transperitoneálními stomiemi navrhl anatom Callisen (1817) levostrannou retroperitoneální lumbální kolostomii, kterou však úspěšně realizoval Amussat až v roce 1839. Uměle vytvořený vývod střeva navenek provedl v roce 1834 také J. F. Dieffebach. Vůbec první fixaci abdominální kolostomie a vyvedení kličky sigmoidea skrze břišní stěnu vlevo provedl Luke v Anglii (1850).

Této problematice se také intenzívně věnoval Thiersch, který v roce 1855 vytvořil bypass transverzální kolostomie po úspěšně provedené sigmoideostomii a primární anastomóze; pacient však zemřel na peritonitidu. V Německu byl Schede první, kdo v roce 1879 provedl resekci tumoru kolonu, kdy ponechal oba konce střeva otevřené, čímž vytvořil kolostomii se dvěma trubicemi. Postup Schitzingera (1841), který zdokonalil Madelung (1884), když vytvořil terminální sigmoidální vývod a zaslepil aborální konec kličky, bývá považován za předchůdce resekce, jak ji později prováděl Hartmann. Z období napoleonských válek se dochovaly zprávy o již úspěšném ošetření střelných poranění břicha. Do historie stomických technik se zapsal známý český chirurg Karel Maydl, jenž v roce 1888 poprvé provedl dvouhlavňovou sigmoideostomii, která se prakticky stejným způsobem zhotovuje dodnes. O vytvoření tzv. kontinentní stomie (ovlivnit umělý vývod tak, aby jím stolice samovolně neodcházela) se snažili pánové Feustel a Hennig (1974), později (1979) také Schmidt. Stomici byli v minulých dobách, kdy nebylo mnoho možností, jak stomii ošetřovat, velice často izolováni od společenského života. V minulých desetiletích bylo téma stomií tabuizováno a docházelo k nedostatečné informovanosti veřejnosti o problematice života stomiků. Péče o stomie znamenala obrovský problém jak medicínský, tak společenský. Později se obtížně vyvracely mylné předsudky o tom, že stomik nemůže vést aktivní a plnohodnotný život.

Mnoho sester si ještě pamatuje doby, kdy bylo ošetřování stomie obtížné a možnosti velmi omezené. První ošetřování střeva vyvedeného na povrch těla spočívalo pouze v překrytí vrstvou buničité vaty, event. plátěnou rouškou. Tento způsob byl málo přijatelný jak pro pacienta, tak pro ošetřující personál. Až v 60. letech dvacátého století se začal v Československu používat tzv. Jánošíkův pás, který se podkládal mulovým čtvercem, vystřiženým podle velikosti vývodu. I když se jednalo o věc, která připomínala současnou stomickou pomůcku, byl tento pás nevyhovující, často obtékal, docházelo k úniku střevního obsahu a propouštění zápachu. Další kolostomický pás se sponou, kroužkem a polyetylénovým sáčkem znamenal v možnosti ošetřování stomií značný pokrok, ale spona byla velice tuhá a pacientům často nepřilnula na okolí vyústění střeva. Jistý posun v ošetřování stomií znamenaly jednorázové lepicí sáčky se čtvercovou lepicí plochou, ve které se vystřihl otvor kopírující tvar stomie. Tyto sáčky pro pacienta znamenaly nejen rychlou a jednoduchou výměnu, ale i částečnou izolaci zápachu. Důležitou předností lepicích sáčků byl i fakt, že byly po správném upevnění mnohem diskrétnější.

Pro mnohé pacienty však byla lepicí vrstva silně dráždivá a často kůže kolem stomie zčervenala, event. se vytvořily puchýřky. Radikální změna v ošetřování stomií nastala vyvinutím nedráždivých, bezpečných lepidel na kůži, na trhu se začaly objevovat sáčky, jež měly samostatnou podložku, která při správném nalepení zůstávala již na kůži průměrně tři dny a po naplnění bylo nutné vyměňovat pouze sáčky. Při výrobě stomických pomůcek se stále uplatňovaly hydrokoloidní látky, karboxymetylcelulóza a šetrná adheziva. V roce 1960 předvedly dánské praktické sestry první adhezívní kolostomický sáček na jedno použití, který byl impulzem pro založení dnes již světově známé firemní společnosti Coloplast. Následně se začalo s výrobou těchto pomůcek. Firma ConvaTec v roce 1972 uvedla na trh novou moderní pomůcku Stomahesive. Tento materiál se v různých modifikacích, pod různými názvy používá s velkým úspěchem i v současné době.

Rozšířený sortiment stomických pomůcek se podařilo v Československu zajišťovat až po roce 1989. Sami stomici se snažili ovlivnit dostupnost vhodných pomůcek a v polovině 80. let 20. století začaly vznikat organizace stomiků. Kvalita života byla, je a vždy bude pro každého člověka velice subjektivní pocit. Je pochopitelné, že závažné onemocnění či trvalé postižení změní často pomyslný žebříček životních hodnot každého jedince. Pomáhejme tedy našim pacientům k soběstačnosti a kvalitě života s ohledem na jejich fyzickou, psychickou, sociální i duchovní pohodu.

Indikace k založení stomie – onkologická onemocnění

Chirurgické výkony spojené s konstrukcí stomie jsou indikovány z důvodů zánětlivého, nádorového, traumatického onemocnění či vrozené vady, cévního či neurogenního defektu. Z hlediska onkologických onemocnění často situace vyvrcholí ileózním stavem z mechanické příčiny, manifestovaným poruchou střevní peristaltiky a vyprazdňování. Nutnost vytvoření stomie se vzhledem k prognostice onemocnění může považovat i za dočasný postup a vývod je možno po vyřešení akutního stavu pacienta, jeho zhojení a obnovení kontinuity traktu, zrušit. V České republice se vzhledem ke zvyšujícímu se počtu případů onkologických onemocnění dá odhadovat počet stomiků v rozmezí 8000–9000, přesné statistické údaje nejsou bohužel shromážděny.

U onemocnění onkologického charakteru se může založení stomie indikovat v případech výskytu primárních nádorů gastrointestinálního nebo urogenitálního traktu, ale i sekundárních metastatických ložisek. Velmi častým nádorovým onemocněním je kolorektální karcinom s různou lokalizací a pestrým klinickým obrazem, často zkreslujícím závažnost stavu. Rizikem maligního zvratu se dále vyznačuje geneticky podmíněná adenomatózní polypóza v tlustém střevě, která rovněž může vyústit v resekční výkon či radikální odstranění tlustého střeva a založení ileostomie. Tato indikace se může týkat i dětí (po 10. roku života). Konstrukce stomie na tračníku může být indikována i v případech přípravy na radioterapii, kdy se předpokládá poškození sliznice střeva vlivem záření v přilehlých zónách. Derivací stolice nad ozařovanou oblastí přes stomii se předchází mnoha subjektivním obtížím pacienta (tenezmy, bolest) včetně objektivně pozorovatelných postradiačních komplikací (krvácení, průjem, výtok, riziko perforace).

Podobná situace je při terapii gynekologických tumorů, kdy může být poškozen močový trakt a zakládá se derivace moče. Často se tedy u žen indikuje pelvická exenterace, která je spojena s konstrukcí dvou vývodů jak na trávicím, tak močovém traktu. Zásadní indikací pro založení ureteroileostomie je ale odstranění močového měchýře z důvodu maligního zvratu. Chirurgická léčba onkologických onemocnění může být kauzální i paliativní. Příkladem může být nadřazená stomie u generalizovaných mechanických překážek na vylučovacím aparátu nebo při rozsáhlých píštělích, kterými se patologicky derivují výměšky. Stomie v takovém případě zásadně ovlivní kvalitu života, sníží dyskomfort – zejména snížením kontaktu výměšků s kůži při spontánně unikajících sekretech, usnadní jejich jímání, redukuje zápach (např. uretrovaginální, vezikosigmoidální fistule apod.).
Kvalitu života se stomií však mohou pacienti vnímat rozdílně. Konstrukce paliativní stomie může být pro řadu onkologicky nemocných pacientů přítěží, neboť jejich subjektivní nesnáze (bolest, krvácení z konečníku, výtok hlenu, slabost, nevolnost) mohou i přes doprovodnou léčbu přetrvávat. Je třeba vždy zohlednit i podmínky pro ošetřování stomatu, kterými myslíme stav břišní stěny i stav stomatu, které mohou být příznivé, nebo jsou součástí řady komplikací, o nichž budeme hovořit později.

Edukační bariéry z pohledu stomasestry

Edukace budoucích stomiků v rámci předoperační přípravy je zásadním prvkem rychlé a úspěšné rekonvalescence po náročné operaci. Zdravotní stav nemocných ale nemusí vykazovat zásadní změny nebo jsou příznaky onemocnění zanedbány, což vede k pozdní diagnostice onkologického onemocnění a vitální indikaci k chirurgickému řešení většinou ileózních stavů. V těchto případech není možné zařadit rozsáhlou předoperační přípravu včetně informovanosti o péči o stomii a životě s ní. Pacient se musí vyrovnat se závažným onemocněním, léčbou a vnějším důkazem nemoci – stomií. Taková situace je pro něj šokující. Průběh edukace stomika je zatížen biopsychosociálními bariérami, které se mohou vyskytovat i při možnosti předoperační přípravy a včasné edukace. Někteří pacienti mají potíže s přijetím informací o stomii a odmítají se s nimi před operací seznámit. Hledají a utvrzují se v naději, že k nutnosti konstrukce stomie nedojde a přetrvává u nich celá řada předsudků a mylných postojů pramenících z doby před moderními ošetřovatelskými postupy a pomůckami.

S pacienty, kteří informace odmítají, je velmi těžké navázat spolupráci. Náročná operace a zjištění závažného onemocnění je psychicky náročnou životní situací, kdy se člověk musí opět zorientovat v situaci a najít vnitřní energii a smíření pro adaptaci na nové životní okolnosti. V pooperačním období se musí vyrovnat nejen s náročností chirurgického výkonu, ale i se skutečností nosičství stomie, tzn. ztráty kontroly nad vyprazdňováním. Biologickou bariérou, kterou uvádíme jako první, je pooperační bolest. K jejímu tlumení se často používá kombinace neopiodních i opiodních analgetik, která zároveň tlumí nepříjemné vjemy, působí psychický útlum a snížení úzkosti. Vliv na psychiku se může projevovat euforizujícím způsobem, ale i zhoršením nálady. Nežádoucí účinky mohou být manifestovány rovněž jako nauzea až emeze a hypotenze, kterou nežádoucím způsobem navodí farmakoterapie, nebo se jedná o ortostatickou hypotenzi. Somatické těžkosti potom znesnadňují procesy vnímání i paměťové procesy potřebné pro úspěšnou edukaci stomiků, proto navazujeme na dosavadní zkušenosti s péčí o stomii i posléze při ambulantní kontrole u lékaře a stomasestry. Je tak možné odhalit počáteční nedostatky či nejasnosti v ošetřování stomie nebo časné komplikace. Valná většina stomiků získává zručnost a soběstačnost pro ošetřování stomie v průběhu rekonvalescence.

Za zmínku stojí i okolnosti prostředí. Nemocniční prostředí je obecně považováno za velmi rušivé vzhledem k nedostatku soukromí, prostorovým možnostem oddělení, režimu dne oddělení. Výhodou pro řadu pacientů je využití jednolůžkového pokoje, kde má stomik soukromí a klid. Někdy však může působit pozitivním způsobem, pokud je na pokoji pacientů společně hospitalizován i jiný stomik nebo pacient, který má zkušenosti s problematikou života se stomií – naopak samota na jednolůžkovém pokoji působí zátěž a prohlubuje sociální izolaci. Sestra dokáže odhadnout podle temperamentu pacientů a jejich životních postojů, jež projevují v komunikaci, která z těchto možností je přínosná nebo vhodná pro psychosociální podporu nového stomika. Opatrnosti je třeba dbát zejména vzhledem k tomu, že pochopení a solidarita či předsudky mohou dosud panovat i mezi ostatními pacienty.

Tím se zcela znehodnotí edukace stomasestrou, která se snaží upozornit nového stomika na možnosti a pozitiva jeho budoucího života. Podobně je třeba zohlednit i povědomí o okolnostech života s vývodem v nejbližší sociální skupině stomika – tou myslíme rodinu. Podle získání informací o pohledu jejích příslušníků na situaci obecně i vzhledem ke členu jejich rodiny potom musíme minimalizovat či odstranit všechny předsudky a obavy, které mohou zcela neoprávněně zasahovat do budoucího soužití nebo do počátků adaptace a rekonvalescence v rodinném kruhu. Rodina a okruh přátel jsou první referenční skupinou, která může i samotného stomika zbavit studu a strachu z lidského kontaktu. Není to ale pravidlem a mohou se vyskytovat okolnosti, kdy naopak zapojení blízkých osob nepřináší stomikovi posilu, ale je přítěží (šok, nepřijetí, strach příbuzných, lítost). Stomasestra odhaluje tato negativa a na ně zaměřuje další pozornost.

U onkologických pacientů se ale může vyskytovat i chronická bolest, která ovlivňuje kvalitu života. V těchto případech je třeba pamatovat na nejméně traumatizující stomické pomůcky, při jejichž aplikaci není nutné působit větší tlak na břišní oblast. Mezi tyto pomůcky mohou patřit například systémy adhezívní technologie, dvoudílné systémy s adaptovanými přídržnými systémy nebo jednodílné systémy, o nichž se budeme zmiňovat později. Situaci stomikům může komplikovat i komorbidita podílející se na poruše soběstačnosti a péče o sebe, a tím pádem i na schopnosti ošetřování stomie. U mnoha pacientů je překážkou smyslová vada (porucha zraku, hmatu) a porucha jemné či hrubé motoriky. Pokud jsou pacienti omezeni v základních sebeobslužných úkonech, je pro ně péče o stomii nepřekonatelnou zátěží. Péči proto přebírá blízká osoba nebo profesionálové (sestry agentur domácí péče, pečovatelky).

Správné postupy při ošetřování stomie

Ošetřovatelské postupy jsou tolik pestré a individualizované stejně jako se liší typy stomií. Z hlediska anatomické lokalizace můžeme stomie rozdělit podle jednotlivých orgánů na: ezofagostomie, gastrostomie, jejunostomie, ileostomie, cékostomie, ascendentostomie, transverzostomie, descendentostomie, sigmoideostomie. Na močovém traktu pak můžeme lokalizovat nefrostomie a urostomie. Jak již bylo zmíněno, stomie mohou být považovány za dočasné nebo trvalé. Podle typu konstrukce dále dělíme stomie na jednohlavňové (koncové), dvouhlavňové (koncové), kličkové – axiální anebo nástěnné. Podle zamýšleného účelu se mohou stomie rozlišovat na derivační nebo výživné (horní část trávicího ústrojí, zejména u dětí). Podle tvaru a místa vyústění jsou stomie mukokutánní (v úrovni kůže), evertované podle Brooka, otevřené nebo uzavřené, v laparotomické ráně nebo mimo ni. Při konstrukci stomie by se mělo pamatovat na okolnosti smyslu stomatu. Při založení ileostomie je vývod plánován nad úrovní kůže anebo je využit typ podle Brooka, aby se snížilo riziko podtékání stomických pomůcek, a tím i závažná iritace kůže zaviněná působením agresivních výměšků.

Stomie může mít nepravidelný tvar i nepravidelně vyčnívat nad břišní stěnu; pokud směřuje vývodná část do úrovně kůže, lze očekávat obtížné ošetřovatelské podmínky, kterými trpí zejména stomik a jsou samozřejmě i ekonomicky nákladnější. V případě tvarování kolostomie můžeme uvažovat o stomii v úrovni kůže (při velikosti stomatu do 2 cm mohou někteří kolostomici využívat speciální kontinenční pomůcky, které jim až na 12 hodin zajistí kontrolu nad únikem plynů a stolice). Ještě než dojde k samotnému výběru stomického systému, je nutno se zaměřit nejen na typ a vzhled stomie a jejího okolí, ale také na schopnosti pacienta (což musíme opět zdůraznit). Některé pomůcky jsou totiž na manipulaci náročnější. Musíme tedy brát zřetel na to, zda je stomik schopen s nimi zacházet tak, aby jeho kvalita života byla co nejplnohodnotnější. Je také důležité zvážit spolupráci rodiny, která nám i klientovi může značně ulehčit nácvik péče o stomii a rychleji ho tak adaptovat na vzniklou situaci, která mu zásadně ovlivnila život.

Měli bychom počítat i s tím, že během pooperačního období bude docházet ke změnám,,terénu“ v blízkosti stomatu, charakteru výměšků, barvy a velikosti stomie. To je důvod, proč např. nevytváříme šablonu na vystřihování otvoru do podložky příliš brzy po operaci. Špatně upravený otvor může být příčinou nedostatečné přilnavosti pomůcky, ta se může dříve uvolnit a nechráněná kůže je náchylná k poškození. Vystřižený otvor do podložky by neměl být ani menší než vývod samotný (docházelo by tak ke zbytečnému dráždění sliznice anebo úniku stolice pod podložku), ovšem jeho maximální velikost by neměla být obvykle větší než 5 mm od okrajů stomie. U výběru podložky dvoudílného systému by průměr kroužku podložky měl být právě o tuto velikost větší, než je průměr stomie. Pokud by tomu tak nebylo, docházelo by opět k chronickému dráždění sliznice vývodu, nyní způsobenému přírubovým kroužkem.

Dokladem toho, že situace není zcela jednoduchá, je i nutnost upravení velikosti otvoru stomické pomůcky v závislosti na charakteru stolice. Při formované konzistenci stolice (zejm. v případě kolostomiků) je žádoucí vytvořit otvor větší s ohledem na rozpínání stomatu při vyprazdňování. Naopak u ileostomií se většinou takto postupovat nemusí, protože řídká stolice má schopnost projít bez potíží a upřednostňujeme pomůcky těsnící ke stomii, aby nebyla kůže iritována. O těchto skutečnostech rovněž pacienta edukujeme, a to především v rámci poradenských kontrol. Také okolí vývodu a jeho nerovnosti mohou při výběru pomůcek sehrát významnou roli. Určité typy stomických pomůcek zvládnou svým tvarem (konvexní) a ,,tloušťkou“ (jednodílný systém má tenčí plochu) tyto nerovnosti lépe kopírovat a přizpůsobit se jim. Velkým pomocníkem při boji s těmito nerovnostmi mohou být různ,,vyplňovače“ kožních asymetrií. Na trhu je nalezneme v několika formách: pasta, kroužky, proužky.

U kolostomiků se setkáváme častěji s tuhou stolicí a u pacientů s ileostomií naopak s řídkou. Ale nemusí to být pravidlem, a proto bychom měli výběr stomického systému přizpůsobit charakteru exkrementů. Mnohem praktičtější je u tuhé formy stolice použít uzavřený sáček, který se po naplnění odstraní, a naopak u tekuté formy použít sáček výpustný, který je podle potřeby možno vyprázdnit. Při výběru pomůcky bychom neměli zapomínat také na pocit stomika a jeho názor. Vždyť stomici jsou krátkodobými či dlouhodobými uživateli těchto systémů. Prvním pravidlem, jak pečovat o kůži v okolí stomie, je šetrné odstranění stávající pomůcky. K těmto účelům nám slouží odstraňovače nebo čistící roztoky. Můžeme se s nimi setkat v několika formách: spreje, roztoky, vlhčené ubrousky. Dokážou bezpečným způsobem smývat zbytky lepidel, výměšků a zbytky pomůcek. Nešetrné zacházení při snímání pomůcek by mohlo vést k drobným defektům na kůži a zhoršovat přilnavost následně nalepených systémů.

Po odstranění pomůcky se peristomální kůže omývá čistícími pěnami, oplachovými roztoky, vlhčenými ubrousky nebo se opláchne proudem vody přiměřené teploty. Po zhojení rány je možné použít dětské nebo antibakteriální mýdlo. Tyto výrobky by neměly být dráždivé a měly by být šetrné ke kůži. K očistě nám dopomohou nejen tyto přípravky, ale i materiál jako např. gáza, netkaný textil nebo jednorázová žínka. Jestliže i po tomto procesu přetrvávají zbytky nečistot, použijeme na ně již zmiňované pomůcky k odstranění, tzv. odstraňovače. Pokud některé z nich obsahují oleje, je důležité pokožku následně znovu omýt. Poté je nezbytné kůži řádně osušit. Na vlhkém prostředí podložka nebude dobře držet. Pomoci nám při tom může měkká osuška, fén (volíme přiměřenou teplotu vzduchu, aby nedošlo k popálení) nebo pokožku v lepším případě necháme samovolně oschnout. Nejvhodnější je používat jednorázový materiál, u kterého nehrozí množení mykotických agens. Pro někoho procedura sušení může být jednoduchou záležitostí, ale urostomici a ileostomici by nám k tomu mohli říci své. U jejich typu vývodu dochází k neustálému odchodu exkrementů. Je proto důležité vypozorovat, kdy během dne odchází co nejméně výměšků. U urostomií si vývod můžeme zajistit tampónem. Nejideálnější je měnit systém ráno, kdy je z důvodu lačnosti množství výměšků nejmenší. I tento fakt se však posuzuje individuálně.

Pokud je pokožka pečlivě osušená, je možné použít ochranný film, který zvyšuje lepivost pomůcky. Při výměně je dobré mít stále při sobě kousky buničité vaty pro případný odchod exkrementů. Ochranný film se nanáší pouze na zdravá místa. Pokud tomu tak není, jeho užití je kontraindikováno. Obsahuje totiž alkohol a jeho nanášení v těchto případech bývá bolestivé a může způsobit ještě větší podráždění těchto ploch a zpomalit tak jejich hojení. Existují i ochranné filmy, které dráždivou látku nemají a jsou tím ke kůži šetrnější, např. silikonový ochranný film nebo Cavilon. I tyto výrobky nalezneme na trhu v různých formách (ubrousky, spreje atd.).

Dalším pomocníkem v péči o peristomální kůži může být ochranný krém. Potírá se jím čistá pokožka a nechá se působit. Před následnou aplikací stomického systému je nutné krém z povrchu kůže smýt a odstranit tak přebytečnou mastnotu, která by adhezi pomůcky snižovala. Celý proces je celkem složitý, proto většina stomiků ochranné krémy nevyužívá. V rámci péče o vývod tento výrobek není nutností; pokud preventivně dodržujeme správné postupy, postačí šetrné ošetřování stomie a jejího okolí, o kterém se zmiňujeme výše. Výrazně zkomplikovat péči o stomii nám mohou případné nerovnosti v okolí vývodu. K jejich zahlazení nám slouží ochranná pasta v tubě nebo proužcích. Tyto prostředky jsou charakteristické svou lepivostí, proto s nimi manipulujeme s navlhčenými prsty. Existují dva způsoby jejich použití. Prvním je nanesení pasty na lepivou stranu podložky po sejmutí ochranné fólie a druhým nanesení přímo na kůži a následné nalepení pomůcky. U kožních komplikací je vhodnější použít pastu bez alkoholu. U asymetrií v těsné blízkosti stomatu můžeme využít vlastností jednostranně či oboustranně adhezívních těsnících kroužků, které se přikládají okolo něj.

Často se stává, že ochranná pasta se zamění s hydrokoloidní pastou, která se používá až po nalepení stomické pomůcky k ochraně obnažené kůže, v místě mezi vystřiženou podložkou a okrajem vývodu. Tato pasta je na rozdíl od té předešlé mastná. To znamená, že pokud by se nanesla pod stomický systém, podložka by na mastném povrchu nedržela. U mokvajícího druhu poškození pokožky se používá hydrokoloidní zásyp, který je charakteristický svým složením. Pečuje o poškozenou kůži a zároveň nesnižuje adhezi stomické pomůcky. To běžné dětské a jiné pudry, které nejsou určeny k péči o vývod, nezvládnou. Jejich použití je nepřípustné. Vhodnost užití daného příslušenství a stomické pomůcky a případné ošetření komplikací jsou individuální, proto je důležité spolupráci se stomickou sestrou nepodceňovat.

Manipulace s jednotlivými typy pomůcek se tedy v drobných detailech liší. Pokud použijeme dvoudílný typ, vyjmeme nejprve podložku z obalu. V některých podložkách dvoudílného typu se otvory stříhají (nůžky pro stomiky jsou ostré, mají zahnutý tvar a zakulacenou špičku) podle předem připravené šablony (ta se vystřihuje podle velikosti a tvaru vývodu a během pooperačního období se dle potřeb upravuje). Další možností je tvarování, v podložce se prsty vytvaruje potřebný otvor o několik mm větší, neboť tvarovatelná podložka má tvarovou paměť a vývod jemně obemkne. A některé podložky už mají předem vyražený otvor přímo z výroby. Sáček se potom buď nasazuje do přírubového kroužku na podložce, nebo se u adhezívní technologie nalepuje. K některým dvoudílným systémům lze připevnit tzv. adaptér, který se vkládá mezi podložku a sáček, tím při kontrole vývodu nedochází ke stlačování operovaného místa. V jednodílném systému je otvor buď vyražen přímo z výroby, nebo se vystřihuje podle připravené šablony.

K pomůckám také patří široké spektrum příslušenství. To vyžaduje správnou manipulaci a hlavně ve správném pořadí, protože při nesprávném použití či při záměně by mohlo dojít k tomu, že by pomůcka vůbec nedržela. Z připravené podložky sejmeme ochranou fólii, která chrání lepící plochu podložky. Po odstranění fólie na lepící plochu již nesaháme, držíme ji na okrajích nebo za přírubový kroužek na podložce. Pomůcku přitiskneme na peristomální kůži a chvilku ji držíme, aby co nejlépe přilnula; je důležité pacientovi připomenout, že po výměně by měl zůstat několik minut v klidu, protože při prudkém pohybu by mohlo dojít k odchlípnutí pomůcky, což by mělo za následek podtékání exkrementů pod podložku. Na dvoudílný systém potom nasadíme sáček, na přírubový kroužek ho zacvakneme (může mít i pojistný zámeček), nalepíme jen na adhezívní technologii. Sáček používáme podle potřeby uzavřený nebo výpustný. Ve stomických sáčcích jsou zakomponované uhlíkové filtry, regulující propustnost plynů a zápach. Před sprchováním, vstupem do bazénu nebo vany je potřeba filtr zalepit přelepkou, která je obsažena v každém balení sáčků, aby nedošlo ke znehodnocení filtru působením vlhka z prostředí.

Do sáčku je možné použít také různé pohlcovače zápachu nebo prostředky pro zhuštění obsahu vodnaté stolice. Urostomický sáček je opatřen speciální výpustí, která se dá v noci napojit na sběrný močový sáček pro větší komfort pacienta během spánku. V případě jednodílného systému musí být peristomální kůže dokonale čistá, osušená a ošetřená ochranným filmem. Jednodílný systém lepíme sáčkem dolů nebo do strany pro správné jímání. V sáčku je buď otvor vytvořený, nebo jej vypodle šablony, kterou jsme předtím porovnali podle vývodu. Při vystřihování otvoru v jednodílném systému je třeba dbát na to, aby se sáček neprostřihl. Pokud se tak stane, je nutné sáček vyhodit a použít nový. Oddálíme lepící plochu od sáčku, aby při odchodu stolice nevznikal podtlak. Sáček držíme za netkanou textilii, opatrně sejmeme ochrannou fólii, lepící plochu přehneme na polovinu, přikládáme ji od spodního pólu vývodu na peristomální kůži a uhlazujeme tak, aby nevznikaly vzduchové bubliny, potom ještě několik minut zahříváme pro dokonalé přilnutí ke kůži.

Stomické pomůcky adhezívní technologie využívají přednosti jednodílného a dvoudílného systému. V pooperačním období to je možnost opakovaného snímání sáčku, které nevyžaduje tlak na operovanou břišní oblast, a tím snižuje bolestivost a v pozdějším období přináší diskrétnost. Systém se skládá z podložky a sáčku s pěnou, která se nalepuje na fólii na podložce. Ošetření kůže je totožné jako při použití dvoudílného systému, podložku také připravíme podle šablony a nalepíme jako v případě použití dvoudílného systému. Sáček nalepujeme na podložku obdobně jako jednodílný systém. Musíme dbát na to, aby mezi fólií a pěnou nevznikaly vzduchové bubliny, těmi by mohla zatékat stolice. Při nalepování je také důležité, aby se pěna nebo fólie neznečistily exkrementy. Pokud by k tomu došlo, je potřeba pomůcku očistit nebo použít jinou.

Veškeré použité pomůcky se vhazují do igelitových sáčků a potom buď do koše, nebo přímo do popelnice. Někteří výrobci dodávají odpadní sáčky přímo k pomůckám. Při této manipulaci je možné použít různé pohlcovače zápachu. U výpustných sáčků je též důležité nejprve vylít jejich obsah do toalety. Některé pomůcky jsou opatřeny vnitřními papírovými sáčky, které se dají spláchnout do toaletní mísy, jejich igelitový obal se vyhodí do odpadního koše na tříděný odpad. Podložky se pak vhazují do odpadu.

Kontinuita péče o stomiky jako prevence komplikací

Edukace stomika je dnes vedena stomickou sestrou, která po úspěšném zaškolení propouští pacienta domů s pomůckami na první období; obvykle se jedná o jeden měsíc po operaci, a to zejména z toho důvodu, že se břišní stěna i samotná stomie mohou ještě formovat a stomickou pomůcku je nutno častokrát nahradit vhodnější. Jak již bylo zmíněno, velká část pacientů se při první kontrole u stomasestry ujišťuje o správných postupech, upřesňuje dosavadní znalosti a zkušenosti. Vždy se mohou odhalit i chyby, které by při dlouhodobém trvání mohly navodit komplikace, ať již biopsychosociální, nebo ekonomické. Návštěva u stomasestry je příležitostí k dalšímu informování o nových pomůckách, které často mohou být řešením při již se vyskytujících komplikacích, kdy se stomické pomůcky nevhodně indikované znehodnocují. Řada pacientů může stomické sestře klást dotazy týkající se i jiných zdravotních problémů, souvisejících s léčbou nebo prognózou onemocnění, stravovacích doporučení, zařazení do pracovního procesu, sexuality nebo plánování rodičovství. Výhodou je bezesporu časová možnost stomasester, které mohou při těchto příležitostech tlumočit informace, jež jim na poradě zdravotnického týmu poskytli ošetřující lékař nebo fyzioterapeut či nutriční terapeut. Zde je vzhledem k velmi blízkému vztahu mezi stomikem a stomasestrou dostatek příležitosti a času vše prodiskutovat. Základním pravidlem pro edukaci stomiků je neobávat se opakovat informace. Informací pro stomiky je mnoho a je třeba u pacientů počítat s jejich zapomínáním.

Stomické pomůcky preskribují lékaři těchto odborností: urolog, praktický lékař, chirurg, internista a onkolog na období maximálně 3 měsíců, na formulář Poukaz na ortopedickou a zdravotnickou pomůcku. Některé z pomůcek či příslušenství je možno předepsat s žádostí o navýšení limitu a předložit ke schválení příslušnému reviznímu lékaři. Nyní probíhá diskuse, o které pomůcky podléhající schvalování revizního lékaře se bude jednat i nadále, protože některé pomůcky jsou určeny pro velmi specifickou cílovou skupinu čítající nižší počet stomiků (irigační soupravy, kontinenční sety).
V České republice nyní dodává na trh stomické pomůcky několik firem, jedná se o společnosti s dlouhou tradicí, ale distribuce se týká i zcela nového portfolia pomůcek A. L. P. Ecology s.r.o., Attends Health Care, B. Braun Medical s.r.o., Coloplast A/S, ConvaTec Česká republika s.r.o., Dansac (Hollister s.r.o.), Eakin Česká republika s.r.o., Hartmann Rico a.s., INCOM Trading (Lipoelastic), Welland Medical s.r.o., Sabrix s.r.o., 3M Česko, s.r.o. Společnosti disponují bezplatnými informačními telefonními linkami, zásilkovými službami, dodávají stomickým sestrám či přímo pacientům vzorky pomůcek, toaletní taštičky se základním vybavením, vydávají stomické časopisy, videonahrávky správných postupů manipulace se stomickými pomůckami, podílejí se na organizaci setkávání stomiků, rekondičních pobytech, zprostředkovávají kontakty na stomické sestry v České republice, některé provozují výdejny zdravotnických potřeb či lékárny se sortimentem stomických pomůcek.

Nesmíme opomenout aktivity pramenící z dobrovolného sdružení stomiků České ILCO (zkratka slov ileum, colon), které organizuje pravidelná setkání stomiků, sester a lékařů ve městech nebo v rámci rekondičních pobytů, kde se stomici mohou dozvědět novinky nejen v trendech medicíny a ošetřovatelství, ale i v sortimentu pomůcek, neboť na setkáních vystupují i zástupci společností dodávající stomické pomůcky. Organizace klubu stomiků je dobrovolnická činnost a řada dobrovolníků z řad samotných současných nebo minulých stomiků se podílí na pomoci lidem s tímto znevýhodněním. Velkou zásluhu má také organizace na komunikaci např. se zákonodárnými orgány a prosazování zájmů a práv stomiků.

Od 1. dubna roku 2012 vstoupí v platnost novelizovaná příloha 3C zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Stomické pomůcky a příslušenství jsou hrazeny 100%. V příloze zmíněného zákona jsou uvedeny upravené množstevní i cenové limity odpovídající reálným ceníkům a doplněny o používané pomůcky i příslušenství. Jednou z velmi zásadních změn je zvýšení počtu stomických podložek dvoudílných systémů pro ileostomiky. Limit byl dříve ustanoven ve stejném množství jako pro kolostomiky (10 ks), ale reálná potřeba u pacientů s vývodem v horních částech trávicího ústrojí byla vyšší. Nedostatek pomůcek vedl k nedostatečnému ošetřování ileostomie a k velkému výskytu komplikací (iritace kůže, sociální izolace). Podle novelizované verze bude mít ileostomik k dispozici 15 ks podložek za 1 měsíc, což odpovídá reálné potřebě a správným postupům péče o ileostomii.

Kontakty na stomické sestry jsou například k dispozici na webových stránkách klubu stomiků nebo portálech stomiků či společností dodávajících pomůcky. Většina stomiků ale svou sestru zná a kontakt má k dispozici. Většina stomasester provozuje poradenskou činnost v pravidelných termínech, po telefonické či elektronické domluvě podle potřeby. Stomici tedy mohou své potíže řešit bez odkladu. Pokud se nevyskytují žádné obtíže, měla by stomická sestra zkontrolovat vývod vizuálně i palpačně alespoň 1krát za rok. Při vyšetření se hodnotí i stav břišní stěny, zdraví kůže a odebírá se anamnéza. Některé komplikace nemusí stomik vnímat jako závažné a může je bagatelizovat, vyšetření stomasestrou dává možnost předejít jejich zhoršení a věnovat se jim. Čím déle má ale stomik zafixované špatné postupy nebo je přesvědčen o svém vlastním, někdy i mylném názoru na situaci, je reedukace a přesvědčení stomika o jiném pohledu na situaci náročnější. A někdy je spojeno i s hledáním názorů u dalších sester či lékařů.

Komplikace vyskytující se v souvislosti se stomií

Komplikací může být celá řada, vyskytují se v časném pooperačním období, ale i v pozdější době. Nejčastější komplikace se manifestují na kůži v podobě iritační dermatitidy. Kožní defekty vznikají na podkladě dráždění exkrementy a mohou být spojeny se špatnou fixací stomických pomůcek, která je příčinou nebo důsledkem, např. u retrakce stomie (Obr. 1), stenózy stomie (Obr. 2) nebo nevhodně umístěné stomie v kožní řase (Obr. 3). Velkou výhodou je, že tato zevní komplikace je brzy patrná a dá se tím pádem včas řešit. U pacientů s řídkými výměšky dochází k celkovému podtečení pomůcky a iritační defekt může postihovat velkou plochu břišní stěny, kde je pak téměř nemožné upevnit jakýkoliv stomický systém.

Obr. 1 Retrakce stomie

Obr. 2 Stenóza stomie

Obr. 3 Stomie v kožní řase

U stomiků s formovanou stolicí bývá podtékání skryto pod pomůckou, takže jej stomik často přehlédne, jenže iritaci kůže rovněž způsobí. Kožní iritační defekty se vyznačují rovněž poměrně nepříjemnou bolestivostí, a pokud se nehojí, mohou vyústit v další dermatologické defekty, jako jsou hyperkeratóza nebo hypergranulace. Hypergranulující struktury mají tendenci nadměrně krvácet a rovněž zasahují do fixace pomůcek. Lokální léčba kožních hypergranulací spočívá v aplikaci roztoku Argenti nitrici, v těžších stadiích je třeba granulace odstranit chirurgicky (např. u slizničních projevů). Hyperkeratóza je zbytnění tkáně v blízkosti stomie a může působit zúžení stomie, může se vyvinout z hypergranulujících ložisek, které se zacelí, anebo vlivem dlouhodobé macerace. Macerace peristomální kůže se objevuje i v jedné z fází hojení defektů, ale správnou péčí kůže epitelizuje. Vyskytuje se rovněž při nadměrné vlhkosti v okolí stomatu působící na kůži dlouhodobě.

V závislosti na klinickém stavu pacientů s onkologickým onemocněním se může v parastomálním okolí vyskytovat absces (Obr. 4) nebo hematom (Obr. 5), které je třeba excidovat anebo léčit konzervativně. Je to závažná komplikace nejen z hlediska somatického, ale i ošetřovatelského, stomika velmi oslabuje a může se podílet i na odhojení stomatu.

Obr. 4 Parastomální absces

Obr. 5 Evakuace hematomu

V časném pooperačním období může sliznice na povrchu stomatu vlivem omezeného cévního zásobení nekrotizovat (Obr. 6). V průběhu hojení se odloučí sliznice a vývod zůstává funkční. Situace ale není vždy příznivá, protože stoma může být poté retrahované nebo může stenotizovat. Závažnější odloučení sliznice střeva je nutno včas chirurgicky vyřešit.

Obr. 6 Nekrotická stomie

Retrakce stomatu souvisí opět s obtížnou fixací pomůcek a iritací kůže. Vývod je totiž vtažen pod úroveň břišní stěny a pomůcky mohou podtékat. Častěji se vyskytuje u obézních nebo při stavech, kdy střevo nebylo možné dostatečně vyvést. Stenóza stomatu omezuje volné vyprazdňování výměšků. Stav nesmí být zanedbán, úplná stenóza vývodu může vést až do ileózního stavu. Prevence i léčba stenotické stomie spočívá v dilatacích, které může denně zvládat pacient sám tak, že si zavádí malíček v gumové rukavici opatřený Mesocain gelem. Iatrogenně lze poté dilatovat i pomocí dilatátorů. Digitální dilatace je mnohem šetrnější. Vyskytuje-li se zvýšený tlak v nitrobřišní dutině (např. rozvoj ascitu, růst neoplazmatu), může to způsobit prolaps stomatu. Tato komplikace vyžaduje operační léčbu. U generalizovaných stavů onemocnění je preventivní působení péče zaměřené proti uskřinutí střeva, zejména pokud další chirurgický zákrok představuje nadměrnou zátěž pro pacienta. Prolabovaný vývod je možné reponovat, naučit se to mohou i osoby pečující o stomika nebo pacient sám. Jejich bezproblémová spolupráce se stomasestrou a lékařem je ovšem podmínkou.

Oslabení břišní stěny se projevuje parastomální kýlou (Obr. 7), které vzhledem k zátěži organismu chemoterapií, kortikoterapií či chirurgickou léčbou často nelze předejít. Stomikům můžeme doporučit opatřit si břišní oporu – kýlní pás, který existuje ve více podobách. Buď mají již vystřižený otvor pro stomickou pomůcku nebo jsou vyrobeny z materiálu, v němž se dá otvor bez potíží vystřihnout.
Krvácení ze stomatu v časném pooperačním období neodkladně řeší lékař. Krvácení může být lokalizováno ze stomické sutury. V následujícím období se může jednat i o projev (enteroragie, meléna) jiných onemocnění. Výraznějším krvácením se projevují i hluboké defekty vyvolané iritací (Obr. 7).

Obr. 7 Krvácení a parastomální hernie

Samotná onkologická léčba je spjata s mnoha nežádoucími vlivy na organismus člověka, příkladem může být kožní reakce na ozařování, projevující se alergickými projevy (Obr. 8).

Obr. 6 Alergie

Nešetrné vytrhávání chloupků může vést u stomiků k folikulitidě na ploše pod stomickými pomůckami. Doporučuje se proto stomikům chloupky v peristomálním okolí odstraňovat nejlépe elektrickým strojkem. Použití žiletky je méně vhodné, protože rovněž může dojít k poškození povrchové vrstvy kůže. Depilační krémy jsou zcela nevhodné z důvodu rizika alergizace. Obecně lze říci, že stomické komplikace vždy zásadně ztěžují péči o vývod. Za závažnou komplikaci je nutno považovat problematické přijetí faktu – „jsem stomikem“. Řada pacientů se obává ošetřovat vývod nebo projevuje neskrývané znechucení, zejména v časném pooperačním období. Elán, manuální zručnost i odvaha věnovat se sebepéči se podílí na snížení rizika ošetřovatelských komplikací, tyto předpoklady jsou bohužel zpočátku deficitní.

Závěr

Vývoj stomických pomůcek zaměřený na zvyšování míry bezpečnosti a pohodlí stomika prostřednictvím adaptace pomůcek, přiblížení se kontinenci, znalosti a dovednosti stomasester, spolupráce mezi odborníky i rozšiřování informací mezi veřejnost svědčí začleňování stomiků do běžného života a odstraňování bariér mezi lidmi s tímto handicapem a ostatními. Cíle a prostředky zainteresovaných osob jsou totožné a díky tomu mohou stomici po úspěšném ukončení onkologické léčby dělat vše téměř jako před onemocněním.


O autorovi: Mgr. Veronika Zachová, Mgr. Dagmar Škochová, MBA, Lucie Solnařová, Michaela Majšiková
Všeobecná fakultní nemocnice, Praha, I. chirurgická klinika

e-mail: dagmar.skochova@vfn.cz

Ohodnoťte tento článek!