Prognóza nemocných s komunitní pneumonií. Poučení z klinických doporučení, skórovacích systémů a dalších parametrů

Souhrn

Prognóza nemocných s komunitní pneumonií je velmi variabilní a závisí na mnoha faktorech. Klinická doporučení diagnostiky a léčby komunitních pneumonií (CAP) dospělých se k prognóze vyjadřují z více pohledů a hledají postupy, které by měly průběh nemoci a prognózu nemocných zlepšit. Postupně vznikala mezinárodní doporučení vytvořená více odbornými společnostmi, pro naše prostředí platí společný konsenzus Evropské respirační společnosti a Evropské společnosti klinické mikrobiologie a infekčních nemocí, který byl publikován v r. 2011. Dokument představuje velmi komplexní materiál hodnotící epidemiologii, moderní diagnostiku, rizika komplikací, výskyt komorbidit a laboratorní nálezy, základem zůstává význam antibiotické i jiné léčby. Součástí klinických doporučení jsou skórovací systémy, které predikují průběh onemocnění včetně rizika smrti a pomáhají určit způsob léčby. Některé systémy jsou vhodnější pro větší centra, jiné mají význam ryze praktický.
Prognóza nemocných je hodnocena na základě mnoha charakteristik, mezi nimiž dominují věk a stav základních životních funkcí, spolehlivý biomarker v tomto smyslu zatím neexistuje. V poslední době se ukazují další souvislosti s výskytem a prognózou pneumonie, a to především ve vztahu k jiné používané farmakoterapii. Mnohé z uvedených aspektů řeší i české klinické doporučení, které je konsenzuálním dokumentem České pneumologické a ftizeologické společnosti spolu se Společností infekčního lékařství ČLS JEP a vychází z epidemiologické situace na našem území. Platí představa, že správná aplikace klinických doporučení přináší zkrácení léčby, ekonomické úspory a také lepší přežití nemocných. Žádný z uvedených dokumentů však nemůže obsáhnout všechny aspekty prognózy u konkrétního nemocného a léčba musí počítat s individualizací vycházející z racionální klinické praxe.

Klíčová slova
komunitní pneumonie * prognóza * klinické doporučení * skórovací systém * biomarker farmakoterapie

Summary

Kolek, V. Prognosis for patients with community-acquired pneumonia. Learnings from clinical recommendations, scoring systems and other parameters
The prognosis for patients with community-acquired pneumonia is highly variable and depends on many factors. Clinical recommendations for diagnostics and treatment of communityacquired pneumonia look at the prognosis from several points of view and they are looking for procedures which should improve the course of the disease and the prognosis for the patients. International recommendations were gradually developed by various medical societies; in our area, there is a joint consensus of the European Society for Respiratory Medicine and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases published in 2011. The document is a highly complex material, evaluating epidemiology, modern diagnostics, risk of complications, occurrence of comorbidities and laboratory findings; the importance of antibiotic treatment remains essential. Scoring systems predicting the course of the disease including the risk of death are a part of the clinical recommendations and they help determine the best form of therapy. Some systems are better for larger centres, other have a purely practical application. The prognosis for the patients is evaluated on the basis of many characteristics among which age and the condition of basic vital functions are the most important. A completely reliable biomarker does not exist yet. New connections have lately been found between incidence and prognosis of pneumonia and some forms of pharmacotherapy. Many of the listed aspects are dealt with by the Czech clinical recommendations as well, which are a consensual document of the Czech pneumological and phtiseological society along with the Society for infectious diseases of the Czech Medical Association of J. E. Purkyně and is based on the epidemiological situation in our country. The vision is that correct application of the clinical recommendations brings shortened treatment, economical savings and better survival rates of the patients. None of these documents can however fully cover all the aspects of prognosis in any given patient and the treatment must take into account individualisation based on rational clinical practice.

Key words
community-acquired pneumonia * prognosis * clinical recommendations * scoring system * biomarker * pharmacotherapy

Úvod – závažnost pneumonie

Pneumonie jsou jedním z největších problémů současné medicíny z pohledu závažnosti, výskytu i ekonomických nákladů. Jejich reálný výskyt a mortalita jsou předmětem mnoha studií ve snaze upřesnit tradovaná data, která jsou většinou pouze kvalifikovaně odhadována. Podle WHO se respirační infekce podílejí 7,2 % na světové mortalitě, což činí asi 4 až 5 miliónů ročně, a u dětí do pěti let jsou nejčastější příčinou smrti.(1, 2) Infekce dolních dýchacích cest jsou tak třetí nejčastější příčinou smrti celosvětové populace, přičemž s nimi spojená mortalita se týká především pneumonie. Úmrtnost na ni poklesla rapidně v 50. letech po rutinním zavedení antibiotik, ale od té doby klesá jen pomalu. Je možné, že mírný pokles – zvláště v dětské populaci – je ovlivněn především preventivním používáním antipneumokokové vakciny.(3) V USA je v současnosti udávána úmrtnost na pneumonie 20,9/100 000 a ročně zde zemře přes 60 000 lidí.(4, 5) V České republice zemře ročně na pneumonii 2500 až 3000 lidí. Letalita se v publikovaných souborech pohybuje od 1 do 48 % a závisí na řadě rizikových faktorů.(6, 7) Nejvyšší bývá na jednotkách intenzívní péče, kde se léčí tzv. těžké pneumonie.(8) Prognóza je ovlivněna věkem, stavem základních životních funkcí, rozsahem postižení, orgánovým poškozením hodnoceným pomocí laboratorních nálezů a přítomností komorbidit, méně se uplatňuje rezistence patogenů a volba antibiotika.(9) Mortalitu lze nepochybně ovlivnit správnou léčbou od začátku onemocnění, což souvisí se včasným umístěním pacienta na standardní lůžko nebo na JIP, a je výsledkem objektivizace závažnosti stavu. Léčba konkrétního pacienta podle validovaného klinického doporučení by měla snižovat výskyt komplikací, zkracovat délku hospitalizace a snižovat mortalitu.

Klinická doporučení diagnostiky a léčby CAP

V první polovině 90. let minulého století začaly národní společnosti vytvářet základní doporučení antibiotické léčby u pneumonie a zároveň vznikala nova klasifikace, která vycházela z tíže a epidemiologických okolností vzniku onemocnění. V roce 1991 takto vzniklo doporučení SPLF (Francouzská pneumologická společnost), v r. 1993 doporučení SEPAR (Španělská společnost plicních nemocí), BTS (Britská hrudní společnost), ATS (Americká hrudní společnost) a CTS (Kanadská hrudní spolu s CIDS (Kanadská společnost infekčních nemocí) a v r. 1995 např. doporučení SRI (Italská pneumologická společnost). Tyto národní dokumenty byly postupně vystřídány celou řadou mnohem komplexnějších doporučení, jako je první evropský dokument ERS (Evropská respirační společnost) z r. 1998, a dále dokumenty z roku 2000: IDSA (Americká společnost infekčních nemocí), ICSI (americký Institut pro zdokonalování klinických systémů) nebo JRS (Japonská respirační společnost). Poté již vznikaly pravidelné inovace, a to v r. 2000 doporučení CTS a CIDS, v r. 2001 BTS a ATS. Další dokumenty již vytvářely společně pneumologické a infekcionistické, event. mikrobiologické společnosti. V USA platí konsenzus ATS a IDSA z r. 2007 validovaný v r. 2009,(10, 11 ) v Evropě je platné Klinické doporučení Evropské respirační společnosti (ERS) a Evropské společnosti klinické mikrobiologie a infekčních nemocí (ESCMID) z r. 2011, když první vzniklo již v r. 2005.(12) Evropský dokument přináší řadu nových pohledů na diagnostiku a léčbu komunitních respiračních infekcí dospělé populace v evropských zemích. Jsou preferovány jednoduché metody, které jsou snadno realizovatelné a ekonomicky málo nákladné, ale přitom zásadně ovlivňují perspektivu nemocných. Připouští se, že jednotlivé země mohou tvořit vlastní dokumenty, které vycházejí z reálné situace s rezistencí a výskytem patogenů spolu s terapeutickými zkušenostmi. Takové klinické doporučení, které se týká pouze pneumonií, vzniklo v posledních letech např. v Německu v r. 2012.(13) První český takto koncipovaný konsenzus vznikl v r. 1997 a byl vytvořen Českou pneumologickou a ftizeologickou společností (ČPFS) spolu se Společností klinické mikrobiologie a Společností infekčního lékařství (SIL). Jeho poslední inovace vznikla ve spolupráci ČPFS se SIL v r. 2011(14) a vychází z epidemiologické situace na našem území. Obsah je v kontextu s doporučením evropským, určité odlišnosti lze najít v tradičním pohledu na používání mikrobiologických testů, a to včetně sérologických vyšetření, jejichž klinický význam není již v zahraničí uznáván. Pomalu se prosazují respirační fluorochinolony a doporučované kombinace antibiotik s tím, že u komplikovaných stavů je léčba individualizovaná a prognóza pacienta je dána jednoduchou rizikovou škálou hodnotící základní životní funkce.

Škály rizikovosti – skórovací systémy

Součástí klinických doporučení jsou i škály hodnotící rizikovost a prognózu nemocných s pneumonií, včetně očekávané letality. Těchto skórovacích systémů existuje poměrně hodně, ale jen některé z nich se uplatňují v praxi. Nejuznávanějším systémem je škála PSI (Pneumonia Severity Index), vytvořená týmem pod vedením prof. Fineho (Fineho skóre), která získala podporu ATS.(15) Bylo to mimo jiné i proto, že byl validován na 38 039 pacientech. Nemocní s pneumonií jsou zařazováni do pěti skupin podle počtu rizikových bodů, které se přidělují na základě údajů o věku, pohlaví a přítomnosti vybraných interních chorob, a dále na základě fyzikálního vyšetření včetně aktuálních laboratorních nálezů. Očekávaná letalita v jednotlivých skupinách dle PSI bodů je následující: skupina I (pod 50 bodů u mužů a 55 bodů u žen) má očekávanou letalitu 0,1 %, skupina II (pod 70 bodů) 0,6%, skupina III (71-90 bodů) 2,8 %, skupina IV (91-130 bodů) 8,2 % a skupina V (nad 130 bodů) má očekávanou letalitu 29,2 %. Podle deklarovaných kritérií je možné poměrně přesně určit prognózu, resp. závažnost nemoci, a doporučit způsob léčby (ambulantní, hospitalizace na standardním lůžku nebo na JIP). Jde o složitý, ale nejpropracovanější systém, který byl již mnohokrát podroben snahám o korekci, ale doposud obstál bez zásadních změn. Používá se zvláště při exaktním srovánání nových antibiotik, ale je vyžadován i u jiných typů klinických studií. Je snad méně vhodný pro posuzování pneumonií u dětí, imunokompromitovaných osob a gravidních žen(16) a existuje riziko, že při pouhém bodovém vyhodnocení systém nemusí zachytit všechny nemocné s těžkou pneumonií vyžadující umístění na JIP.(10) CURB, CURB-65 a CRB-65 jsou škály, které hodnotí základní životní funkce. Vznikly ve Velké Británii a Německu.(17, 18, 19) Název vychází ze čytř parametrů – confusion (zmatenost), urea (hladina urey v séru nad 7 mmol/l), respiratory rate (dechová frekvence od 30/min) a blood pressure (krevní tlak s jedním z parametrů pod 90 mmHg – systola nebo 60 mmHg – diastola). Věk 65 let v německém systému nahrazuje údaj močoviny v séru a toto nejjednodušší skóre (CRB-65) nepotřebuje žádné laboratorní metody. Prognóza smrti u těchto systémů je přitom velmi podobná systému PSI. Pokud se uděluje bod za každý rizikový faktor, je smrtnost u anglického CURB-65 vyhodnocena následovně: 0-1 bod 1,5 %, 2 body 9,2 % a 3-5 bodů 22 %. U německého systému CRB-65 jsou podobné výsledky: u 0 bodů – 1,2 % při ambulantní léčbě, u 1-2 bodů – 8,2 % při doporučené hospitalizaci a u 3-4 bodů – 31 % při hospitalizaci na JIP. Německý systém se již řadu let rutinně využívá a osvědčil se při každodenní praxi i při celostátním vyhodnocování úspěšnosti léčby pneumonií. K podceňování závažnosti nemoci dochází zejména u mladých osob bez komorbidit.(20) Nicméně lze podotknout, že vyhodnocení lze opakovat velmi snadno při zhoršování nemocných, což je aktuální hlavně v začátku nemoci, protože největší mortalita bývá právě v prvních dvou až třech dnech.
PSI a CURB klasifikace jsou zaměřeny na určování pravděpodobnosti přežití a rozhodování o nutnosti hospitalizace, resp. o možnosti ambulantního léčení. Jejich nevýhodu v méně přesném odhadnutí potřeby umístění na JIP a rizika smrti na JIP se snaží překonat jiné systémy.(20) Je možné využít obecně známé hodnocení APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment), PIRO (Predisposition, Insult, Response, and Organ dysfunction) nebo validované SCAP skóre společností ATS/IDSA.(11) Dále byl ověřen španělský systém CURXO80 (shock, age, acidemia, tachycardia, hypoxia, multilobar infiltrates, confusion, uremia).(21) Určité výhody mají australské skórovací systémy SMART-COP (age, shock, multilobar infiltrates, tachypnea, hypalbuminemia, tachycardia, hypoxia and acidemia) a SMRT-CO, které byly vytvořeny na základě rozboru pouze několika stovek nemocných, ale posléze publikovány po validaci na 7464 pacientech.(22, 23) Při vyhledávání nemocných v riziku respiračního nebo kardiálního selhání byla u systému SMART-COP (> 3 body) naměřena senzitivita 92,3 % a specificita 62,3 %. U systému SMRT-CO(> 2 body) činila senzitivita 90,1 % a specificita 52,1 %. Tyto výsledky byly lepší než výstupy PSI nebo CURB65.(20) Systémy hodnotí 8, resp. 6 parametrů, které lze snadno změřit a kromě parametrů hodnocených v CRB-65 se zde objevuje hlavně saturace krve hemoglobinem a rozsah rentgenového nálezu. Vzhledem k tomu, že provedení skiagramu hrudníku se u diagnostiky pneumonie předpokládá, spočívá problém v rozšíření této škály především v zavedení oxymetrie ve všech ambulancích.
Existuje ještě celá řada skorovacích systémů s predikcí mortality a se specifickým zaměřením. Jedním z nich je systém AKI – RIFLE (acute kidney injury – risk, injury, failure, loss, end-stage kidney disease), který má cíl vyhodnocovat potřebu mechanické ventilace, iontové podpory a hemodialýzy u hrozícího renálního selhání.(24) Porovnávání specificty a senzitivity uvedených skórovacích systémů je obtížné proto, že se liší v zařazování nemocných s obstrukční pneumonií, imunokompromitovaných osob, ve vyhodnocování letality a mnoha jiných kritériích.

Další rizikové parametry – věk a zdravotnický systém

Skórovací systémy zařazují pacienta do určité skupiny podle rizika komplikací a smrti, samy o sobě nemusí dostatečně předpovídat pravděpodobnost úmrtí v konkrétním případě. V tomto hodnocení je třeba vzít v úvahu řadu dalších parametrů. Zásadním nezávislým faktorem je věk. V rozsáhlé Ewigově studii byla smrtnost ve věkové skupině 50-59 let 6,7 %, ve věku 60-69 let 9,6 %, u 70-79 let 13,9 %, u 80-89 let 19,1 % a od 90 let byla 25,5 %.(25) Smrtnost je také ovlivněna systémem zdravotní péče, což ukázala dlouhodobá multicentrická studie CAPO, provedená v 16 zemích a 70 centrech. Nejvyšší 28denní letalita při hospitalizaci byla zjištěna v Latinské Americe (13,3 %), menší v Evropě (9,1 %) a nejmenší v USA/Kanadě (7,3 %).(26)

Biomarkery

Mnoho je zatím nejasného ve vztahu k sérovým biomarkerům, jako jsou prokalcitonin, sérová hodnota kortizolu, D-dimery, hyperglykémie, pro-adrenomedullin, copeptin, sTREM-1 nebo natriuretický protein. I když jejich hladiny v jednotlivých studiích vykazují korelace s vyšší mortalitou, jejich spolehlivost v individuálních případech dostatečná není a jejich používání v prognostickém smyslu se zatím moc nevžilo.(27, 28) Některé (C- reaktivní protein) mají větší přínos v predikci účinku léčby a možnosti jejího zkrácení.

Antibiotická léčba

Prognostickým faktorem v individuálních případech může být rezistence patogenů. V současném evropském konsenzu lze najít varování před narůstající laboratorně zjišťovanou rezistencí pneumokoků a vysokou rezistencí H. influenzae vůči makrolidům.(29, 30) Nedošlo k vzestupu rezistence vůči respiračním fluorochinolonům, a to ani v Německu, kde se uplatňují mnohem více než v jiných zemích.(31) Rezistence atypických agens (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae) je v Evropě pokládána za minimální, je ale dokumentována v Japonsku.(32) Dokument si všímá významu jednotlivých skupin antibiotik, jejichž rutinní používání je mnohdy ovlivněno tradicí a osobními preferencemi lékařů. Nemění se indikace aminopenicilinů, makrolidů a doxycyklinu. Své pevné místo v léčbě respiračních infekcí vykazují respirační fluorochinolony. Obtížně se prokazuje vliv konkrétního antibiotika na prognózu a snížení mortality. V tomto smyslu nejsou srovnávací studie a většina nových antibiotik se testuje způsobem noninferioritních studií. Přibývá ale prací, které ukazují ovlivnění mortality hospitalizovaných nemocných kombinací betalaktamů s makrolidy nebo fluorochinolony oproti léčbě pouhými betalaktamy.(26, 33) Zvláště u makrolidů je podstatné, že jsou efektivnější než doxycyklin a potencují efekt betalaktamů nejen u těžkých pnemokokových infekcí, ale i u pneumonií vyvolaných gramnegativními patogeny, a dokonce mikroby laboratorně vůči makrolidům rezistentními.(34) Tento aspekt podrhuje imunomodulační roli makrolidů, které z mnoha pohledů nemusí být pouvažovány za „pouhá“ antibiotika.

Jiná než antibiotická léčba u pneumonie

Stále více pozornosti se věnuje jiné (neantibiotické) farmakoterapii u pneumonií, která může ovlinit prognózu nemocných. Většina závěrů vychází z metaanalýz, malých prospektivních studií nebo z pokusů na zvířatech. Větší klinické randomizované prospektivní studie zatím většinou chybí. Metaanalýzy jsou zatíženy velkou nehomogenitou souborů, co se týče věku a komorbidit, jen v některých případech lze studované soubory porovnat podle PSI parametrů. Studie se liší délkou sledování nemocných při hodnocení mortality.

Antikoagulancia
Nízkomolekulární hepariny jsou doporučovány jednoznačně u těžších pneumonií s respiračním selháním jako prevence plicní embolie, přestože některé randomizované studie nebyly průkazné.(35) U pneumonie je významně aktivován koagulační systém, jde o jeden z hlavních patofyziologických mechanismů. Mortalita u CAP je asociovaná s těžkou trombocytopenií a vzestupem D-dimerů, tedy biomarkeru intravaskulární koagulace a fibrinolýzy.(36, 37)

Systémové kortikosteroidy
Dlouho dobu se diskutuje o roli kortikosteroidů u těžké pneumonie.(34) Empiricky byly tyto léky podávány vzhledem ke svému zásadnímu protizánětlivému účinku, nicméně většina studií neprokázala jejich benefit a obecně nejsou doporučeny. V některých studiích se ukázalo, že jejich podání zhoršuje průběh streptokokových pneumonií, prodlužuje hospitalizaci, ale naopak zlepšuje průběh pneumonie vyvolané infekcí P. jirovecii.(34) Při vzniku pneumonie u pacientů s exacerbací CHOPN se mají kortikosteroidy podávat ve stejných dávkách jako se doporučuje u exacerbace CHOPN. Nemocní s exacerbací CHOPN a pneumonií mají stejnou prognózu jako nemocí s exacerbací bez pneumonie, i když jejich zánětlivý profil je jiný.(38)

Statiny
Je komentován význam statinů, které dle většiny metaanalýz snižují riziko vzniku CAP, vznik sepse, nutnost hospitalizace na JIP i smrtnost na CAP. Tyto výsledky jsou vysvělovány některými vlastnostmi statinů, jako je jejich protizánětlivý, antioxidační a imunomodulační efekt a předpokládá se i efekt antibakteriální a antivirový. Výsledky jsou částečně ovlivněny snížením výskytu akutního koronárního syndromu a infarktu myokardu.(34) Snížení rizika smrti je ve studiích hodnoceno dle OR v rozsahu 0,3-0,67. Opět ale je nemožné tvrdit, že všechny metaanalýzy měly stejné výsledky – některé měly dokonce výsledky opačné.(39) Je to jistě tím, že se nehodnotí délka podávání statinů, adherence k léčbě a neexistují studie s jejich podáním během pneumonie.

ACE -inhibitory
Podobná data byla získána velkou metaanalýzou sledující používání ACE-inhibitorů. Zde se může uplatnit efekt stimulace kašlacího reflexu a zábrana aspirace zvláště u starších pacientů nebo vazodilatační efekt s kardioprotekcí. V jedné rozsáhlé metaanaýze bylo vyhodnoceno 37 studií, které ukázaly benefit snížení rizika smrti s hodnotou RR 0,66. Větší ochranný efekt měly léky u asijské populace. U nich bylo RR 0,43 oproti RR 0,82 u populace neasijské.(40) Kromě genetiky může hrát roli typ ACE-inhibitoru – zda se jedná o lipofilní nebo hydrofilní skupinu, což je možná důvodem některých diskrepantních závěrů. Vzhledem k neobjasněnému účinku a malé homogenitě výsledků studií jsou závěry zatím opatrné s tím, že není dostatek srovnávacích studií k tvrzení, že ACE-inhibitory hrají ochrannou roli pro vznik nebo průběh pneumonie.(34)

Inhibitory prostaglandinů
Není mnoho známo o účincích inhibitorů prostaglandinů, jako jsou indometacin, aspirin nebo ibuprofen a další nesteroidní antoflogistika. Mají pozitivní vliv na oxygenaci a snad ovlivnění vazokonstrikce, ale klinické výsledky zatím nejsou přesvědčivé.(34)

Imunoterapie
Intravenózní podávání imunoglobulinů je zdůvodněné racionálně jen u pacientů s imunodeficity, nikoliv v běžné populaci, přestože se empiricky tato léčba u těžkých stavů často podává. Podobně je tomu s jinými specifickými imunomodulátory, jako jsou anti-TNF alfa terapie nebo aktivovaný protein C.(34)

Potenciálně rizikové léky

Naopak jako rizikové se jeví krátkodobé podávání vyšších dávek inhibitorů proteinové pumpy.(41) Rizika vzniku pneumonie u těchto nemocných se pohybovala mezi OR 1,39-1,65. Podobně rizikové je podávání inhalačních kortikosteroidů u pacientů CHOPN ve stabilizované fázi. Výskyt pneumonií je při jejich podávání signifikatně vyšší ve srovnání s používáním pouze beta-agonistů a byl prokázán řadou studií, kde ale tato otázka nebyla hlavním ani vedlejším cílem sledování. Toto zjištění zpochybnilo hygienickou hypotézu, která vysvětlovala zvýšené riziko pneumonií při používání všech inhalačních pomůcek jejich nedůsledným čištěním. V prospektivní španělské studii bylo zjištěno zvýšení rizika pneumonie u pacientů s CHOPN používajících inhalační kortikoidy na úrovni OR 3,26.(42) Ještě vyšší riziko (OR 8,8) bylo zjištěno ve stejné studii u astmatiků používajících anticholinergika (ipratropium bromid) a je vysvětlováno protizánětlivým působením těchto látek.(42) V tomto ohledu je třeba podotknout, že v publikovaných studiích nebylo zjištěno zvýšení mortality. Potenciálně riziková jsou i některá perorální antidiabetika. Vyšší výskyt pneumonie zjistila metaanalýza u podávání glitazonů.(43) Toto zjištění je zajímavé mimo jiné proto, že dekompenzovaná glykémie významně zvyšuje riziko smrti u pneumonie, a to od HR 1,5 až do HR 6,0 podle výše hyperglykémie.(44) Dalšími potenciálně nebezpečnými léky jsou benzodiazepiny.(45) V zatím ojedinělé studii bylo používání benzodiazeipinů typu diazepamu, lorazepamu a temazepamu spojeno se zvýšeným rizikem výskytu pneumonie (HR 1,54). Používání benzodiazepinů bylo také asociováno se zvýšenou 30denní (HR 1,22) a dlouhodobou letalitou (HR 1,32) u pacientů s prodělanou pneumonií.

Preventivní opatření ovlivňující prognózu

V rámci prevence se doporučuje antipneumokoková vakcinace u osob nad 65 let, revakcinace po pěti letech je vhodná u asplenie a jiných rizikových skupin. Existují studie podporující ochranný význam vakcinace ve smyslu snížení mortality.(3, 26) Naopak nejsou zatím důkazy o významu hemofilové perorální vakcíny. Je známo, že respirační infekce jsou častější u kuřáků, takže i z tohoto pohledu je na místě podporovat nekuřáctví a ukončení kouření u kuřáků.(26) Podobným nezávislým negativním prognostickým faktorem je pravidelná konzumace alkoholu.(26)

Závěr

Je velmi obtížné jednoznačně zhodnotit a srovnávat význam jednotlivých klinických doporučení a skórovacích systémů pro osud konkrétního pacienta vzhledem k mnoha odlišnostem v pojetí CAP. Jednotlivé publikace se liší v zařazování aspiračních nebo retenčních pneumonií, pacientů sekundárně imunokompromitovaných, v používání mikrobiologických testů, v hodnocení specifické mortality a mnoha jiných aspektech. Je však zřejmé, že o tak častém onemocnění, jakým pneumonie jsou, je potřeba shromažďovat více dat, než máme doposud k dispozici, a to zvláště v naší republice. Individualizace léčby musí vycházet z celkového posouzení pacienta, jeho věku, komorbidit a podávané farmakoterapie. Je nutné vyhodnotit laboratorní výsledky a intenzívně sledovat průběh nemoci zvláště během první dvou až tří dnů. Je jistě správné, že je kladen důraz především na racionalizaci antibiotické léčby, snížení nákladů na léčbu a omezení výskytu rezistentních kmenů. Cílem konsenzuálních doporučení je ale především dopad na klinickou praxi. Úspěšná léčba by měla vést ke snížení výskytu komplikací, nutnosti hospitalizace a její délky, její efekt by měl být doložitelný především dalším snižováním rizika smrti u konkrétních nemocných.

**

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NS/10267-3.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura
1. ADAMS, PF., HENDERSHOT, GE., MARANO, MA. Current estimates from the National Health Interview Survey, 1996. Vital Health Stat, 1999, 10, p. 1-203.
2. World Health Organization, the global burden of disease: 2004 update. http: www.who.int/healthinfo/globalburden-disease/2004 reportupdate/en/index.html. Accessed Sep 28, 2012. Health statistics and health information systems.
3. WHITNEY, CG., FARLEY, MM., HADLER, J., et al. Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med, 2003, 348, p. 1737-1746.
4. MININO, A., HERON, M., SMITH, B., et al. Deaths: preliminary data for 2004. Natl Vital Stat Rep, 2006, 54, p. 19.
5. FILE, TM., Jr., MARRIE, TJ. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults. Postgrad Med, 2010, 122, p. 130-141.
6. WELTE, T., TORRES, A., NATHWANI, D. Clinical and economic burden of communityacquired pneumonia among adult in Europe. Thorax, 2012, 67, p. 71-79.
7. RODRIGUEZ, A., LISBOA, T., BLOT, S., et al. Mortality in ICU patients with bacterial community-acquired pneumonia: when antibiotics are not enough. Intensive Care Med, 2009, 35, p. 430-438.
8. ROSÓ, B., CARRATALA, J., DORCA, J., et al. Etiology, reasons for hospitalization, risk classes, and outcomes of community-acquired pneumonia in patients hospitalized on the basis of conventional admission criteria. Clin Infect Dis, 2001, 33, p. 158-165.
9. LODE, HM. Managing community-acquired pneumonia: a European perspective. Respir Med, 2007, 101, p. 1864e73.
10. MANDELL, LA., WUNDERINK, RG., ANZUETO, A., et al. Infectious Diseases Society of America – American Thoracic Society Consensus Quidelines on the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. CID, 2007, 44(Suppl. 2), S27-S72.
11. SAMUEL, M.. BROWN, E., JONES, A., JEPHSON, R., et al. Validation of the Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society 2007 Guidelines for Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Med, 2009, 37, p. 3010-3016.
12. WOODHEAD, M., BLASI, F., EWIG, S., et al. Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases: Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect, 2011, 17(Suppl. 6), p. 1-24.
13. PLETZ, MW., EWIG, S., LANGE, C., et al. Update Pneumonie 2012. Dtsch Med Wochenschr, 2012, 137, S. 2265-2284.
14. KOLEK, V., KOLÁŘ, M., KAŠÁK, V., et al. Diagnostika a léčba komunitně získané pneumonie dospělých. Doporučený postup. Vnitř Lék, 2011, 57, s. 858-886.
15. FINE, MJ., AUBLE, TE., YEALY, DM., et al. A prediction rule to identify lowrisk patients with communityacquired pneumonia. N Engl J Med, 1997, 336, p. 243-250.
16. AUJESKY, D., FINE, MJ. The pneumonia severity index: a decade after the initial derivation and validation. Clin Infect Dis, 2008, 47(Suppl. 3), S133-S139.
17. LIM, WS., VAN DER EERDEN, MM., LAING, R., et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax, 2003, 58, p. 377-382.
18. SLIGL, W., MAJUMDAR, SR. How important is age in defining the prognosis of patients with community acquired pneumonia? Curr Opin Infect Dis, 2011, 24, p. 142-147.
19. BAUER, TT., EWIG, S., MARRE, R., SUTTORP, N., WELTE, T., The CAPNETZ Study Group. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J InternMed, 2006, 260, p. 93-101.
20. BENEŠ, J., DŽUPOVÁ, O., BLECHOVÁ, Z., et al. Skórovací systémy hodnotící prognózu komunitních pneumonií. Vnitř Lék, 2012, 58, s. 357-364 .
21. ESPANA, PP., CAPELASTEGUI, A., GORORDO, I., et al. Development and validation of clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 174, p. 1249-1256.
22. CHARLES, PGP., WOLFE, R., WHITBY, M., FINE, MJ., et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in communityacquired pneumonia. Clin Infect Dis, 2008, 47, p. 375-384.
23. MULLER, MP., MCGEER, AJ., HASSAN, K., et al. Evaluation of pneumonia severity and acute physiology scores to predict ICU admission and mortality in patients hospitalized for influenza. PLoS One, 2010, 5, p. e9563.
24. AKRAM, RA., SINGANAYAGAM, A., CHOUDHURY, G., et al. Incidence and prognostic implications of acute kidney injury on admission in patients with communityacquired pneumonia. Chest, 2010, 138, p. 825-832.
25. EWIG, S., BIRKNER, N., STRAUSS, R., et al. New perspectives on community-acquired pneumonia in 388 406 patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality. Thorax, 2009, 64, p. 1062-1069.
26. ARNOLD, FW., WIEMKEN, TL., PEYRANI, P., et al. Mortality differences among hospitalized patients with community-acquired pneumonia in three world regions: Results from the Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) International Cohort Study. Respiratory Medicine, 2013, 107, p. 1101-1111.
27. BRAR, NK., NIEDERMAN, MS. Management of community-acquired pneumonia. A Review and Update Ther Adv Resp Di, 2011, 5, p. 61-78.
28. SU, L., HAN, B., LIU, C., et al. Value of Soluble TREM-1, Procalcitonin, and C-reactive Protein Serum Levels as Biomarkers for Detecting Bacteremia Among Sepsis Patients With New Fever in Intensive Care Units. A Prospective Cohort Study. BMC Infect Dis, 2012, 2, doi:10.1186/1471-2334-12-157.
29. JONES, RN., SADER, HS., MOET, GJ., FARRELL, DJ. Declining antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae in the United States: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Diagn Microbiol Infect Dis, 2010, 68, p. 334-336. 30. MORRISSEY, I., MAHER, K., WILLIAMS, L., et al. BSAC Working Parties on Resistance Surveillance. Nonsusceptibility trends among Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis from community-acquired respiratory tract infections in the UK and Ireland 1999-2007. J Antimicrob Chemother, 2008, 62(Suppl. 2), p. ii97-ii103.
31. PLETZ, MW., van der LINDEN, M., von BAUM, H., et al. CAPNETZ study group. Low prevalence of fluoroquinolone resistant strains and resistance precursor strains in Streptococcus pneumoniae from patients with community-acquired pneumonia despite high fluoroquinolone usage. Int J Med Microbiol, 2011, 301, p. 53-57.
32. MOROZUMI, M., TAKAHASHI, T., UBUKATA, K. Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae: characteristics of isolates and clinical aspects of community acquired pneumonia. J Infect Chemother, 2010, 16, p. 78-86.
33. NAUCLER, P., DARENBERG, J., MORFELDT, E., et al. Contribution of host, bacterial factors and antibiotic treatment to mortality in adult patients with bacteraemic pneumococcal pneumonia. Thorax, 2013, 68, p. 571-579.
34. RICHARD, G.. WUNDERINK, MD., LIONEL MANDELL, MD. Adjunctive therapy in community-acquired pneumonia. Semin Respir Crit Care Med, 2012, 33, p. 311-318.
35. GEERTS, WH., BERGQVIST, D., PINEO, GF., et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008, 133(Suppl. 6), p. S381-S453.
36. BROGLY, N., DEVOS, P., BOUSSEKEY, N., et al. Impact of thrombocytopenia on outcome of patients admitted to ICU for severe community-acquired pneumonia. J Infect, 2007, 55, p. 136-140.
37. QUEROL-RIBELLES, JM., TENIAS, JM., GRAU, E., et al. Plasma d-dimer levels correlate with outcomes in patients with community-acquired pneumonia. Chest, 2004, 126, p. 1087-1092.
38. HUERTA, A., CRISAFULLI, E., MENÉNDEZ, R. Pneumonic and non-pneumonic exacerbations of COPD: systemic inflammatory response and clinical chracteristics. Chest, 2013 doi:10.1378/chest. 13-0488.
39. HARRISON, L. Statins May Increase Pneumonia Risk. 52nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), abstract L1-297. Presented September 9, 2012.
40. CALDEIRA, D., ALARCAO, J., VAZ-CARNEIRO, A., et al. Risk of pneumonia associated with use of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2012, 345, e4260, doi: 10.1136/bmj.e4260 (published 11 July 2012).
41. GULIANO, C., WILHEM, SM., KALE, PRADHAM, PB. Are proton pump inhibitors associated with the development of community-acquired pneumonia? A meta-analysis. Expert Rev Clin Pharmacol, 2012, 5, p. 337-344.
42. ALMIRALL, J., BOLIBAR, I., SERRA- PRAT, M., et al. Inhaled drugs as a risk factors for community-acquired pneumonia . Eur Respir J, 2010, 36, p. 1080-1087.
43. SINGH, S., LOKE, YK., FURBERG, CD. Long-term use of thiazolidinediones and the associated risk of pneumonia or lower respiratory tract infection: systematic review and meta-analysis. Thorax, 2011, 66, p. 383-388.
44. POWERS, J. High glucose levels predict mortality in pneumonia. European Respiratory Society (ERS) 2012 Annual Congress, abstract OC2814. Presented September 2, 2012.
45. OBIORA, E., HUBBARD, R., SANDERS., RD., MYLES, PR. The impact of benzodiazepines on occurrence of pneumonia and mortality from pneumonia a nested case-control and survival analysis in a population-based cohort. Thorax, 2013, 68, p. 163-170.

O autorovi| Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika plicních nemocí a tuberkulózy e-mail: vitezslav.kolek@fnol.cz

Ohodnoťte tento článek!