Profesionální rýma

MUDr. Bronislava Novotná 1, doc. MUDr. Petr Brhel, CSc. 2

Alergologická ambulance III. interní kliniky, FN Bohunice a LF MU, Brno

Klinika pracovního lékařství, FN U sv. Anny a LF MU, Brno

Klíčová slova:

alergie • alergická rýma • nemoci z povolání • profesionální rýma • nazální provokace

Souhrn

Profesionální rýma je sice časté, ale v praxi ne dostatečně často diagnostikované onemocnění. Může se vyskytovat společně s bronchiálním astmatem. Podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření pacienta zůstávají základními kameny ke stanovení správné diagnózy. Znalost pracovního prostředí slouží k vyhodnocení míry expozice podezřelé inhalační noxe. V laboratorní diagnostice profesionální alergické rýmy se uplatňují kožní testy, ve vybraných případech vyšetření specifického IgE a provokační nazální test se zhodnocením symptomového skóre a výsledků přední rinomanometrie.

Definice alergické rýmy

Alergickou rýmu charakterizuje Mezinárodní konsensus o léčbě alergické rinitidy (7) následujícími příznaky: svěděním v nosu, kýcháním, vodnatou sekrecí z nosu a nosní obstrukcí. Jako další symptomy se mohou vyskytnout bolesti hlavy, zhoršení čichu a záněty spojivek.

Alergická rýma je projevem alergie, zprostředkované IgE protilátkami a spojené s buněčnou zánětlivou infiltrací sliznice nosní. Ve sliznici se rozvíjí zánět, který se podílí jak na vzniku nazálních příznaků, tak na vývoji nespecifické nosní hyperreaktivity.

Nosní sliznice odpovídá na stimuly čtyřmi způsoby. Kongesce vychází z vazodilatace a zvýšené vaskulární permeability. Svědění a kýchání vyvolává stimulace senzorických nervů. Sekrece z nosu je výsledkem stimulace žláz a zvýšené vaskulární permeability.

Patofyziologie

Zánětlivé odpovědi horních dýchacích cest jsou v zásadě podobné těm v dolních dýchacích cestách. Hlavní rozdíl je ten, že zhoršení průchodnosti v nazální oblasti spočívá ve změnách vaskulárního tonu (tj. převažuje vliv vazodilatace a naplnění kapacitních cév), kdežto v průduškách dochází k významné kontrakci hladkých svalů. Podíl transudace tekutin a sekrece žlázek je zhruba stejný. Lidské horní dýchací cesty (na rozdíl od pokusů na hlodavcích) neodpovídají na iritancia stoupající vaskulární permeabilitou. Neurologické mechanizmy odpovědi zahrnují centrální (cholinergní) a lokální (axonové) neurogenní reflexy (2). Vznik symptomů rýmy může být obecně provokován jak alergeny, tak iritancii.

Etiopatogeneze

Inhalační alergeny zevního prostředí reagují se specifickým IgE vázaným na receptoru žírných buněk nosní sliznice. Po vazbě alergenu se specifickým IgE dochází k uvolnění preformovaných i nově vzniklých mediátorů žírných buněk a po uvolnění cytokinů k rozvoji nazálního zánětu. Tento zánětlivý proces je spojen s aktivací endoteliálních buněk a akumulací eozinofilů z cirkulace do tkání. V epitelu nosní sliznice jsou lokalizovány nejen žírné buňky a eozinofily, ale i T lymfocyty a bazofily. U alergických chorob jsou aktivovány také buňky epiteliální; mediátory z nich uvolněné přispívají k rozšíření symptomů alergické rýmy (2, 11).

Rozlišujeme tzv. časnou fázi, v níž převládá svědění, kýchání, sekrece z nosu a nosní kongesce. Rozvoj symptomů je spojen se zvýšenými hladinami histaminu, tryptázy, prosta glandinů, leukotrienů a kininů. Tyto nálezy jsou projevem degranulace žírných buněk. Časná fáze je následována fází pozdní, která je projevem aktivace bazofilů. Dochází k pozdní akumulaci eozinofilů, aktivaci T lymfocytů a k vzestupu adhezívních molekul na povrchu vaskulárního epitelu. V dodatku k buněčným dějům a jejich regulacím se uplatňuje vliv neurální. Mimo autonomní regulace žlázové sekrece a nazálního vaskulárního tonu je také přítomna non-adrenergní a non-cholinergní regulace v nose (obsahuje peptidergní nervy). Aktivace senzorických nervů iritancii a lokální uvolnění mediátorů způsobují vazodilataci a posilují mikrovaskulární propustnost. Děje se tak přes stimulaci lokálních a axonových reflexů a modifikací gangliové neurotransmise (11).

Pozdní fáze chronické alergické rýmy se klinicky manifestuje převahou nosní blokády, poruchou čichu a trvalou nosní hyperreaktivitou.

Rozdělení alergické rýmy

Podle nového Mezinárodního konsensu (7) dělíme alergickou rýmu na celoroční (pereniální), sezónní a profesionální.

Chronická rýma vzniklá v kauzální souvislosti s prací může být spojena nejen s imunopatologickým mechanizmem vzniku, tj. rýma alergická, ale také s neimunologickou patogenezí. Potom se jedná o rýmu nealergickou, způsobenou iritačními noxami (18).

Definice profesionální rýmy

Definice profesionální rýmy (PR) je medicínsko-právní. V České republice byla zařazena mezi nemoci z povolání až nařízením vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání a které vstoupilo v platnost od 1. ledna 1996. V kapitole III, v položce 10 seznamu jsou uvedena alergická onemocnění horních dýchacích cest, pokud vznikají při práci, u níž je prokázána expozice prachu nebo plynným látkám s alergizujícími nebo iritujícími účinky. Z definice vyplývá, že profesionalitu dle kapitoly III/10 je nutno zvažovat především při stanovení diagnózy rýmy alergické.

Autoři jsou přesvědčeni, že kromě uvedené alergické PR lze v naší republice ohlásit jako nemoc z povolání i chronickou rýmu nealergickou, ale pouze v těch případech, kdy je způsobena chemickými inhalačními noxami z pracovního prostředí taxativně vyjmenovanými v kapitole I seznamu nemocí z povolání, pokud mají prokazatelně iritační účinek na sliznici nosní. Ohlásili bychom nemoc z povolání způsobenou chemickými látkami.

Z hlediska čistě medicínského bychom mohli PR čili rýmu způsobenou expozicí faktoru vyskytujícímu se na pracovišti definovat jako epizodický, na práci závislý vznik kýchání, sekrece z nosu a nosní obstrukce (18, 19).

Prevalence

Alergická rýma postihuje 10 – 20 % populace průmyslově vyspělých zemí. V posledních desetiletích má její prevalence v evropských zemích prokazatelně vzestupný trend (7). Incidence PR není známa. Epidemiologický přehled o profesi laboratorních pracovníků s alergickými respiračními symptomy ukazuje, že zatímco 100 % z nich mělo rýmu s konjunktivitidou, pouze 71 % mělo astma (15).

Studie provedená u pracujících s dřevem západního červeného cedru prokázala, že alergickou rinitidou bylo postiženo 20 – 30 % exponovaných (2).

Počet nově ohlášených případů PR v České republice znázorňuje Graf 1. Do konce roku 1995 byly případy rýmy vzniklé v příčinné souvislosti s prací považovány za tzv. „jiné poškození na zdraví z práce“.

Domníváme se, že PR je věnováno málo pozornosti. Incidence je podhodnocena, a to z důvodů nedostatečné diagnostiky PR. Příčin je několik: PR nemá tak dramatický obraz jako např. profesionální astma (19). V subjektivním vnímání kvality a kvantity příznaků PR a v míře jejich tolerance je značná interindividuální variabilita; lékař nepátrá při preventivní prohlídce po PR cílenými dotazy. Pracoviště s výskytem potenciálních etiologických nox PR nejsou vyhlášena jako riziková, proto nejsou pracující vyšetřováni v rámci periodických preventivních prohlídek a registrujícímu obvodnímu lékaři příznaky PR (i kvůli neinformovanosti) uniknou. Mnozí zaměstnanci zřejmě disimulují vzhledem k obavám ze ztráty pracovního místa.

Obecně je známo, že alergická rýma způsobí snížení kvality života s omezeními fyzickými, psychologickými i sociálními, možnými poruchami spánku, problémy s učením a významnými dopady ekonomickými jak pro postiženého, tak pro celou společnost (14).

Alergická rýma jako preastmatický stav

Alergická rýma je asociována s řadou nemocí; za nejvýznamnější z nich lze považovat bronchiální astma (7). Nazální symptomy se objevují u 28 – 78 % pacientů s bronchiálním astmatem ve srovnání s jejich 5 – 20% výskytem v obecné populaci (8, 9, 20, 22). Brhel (4) zjistil, že se rýma vyskytuje v 59 % spolu s profesionálním astmatem. Novotná (16) shrnuje, že astma bronchiale postihuje až 38 % pacientů s alergickou rýmou, což je podstatně více než 3 – 5 % prevalence zaznamenané ve všeobecné populaci. Settipane et al. (21) ve své dvacet tři let trvající prospektivní studii doložili, že pacienti s alergickou rýmou mají 3x vyšší riziko rozvoje bronchiálního astmatu ve srovnání s normální populací bez rýmy. Zajímavý model, který ukazuje vztah mezi alergickou rýmou a bronchiálním astmatem, představuje právě profesionální astma. Alergická rýma se manifestuje méně v případě agens s nízkou molekulovou hmotností (16, 17). Nazální příznaky, které se manifestují v souvislosti s expozicí profesionálním noxám, vykazují paralelní průběh s průduškovými příznaky a jsou s největší pravděpodobností důsledkem stejné předchozí patogeneze (13). Zatím je obecně přijato, že PR předchází astma (19). Pokud po vzniku PR pokračuje další expozice kauzální inhalační noxe z pracovního prostředí, potom můžeme u poloviny pacientů následně předpokládat i rozvoj profesionálního astmatu (5).

Obecně tedy lze konstatovat, že alergická rýma a pozitivita kožních testů jsou uváděny jako signifikantní rizikové faktory pro rozvoj následného bronchiálního astmatu (23, 24).

Profesionální rinitida a její příčiny

Řada agens z pracovního prostředí může způsobit onemocnění horních dýchacích cest. Jde o alergickou a iritační rýmu, laryngitidu a laryngeální dysfunkci, epiteliální metaplázii a neoplazmata. Symptomy, které tato onemocnění doprovázejí, zahrnují iritaci, rinoreu, nazální kongesci, kýchání, iritaci krku, chrapot a symptomy obstrukce horních dýchacích cest (2).

Bardana (1) navrhuje následující zajímavou, ale ne zcela homogenní klasifikaci nosních symptomů.

Obtíž: pro osoby se zvýšenou čichovou vnímavostí k substancím, jako jsou parfémy a detergenty.

Iritační: nespecifický zánět nosu, který nemá imunologický nebo alergický základ. Expozice cigaretovému kouři, formaldehydu, kapsaicinu způsobí uvolnění substance P (senzorického transmiteru), který spouští neurogenní zánětlivou odpověď. S tímto typem se můžeme setkat u zaměstnanců exponovaných při práci s barvami, talkem a uhelným prachem. Téměř 40 % položek seznamu NIOSH Guide to Chemical Hazards jsou nosní iritancia (2).

Korozívní: Korozíva jsou definována jako agens, která provokují přímé tkáňové poškození. Mezi známé klasické noxy typu korozíva patří chrom. Expozice vysokým koncentracím iritačních a solubilních plynů (např. chlor, amoniak) vyvolává takový stupeň nosního zánětu, že nos pálí a mohou se objevit až ulcerace.

Imunologická: Je vyvolána IgE mechanizmem. Inhalační alergeny, které způsobují profesionální rýmu, mohou být proteiny, ale také noxy s nízkou molekulární hmotností, tj. méně než 1000 daltonů. Struktura a alergenicita antigenu může být změněna interakcí s polutanty nebo absorpcí nealergenního polutans na povrch antigenu; např. interakce proteinových antigenů s ozónem, oxidy dusíku aj. (2).

PR vzniká v příčinné souvislosti s expozicí noxe, která se vyskytuje na pracovišti. Mezi hlavními etiologickými agens jsou uváděny zrní a mouky (pekaři, cukráři, pracující v zemědělství), dřevný prach (tvrdá, zvl. exotická dřeva), epitelie a exkrety laboratorních zvířat (krysy, myši, králíci, morčata aj.), hmyz, roztoči ve skladech, Bacillus subtilis, resp. jeho enzymy, latex, chemikálie, např. soli platiny, anhydridy kyselin (zvl. trimellitanhydrid), lepidla a rozpouštědla (14).

Finský registr nemocí z povolání (12) uvádí v sestupném pořadí jako nejčastější příčiny nově diagnostikované PR v letech 1986 až 1991: zvířecí srst, květiny, prach ze dřeva, textilní vlákna, ftalanhydrid, různý organický materiál, roztoče ze skladů a formaldehyd. Nejvyšší riziko vzniku PR mají kožešníci, pekaři, chovatelé zvířat, pracovníci v potravinářství, veterináři a zemědělci.

V jihomoravském regionu způsobily PR nejčastěji mouky, obilný prach, ev. šrot a textilní vlákna; méně často šlo o prach z dřeva, slámu, slepičí peří, kakao, prach z pracoviště a jiné (6).

Diagnostika

Stanovení diagnózy alergické PR má čtyři stupně:

anamnéza a fyzikální vyšetření


pracovně lékařské šetření na pracovišti postiženého


průkaz senzibilizace k určitému alergenu kožními testy nebo vyšetření specifického IgE


specifické nazální provokační testy

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Zjišťujeme podrobnou osobní, rodinnou (včetně alergologické) a pracovní anamnézu, klinické příznaky v poslední době a způsob dosavadní terapie. Anamnesticky aktivně pátráme po souvislosti manifestace příznaků rýmy (nosní obstrukce, kýchání a zvýšení nosní sekrece) s expozicí inhalačním noxám v pracovním prostředí (pracovní dny). Je třeba si uvědomit, že za 6 – 8 hodin po vystavení etiologické noxe PR se může projevit také pozdní reakce. Příznaky PR obecně ustupují o víkendech, svátcích, při pracovní neschopnosti a o dovolených. Po dlouhodobé pracovní expozici však trvá týden i déle, než dojde po eliminaci z pracovního prostředí k výraznému zlepšení až vymizení obtíží.

Ze zdravotnické dokumentace registrujícího obvodního lékaře vždy ověříme, zda vznik onemocnění alergickou rýmou skutečně spadá do období, kdy byl postižený již pracovně exponován etiologickým agens PR.

Při fyzikálním vyšetření, které provádí většinou odborník pro otorinolaryngologii, nacházíme otok nosních průchodů a zvýšenou nosní sekreci (19). Dokonalejší vyšetření nosu bylo umožněno použitím rigidního nebo flexibilního nosního endoskopu (7). Je důležité vyloučit sinusitidu, protože profesionální rýma, jako každá chronická alergická rýma, může k sinusitiditě predisponovat. Příčinou této predispozice je otok nosní sliznice, který vede k blokádě vyústění, jehož výsledkem je pokles provzdušnění a drenáže v paranazálních dutinách (19). Z doplňkových vyšetření je Mezinárodním konsenzem doporučeno CT skenování (7).

Pracovně lékařské šetření na pracovišti postiženého

Na základě vyhlášky č. 342/1997 Sb. ověřuje podmínky vzniku nemoci z povolání místně příslušná hygienická stanice. Posudek verifikuje a doplňuje údaje z pracovní anamnézy, zjišťuje úplný výčet potenciálních etiologických nox na pracovišti a hodnotí míru expozice postiženého různě ofenzívním noxám. Hygienické šetření se provádí na žádost hlásícího střediska nemocí z povolání.

Verifikace senzibilizace postiženého a podezřelý inhalační alergen z pracovního prostředí

Je-li suspektní IgE mediovaný mechanizmus, provádíme kožní testy. V indikovaných případech – nestabilizované kožní onemocnění, červený dermografizmus, nemožnost vysazení antihistaminik, nejednoznačný výsledek kožního testu, onemocnění snižující kožní reaktivitu (chronický hemodialyzační program, malignity), kardiopulmonální dekompenzace – vyšetření alergenově specifických IgE protilátek. Pozitivita vyšetření nemůže být interpretována jinak než jako důkaz o expozici alergenu. Přecitlivělost k určitému alergenu neznamená, že posuzovaný trpí klinickou PR.

Specifické nazální provokační testy

Posuzují klinickou relevantnost senzibilizace verifikované kožními nebo sérologickými laboratorními testy.

Přímá nazální provokace může být sledována buď přirozeně v pracovním prostředí (tzv. pracovní expoziční test), nebo za kontrolovaných podmínek v laboratoři funkčního vyšetřování. K laboratornímu testu používáme buď komerčně standardně připravené roztoky solubilních alergenů, nebo v uzavřené kabině (digestoři) vyšetřovaný simuluje manipulaci s materiálem z pracoviště, která co nejvěrněji napodobuje situaci při pracovním procesu (simulovaný pracovní expoziční test). Na evropském trhu jsou k dispozici specifické alergeny pro nazální provokaci (Stallergenes a Epipharm-ALK). Výsledek testu hodnotíme podle symptomového skóre, měřením nosní průchodnosti pomocí aktivní přední rinomanometrie (3) nebo výjimečně také studiem sekretů (množství, složení); bylo sledováno zastoupení buněk, proteinů (enzymů) a regulačních molekul (19).

V Evropě je k specifické provokaci v laboratoři používána většinou technika, při níž se kousek vaty napuštěný suspektním agens aplikuje přímo na nosní sliznici. Jindy jsou vodní roztoky insuflovány do nosu. Za 1 hodinu se klinicky vyšetří nosní dutina, zhodnotí se pacientovy symptomy (19). Rinomanometrie dnes patří mezi standardní funkční vyšetřovací metody (10). Slouží k objektivnímu kvantitativnímu posouzení nosní průchodnosti a umožňuje i dokumentaci vyšetření. Aktivní přední rinomanometrie vyžaduje od pacienta aktivní dýchání nosem. Porovnává rozdíl mezi hodnotou tlaku v přední části vyšetřované nosní dutiny a kontralaterálním nosním vchodem vyjadřujícím tlak v nosohltanu při inspiriu a exspiriu. Změna tlaku za jednotku času je pak vyjádřena jako nosní průtok. Výsledné hodnoty jsou přístrojem zaznamenány v grafické i numerické formě. Jako pozitivní se hodnotí pokles nosního průtoku alespoň o 40 % a vzestup odporu alespoň o 60 % výchozí hodnoty zjištěné před testem (3). Za pozitivní považujeme jak oboustrannou, tak i jednostrannou reakci (souvisí s interferencí s tzv. nazálními cykly).

Management a léčba

Relativně častou situací v medicínské praxi je posuzování zdravotní způsobilosti k práci v rámci vstupní prohlídky. Tu by měl provádět zásadně pouze smluvní lékař závodní preventivní péče, který je podrobně obeznámen se všemi pracovišti podniku, a tedy i s možností expozice ofenzívním inhalačním alergenům a iritanciím. Patřičné vzdělání v pracovně lékařské péči o pracující je logickým předpokladem k výkonu této funkce. Nepochybně se musíme více než dosud zaměřit na vhodnou volbu povolání u mladistvých.

Zaměstnavatelé, hygienický dozor a lékaři závodní preventivní péče by měli věnovat vyšší pozornost prevenci na úrovni opatření technologických (např. výměna užívaných materiálů), technických (např. zakrytování, odsávání, klimatizace), event. náhradních (osobní ochranné prostředky, organizační opatření apod.). Sekundárně preventivním opatřením je včasný záchyt onemocnění PR, ohlášení nemoci z povolání a eliminace postiženého z další expozice etiologické noxe.

Základem terapie PR je eliminace, tj. odstranění kontaktu organizmu s etiologickou noxou. Zaměstnavatelé se snaží vždy eliminovat postiženého z prostředí s maximem výskytu alergenů, než se zamýšlet a hlavně realizovat finančně náročná zlepšení technologická a technická. Důležité je eliminovat i spouštěče alergických potíží, mezi něž patří např. cigaretový kouř, smog, infekce, stres, fyzická zátěž, prach, kosmetické přípravky a další.

Terapeuticky se zaměříme na potlačení zánětu. Farmakoterapie alergické PR je stejná jako u jiných typů alergické rýmy (selektivní nesedativní H1 antihistaminika, stabilizátory membrány žírných buněk, topické nazální kortikosteroidy a krátkodobě léky s dekongesčním účinkem). Alergenová imunoterapie je nově zkoušena u alergie na latex (17).

Posudkové hledisko

Diagnostika, uznávání, hlášení a posuzování rýmy jako nemoci z povolání jsou v České republice vyhrazeny pouze specializovaným pracovištím oboru nemocí z povolání (vyhláška č. 342/1997 Sb.) za současného vyloučení svobodné volby lékaře. Postižený nemocí z povolání má nárok na náhradu škody dle §193 zákoníku práce v platném znění.

Závěr

Moderní způsob života vede k tomu, že trávíme uvnitř budov stále více času. V pracovním prostředí pobýváme minimálně 8,5 hodiny denně. Proto nabývají při vzniku možné senzibilizace inhalační alergeny z pracovního prostředí tolik na významu. Prevalence PR bude v České republice v budoucnu nesporně narůstat. Pečlivá anamnéza, pracovně lékařské znalosti, ochota zvažovat kauzální souvislost mezi vznikem alergické rýmy a pracovním prostředím i následné užití doporučených vyšetřovacích postupů umožní PR včas odhalit a ve většině případů verifikovat etiologické agens. Následovat musí ohlášení nemoci z povolání a eliminace pacienta z expozice kauzální noxe. Zabráníme tím možnému rozvoji profesionálního bronchiálního astmatu a dalších přidružených chorob, které chronickou alergickou rýmu doprovázejí. Při šetření na pracovišti postiženého může pracovník hygienického dozoru zjistit tak závažné nedostatky v prevenci, že je zaměstnavateli na základě závazného pokynu uloženo zjednání nápravy.

Literatura

1. Bardana E. J. jr.: Occupational asthma and related respiratory disorders. Dis. Month, 41, 1995: 145-199

2. Bascom R., Shusterman D.: Occupational and Environmental Exposures and the Upper Respiratory Tract. In: Rhinitis Mechanisms and Management (Naclerio R. M., Durham S. R., Mygind N., eds.), Marcel Dekker Inc., New York-Basel-Hongkong, 1999: 6599

3. Bergmann K. Ch.: Nasaler Provokationstest. HNO-Highlights, 5, 1995, 2: 8-12

4. Brhel P.: Astma – nemoc z povolání. Prakt. Lék., 76, 1996, 4: 171-173

5. Brhel P.: Profesionální alergická onemocnění dýchacích cest. Klinická imunológia a alergológia, 8, 1998; 3: 13-14

6. Brhel P.: Zkušenosti s diagnostikou profesionální alergické rinitidy. Pracov. Lék., 51, 1999, 2: 82-85

7. Cauwenberge van P., Bachert C., Passalacqua G., et al.: Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy, 55, 2000: 116-134

8. Corren J.: Allergic rhinitis and asthma: How important is the link? J. Allergy Clin. Immunol., 99, 1997: 781-786

9. Corren J.: The impact of allergic rhinitis on bronchial asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 101, 1998: 352-356

10. Dršata J., Vokurka J., Jakoubková S.: Rinomanometrie jako metoda funkčního nosního vyšetření. Otorinolaryngol. (Prague), 48, 1999, 1: 21-28

11. Horwath P. H.: Mucosal Inflammation and Allergic Rhinitis. In: Rhinitis Mechanism and Management (Naclerio R. M., Durham S. R., Mygind N., eds.), Marcel Dekker Inc., New York-Basel-Hongkong, 1999: 109-133

12. Hytönen M., Kanerva Malmberg H., et al.: The risk of occupational rhinitis. Int Arch Occup Environ Health, 69, 1997: 487-490

13. Juniper E. F., Guyatt G. H., Andesson B., et al.: Comparison of powder and aerosolized budesonide in perennial rhinitis: validation of rhinitis quality of life questionnaire. Ann. Allergy 70, 1993: 225-230

14. Lund V. J., Aaronson D., Bosquet J., et al.: Zpráva o mezinárodním konsensu k diagnóze a léčení rinitidy. Allergy, 49, Supplement 19, 1994, Czech Edition Glaxo s.r.o., Munksgaard, Copenhagen, 1995, 34 s.

15. Lutsky I., Neumann I.: Laboratory animal dander allergy: an occupational disease. Ann. Allergy, 35, 1975: 201-205

16. Novotná B.: Vliv alergické rýmy na astma bronchiale. Respirace, 4, 1998; 4: 2-6

17. Novotná B.: Alergie na latex. Alergie, 1, 1999, 2: 7-18

18. Slavin R. G.: Occupational Allergies. In: Atlas of Allergies (Fireman P., Slavin R. G., eds.), Mosby-Wolf, 1996: 109-119

19. Slavin R. G.: Occupational Rhinitis. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 83, 1999: 597-601

20. Rowe-Jones J. M.: The link between the nose and lung perennial rhinitis and asthma-is it the same disease? Allergy, 52, Suppl. 36, 1997: 20-28

21. Settipane R. J., Hagy G. W., Settipane G. A.: Long-term risk factors for developing asthma and allergic rhinitis: A 23 year follow-up study of college students. Allergy Proc, 15, 1994: 21-25

22. Siegel S.: The link between seasonal allergic rhinitis and asthma. In: Abstract Booklet Preventia – the multinational study, EAACI , Rhodos, 1997, 10s.

23. Spector S. L.: Overview of comorbid association of allergic rhinitis. J. Allergy Clin Immunol, 99, 1997, 2: 773-780

24. Vignola A. M.: Relationship between rhinitis and asthma. Allergy, 53, 1998: 833-839

e-mail: pbrhel@med.muni.cz

Ohodnoťte tento článek!