Problematika úzkosti a somatizace v klinické praxi

Úzkostné poruchy patří mezi nejčastější psychiatrická onemocnění. Odhaduje se, že v průměru každý čtvrtý člověk během svého života onemocní některou formou těchto poruch takového stupně, že by měla být léčena. Mezi úzkostné poruchy patří panická porucha, agorafobie, sociální fobie, generalizovaná úzkostná porucha a obsedantně kompulzívní porucha.

Souhrn

Úzkostné poruchy se často spojují se medicínsky nevysvětlitelnými somatickými symptomy, vyskytujícími se u somatoformních poruch. Komorbidita úzkostných a somatotoformních poruch s afektivními poruchami je velmi vysoká. Pro vysoký výskyt somatických příznaků pacienti navštěvují častěji praktické lékaře a somatické ambulantní specialisty než psychiatry.

Summary

Sekot, M. Anxiety and somatization in clinical practice

Anxiety disorders belong to the most frequent psychiatric diseases. 25 % of population suffer during life of any anxiety disorders. The main anxiety disorders are panic disorder, agoraphobia, social phobia, generalizated anxiety disorder and obssesive compulsive disorder. Comorbidity of anxiety disorders, somatoform disorders and major depression is very high. The anxiety disorders are often connected with onset of medical unexplained symptoms. Due to high incidence of these somatic symptoms patients contact more frequently general practitioners and other medical specialists then psychiatrists.

Jedná se o psychické poruchy, jejichž nejčastější symptomatikou bývá úzkost, strach nebo nejrůznější somatické a neurovegetativní symptomy. Jsou to poruchy, které často bývají nediagnostikovány, nedostatečně léčeny či neléčeny vůbec. Přestože se jedná o epidemiologicky nejčastěji se vyskytující psychická onemocnění, mnohem více se s nimi setkává praktický lékař nebo jiný medicínský specialista. Z tohoto důvodu je nutné, aby o těchto onemocněních byla široká medicínská veřejnost dostatečně informována. Úzkost a strach patří k nejběžnějším lidským emocím. Tyto emoce bývají velice často fyziologické, pokud jsou vyvolány závažnými stresory, a to většinou takovými, které ohrožují zdraví, život nebo důstojnost jedince. V takovém případě hovoříme o akutní reakci na stres, což není v podstatě psychická porucha v pravém slova smyslu. Jedná se spíše o fyziologickou reakci, doprovázenou strachem, úzkostí nebo řadou jiných psychiatrických příznaků.

Tato reakce trvá maximálně 48 hodin od stresové události, jakou může být například přepadení, znásilnění, autonehoda nebo přímé úmrtí blízkého člověka. U některých jedinců mohou tyto traumatické události vyvolat tzv. posttraumatickou stresovou poruchu. Tato diagnóza byla zavedena v souvislosti s následky vietnamské války u jejích veteránů. Její celoživotní prevalence v populaci je 1-3 %, je však velmi individuální v jednotlivých zemích a kulturách. Postihuje např. až 30 % obětí živelných katastrof. Typické pro tuto poruchu bývají „flashbacky“, které se projevují opakovanými vzpomínkami na traumatickou událost, jsou charakterizovány poruchami spánku, děsivými sny a zvýšenou úlekovou pohotovostí (např. úzkostná reakce na zazvonění telefonu nebo domovního zvonku). Porucha přizpůsobení se projevuje úzkostnými nebo afektivními příznaky (např. protrahovaná depresivní reakce). Jedná se o poruchu adaptace na závažné životní události, příkladem může být ztráta životního partnera. Výše uvedené poruchy mohou vzniknout na základě závažných stresorů u psychicky zdravých osob. Jejich zpracování by vyžadovalo samostatnou kapitolu, proto jsou zde zmíněny pouze rámcově. Dále bude pojednáváno pouze o úzkostných, nutkavých a somatoformních poruchách, kdy reálný vyvolávací stresor buď neexistuje, nebo je sice přítomen, ale úzkostná či fobická reakce na něj je zcela zřetelně patologická.

Epidemiologie

Odhaduje se, že každý čtvrtý člověk v průběhu svého života onemocnění klinicky významnou formou některé z úzkostných poruch (Tab. 1). Co se týče epidemiologie, nutno říci, že čísla jednotlivých výzkumů a průzkumů se velice liší podle metodologie a jednotlivých regionů. Od počátku 80. let a především pak v letech 90. byla provedena celá řada epidemiologických studií v oblasti incidence úzkostných poruch. Z nich lze jmenovat např. Epidemiologic Catchment Area (ECA), která byla provedena pod patronací Národního ústavu pro duševní zdraví (NIMH) v USA, studii Lundby ze Skandinávie nebo Sirling County Study z Kanady.(1, 2) Podle českých literárních pramenů se celoživotní prevalence jednotlivých úzkostných poruch pohybuje mezi 0,5-12 %, roční prevalence mezi 1,5-7 %.(3)

Tab. 1 – Epidemiologie úzkostných poruch

Etiologie

Etiologie a patofyziologie úzkostných poruch není přesně známa. Byla vytvořena řada biologických a psychosociálních teorií, které se snažily jejich příčinu odhalit. Epidemiologické studie ukazují, že děti vystavené raným negativním zážitkům, jako jsou týrání nebo zneužívání, mají zvýšené riziko onemocnění nejen posttraumatickou stresovou poruchou, ale též afektivními nebo úzkostnými poruchami. Za důležitý stresor bývá považována též ztráta jednoho z rodičů v raném dětství. S rozvojem úzkostných poruch v dospělosti může souviset také nedostatek emoční podpory v rodině nebo hyperprotektivní postoje rodičů či perfekcionalistická výchova zaměřená na výkon. Z výzkumu provedeného na laboratorních zvířatech vyplývá, že vystavení mláděte podmínkám stresu během kritického období může vést k trvalým změnám v neuroendokrinní funkci. K těm dojde, pokud jsou krysí mláďata předčasně separována od matky. Rovněž u lidí bylo zjištěno, že vystavení v časné fázi psychosociálního vývoje může vést k trvalé centrální hypersekreci neuropeptidu kortikotropinu (CFR) a k narušení hypotalamo-hypofyzo-nadledvinové osy. V zobrazovacích studiích bývají nalézány snížené objemy některých struktur limbického systému, např. hipokampu.(4)

Diferenciální diagnostika úzkostných poruch

Diferenciální diagnostika úzkostných poruch je velmi široká. Úzkostná nebo fobická symptomatika se mohou vyskytovat prakticky téměř u každého psychiatrického onemocnění. Pokud je dominující somatická nebo neurovegetativní symptomatika, je nutné vyloučit závažná somatická onemocnění. Mezi tato onemocnění patří zejména kolagenózy (systémový lupus erythematodes, sklerodermie, dermatomyozitida), některá neurologická onemocnění (roztroušená skleróza, myasthenia gravis). Z psychiatrických onemocnění je důležité vyloučit zejména somatizující formu depresivní epizody (dříve nazývanou „larvovaná deprese“, vyskytující se zejména u pacientů vyššího věku). Organická úzkostná porucha se může vyskytovat u řady neurologických onemocnění.

Často bývá spojena s kognitivním deficitem. Může být způsobena vaskulární demencí, neuroinfekcí, stavy po úrazech mozku nebo epilepsií. Problematickou otázkou zůstává diferenciální diagnóza mezi úzkostnými poruchami a závislostí na psychoaktivních látkách. Úzkostní pacienti mají často tendenci k abúzu, na druhé straně závislí na alkoholu trpí úzkostnými stavy, zejména v rámci odvykacích stavů. V neposlední řadě je nutné myslet na to, že úzkostná symptomatika může být prodromálním příznakem některých forem počínající schizofrenie. Diferenciální diagnóza mezi úzkostnými a afektivními poruchami bývá velmi složitá. Často se vyskytují oba dva druhy příznaků. V případě, že žádný z příznaků jednoznačně nepřevládá, hovoříme o úzkostné a depresivní poruše. Antidepresiva jsou léky první volby jak u úzkostných, tak i u depresivních poruch. U poruch osobnosti (např. úzkostná neboli vyhýbavá porucha osobnosti) se jedná o celoživotní rys, zatímco u ostatních poruch úzkost probíhá epizodicky.

Úzkostné poruchy v klasifikačním systému MKN 10 (Tab. 2) F40 Fobické úzkostné poruchy Fobické úzkostné poruchy se vyznačují fobickou obavou z určitého objektu nebo situace. Do této skupiny řadíme agorafobii, sociální fobii a specifické fobie.

Tab. 2 – Úzkostné poruchy podle MKN 10

F40.0 Agorafobie

Strach z nejméně dvou následujících: * z davu lidí, * veřejných prostranství, * cestování ve veřejných dopravních prostředcích bez doprovodu,* opuštění domova. Pojem agorafobie pochází z řeckého slova „agoras“, což lze přeložit jako tržiště nebo otevřené prostranství. V užším slova smyslu se jedná o strach nejen z otevřeného prostranství, ale z opuštění místa nebo prostoru, který je pro daného jedince bezpečný. Tito pacienti mívají strach z cestování, opuštění domova, z davu nebo veřejných prostranství. Nejproblematičtější bývají dopravní prostředky, které je obtížné náhle opustit – metro, výtahy nebo letadla. Nemocní se snaží těmto situacím vyhýbat. Paradoxně cestují rádi autem nebo vyhledávají pomoc druhých osob. Při expozici se objeTab. vují vegetativní příznaky, podobné jako u panické poruchy, proto se obě onemocnění často vyskytují společně. Agorafobie se často vyskytuje společně s panickou poruchou, může se vyskytovat rovněž i izolovaně.

F40.1 Panická porucha

* V průběhu posledního měsíce se objevilo několik závažných atak úzkosti.
* Ataky se objevují za okolností, kdy nehrozí žádné objektivní nebezpečí.
* Ataky nejsou omezeny na známé nebo předvídatelné situace.
* Mezi atakami se nevyskytují žádné významnější úzkostné symptomy.

Jedná se o nejdramatičtěji vypadající úzkostnou poruchu, která je charakterizována záchvaty epizodické paroxyzmální úzkosti, mezi kterými bývá pacient relativně bez výraznějších potíží.
Panické ataky mohou často souviset s agorafobií. Jejich vzájemná propojenost není jednoznačná. Mohou vznikat při expozicích cestování nebo opuštění domova. Pacient se bojí, že se záchvaty budou v situaci, kde bude sám a na neznámém místě, opakovat a proto se snaží raději necestovat. Tímto se posiluje tzv. „vyhýbavé chování“ a vzniká tak bludný kruh. Na druhé straně však záchvaty epizodické panické paroxyzmální úzkosti nemusí být vázány na žádnou určitou situaci.

Záchvaty se vyznačují náhlým začátkem, kdy jsou projevy úzkosti zvýrazněny somatickými a vegetativními příznaky, jako jsou palpitace, bolesti na hrudníku, pocity derealizace nebo depersonalizace, pocity dušení, neklid, obavy ze ztráty kontroly, autoagresivního nebo heteroagresivního chování. Nemocní, a to zejména pokud u nich nebyla panická porucha dosud diagnostikována a léčena, se obávají, že trpí závažným akutním somatickým onemocněním. Nejčastěji se obávají, že jsou postiženi akutním infarktem myokardu nebo cévní mozkovou příhodou. Proto často vyhledávají lékařské pohotovosti, příjmová oddělení nemocnic nebo se obracejí na rychlou záchrannou službu. Jako první pomoc se doporučuje verbální zklidnění, hyperventilace do igelitového sáčku. V krajním případě lze podat benzodiazepiny, a to buď v perorální, nebo parenterální formě. Většinou se však snažíme této medikaci vyhnout, protože užívání medikace se může stát součástí vzorců patologicky naučeného chování a může vést k závislosti.

F40.2 Sociální fobie

* Psychologické, behaviorální a vegetativní symptomy musí být primárně projevy úzkosti.
* Úzkost se musí omezovat na určité sociální situace nebo je na ně převážně vázána.
* V popředí je vyhýbání se těmto situacím.
* Od počátku jsou přítomny nejméně dva příznaky pro úzkost.
* Nejméně jeden z následujících příznaků: zrudnutí nebo třes, strach ze zvracení, nucení k pomočení nebo pokálení.

Sociální fobie by se dala řadit též mezi specifické nebo izolované fobie. Jedná se o strach ze sociálních situací, které mohou být pro postiženého nepříjemné a potenciálně nebezpečné. Mezi hlavní fobickou obavu patří strach z vlastního selhání nebo zesměšnění. Bývá zde přítomno nízké sebevědomí a strach z kritiky druhých. Sociální fobie bývá často spojována se strachem ze zčervenání (ereutofobií). Porucha začíná v průběhu dospívání, je stejně častá u mužů i u žen. Stupeň fobie přerůstá hranici běžné trémy. Strach z těchto sociálních situací může vést až k úplné izolaci jedince.

F40.3 Specifické (izolované) fobie

Specifické neboli izolované fobie patří mezi ty úzkostné poruchy, které jsou nejčastěji diskutovány v médiích nebo mezi laickou veřejností. Samy o sobě však nepatří mezi často léčené úzkostné poruchy a představují spíše vedlejší diagnózu. U těchto poruch je jinak difúzní úzkost soustředěna buď na určité objekty, nebo situace. Dřívější psychiatrické klasifikační systémy vytvořily stovky označení různých fobií. Nemělo by smysl se snažit vypsat podrobný seznam specifických fobií, proto jsou uvedeny alespoň ty nejčastější: strach z ostrých předmětů (aichmofobie), z pavouků (arachnofobie), ze psů (kynofobie), vody (hydrofobie), výšek (akrofobie). Pro klinickou praxi není důležité to, čeho se specifická fobie týká, nýbrž jakým způsobem narušuje sociální fungování a kvalitu života daného jedince. Pouze v případech, kdy strach z daného objektu nebo situace je natolik závažný, že život nemocného ovlivňuje významným způsobem, je indikována specifická terapie. V léčbě specifických fobií mají psychofarmaka pouze podružný význam. Nejdůležitější jsou kognitivně behaviorální léčebné postupy, obsahující expoziční terapii. V průběhu těchto nácviků se pacient postupně vystavuje obávanému objektu nebo situaci a učí se je zvládat.

F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha

Generalizovaná úzkostná porucha (v anglické literatuře se vyskytuje pod zkratkou GAD – Generalized Anxiety Disorder) patří mezi nejčastěji se vyskytující neurotické poruchy. častěji ženy a jejím hlavním příznakem je tzv. „volně plynoucí úzkost“. Nemocný bezprostředně nemá žádné potíže, anticipuje však nepříjemné události a vytváří si „katastrofické scénáře“. Tyto se nejčastěji týkají jeho nejbližších osob, kdy se obává, že se jim stane něco nepříjemného. Bývá často spojena s vyhýbavou úzkostnou poruchou osobnosti. Pacienti mívají často náhled na iracionalitu svých myšlenek, nejsou však schopni své úzkosti vůlí potlačit. GAD má tendenci k chronickému průběhu, bez adekvátní léčby může trvat 20 let i více. Vzhledem k tomu, že na rozdíl od panické poruchy zde nedochází k akutním záchvatům úzkosti s neurovegetativním doprovodem, které často přivedou pacienta k lékaři, zůstává GAD často neléčeným onemocněním. Pro častější výskyt nejrůznějších somatických příznaků postižení vyhledávají častěji než psychiatry praktické lékaře nebo somatické specialisty.(5)

Diagnostická kritéria generalizované úzkostné poruchy:
* Projevy úzkosti trvají nepřetržitě po většinu dne, alespoň po dobu 6 měsíců.
* Opakující se myšlenky na hrozbu možného budoucího neštěstí.
* Vegetativní a somatické potíže (palpitace, pocení, tachykardie, závratě, točení hlavy, potíže s dýcháním, tlak na hrudníku, pocit na zvracení, návaly horka).
* Motorické napětí (motorický neklid a třes).

F41.2 Smíšená úzkostně depresivní porucha

Tato diagnóza se používá v případě, že je přítomná jak úzkostná, tak depresivní symptomatika, ale ani jedna ze složek nepřevládá. Podobně se diagnostikují i jiné smíšené úzkostné poruchy, kdy může být přítomna např. kombinace fobických a obsedantních příznaků. Pro terapii těchto poruch neexistují žádná jasná guidelines. Její existence, podobně jako existence jiných diagnóz, jako jsou schizotypální porucha (diagnóza na pomezí schizofrenie a poruchy osobnosti) nebo schizoafektivní porucha (diagnóza na pomezí schizofrenie a poruch nálady) svědčí o tom, že existují a budou existovat pacienti, které nebude snadné zařadit do jednotlivých diagnostických skupin.

F42.0 Obsedantně kompulzívní porucha

Patří mezi nejzávažnější úzkostné (neurotické) poruchy. Ve starších klasifikačních systémech se vyskytovala pod názvem nutkavá neuróza. V zahraniční literatuře je popisována jako obsessive-compulsive disorder (OCD). Symptomy této poruchy se mohou objevit v adolescenci a přetrvávají do dospělosti. Incidence poruchy je stejná u žen i u mužů. Protože jednotlivé složky mohou dominovat, rozlišují se různé formy poruchy: převážně obsedantní myšlenky nebo ruminace (F42.0), převážně kompulzívní rituály (F42.1) a smíšené obsedantní myšlenky a jednání (F42.2).

Obsese nebo kompulze se u této poruchy projevují jako nutkání (puzení) k nějakému jednání, které postižený musí buď realizovat, nebo je má neustále na mysli. Cílem tohoto jednání bývá předejít nějaké potenciálně nebezpečné situaci. Mezi nejčastější symptomy patří misofobie (strach ze špíny nebo infekce). Nemocný se snaží této hrozbě čelit opakovaným mytím rukou, sprchováním nebo dezinfikováním předmětů. Mezi další projevy této poruchy patří patologické kontrolování. Pacient se zaměřuje na činnosti, jako jsou kontrolování zamčených dveří, vypnuté vody, elektřiny nebo plynu. Častým obsahem obsesí jsou také agresivní fantazie (postižený může mít nutkání např. někomu nebo skočit z okna). Naštěstí v těchto případech obsahům obsesí vyhoví jen velmi výjimečně. OCD působí výraznou nepohodu a narušuje běžný denní život.

Jedná se o nejobtížněji léčitelnou úzkostnou poruchu. Její nejtěžší formy se nacházejí na pomezí úzkostných a psychotických poruch. Obsedantně kompulzívní symptomatika může být rovněž v některých případech prodromálními příznaky schizofrenie. Je zcela indikována léčba antidepresivy ze skupiny SSRI nebo tricyklickými antidepresivy, což potvrzuje velké množství kontrolovaných studií.(6) U těžších forem je namístě rovněž podání nižších dávek antipsychotik.(7) Z psychoterapeutických přístupů je namístě použití kognitivně behaviorální terapie. Ostatní psychoterapeutické přístupy jsou jen velmi málo efektivní.
* Obsese nebo kompulze jsou přítomny celé dny, a to nejméně po dobu 2 týdnů.
* Obsese nebo kompulze jsou pacientem považovány – na rozdíl od psychotických poruch – za jeho vlastní myšlenky a jednání.
* Musí být přítomna alespoň jedna obsese nebo kompulze, které se pacient brání a považuje ji za nepřiměřenou nebo nesmyslnou.
* Obsah obsese nebo kompulze nesmí být pro pacienta příjemný.
* Obsese nebo kompulze se musí nepříjemně opakovat.

Somatoformní poruchy

Somatoformní poruchy jsou v MKN-10 řazeny do stejné skupiny jako úzkostné a fobické poruchy. V odborných článcích však o nich bývá pojednáváno odděleně. Přesto úzkost či strach jsou jádrovými symptomy těchto onemocnění, i když bývají často potlačeny a dominují somatické příznaky. Psychiatrická komorbidita s ostatními poruchami je vysoká. Podle Browna 26 % pacientů se somatoformními poruchami trpí panickou poruchou, 34 % generalizovanou úzkostnou poruchou, 55 % depresivní poruchou a 60 % poruchou osobnosti.(8) Somatoformní poruchy dělíme na somatizační poruchu nediferencovanou a diferencovanou, hypochondrickou poruchu (jejíž zvláštní formu tvoří dysmorfofobie), somatoformní vegetativní dysfunkci a přetrvávající bolestivou somatoformní poruchu.

Somatizační porucha (F45.0)

U tohoto onemocnění jsou v popředí mnohočetné tělesné obtíže, přičemž jejich původ nelze zjistit na základě somatických nebo laboratorních vyšetření. Základním požadavkem pro potvrzení této diagnózy je trvání potíží více než dva roky, přičemž by mělo být přítomno 6 a více tělesných příznaků, zaměřených na nejméně dva orgánové systémy. Nejčastěji jsou potíže zaměřeny na gastrointestinální, kardiovaskulární nebo urogenitální systém. Rovněž mohou být přítomny kožní nebo bolestivé příznaky. Pacient trpící tímto onemocněním usiluje – na rozdíl od hypochondrické poruchy – častěji o odstranění.

Nediferencovaná somatizační porucha (F45.0)

Jedná se o formu somatizační poruchy, kdy nejsou splněna daná diagnostická kritéria. Znamená to, že onemocnění trvá období kratší než 2 roky nebo je somatických příznaků méně, než by odpovídalo k potřebnému stanovení diagnózy. Jedná se často o vedlejší diagnózu při nejrůznějších neurotických nebo afektivních poruchách.

Hypochondrická porucha (F45.2)

Jedná se o podtyp somatoformní poruchy charakterizovaný nerealistickou obavou o zdraví. Pacient běžně se vyskytující tělesné příznaky a pocity interpretuje jako příznak závažného somatického onemocnění. Pro splnění diagnostických kritérií musí onemocnění trvat alespoň 6 měsíců. Pozornost je zaměřena zejména na závažná onemocnění, jako jsou zhoubné nádory, infarkt myokardu nebo HIV infekce. Potíže jsou centrovány do vnitřních orgánů, nepřístupných vlastnímu vnímání. Tito pacienti bývají v oblasti svého domnělého onemocnění velice vzdělaní a vyžadují opakovaně různá vyšetření, která by měla vést k jeho potvrzení. Chorobné přesvědčení bývá často tak hluboké, že může dosahovat bludné úrovně. Zvláštní formou hypochondrické poruchy je tělesná dysmorfická porucha. Typický pacient s touto diagnózou je přesvědčen, že některá část jeho těla (nejčastěji v orofaciální oblasti) je zohyzděna nebo znetvořena. Pod vlivem těchto myšlenek vyžaduje často provedení různých plastických operací.

Somatoformní vegetativní dysfunkce (F45.3)

Tato porucha zahrnuje skupinu diagnóz, které byly ve starších klasifikačních systémech označovány jako „orgánové neurózy“. Postihuje systémy, které jsou buď úplně, nebo částečně pod vegetativní inervací a kontrolou, nejčastěji pak systém kardiovaskulární (tzv. „srdeční neuróza“, neurocirkulační astenie), respirační (tzv. psychogenní hypoventilace, kašel nebo škytavka) a trávicí (tzv. „žaludeční neuróza“, psychogenní průjem, dysfagie nebo dráždivý tračník). V případě postižení urogenitálního systému se může jednat o polakisurii nebo dysurii.

Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha (F45.4)

Pacient trpící touto poruchou si stěžuje na chronickou, skličující bolest, která velmi často podstatně ovlivňuje kvalitu jeho života. Nejčastějšími stesky v této oblasti bývají bolesti hlavy a vertebrogenní potíže. Zejména v oblasti vertebrogenních poruch bývá situace obtížná z toho důvodu, že většina pacientů má reálný organopatologický nález (skolióza, degenerativní změny, výhřez meziobratlové ploténky), nicméně stupeň postižení velmi často nekoreluje s mírou subjektivního utrpení. Bolest se často objevuje v souvislosti s psychosociálními problémy nebo emočními konflikty, které však pacient velmi často popírá.

Psychoterapie úzkostných a somatoformních poruch

V současné době bylo popsáno již více než 400 nejrůznějších psychoterapeutických systémů,(9) přičemž psychoterapií úzkostných poruch se zabývá naprostá většina z nich. Řada z těchto směrů vyvinula specifické léčebné postupy a terapeutické techniky určené k redukci úzkostných symptomů. Nicméně pro všechny směry platí, že jedním z nejdůležitějších léčebných faktorů je navázání kvalitního psychoterapeutického vztahu a osobnost terapeuta. Terapeut by měl volit vlídný, ale zároveň pevný strukturovaný přístup. Vhodná nonverbální komunikace (udržování očního kontaktu, klidná gestikulace) může sama o sobě napomoci ke zklidnění pacienta. Terapeut by měl akceptovat pacientovu situaci, být empatický a umožnit ventilaci emocí (křik, pláč, vztek). Psychoterapie somatoformních poruch bývá obtížnější. Úzkost, deprese či jiný psychický dyskomfort zde bývá přeublížit sunut do somatické oblasti (tzv. somatizace). Pacienti bývají často alexythymičtí. To znamená, že nejsou schopni vyjádřit své emoce a komunikují řečí těla. Nelehkým úkolem terapeuta bývá přesunout tělesný symptom do psychické roviny. Pacient je veden k tomu, aby např. místo „Bolí mě hlava“, říkal „Mám plnou hlavu toho, že…“ nebo místo „Bolí mě žaludek“, říkal „ Leží mi v žaludku, že…“.

Hlubinné směry

Hlubinné směry vycházejí z klasických psychoanalytických teorií, z učení S. Freuda, C. Junga a A. Adlera. Podle těchto teorií je úzkost reakcí na pudové nebo emoční napětí. Bazální úzkost vzniká v primární rodině a je způsobena nedostatkem základní důvěry. Může rovněž vzniknout na bázi psychotraumat. Nezpracované traumatické události v raném dětství vyvolávají úzkost, která má poté dopad na vztahy a interpersonální chování. Vzhledem k tomu, že klasická psychoanalýza byla časově i finančně pro řadu pacientů náročná, a tudíž i málo dostupná, vyvinuly se v průběhu let další hlubinné směry, z nichž lze jmenovat např. psychoanalytickou, hlubinnou nebo interpersonální psychoterapii. Výhoda těchto směrů spočívá v kratším trvání a lepším cílení na konkrétní problém. Ačkoliv panuje konsenzus o účinnosti těchto terapií u mnoha úzkostných pacientů, chybí dostatek studií, které by tuto efektivitu potvrzovaly. Psychoanalytická literatura uvádí celou řadu úspěšných kazuistik,(10) existují i otevřené studie.(11)

Kognitivně behaviorální terapie

Vznikla spojením dvou psychoterapeutických směrů, z kognitivní terapie, která viděla úzkost jako důsledek iracionálního myšlení, a behaviorální terapie, která spatřovala podstatu úzkosti v patologicky podmíněně naučeném chování. Z medicínského hlediska se jedná o nejlépe zdokumentovanou a prozkoumanou psychoterapeutickou metodu. Může být aplikována individuální nebo skupinovou formou. V kognitivní části je nutná podrobná edukace pacienta, porozumění iracionálním názorům a obranám. Pacient je veden k aktivní akceptaci a přijetí zodpovědnosti za své problémy. V behaviorální části jsou používány postupy, zejména jako je protipodmiňování – systematická desenzibilizace (spárování úzkost inhibující reakce s podnětem zúzkostňujícím). Důležitými terapeutickými prvky jsou nácvik a přímá expozice stresovým faktorům. Kognitivně behaviorální terapie prokázala svou účinnost v řadě kontrolovaných klinických studií.(12, 13) Metaanalýzy prokázaly, že tato terapie je účinnější v kombinaci s antidepresivy ze skupiny SSRI než bez ní.(14)

Skupinová psychoterapie

Zařazení pacienta do psychoterapeutické skupiny je metodou první volby léčby u pacientů hospitalizovaných v psychiatrických lůžkových zařízeních. Skupina může být orientována jak dynamicky, tak kognitivně behaviorálně. Mnoho skupinových psychoterapeutů se však hlásí k intergrativním směrům. Úzkostný pacient přichází většinou do skupiny mezi pacienty s často jinými diagnózami. Zapojení se do skupiny může vést k abreakci úzkostných prožitků, za pomoci skupinové soudržnosti (koheze), k dosažení pocitu bezpečí a k následnému zmírnění úzkosti. Pro některé pacienty (např. se sociální fobií) však představuje fungování v psychoterapeutické skupině velkou zátěž a tudíž na počátku terapie selhávají. Většina odborníků se shoduje na vysoké účinnosti skupinové psychoterapie u úzkostných poruch, chybí však dostatek kontrolovaných studií.(15)

Biofeedback

Jedná se o terapeutický postup, který zahrnuje měření osobních fyziologických veličin jako krevní tlak, tep, teplota, pocení, svalové napětí (EMG) v reálném čase a jejich prezentaci vhodnou formou pacientovi. Pacient je do jisté míry schopen tyto hodnoty ovlivnit vůlí a tím se naučit je alespoň částečně ovládat.(16)

Hypnoterapie

Patří mezi velmi staré psychoterapeutické metody. Používá techniky, jako jsou sugesce klidu, sugesce úzkosti a následného klidu, nebo autostimulační manévry (např. stisk prstů navodí zklidnění).

Relaxační metody

Mezi tyto metody patří autogenní trénink dle Schulze, progresivní myorelaxace dle Jacksona, Östova aplikovaná relaxace nebo dechová zklidňující cvičení, vycházející většinou z jógy. Někteří pacienti mají se zvládnutím těchto dovedností někdy z počátku terapie problémy, k jejich osvojení jsou potřeba většinou 2-3 měsíce nácviku.(17)

Farmakoterapie úzkostných a somatoformních poruch

Úzkostné poruchy mají tendenci k chronickému průběhu a vyžadují dlouhodobou léčbu. Symptomatika je však velmi nepříjemná, proto pacienti často vyžadují léčebné postupy, které by jim přinesly okamžitou úlevu. Tuto službu mohou poskytnout zejména benzodiazepinová anxiolytika, která často pacienti spontánně užívají. Rovněž bývá velmi častá „samomedikace“ alkoholem nebo jinými psychoaktivními látkami. Nebezpečná může být zejména kombinace alkoholu s benzodiazepiny, kde dochází k potenciaci vzájemného účinku. Největším rizikem je hrozící útlum dechového centra. Antidepresiva jsou léky první volby u úzkostných i somatoformních poruch (Tab. 3).

Tab. 3 – Farmakoterapie úzkostných a somatoformních poruch

Benzodiazepiny

Jak již bylo uvedeno, benzodiazepinová anxiolytika (BZD) jsou pravděpodobně nejčastěji užívanými léky u pacientů trpících úzkostnými poruchami. Je tomu tak nejspíše pro rychlý nástup účinku, jejich nízkou cenu a relativně dobrou snášenlivost. Dále zde nejsou žádná preskripční omezení, BZD může předepisovat prakticky každý lékař. Zvážení jejich preskripce by mělo být individuální, protože absolutních indikací k nasazení BZD je velice málo. Většinou se jedná o odvykací stavy při odnětí alkoholu nebo BZD či epileptické záchvaty.(18)

Antidepresiva

První volbou ve farmakoterapii úzkostných poruch jsou SSRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) či SNRI (inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu).(19) Výhodou těchto psychofarmak je minimum nežádoucích účinků. Racionálním důvodem podávání antidepresiv je rovněž i vysoká komorbidita s afektivními poruchami.(20) Někteří pacienti si zpočátku terapie stěžují na gastrointestinální potíže, které však většinou po několika dnech odezní. Závažnější vedlejší účinky (např. serotoninový syndrom) bývají popisovány naštěstí jen vzácně. Další výhodou je jednoduché dávkování, většinou stačí lék podávat v jediné denní dávce. ani SNRI nevyvolávají syndrom závislosti a jsou relativně bezpečné při předávkování. Jejich dávkování je individuální. Důležité je dodržovat zásadu „start low, go slow“. To znamená začít velmi nízkou počáteční dávkou a pomalu stoupat do účinné terapeutické dávky. Terapeutický účinek se dostaví většinou v průběhu 3-6 týdnů. V tomto období lze v případě masivních úzkostí léčbu augmentovat benzodiazepiny či jinými anxiolytickými preparáty. Výhodou SNRI je oproti SSRI rychlejší nástup účinku a ovlivnění i noradrenergního systémů. K tomu však dochází pouze při dávkování vyšším než 150 mg. Nevýhodou je oproti SSRI jejich vyšší cena.
Tricyklická a tetracyklická antidepresiva se v dnešní době používají již méně. Důvodem je složité dávkování (často 3-4krát denně) a široké spektrum nežádoucích účinků (sedace, poruchy akomodace, sucho v ústech, retence moči, kardiotoxicita). Zejména u somatoformních bolestivých poruch však bývají dodnes používána pro svůj analgetický potenciál.

Antipsychotika

Malé dávky antipsychotik bývají někdy používány v léčbě úzkosti. Kontrolované studie o jejich účinnosti však chybí, jedná se tudíž o indikaci „off label“. Nicméně se jedná o psychofarmaka často užívaná, jejich efektivita podle některých autorů(21) leží někde mezi účinností benzodiazepinů a placeba. Z klasických antipsychotik lze podat např. chlorprothixen (15-50 mg) nebo melperon (50-150 mg), z atypických např. risperidon (1-2 mg) nebo quetiapin (25-150 mg). Nutno však zvážit, že účinnost těchto léků je nižší než účinnost antidepresiv nebo benzodiazepinů a že je zde větší hrozba vedlejších extrapyramidových účinků, jako jsou akutní parkinsonoid, akatizie nebo tardivní dyskineze. Za jejich výhodu lze považovat, že se dají použít i u pacientů závislých na alkoholu nebo benzodiazepinech, kde jsou standardní benzodiazepinová anxiolytika kontraindikována.

Ostatní

K léčbě úzkostných poruch lze použít také atypická anxiolytika, která nevyvolávají syndrom závislosti (hydroxyzin, Buspiron) nebo některá antiepileptika (gabapentin, kyselina valproová).

Závěr

Úzkostné, depresivní a somatoformní poruchy jsou často se vyskytující psychiatrická onemocnění, se kterými se lékaři všech oborů setkávají prakticky každý den. Často mají klinicky významnou souvislost s různými somatickými onemocněními. Vzhledem k často se vyskytujícím somatickým příznakům jsou v mnoho případech chybně diagnostikovány a léčeny. Za nejefektivnější způsob léčby je považována kombinace antidepresiv s psychoterapeutickými postupy.


O autorovi: MUDr. Miroslav Sekot
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Psychiatrická klinika e-mail: sekot@post.cz

Ohodnoťte tento článek!