Problematika výživy v psychiatrii

Malnutrice (podvýživa) je závažným problémem také u psychiatrických nemocných a může zkomplikovat další průběh primárně psychiatrického onemocnění. Jedná se o stav, k němuž dochází, pokud příjem základních energetických substrátů a bílkovin je nižší, než je potřeba organismu.

Vzhledem k zaměření Poradny pro poruchy metabolismu a výživy na našem pracovišti, a tedy vysokému záchytu poruch příjmu potravy v rámci psychiatrické diagnózy se v následujícím textu zaměříme na psychické poruchy spojené s odmítáním potravy a poruchou výživy.

Klíčová slova

hladovění * malnutrice * mentální anorexie * mentální bulimie

Dělení malnutrice podle stavu organismu

Podle stavu organismu během hladovění dělíme malnutrici na nekomplikovanou a komplikovanou (Tab. 1).

Dělení malnutrice podle chybějícího substrátu

Podle chybějícího substrátu můžeme malnutrici rozdělit na energetickou, proteinovou a smíšenou (Tab. 2). Pokud je nedostatečný příjem energie, hovoříme o malnutrici energetické. Pokud je přijímáno nedostatečné množství bílkovin, pak jde o malnutrici proteinovou. Kombinace obou vyhraněných typů malnutrice je pak malnutrice smíšená. V současné době se však rozdíl mezi uvedenými typy stírá a malnutrice je dělena na malnutrici nekomplikovanou (nestresové hladovění) a hladovění stresové (podobné kwashiorkoru). Pokud chybí pouze některá složka výživy, která nemá charakter makronutrientu, pak hovoříme o karenci.

Nekomplikované hladovění – malnutrice charakteru marasmu

Je nejčastější příčinou podvýživy na psychiatrických odděleních. Přehled nejčastějších indikací k nutriční podpoře v akutní psychiatrii (podle frekvence výskytu) 1. Stavy, kdy odmítání potravy je jedním z příznaků psychické poruchy – mentální anorexie s pokročilou malnutricí nebo metabolickým rozvratem – mentální bulimie s pokročilou malnutricí nebo metabolickým rozvratem 2. Stavy, kdy nedostatečný příjem potravy je důsledkem narušení některé z psychických funkcí Tyto stavy se mohou vyskytovat u řady psychických poruch a somatických chorob. 2.1. Poruchy myšlení – paranoidní bludy – depresivní bludy 2.2. Poruchy vnímání – halucinace 2.3. Poruchy vědomí – delirantní syndrom * spojený s psychoaktivními látkami * delirium při akutních intoxikacích * delirium při odvykacích stavech – delirantní syndrom spojený s organickým postižením CNS a somatickými chorobami Nejčastější výskyt deliria spojeného s organickým postižením CNS a somatickými chorobami: * těžká sepse * multiorgánové selhání * chirurgické výkony u starých jedinců * orgánová selhání (jaterní encefalopatie, urémie) * elektrolytové poruchy a poruchy vnitřního prostředí * dekompenzace diabetes mellitus * závažné srdeční selhání a arytmie * kraniocerebrální poranění * cévní mozkové příhody * demence různé etiologie (Alzheimerova choroba, vaskulární demence) * Parkinsonova choroba * pokročilé mozkové nádory 2.4. Poruchy intelektu – syndrom demence Nejčastější výskyt demence: * pokročilá stadia Alzheimerovy choroby * vaskulární demence * demence u Parkinsonovy choroby – mentální retardace 2.5. Poruchy motoriky – katatonní syndrom Nejčastější výskyt katatonie: * afektivní poruchy (depresivní porucha) * katatonní schizofrenie * perniciózní (letální) katatonie * disociativní (konverzní) poruchy * organické postižení CNS (cévní mozkové příhody) * somatické choroby (infekce, nejčastěji infekce CNS) * intoxikace medikamenty 3. Komplikace psychofarmakologické léčby – maligní neuroleptický syndrom

Mentální anorexie

Mentální anorexie i mentální bulimie patří mezi primárně psychiatrická onemocnění a řadíme je mezi poruchy příjmu potravy (PPP). V iniciálních fázích patří tato onemocnění do rukou psychologa či psychiatra, avšak dlouhodobým hladověním postupně dochází k sekundárním projevům dlouhodobého hladovění, a tím k prohlubování somatických důsledků PPP, které mohou skončit i letálně. Na statistice letálních zakončení se podílí bohužel také určité procento sebevražd.

Mentální anorexie (MA) je restriktivní forma poruch příjmu potravy a je charakterizována ubýváním na váze, které je úmyslně vyvolané a udržované. Je přítomna specifická psychopatologie – obava z tloušťky. Tato obava má charakter ovládavé až nutkavé myšlenky. I když se jedná o primárně psychiatrické onemocnění, jeho důsledkem je tělesná adaptace organismu na dlouhodobé hladovění, se všemi orgánovými důsledky, včetně výrazné redukce až zástavy hormonální a imunitní činnosti.

Onemocnění je současně provázeno možným zneužíváním různých látek – laxativ, diuretik a dalších léčiv jako např. hormonů štítnice, emetik apod. Možný je také abúzus alkoholu, tento však bývá u čisté formy mentální anorexie spíše výjimkou a je typičtější u mentální bulimie. Dále pozorujeme nejrůznější formy sebepoškozování, které tak ještě zhoršují somatický stav a komplikují léčbu.

Mentální bulimie

Mentální bulimie (MB) je tzv. „vypuzovací“ forma poruch příjmu potravy. Podle statistik se vyskytuje častěji než čistá forma mentální anorexie, podle našich zkušeností jsou obě diagnózy zastoupeny přibližně stejně a navíc jsou velmi často obě chorobné jednotky vzájemně propojeny. Onemocnění je charakterizováno opakovanými a nekontrolovatelnými záchvaty příjmu velkého množství potravy, která je většinou kaloricky bohatá.

Po periodě přejídání se u nemocných objevují pocity plnosti žaludku, meteorismus, pyróza a další obtíže v oblasti gastrointestinálního traktu, které jsou doprovázené pocity deprese a viny. Ve velice krátkém časovém úseku následuje perioda kompenzatorního chování, kdy se nemocné snaží nadměrného množství požité potravy zbavit: nejčastěji tak činí navozeným zvracením nebo užitím projímadel. Opakované zvracení má za následek elektrolytické poruchy a jiné somatické komplikace. Mentální bulimie se velmi často vyskytuje současně s mentální anorexií nebo se postupně vyvine několik měsíců nebo let po jejím vzniku. Srovnání mentální anorexie a mentální bulimie je v Tab. 3.

Epidemiologie Onemocnění je charakteristické pro vyspělé země. Prevalence mentální anorexie u dospívajících dívek a mladých žen je 1 %, onemocnění se vyskytuje podle našich zkušeností v Poradně pro poruchy metabolismu a výživy z celkového množství nemocných v 96 % u žen a ve 4 % u mužů. Postihuje zejména vyšší socioekonomickou vrstvu. Mentální bulimie se vyskytuje asi u 1-3 % mladých žen. U studentek středních a vysokých škol je její výskyt o něco vyšší. U mužů se onemocnění vyskytuje asi desetkrát méně často než u žen. Přestože většina nemocných má normální nebo sníženou tělesnou hmotnost, mohou mít některé pacientky v anamnéze i nadváhu.

Etiologie Biologické faktory Hladovění samo o sobě způsobuje řadu biochemických změn, z nichž některé se vyskytují i u deprese. Na sníženém pocitu hladu se nepochybně podílejí endogenní opiáty. U pacientů, převážně však pacientek, dochází postupně ke ztrátě apetitu a ke ztrátě potřeby najíst se. Snižuje se postupně pocit hladu, až mizí úplně.

Sociální faktory Štíhlost v současné době znamená úspěch a krásu. Tomuto tlaku, podporovanému i médii, podléhají především mladá děvčata. Další z příčin bývá touha po souladu v partnerském životě, vyplývající z představy, že obezita, i domnělá, dívce může pokazit partnerský vztah.

Psychologické a psychodynamické faktory Interakce v rodinách, kde se vyskytuje mentální anorexie, bývají často dysfunkční. Mezi rodiči a dcerou často dochází ještě před propuknutím nemoci k bouřlivým střetům a výměně názorů, ke kterým navíc přistupují vlivy sociální – tlak na mladou ženu být štíhlá. Typický syndrom je pak vztahován k nevyzrálé osobnostní struktuře. S poruchami příjmu potravy se často setkáváme u dívek, v jejichž rodinách se ve zvýšené míře hovoří o příjmu potravy, o tělesných tvarech. Zprvu dobře míněné snahy o omezení příjmu potravy ze strany pacientky tak postupně vyústí až do stavů vyhubnutí s amenoreou, přičemž dívka se v té době často nachází ještě v prepubertální fázi a sexuálně se nevyvíjí -resp. její vývoj je zastaven.

Anorektické praktiky se tak dále udržují a toto chování má za následek nevědomou úlevu od tlaku sexuality a od konfliktů v sexuální sféře, kterým by jinak dívka byla vystavena. Přistupují navíc důsledky rodinných stresů a setrvačnost již vzniklých stereotypů v přijímání stravy, které je velmi těžké a komplikované jakkoliv změnit. K osobnostním rysům bulimiček navíc často patří impulzivita, zlost, emoční labilita, suicidální pokusy, abúzus alkoholu nebo drobné krádeže (převážně potravin).

Diagnostická kritéria mentální anorexie – Úbytek váhy nebo u dětí chybění přírůstku váhy, vedoucí k tělesné váze nižší nejméně o 15 % oproti normální nebo očekávané váze pro daný věk a odpovídající výšce. – Ztráta váhy způsobená vyhýbáním se jídlům, po kterých se tloustne. – Vnímání sebe sama jako příliš tlusté s neodbytnou obavou z dalšího tloustnutí. – Rozsáhlá endokrinní porucha, zahrnující hypotalamo-hypofyzogonadální osu.

Diagnostická kritéria mentální bulimie Opakované epizody přejídání (nejméně dvakrát týdně po dobu 3 měsíců), při nichž jsou v krátkém čase konzumována velká množství jídla, Neustálé se zabývání jídlem a silné, až záchvatovité nutkání k požití jídla.

Pacientky se pokouší čelit eventuálnímu vzestupu tělesné hmotnosti po požití velkého množství jídla některými z následujících způsobu: – vyprovokované zvracení, – vyprovokovaný průjem, – střídavá období hladovění, – užívání léků typu anorektik, syntetických hormonů štítné žlázy nebo diuretik, diabetici se mohou pokusit vynechat inzulín. Vlastní pocit přílišné tloušťky s neodbytnou obavou z tloustnutí (následkem je obvykle podváha).

Anamnéza Při malnutrici je velmi důležitá co nejpodrobnější anamnéza, která může napomoci stanovení včasné diagnózy a léčebného postupu.

Při získávání anamnézy pátráme zejména po těchto údajích: – Hmotnost, její změny, zvláště v posledních 6 měsících. – Změněná chuť k jídlu, změna chuti. – Potravinová alergie, nesnášenlivost určitých druhů jídel. – Pátráme po možných somatických komplikacích v ústní dutině, vyšetřujeme stav chrupu, vady skusu, vylučujeme bukální a stomatologickou infekci, problémy při kousání a polykání. – Vylučujeme obtíže ze strany gastrointestinálního traktu, které by mohly zhoršovat nutriční parametry – pyróza, meteorismus, diarea, obstipace, nauzea a zvracení. – Ptáme se, zda se pacientka léčila s nějakým jiným onemocněním, o jakou chorobu se jednalo, jaká byla terapie a její délka.- Pátráme po užívání antacid, laxativ nebo diuretik, ale snažíme se zjistit veškerou farmakoterapii včetně vitamínů, minerálů, časnost užívání léků a jeho množství. – Zjišťujeme frekvenci obtíží v souvislosti s požitím jídla, vztah k denní či noční době. – Nezapomeneme na zaměstnání nebo druh studia pacientky. Upřesňujeme typ a časnost sportovní, všeobecně pak tělesné aktivity, která bývá ve většině případů nadprůměrná. Všeobecně je známá hypermobilita těchto pacientek, které mají stále obavy z nadváhy, a proto vyvíjejí permanentně fyzickou aktivitu. – Pátráme po sociální situaci a zázemí pacientky, kde nacházíme většinou hyperprotektivní rodiče, resp. matky, které mohou vzniklou situaci jen zhoršit. Stále více se přesvědčujeme o tom, že kromě pacientky samotné je třeba psychoterapie okolí, hlavně matky. – Pátráme po eventuálním abúzu alkoholu.

– Sledujeme stravovací zvyklosti a životosprávu nemocných. Aktivně se ptáme se na denní režim a příjem stravy. Mentální anorektičky neobědvají, vyhýbají se většinou teplým jídlům, a to po celý den. Dále vylučují ze stravy cukry a tuky a hotová sladká a tučná jídla odmítají. Nakupují výhradně výrobky s označením „light“. Jí jedenkrát, maximálně dvakrát denně, a to minimální porce. Během dne poměrně hodně pijí – někdy i nadměrné množství tekutin. Jinak vyvíjejí celkem běžnou denní aktivitu, studují či pracují poměrně dlouhou dobu bez výraznějších projevů alterace somatického stavu. Postupně se však u nich prohlubuje kachexie a vyvíjí amenorea.

Diferenciální diagnóza Na prvním místě musíme vždy vyloučit somatické onemocnění vedoucí ke ztrátě tělesné hmotnosti. U každé nemocné je třeba vyloučit: – Endokrinní poruchy, především hypopituarismus, hyperparatyreózu, tyreotoxikózu.

U endokrinních poruch lze nalézt absenci sekundárních pohlavních znaků (ochlupení na ohanbí a v axilách nebo infantilní kontury prsů). U mentální anorexie jsou sekundární pohlavní znaky vyvinuty normálně. – Těžké latentní infekce: chronická miliární TBC, zoonózy. – Zhoubné nádory nejrůznější lokalizace. – Somatická onemocnění GIT: těžká ezofagitida, gastritida až ulkus, nespecifické záněty střevní, střevní píštěle zevní i vnitřní, různé formy malabsorpčního syndromu, chronická pankreatitida. – Jiné psychické poruchy – odlišujeme zejména depresivní poruchu, schizofrenii, sociální fobii a obsedantně kompulzívní poruchu, dysmorfofobickou tělesnou poruchu a somatizační poruchu.

Průběh a prognóza K letálnímu průběhu v důsledku vyhladovění u nemocných s mentální anorexií dochází asi v 5-6 %. Uvedené údaje však jistě nejsou kompletní a získání přesných čísel o mortalitě nemocných s mentální anorexií je velmi složité.

Pacientky s mentální anorexií se dožívají nižšího průměrného věku asi 33 let, v této době umírá až 20 % nemocných. Velká část pacientek ukončuje život sebevraždou, signifikantní podíl umírá proto, že podlehnou interkurentní infekci nebo elektivnímu chirurgickému výkonu. Z těchto důvodů jsou přesné statistiky o mortalitě nemocných velmi zkreslené. U léčených bulimiček se dosáhne u více než 50 % případů zlepšení. Častá je komorbidita, která nejčastěji zahrnuje poruchu nálady, úzkostné poruchy a osobnostní poruchu. Stejně neuspokojivé jsou i výsledky udávající úplné vyléčení nemocných.

Klinický obraz Charakteristické pro onemocnění je, že přes ztrátu tělesné hmotnosti a hubnutí se pacientky údajně cítí velmi dobře. Cíleně, příležitostně i zoufale odmítají normální stravu, zatímco jiné chorobné symptomy chybí. Pozoruhodná je také vynalézavost metod, které pacientky používají pro to, aby nepřibíraly na váze: zatajování a klamání stran příjmu potravy, pseudospolupráce, autoindukované zvracení, používání laxativ či diuretik.

Malnutrice vzniká postupně, zpočátku pacient ztrácí zejména tukovou tkáň a posléze i kosterní svalstvo. BMI je často nižší než 18, při těžkém průběhu je BMI pod 16. Úbytek tukové tkáně se projeví zmenšením tloušťky kožní řasy (nad tricepsem), zmenšení svalové tkáně je pak možno kvantifikovat sledováním obvodu paže. Pacient může být zimomřivý, má tendenci snižovat energetický výdej snížením tělesné aktivity. Při dlouhodobém průběhu se u něho mohou projevit sekundární orgánové změny (viz níže).

Konstantně je přítomna amenorea. Mentální anorexie je ve svém počátku provázena subjektivním pocitem dobrého zdravotního stavu a ujišťováním okolí o tom, že pacient má dostatek energie. Postupně dochází důsledkem těžkého hladovění k významnému úbytku tělesné hmotnosti, sekundárním infekcím a terminálně až ke smrti z vyhladovění.

U mentální bulimie se klinický obraz do určité míry podobá mentální anorexii. Mezi specifické rysy patří: – Nemocné mají obyčejně normální nebo sníženou tělesnou hmotnost, mohou však být také obézní. – Obyčejně bývají na rozdíl od anorektiček sexuálně aktivní. – Opakované zvracení a užívání laxativ a diuretik vede k sekundárním projevům, které mohou také přispět k diagnostice, mohou však být také zdrojem komplikací. – Časté zvracení může vést k poškození chrupu. – U nemocných bývá častou komplikací abúzus: hormonů štítné žlázy, diuretik, psychostimulancií, alkoholu nebo drog.

Patogeneze Pokud není lidský organismus během malnutrice nebo hladovění postižen jiným závažným onemocněním (infekční nemoc, těžké poranění apod.), dochází u něho k celé řadě adaptačních mechanismů, které podstatně snižují celkový dopad hladovění na organismus.

Krátce po začátku hladovění se poměrně rychle vyčerpávají zásoby glykogenu jaterního i svalového. To vede k okamžitému zvýšení tvorby glukózy z glukogenních aminokyselin a glycerolu v játrech. Postupně klesá sekrece inzulínu a stoupá sekrece tzv. kontraregulačních hormonů, glukagonu, hydrokortizonu a katecholaminů. Uvedené hormonální změny vedou ke stimulaci lipolýzy v tukové tkáni, glukoneogenezi v játrech a stimulují proteolýzu v kosterních svalech a viscerálních orgánech. V této době organismus katabolizuje asi 75 gramů bílkovin denně.

Během týdne dochází k postupným adaptačním metabolickým změnám na hladovění či snížený příjem potravy: – Snižuje se celkový energetický výdej až o 40 %, což je dáno jak poklesem bazálního metabolismu, tak i sníženou tělesnou aktivitou. – Klesá i tvorba trijódtyroninu, postupně se snižují hladiny stresových kontraregulačních hormonů. – Lipolýza v tukové tkáni se postupně zvyšuje a stoupá i uvolňování mastných kyselin do krevního oběhu. – Současně se zvyšuje tvorba ketolátek v játrech, přičemž játra nejsou schopna ketolátky utilizovat (absence 3-oxoacyl-CoA-transferázy). Ketolátky se tak dostávají do krevního oběhu a stávají se hlavním energetickým substrátem pro řadu periferních tkání, zejména pro mozek.

Vzestup ketogeneze je zároveň spojen s výrazným poklesem katabolismu bílkovin, a to až na 20 gramů denně. Lze tedy konstatovat, že ketolátky mají během hladovění ochranný vliv na zásoby bílkovin. Laboratorní obraz Laboratorní obraz je překvapivě chudý. Zaznamenáváme pokles hladiny prealbuminu a transferinu, hladina albuminu klesá až v terminálních fázích hladovění. Rovněž pokles sérových hladin K+, Mg2+ a P se objevuje až v pozdní fázi hladovění.

Stresové hladovění – kwashiorkor-like malnutrice

Stresové hladovění je obrovským problémem, zvláště u nemocných s mentální anorexií v těžké malnutrici, která se postupně vyvíjela v důsledku restrikce stravy. V takovém případě jsou totiž vyčerpány energetické a proteinové zásoby a i střední zátěž (např. infekce horních či dolních cest dýchacích) může mít za následek rychlý a fatální konec. Během stresového hladovění nedochází k rozvoji adaptačních mechanismů na hladovění a naopak, prohlubuje se katabolické ladění, které je potencováno sekrecí kontraregulačních hormonů. Tyto stavy, zvláště metabolicky neléčené, ve většině případů končí letálně.

Klinický a laboratorní obraz Vzhledem k retenci tekutin a těžkému stavu pacientů nejsou známky malnutrice patrné na první pohled. To souvisí jednak s tím, že základní (mnohdy těžké) onemocnění překrývá obraz rychle se rozvíjející malnutrice, ale také s tím, že generalizované otoky překrývají jak úbytek kosterní svaloviny, tak i tukové tkáně. Po zlepšení stavu a mobilizaci retinovaných tekutin se pak překvapivě objeví obraz nemocného s těžce postiženou svalovinou a často i s úbytkem tukové tkáně, přičemž úbytek svaloviny je mnohem dramatičtější.

V laboratorním obraze dominuje těžká hypoproteinémie a hypalbuminémie. Ostatní laboratorní výsledky odpovídají spíše charakteru základního onemocnění (leukocytóza i leukopenie, trombocytopenie i trombocytóza, známky postižení jaterního či renálního), a nejsou tudíž typické pro stresové hladovění.

Přehled poruch metabolismu a postižení jednotlivých systémů u mentální anorexie a bulimie

Porucha metabolismu elektrolytů Mezi nejzávažnější a život ohrožující patří porucha metabolismu elektrolytů. Nemocné mají vlivem hladovění a zvracení deficit sodíku a chloridů. Následují kompenzatorní ztráty draslíku a fosforu do moči, což způsobí postupný, ale velmi závažný deficit těchto elektrolytů. To prohloubí rozvoj metabolické alkalózy, přičemž pH moči zůstává na kyselé straně. Tzv. paradoxní acidurie je téměř vždy známkou těžkého a život ohrožujícího deficitu draslíku. Pokles sérové koncentrace draslíku se objevuje až při těžké kaliové depleci. Při poklesu pH krve (např. vlivem respirační insuficience) může být hladina draslíku dokonce zvýšená.

Navíc je třeba téměř vždy předpokládat současný deficit Na+, K+, Cl-, P a Mg2+ a při realimentaci nemocných myslet na správné doplňování těchto elektrolytů. Další komplikací je, že nedostatek elektrolytů může být po mnoho měsíců zachycen pouze v odpadech do moče, nikoliv však laboratorním vyšetřením krve.

Porucha termoregulace Tato porucha souvisí s vymizením tukové tkáně a sníženou konverzí tyroxinu na trijódtyronin. Nemocní jsou zimomřiví a mají chladná akra. S porušenou termoregulací může souviset i výskyt atypického ochlupení – lanuga, které se v typické lokalizaci v dolní polovině zad objevuje zejména v zimních měsících. Obecnou adaptační reakcí na dlouhodobé hladovění je i pokles bazálního energetického výdeje.

Narušení sexuálních funkcí U pacientek dochází k poruše sekrece hypotalamických hormonů a následné hypoaž amenorey. Bohužel řada gynekologů léčí pacientky mnoho let, aniž by uvažovali o mentální anorexii. Zde je vždy nutné zahájení kauzální terapie co nejdříve, dokud ještě nedochází k ireverzibilním změnám v dospívajícím ženském organismu.

Porušení imunity Potlačena je především buněčná imunita. U těžkých forem mentální anorexie je zhoršena reaktivita v oblasti T-lymfocytů, dochází ke snížené tvorbě interferonu, prostaglandinu E2 a interleukinu 2. Ostatní cytokiny a jejich produkce zůstávají nezměněny. U velmi pokročilých stavů pak pozorujeme sníženou hladinu sérových imunoglobulinů, jejichž hladiny jsou v počátečních fázích hladovění v normálních mezích. Během dlouhodobého hladovění dochází i k narušení ostatních součástí obranného systému, je snížena baktericidní kapacita leukocytů a poškozena funkce komplementu.

Porucha hojení ran a kožní změny V pokročilých fázích bývá narušené hojení kožních defektů i operačních ran.

Rovněž pozorujeme ztenčení kůže, dochází k úbytku vlasů, které jsou křehké a lámavé, nehty se lámou a třepí. Na kůži se mohou objevit i petechie a hematomy, které vznikají v důsledku trombocytopenie a snížené syntézy vitamínu K.

Změny kardiovaskulárního a pulmonálního systému U mentální anorexie můžeme pozorovat zejména následující změny: – bradykardii (rovněž vlivem deficitu T3 při sníženém bazálním metabolismu), – mírnou hypotenzi, ortostatické kolapsy, – pokles srdečního výdeje, tepového objemu a venózního tlaku, – snížení konsumpce kyslíku, – eventuální vznik kardiomyopatie, – prolaps trikuspidální či mitrální chlopně – téměř u 50 % pacientek s mentální anorexií, – změny EKG u 80 % pacientek s mentální anorexií.

Vlivem dlouhodobého hladovění a jednostranné výživy dochází k depleci kalia, a to zejména v intracelulárním prostoru. Kaliová deplece je často komplikována metabolickou alkalózou. Závažný je vznik kardiomyopatie, která může mít řadu příčin. Kromě již zmíněné deplece draslíku se na ní může podílet i deplece fosforu a hořčíku, ale i deficit mikronutrientů (selen, vitamín E, thiamin apod.).

Nerozpoznaná kardiomyopatie se dokonce může projevit jako náhlé srdeční selhání. Deficit elektrolytů (především fosforu, ale i draslíku a hořčíku) může mít za následek pokles síly dýchacích svalů. Hypoventilace pak může být současně způsobena i protrahovanou alkalózou při zvracení. To vše může mít za následek respirační selhání.

Postižení gastrointestinálního traktu Níže uváděná postižení GIT patří mezi velmi častá a mnohdy zavádějící – jejich léčba odvádí pozornost od základního onemocnění a vlastní léčbu primární poruchy příjmu potravy tak může velmi zkomplikovat a oddálit. Nemocní totiž raději přijímají somatickou diagnózu s přáním odhalení primární podstaty onemocnění na co nejpozdější dobu.

Dutina ústní Především v případě, kdy se mentální anorexie objeví u dospívajících dívek, je vlivem dlouhodobě sníženého přívodu vápníku ve stravě možno pozorovat kariózní chrup. Zvýšená kazivost zubů a vznik paradentózy pak souvisí i s hypovitaminózou a častým zvracením. U pokročilého stupně malnutrice pak dochází k atrofii chuťových pohárků s následnou poruchou chuti.

Při opakovaných excesivních vomitech se uplatňují agresivní účinky HCl na zubní sklovinu. Pacientky-bulimičky mají tendenci provádět hygienu dutiny ústní ihned po vomitu, vhodné je však čištění zubů pro měkkost skloviny nejdříve po 4 hodinách a ústa prozatím vypláchnout jen alkalickým roztokem (jedlou sodou).

Gastroduodenum U nemocných s mentální anorexií vznikají velmi často pocity přesycenosti, nadýmání a bolestí břicha. U pacientek s mentální bulimií často pozorujeme vznik terminální ezofagitidy a žaludečních a duodenálních vředů v důsledku opakovaného vyvolávaného zvracení. Velmi závažnou komplikací může být ruptura jícnu. Při opakovaných hyperfagických epizodách dochází k nadměrné dilataci až možné perforaci žaludku.

Střevo U nemocných pozorujeme zpravidla poruchu motility a zácpu související s dlouhodobým hladověním, hypotyreózou i minerálovou dysbalancí. Morfologické vyšetření tlustého střeva se často podobá obrazu megakolon. Při biopsii však nalézáme zachované gangliové buňky. Současně však bývá patrná morfologická a funkční atrofie střevní sliznice a vzácně i obraz střevního zánětu. Stav může vyústit až do vzniku malabsorpčního syndromu, který se někdy upravuje i přes přiměřený perorální přívod až po 6 měsících k návratu k normálnímu přívodu.

Pankreas U 5-10 % nemocných s mentální anorexií je popisována zevně sekretorická insuficience pankreatu. Obraz může z funkčního hlediska imitovat chronickou pankreatitidu do té míry, že je někdy nutné zahájit substituční terapii pankreatickými enzymy.

Játra K elevaci sérových transamináz dochází většinou při jaterní steatóze, která má v anorektické fázi depleční charakter. K přechodnému vzestupu transamináz však může dojít i během realimentace. U mentálních anorexií je popsán i zvýšený výskyt virových hepatitid.

Hematologické změny

Anémie S dlouhodobou podvýživou souvisí často i snížený přívod železa a mědi. Oba prvky jsou mimo jiné nepostradatelné pro syntézu hemoglobinu a při jejich deficitu dochází ke vzniku mikrocytární hypochromní anémie. Laboratorně se projeví sníženým počtem erytrocytů, ale především poklesem koncentrace hemoglobinu, hematokritu, mikrocytózou – MCV

Ohodnoťte tento článek!