Summary
Soukup, J. Processes of change and motivation for behavior change
The article focuses on what we know about the processes of behavior change and how to use this knowledge when we communicate with patients on this topic. Described is the cycle of change, importance and implications of ambivalence, reflex of arguing for the second side of the argument, so called „righting“ reflex, and conditions necessary for behavior change to occur. In conclusion, the way in which these findings are reflected in the principles and in the spirit of Motivational interviewing approach is described.
Tento článek se blíže věnuje některým poznatkům o procesech změny a jejich využití při práci s pacienty závislými na návykových látkách. Nicméně vzhledem k jejich obecnosti je lze využít k porozumění procesům změny i v jiných oblastech a situacích. Všechny uváděné poznatky vycházejí z praktických zkušeností a nejsou v žádném případě specifické např. pro pacienty s duševními poruchami - naopak, k práci s nimi můžeme velmi dobře využít vlastních zkušeností s uskutečňováním změn ve svém životě nebo u lidí v našem okolí. Proto také není článek pouze teoretický, ale vybízí často k akci, k pokusu, alespoň na úrovni představ.
Uváděné poznatky tvoří jakýsi podklad, jehož využívá metoda motivačních rozhovorů.(1) Jak bude vidět, nejsou využívány jen u této metody, motivační rozhovory však se změnou (návykového) chování cíleně pracují a znalost přirozených procesů změny a reflexe jejich projevů v komunikaci s pacienty je nutnou výbavou lékaře či terapeuta, který tuto metodu používá. Společným prvkem všech níže uvedených poznatků a z nich vyplývajících doporučení je skutečnost, že pro uskutečnění a udržení změny chování je mnohem výhodnější a účinnější, je-li tato spojena s něčím pro člověka cenným, jinými slovy, jedná-li se o motivaci vnitřní, nikoli pouze o přizpůsobení se požadavkům okolí. Cílem lékaře je této vnitřní motivaci porozumět a podpořit ji. Je to cesta zdánlivě pomalejší, zároveň však účinnější.
Pokus č. 1
Vybavte si pro vás osobně důležité rozhodnutí, které již nějakou dobu odkládáte. Může se týkat vašich návyků (např. kouření), finančních rozhodnutí, bydlení, práce, vztahů apod. Odpovězte si nyní, jak dlouho toto rozhodnutí již odkládáte - měsíc? Tři měsíce? Půl roku? Rok? Tři roky? Ještě déle? Zkuste si představit, že nyní, když čtete tyto řádky, se musíte rozhodnout. Teď! Jak se cítíte?
Fáze změny
Možná se při předchozím cvičení někomu ulevilo a vnímal ho jako pobídku, kterou by rád využil. Někdo se možná pousměje a řekne si, že to je absurdní či směšné. Ještě jiný posmutní, zarazí se nebo se v něm rovnou zvedne vlna odporu - takhle to přece nejde! Kdybyste zadali podobný úkol skupině kuřáků s tím, aby se tady a teď rozhodli přestat kouřit, pět nebo možná deset procent z nich by se o to pokusilo. U zbylých by se ovšem pravděpodobně objevily pocity, podobné těm vašim - směs nechuti, obav, rezignace, hněvu. Je celkem nasnadě, proč - zjednodušeně řečeno, ještě nebyli připravení a vaše intervence („Přestaňte teď!“) byla předčasná. Změna je proces a její jednotlivé fáze lze při určité míře generalizace popsat. Důležité je, že prožívání lidí v různých fázích změny je různé, mají odlišné potřeby a jsou schopni profitovat z odlišných intervencí.(2) Co jednoho člověka v určité fázi podpoří, v jiné fázi může zbrzdit či dokonce zastavit. Jednotlivé fáze odrážejí míru uvědomění si rozporů mezi současným a žádoucím stavem („kouřím, a chtěla bych přestat“), míru sebedůvěry („tentokrát věřím, že to - i díky vaší podpoře - zvládnu“) a míru připravenosti („a mám chuť se do toho pustit hned“). Když rozpor mezi tím, co dělám, a co chci, nevnímám, o změně neuvažuji. Možná také jsou okolnosti změny natolik ohrožující (opakovaný neúspěch by ohrozil moje sebepojetí) nebo nepřijatelné (ztratil bych nezávislost), že o změně neuvažuji přesto, že rozpor vidím. V takové situaci spíše než dobré rady a tlak na změnu pomůže navázání dobrého kontaktu, pozorné naslouchání, poskytnutí prostoru pacientovi, aby hovořil o tom, co je pro něj podstatné či nabídka informací a možností, jaké existují.
Když si pacient uvědomuje svoji nespokojenost s aktuálním stavem, neznamená to, že automaticky začne podnikat kroky k její změně. Možná ještě není připraven a pravděpodobně také zatím nevidí způsob, který by pro něj byl vhodný, nebo nevěří, že by byl schopen změnu uskutečnit (obzvláště po předchozích neúspěšných pokusech). Je dobré dát najevo, že ambivalenci považujeme za normální stav, poskytovat informace, které máme (např. z lékařského vyšetření), zkoumat výhody a nevýhody možností, které pacient má (ať již setrvat v současném stavu, nebo uskutečnit změnu). Pro podporu sebevědomí je dobré také ocenit i malé kroky, které pacient podniká směrem ke změně, a rozvíjet spolupráci a důvěru. V dalších fázích, které jsou charakterizované vyšší mírou vnímané důležitosti změny i sebedůvěry, je vhodné pomoci pacientovi naplánovat, jak a s využitím jakých prostředků změnu uskutečnit, doprovázet a ocenit ho, když svůj plán začne uskutečňovat, pomoci mu připisovat úspěchy sobě a svým schopnostem a vidět tak lépe své zdroje, podpořit jej v aktivním udržení změn jeho životního stylu a při překonávání obtíží, které s sebou změna přinese. Součástí intervence lékaře je i prevence relapsu a pomoc pacientovi, pokud k relapsu dojde, udržet kontakt a dokázat jej nahlédnout jako zdroj poučení pro další pokus o změnu.
Pokus č. 2
Tento pokus je delší, zabere vám asi 10 minut. Zkuste se vrátit v myšlenkách k rozhodnutí, které odkládáte, a zformulovat si odpověď na otázku: „Co dělám a chtěl/a bych to změnit?“ (např. „Chodím příliš pozdě domů z práce.“). Nyní si vezměte list papíru, do záhlaví napište vaši odpověď, rozdělte jej na 4 díly a postupně je nadepište:
1. Chování se nezmění - co tím získávám?
2. Chování se nezmění - co tím ztrácím, čím za to platím?
3. Uskutečním změnu - co tím získám?
4. Uskutečním změnu - o co přijdu, čím zaplatím?
Do každého ze 4 polí nyní napište alespoň tři položky. Až budete mít hotovo, ke každé položce ještě připište její „váhu“ - hodnotu od 1 do 10, která vystihuje, jak závažná pro vaše rozhodování ona položka je („1“ - malý význam; „10“ - maximální význam). Po skončení si odpovězte tyto otázky: „Jaké to pro mě je, zabývat se takto svým rozhodováním?“, „Co zajímavého mi toto cvičení přineslo?“
Ambivalence
U ambivalence (prožitek při rozhodování) změna začíná. Kde není ambivalence, není rozpor mezi tím, co člověk dělá, a tím, co by chtěl - respektive, tento rozpor nevnímá. Je těžké si představit proces rozhodování, při kterém se ambivalence Je tedy normální - potíže nastávají, když člověk ve stavu ambivalence uvízne. Dlouhodobá, chronická ambivalence je často nesnesitelná a nepodaří-li se ji řešit změnou situace, unikají z ní lidé vnitřně. Mezi časté psychické obrany patří popření („vždyť mě můj muž miluje“), racionalizace („kouření mi neškodí, protože jsem začal až ve 25 letech“), rezignace („já měl vždy slabou vůli“), neřešená ambivalence také může vést k depresím.(3) Zkoumat vlastní ambivalenci (např. podobným způsobem jako v předcházejícím cvičení) nemusí být příjemné, některé důvody našeho chování nebo jejich závažnost bychom raději neviděli (stydíme se za ně), nebo se dotýkají našich citlivých míst. Zajímavým a užitečným zjištěním z podobného cvičení ovšem může být, že na obou stranách ambivalence nalezneme důvody, které mají pro danou osobu značný subjektivní význam. Jinými slovy, že každé - i sebedestruktivní - chování má z hlediska pacienta dobré a osobně důležité důvody. Je ovšem těžké je přesně odhadnout. Pro lékaře to je tedy i výzva k tomu méně předpokládat a více se ptát a naslouchat. Často se ukáže, že to, co se zpočátku jeví jako pohodlnost, lenost či odpor ke změně, je ve skutečnosti projevem snahy získat či ochránit něco podstatného, cenného - např. (hluboce narušenou) sebeúctu. Cesta z ambivalence se snadněji hledá, mám-li možnost v bezpečném a otevřeném prostředí svoji ambivalenci bez odsuzování prozkoumat.
Pokus č. 3
Představte si, že diskutujete se známým o tématu, na které vy sám/sama nemáte jednoznačný názor - např. o zákazu kouření v restauracích. Představte si svoji reakci na argument známého: a) „Myslím, že by se mělo úplně zakázat kouření v restauracích a hospodách“; b) „Myslím, že stačí, že některé restaurace jsou nekuřácké a každý si může vybrat“. Je dost možné, že vaše reakce v prvním případě by zněla např.: „Upřímně, moc si takovou českou hospodu, kde se nekouří, nedokážu představit.“ a ve druhém případě např.: „Ale je stále problém na nějakou takovou narazit.“ Můžete si ještě zkusit představit následnou reakci známého na tyto vaše odpovědi. Jaké asi budou? Co z tohoto pokusu vyplývá?
Reflex obhajování druhé strany argumentu
To je komunikační reflex, který na příkladu komunikace mezi mužem a ženou velmi pěkně popisuje v kapitole „Dialog o názoru“ MUDr. Miroslav Plzák v rozhovoru se Zdenou Frýbovou v populární knize K manželství připraven.(4) ZF: „(…) v dialogu o názoru nejen popisuji, ale především hodnotím. Říkám už, co je a co není správné, co a jak má být.“ MP: „A jakmile padne slovo dialog, musíme oba s manželem ihned zavětřit, že se začne co?“ ZF: „Nesouhlasit, oponovat.“ (s. 43).
Reflex obhajování druhé strany je přirozená tendence lidí přiklánět se v dialogu k opačnému stanovisku, než jaké prosazuje či obhajuje partner v komunikaci - a to v zásadě bez ohledu na to, jaké ve skutečnosti ono stanovisko je (viz pokus č. 3). V případě lékaře a pacienta je to přirozená tendence pacientů obhajovat opak toho, co jim doporučuje lékař - obzvláště pokud se toto týká změny jejich životního stylu („jezte více zeleniny, pijte méně kávy“). Takové nesouhlasení či oponování poznáme nejčastěji podle úvodních slov: „ano, ale…“. Význam tohoto reflexu objasníme hned po následujícím pokusu.
Pokus č. 4
Představte si, že vás čeká rozhovor s pacientem a že váš úkol je probrat s ním potřebné změny v jeho chování (pravidelnost užívání léků, omezení návykového chování, nutnost vyšší pohybové aktivity apod.). Jaké pocity a myšlenky ve vás tato představa vyvolává? Jaké pocity zažíváte v obdobných situacích v praxi? Jaký cítíte rozdíl mezi tím, zda pracujete s motivovaným nebo s méně motivovaným pacientem?
Napravovací reflex
Některé z vás při tomto pokusu napadala slova jako výzva, chuť do práce nebo dokonce radost. U někoho se ale pravděpodobně objevily i pocity tíhy, frustrace, obavy či rezignace. Také to, jak prožíváme práci s motivovaným a ambivalentním (tzv. „nemotivovaným“) pacientem, vede k podobným protikladným pocitům. Proč tomu tak je? Lékařům, terapeutům, sociálním pracovníkům a lidem v podobných profesích je společné, že jejich zájmem a posláním je pomáhat (odtud pomáhající profese). Pomáhat ovšem (zjednodušeně) znamená, že předpokládám, že ten, komu pomáhám, je někde, kde být nechce nebo nemá, a že vím kam, případně jak ho odtud vyvést. Součástí pomáhání je velmi často hodnocení - z pohledu pomáhajícího tedy užívání drog, zanedbávání dětí, nedostatečná péče o chrup apod. není žádoucí. Je ale možná s podivem, že v nás chování druhých lidí vyvolává tak silné emoce - radost, frustraci či rezignaci. Za tím je skryta další přirozená lidská tendence, tzv. napravovací reflex(2, 3) (anglicky „righting reflex“).
Projevuje se jako naše potřeba uvádět věci kolem sebe do pořádku, pomáhat a je uspokojivé, když se nám to daří, a frustrující, když narážíme na odpor a nedaří se. V pomáhajících profesích se napravovací reflex nejčastěji projeví v myšlenkách a reakcích, které charakterizují následující věty:
* Musím svému pacientovi ukázat problém v jeho chování.
* Musím poskytovat informace, aby můj pacient pochopil problém.
* Musím svého pacienta naučit některé dovednosti, aby mohl změnit své chování.
* Musím svého pacienta dostatečně vyděsit, aby změnil své chování.
Ve spojení s reflexem obhajování druhé strany vede napravovací reflex k následující situaci: lékař nabádá, přesvědčuje, informuje pacienta o žádoucích změnách chování a rizicích chování současného (napravovací reflex) a pacient reaguje tak, že říká, proč něco nejde, že to, co lékař doporučuje, už zkoušel, ale neúčinkovalo to, že to, co se lékaři nelíbí, není ve skutečnosti tak závažné (reflex obhajování druhé strany). Z hlediska pravděpodobnosti žádoucí změny chování pacienta je taková situace ale velmi nevýhodná. Výzkumy totiž ukazují, že čím více pacient argumentuje proti možnosti změny (tj. uvádí důvody, proč je změna nevýhodná, zlehčuje závažnost problémů, nepřijímá zodpovědnost, vyjadřuje pesimismus ohledně svých šancí ji uskutečnit; patří sem i tzv. slušné mlčení), tím je změna méně pravděpodobná.(5) Kombinace uvedených dvou reflexů tedy ve svém důsledku účinnost intervence lékaře a pravděpodobnost změny snižuje! Naopak to ovšem platí také - hovoří-li pacient o motivaci a odhodlání ke změně, je změna pravděpodobnější. Nejlepším prediktorem úspěchu v uskutečnění změny je to, když pacient mluví o tom, co udělá, o co se pokusí, když vyjádří závazek k nějaké akci. Z výše uvedeného vyplývá i další poznatek, užitečný v rozhovoru s pacienty: fakt, že obrannou reakci pacienta není nutné vnímat negativně, jako jeho slabou vůli, nechuť, naschvál apod., ale že to je přirozená reakce na náš styl komunikace (přesvědčování). Pokud z něj dokážeme ustoupit (a toho se metoda motivačních rozhovorů týká), zlepší se spolupráce pacientů i naděje na úspěch našich intervencí.
Pokus č. 5
Vezměte si papír z pokusu č. 2 a nakreslete na něj delší čáru. Označte její konce 0 % a 100 %. Zamyslete se nyní nad otázkou: „Jak moc chci svoje chování změnit, na kolik procent je to pro mě důležité?“ a označte tuto hodnotu na nakreslené ose. Nula % znamená, že změna pro mne není vůbec důležitá, 100 % je maximální význam. Nakreslete si nyní ještě jednu stejnou osu a vyznačte na ní stejným způsobem odpověď na otázku: „Na kolik procent si věřím, že uvedenou změnu zvládnu?“. Opět, 0 % znamená, že si nevěřím vůbec, 100 % že uskutečnit změnu je pro mne úplně snadné. Porovnejte nyní obě hodnoty. O čem to může svědčit?
Podmínky změny
Může se stát, že vám v předchozím pokusu vyšla dvě stejná čísla. Mnohem pravděpodobnější ale je, že tato čísla jsou odlišná. Pokud víte, co chcete, a máte dostatečné zdroje i sebedůvěru, obě čísla budou patrně vysoká (řekněme 60 % a více). Pokud vám na změně příliš nezáleží, ale v zásadě by pro vás nebyl problém ji uskutečnit, první číslo bude nízké (osa „chci“), druhé vysoké (osa „věřím si“). Pokud je pro vás změna důležitá, ale přinesla by do vašeho života značnou nejistotu, ztráty, případně pokud jste se o ni již pokoušeli a nebyli úspěšní, bude na první ose pravděpodobně číslo vysoké a na druhé ose nízké. Je to obdobná situace, jako když pacient říká „Chtěl bych, ale bojím se, že to nezvládnu“. Subjektivně vnímaná důležitost změny a důvěra ve své schopnosti ji uskutečnit jsou dvě odlišné charakteristiky, přičemž pro úspěch změny je nezbytné, aby obě byly přítomny v dostatečné míře. Rčení „stačí chtít“ tedy bohužel neplatí, skutečnost je složitější. Většina lidí, kterým jejich chování přináší nějaké ztráty a omezení, by nějakou změnu k lepšímu uvítala. Naráží ale obvykle na mnoho překážek, jejichž zvládnutí jim přijde příliš náročné nebo nemožné -např. jak překonat svůj strach, stud, jak zvládnout život v novém prostředí, jak vydržet nejistotu a nepohodu. Podporovat důvěru pacienta ve vlastní schopnosti a pomoci mu vidět cestu, po které bude schopen jít, je stejně důležité, jako pomoci mu prozkoumat důvody, které by ho k rozhodnutí změnit své chování mohly vést.
Pokus č. 6
Vybavte si rozhovor, po kterém se vám ulevilo, a viděli jste svět ve světlejších barvách. Jakou kvalitu jste pozorovali u toho, kdo vám naslouchal? Co dělal?
Shrnutí - principy motivačních rozhovorů
Poslední pokus poukazuje na možná nejdůležitější charakteristiku přístupu lékaře či terapeuta k pacientovi - snahu o porozumění, zájem, neodsuzování toho, co pacient říká.(6) Metoda motivačních rozhovorů integruje výše uvedené poznatky o procesech a podmínkách změny do několika základních principů, jejichž naplnění může u (nejen závislých) pacientů napomoci rozvíjet vnitřní motivaci ke změně jejich chování:(3)
1. Naslouchejte svým pacientům, zkuste vidět situaci jejich očima a pokoušejte se jim to, jak jim rozumíte, sdělovat. Pokud jde o změnu chování, jsou to oni, kdo má většinu odpovědí. Pozorné naslouchání pomůže tyto odpovědi, relevantní dané situaci a pacientovi, najít a prozkoumat (pokusy č. 6 a 1).
2. Pokuste se porozumět zájmům, hodnotám a motivaci pacienta, a také tomu, jak vnímá svoji aktuální situaci s ohledem na ně. Je výhodnější se pacienta zeptat, proč by chtěl změnu uskutečnit a jak by to mohl udělat, než mu říkat, že by měl své chování změnit. Pomožte mu prozkoumat rozpory mezi tím, co říká, že chce, a tím, co skutečně dělá (pokusy č. 2 a 5).
3. Odolejte pokušení o nápravu věcí a vyhněte se situaci, kdy vy jste tím, kdo obhajuje nutnost změny (pokusy č. 3 a 4).
4. Pomožte pacientům zkoumat způsoby, jak se sami mohou přičinit o zlepšení svého zdraví či situace a dodávejte jim naději a důvěru v jejich schopnosti (pokus č. 5).
Nebude možná úplně překvapivé, že názor pacienta, jak je pravděpodobné, že dosáhne změny, předpovídá skutečný výsledek. Zajímavým zjištěním ale také je, že pacient, od něhož se neočekává, že se změní, se pravděpodobně nezmění, a naopak. Jinými slovy to, jak lékař vnímá šance pacienta dosáhnout změny, také předpovídá konečný výsledek. Podpora, zájem a důvěra okolí (včetně lékaře) ve schopnosti pacienta a v možnost změny je nezbytná. Uvedli jsme některé poznatky o procesech změny, jež mohou být v práci s pacienty na změně jejich (závislého) chování užitečné. Principy motivačních rozhovorů, které je reflektují, nám nabízejí směr, jakým se v rozhovoru s pacientem ubírat. Představení konkrétních technik, jak v rozhovoru reagovat, překračuje rámec tohoto článku a lze je nalézt jinde.(7, 8, 9) Důležitější, a v praxi i obtížnější je, zda se nám v rozhovoru a práci s pacientem podaří navodit takové podmínky, atmosféru, které umožní bezpečně zkoumat vlastní ambivalenci, hodnoty a potřeby, a spolu s tím zároveň podpoří aktivní hledání důvodů a cest ke změně. Obtížné je to proto, že zde často narážíme na naše vlastní přesvědčení a zažité návyky o tom, co je účinné, pokud chci, aby někdo v mém okolí (např. pacient) změnil své chování. Viděli jsme, že intuitivní reagování (viz např. pokusy č. 3 a 4 - napravovací reflex) často není pro podporu změn u pacientů výhodné.
„Duch“ motivačních rozhovorů
Jaký je tedy základní postoj lékaře k pacientovi v rozhovoru s ním, jaký „duch“ prolíná metodou motivačních rozhovorů? Základními charakteristikami jsou důraz na spolupráci, nalézání (evokování) důvodů ke změně a způsobů, jak jí dosáhnout uvnitř pacienta, a respekt k autonomii pacienta, jeho zodpovědnosti za vlastní život a rozhodování. Autoři motivačních rozhovorů W. Miller a S. Rollnick přibližují tyto charakteristiky ve své knize(1) a zároveň uvádějí charakteristiky eventuálního opačného přístupu:
1. Spolupráce v rámci poradenství (rozhovor zaměřený na změnu chování) zahrnuje partnerský postoj, který uznává vlastní expertízu a perspektivu pacienta. Lékař vytváří atmosféru, která ke změně navádí, spíše než by ji vyžadoval či vynucoval. Opačným přístupem by byla konfrontace, při níž se lékař snaží překonat narušený postoj klienta přesvědčováním, aby si uvědomil a přijal „realitu“, kterou nevidí nebo si nepřipouští.
2. Lékař očekává, že pacient v sobě má potřebné zdroje a motivaci ke změně. Ví, že podaří-li se mu využít to, jak pacient svoji situaci vnímá, jaké má cíle a hodnoty, posílí se tak jeho vnitřní motivace ke změně. Opačný postoj předpokládá, že pacientovi chybí podstatné znalosti, pochopení nebo dovednosti, které jsou pro uskutečnění změny nezbytné. Lékař se snaží tyto nedostatky napravit prostřednictvím potřebné osvěty. Metaforicky lze tento rozdíl přiblížit tím, zda pacienta vnímá spíše jako prázdnou nádobu, do které je nutné motivaci, znalosti či náhled na vlastní situaci „nalít“, nebo jako studnu, ve které se již nacházejí, jen je potřeba je pomoci najít a vynést na světlo.
3. Lékař uznává a respektuje právo a schopnost pacienta činit rozhodnutí týkající se jeho vlastního života. Nechává zodpovědnost za rozhodnutí na pacientovi, pouze facilituje informovanou volbu. Opačným přístupem je, když lékař pacientovi říká, co musí dělat (pozice autority).
Společné všem uvedeným charakteristikám je, že cílem práce lékaře je najít a podpořit vnitřní motivaci ke změně a vytvořit takové podmínky, které její nalézání usnadňují.
Závěr
Schopnost používat efektivně metodu motivačních rozhovorů v různých klinických situacích a v celé její komplexnosti vyžaduje výcvik a praxi. Je pravděpodobné, že některé její prvky jste již sami objevili a používáte je, a naopak, že některých komunikačních návyků nebude snadné se zbavit, a to i v případě, že cítíte jejich omezenou účinnost. Poznatky o změně, uvedené v tomto článku, mohou inspirovat a obohatit čtenáře o nový pohled na některé situace, ke kterým při rozhovorech s pacienty o změně jejich návyků a chování dochází.
O autorovi: PhDr. Jan Soukup, Ph. D.
Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Oddělení pro léčbu závislostí
e-mail: honzasoukup@yahoo.com