Proxylaxe žilní trombózy a plicní embolie u urologických a onkourologických výkonů

Rozšiřující se rozsah a radikalita operačních výkonů především u rizikových pacientů si stále více vynucuje adekvátní preventivní opatření v prevenci žilních komplikací. Urologická a především onkourologická operativa jsou zatíženy vysokým rizikem výskytu hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Jejich riziko zavedení racionální tromboprofylaxe snižuje a zlepšuje prognózu pacienta. Rutinní používání vhodné tromboprofylaxe a její prolongování by mělo být zařazeno do standardních algoritmů péče o urologicky a onkourologicky nemocné.

Summary

Matoušková, M., Hanuš, M. Venous thrombosis and pulmonary embolism prophylaxis in urological and oncological interventions

Expanding scope and radicality of surgical procedures especially in risk patients are increasingly forcing adequate preventive measures in prevention of venous complications. Urological and particularly oncological surgery is burdened by high risk of deep venous thrombosis and pulmonary embolism occurrence. The introduction of rational thromboprophylaxis reduces this risk and improves patient's prognosis. Routine use of appropriate thromboprophylaxis and its prolongation should be included in the standard algorithm of care for urological and oncological patients.

Prevalence žilní tromboembolické nemoci je vysoká. Velká část hospitalizovaných pacientů má rizikové faktory hluboké žilní trombózy (HŽT), velmi často se kombinující. Retrospektivní data dokládají výskyt HŽT u operovaných pacientů bez zavedené tromboprofylaxe mezi 15–30 % a fatální plicní embolie (PE) mezi 0,2–0,9 %.(1, 2, 3) Rutinní zařazení rozsáhlých onkourologických a onkochirugických výkonů do každodenní praxe, neoadjuvantní cytotoxické režimy, zvyšující se věk nemocných i množství jejich konkomitantních onemocnění zvyšují riziko vzniku HŽT, nezřídka však se zkrácením doby hospitalizace bývá zkrácena i doba farmakologické tromboprofylaxe.

Prevalenční data ze současnosti nejsou známá. Důvodem je, že tromboprotekce v každodenní praxi neumožňuje získání dat o pacientech bez preventivních režimů. Ke snížení výskytu hluboké žilní trombózy (HŽT), jejích komplikací a možných důsledků je vhodné přijmout logickou strategii. Ta vychází z 8. doporučení ACCP (American College of Chest Physicians) o antitrombotické a trombolytické léčbě.(4) Volba vhodného profylaktického režimu vychází ze znalosti rizika žilní tromboembolické nemoci, dále z charakteru a rozsahu operačního výkonu, věku pacienta a komplikujících rizikových faktorů (např. onkologické onemocnění, trombofilie, užívání estrogenů, předchozí žilní trombóza nebo embolie) (Tab. 1). Podle novějšího pohledu jsou skupiny rizika redukovány na nízké, střední a vysoké. Každé skupině jsou přiřazeny příslušně účinné profylaktické režimy (Tab. 2).

Tab. 1 – Rizikové skupiny chirurgických pacientů – výskyt hluboké žilní trombózy a plicní embolie u pacientů bez tromboprofylaxe

Tab. 2 – Rizikové skupiny chirurgických pacientů – příslušně účinné profylaktické režimy

Každý hospitalizovaný pacient je ohrožen vznikem a rozvojem hluboké žilní trombózy. Její riziko je dáno charakterem onemocnění, typem léčby a rizikovými faktory nemocného (Tab. 3). Prevalence tromboembolické nemoci (TEN) u velkých urologických a onkourologických výkonů se pohybuje mezi 15–40 % a je srovnatelná s obdobnými výkony chirurgickými a gynekologickými (Tab. 4 ). Strategii tromboprofylaxe by mělo mít každé zdravotnické zařízení a jednotlivé postupy by měly být pravidelně aktualizovány.

Tab. 3 – Riziko vzniku TEN u hospitalizovaných pacientů
bez tromboprofylaxe

Tab. 4 – Rizikové přídatné faktory TEN

Mezi rizikové faktory hluboké žilní tromboembolické nemoci patří typ a trProxylaxe vání operačního výkonu,(5) vyšší věk pacienta a tradiční rizikové faktory (malignita, předchozí výskyt TEN, varixy, obezita, užívání estrogenů a další – Tab. 4). Jednodenní chirurgie je spojena s nižším výskytem hluboké žilní trombózy než obdobné výkony prováděné za hospitalizace.(6) Kromě chirurga se na možném rozvoji TEN podílí i anesteziologická péče. Důležitá je kvalita podpůrné perioperační péče, stav hydratace a substituční hemoterapie. Spinální anestézie představuje z hlediska vzniku a rozvoje TEN menší riziko než celková anestézie.(7) Ochranný účinek spinální anestézie je však slabší než farmakologická tromboprotekce.

Urychlená pooperační mobilizace a časná rehabilitaTab. ce jsou součástí preventivních opatření nejen u rizikových, ale obecně u všech operovaných nemocných. Pro tromboprofylaxi jsou doporučovány standardní profylaktické režimy – profylaktické dávky nízkomolekulárních heparinů (LMWH), minidávky nefrakciovaného heparinu (LDUH), dostatečná hydratace, časná mobilizace a rehabilitace po operacích, elastické antitrombotické punčochy a intermitentní profylaktická komprese. Navíc jsou nyní k dispozici syntetické pentasacharidy, především fondaparinux. Fondaparinux (Arixtra®) je alternativou LMWH v dávce > 3400 anti-Xa j. u nemocných s velkým abdominálním výkonem a u pacientů s vysokým či extrémním rizikem TEN. Vhodné je jej použít u pacientů s anamnézou heparinem indukované trombocytopenie v posledních 3 měsících.

Samostatné podání kyseliny acetylsalicylové není doporučováno. Při epidurální anestézii nebo analgezii je nezbytné striktně dodržovat pravidla při používání farmakologické tromboprotekce. Po aplikaci LMWH došlo ke vzniku neuroaxiálních hematomů, které vedly k dlouhodobému nebo trvalému ochrnutí. Riziko vzrůstá s dávkou (> 4000 anti-Xa IU), při použití pooperačních epidurálních katétrů nebo při současném používání přípravků ovlivňujících hemostázu (NSAID, inhibitory agregace krevních destiček, jiná antikoagulancia). Zavedení či vynětí katétru by mělo následovat minimálně po 10–12 hodinách od podání profylaktické dávky, následující dávka může být aplikována nejdříve za 2 hodiny po odstranění katétru.

Tab. 5 – Přehled a dávkování přípravků na českém trhu

Pacient by měl být upozorněn, aby v případě výskytu příznaků neurologické poruchy (bolest zad v bederní oblasti páteře, znecitlivění nebo slabost dolních končetin, porucha funkce střeva nebo močového měchýře) okamžitě informoval lékaře. Takový pacient vyžaduje mimořádnou pozornost a časté monitorování neurologického nálezu. V případě podezření na příznaky hematomu v míšním kanálu je nutno provést urgentní diagnostiku a zahájit léčbu včetně provedení míšní dekomprese.
Profylaktická aplikace nízkomolekulárního heparinu (LMWH) i nefrakciovaného heparinu (UFH) vedou k významnému snížení výskytu symptomatické i asymptomatické žilní TEN u operovaných nemocných.(8, 9)

Nízkomolekulární hepariny (LMWH) v profylaktických režimech podáváme jednou denně ve fixní dávce podle rizika hluboké žilní trombózy (HŽT). Hranicí mezi nižší a vyšší profylaktickou dávkou je zhruba hranice 3400 anti-Xa j. denně. Nízkomolekulární hepariny se vzájemně liší způsobem výroby, molekulovou hmotností a specifickou aktivitou, proto se v průběhu léčby nedoporučuje zaměňovat jednotlivé přípravky.

Test na anti-Xa aktivitu, tedy míru inhibice daného LMWH na aktivovaný koagulační faktor deset (Xa), informuje o hladině farmaka v séru. Na základě studií byla stanovena hladina anti-Xa pro prevenci trombóz 0,2–0,4 IU/ml, pro použití vyšších preventivních dávek (vysoce rizikoví pacienti) pak 0,4–0,6 IU/ml. Při aplikaci je důležité zvážit dávku v závislosti na tělesné hmotnosti. Zvýšené riziko krvácení bývá u pacientů s nízkou hmotností (ženy < 45 kg a muži < 57 kg) (Tab. 6). U obézních osob se doporučuje zvýšit profylaktickou dávku o 25 % a u osob s BMI > 50 je vhodné stanovit anti-Xa aktivitu a upravit dávkování podle zjištěných hodnot.(4) Ochrana pomocí LMWH je ve srovnání s minidávkami UFH výraznější a má lepší bezpečnostní profil.

Tab. 6 – Úprava dávky nadroparinu (Fraxiparine®)
podle tělesné hmotnosti

Již dlouhá léta je používán profylaktický režim s podáváním minidávek nefrakciovaného heparinu UFH (LDUH). Režim spočívá v aplikaci 5000 j. UFH subkutánně v 8–12hodinových intervalech podle míry rizika hluboké žilní trombózy. Profylaxe se zahajuje 2 hodiny před operací a ukončí se obvykle 7. den po výkonu nebo při plné mobilitě pacienta. Osmihodinový režim je účinnější než dvanáctihodinový. Laboratorní monitorování není obvykle nutné. Nedoporučované lékové interakce všech přípravků používaných v tromboprofylaxi jsou salicyláty a NSAID pro zvýšení rizika krvácení a poškození GIT sliznice, tiklopidin a klopidogrel pro inhibici destičkových funkcí a parenterálně podaný dextran s možnou inhibicí koagulace a destičkových funkcí. Antikoagulační efekt LMWH může být neutralizován podáním protaminu. Jeho dávku je nezbytné upravit v závislosti na době od aplikace LMWH.

Přestože je riziko rozvoje HŽT nejvyšší během 7–14 dnů po operaci, plicní embolie, včetně fatální, se může objevit později.(10, 11, 12) Rasmussen(13, 14) prokázal významné snížení výskytu žilní TEN při prolongovaném podávání LMWH u rizikových chirurgických pacientů po dobu 7–28 dnů po velkých abdominálních operacích. Vycházel z podobných nálezů(15) s 9–28denní aplikací enoxaparinu po onkologických operacích břicha a pánve. Prolongování profylaxe bude přínosem u pacientů podstupujících velkou břišní nebo pánevní operaci pro nádorové onemocnění s vysoce rizikovými faktory, jako jsou maligní reziduum po operaci, obézní pacient a ti s předchozí anamnézou tromboembolie.(16) Novější pohled z ESMO 2010(17) doporučuje profylaxi LMWH, UFH (3krát denně) nebo fondaparinuxem 2,5 mg u onkologických pacientů podstupujících velký výkon pro nádorovou etiologii.

Mechanické metody prevence mohou být přidány k farmakologické prevenci, ale neměly by být použity samostatně (vyjma stavů, kdy je farmakologická prevence kontraindikována pro přítomnost aktivního krvácení) (doporučení 1A). Délka profylaxe u onkologických pacientů, podstupujících laparotomický nebo laparoskopický výkon delší než 30 minut, by neměla být kratší než 10 pooperačních dní, vhodnější však je prolongovat na dobu až 1 měsíce po výkonu (doporučení 1A).(17) V současné době nejsou dostupná data o přínosu delšího podávání profylaxe.
Tromboembolická nemoc představuje významnou nechirurgickou komplikaci velkých urologických výkonů. V současnosti zaznamenáváme přes zlepšenou perioperační péči, časnou mobilizaci a rehabilitaci nemocných žilní TEN u 1–5 % pacientů, kteří podstoupí velké urologické operace.(18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25) Urologická operativa má specifické rizikové faktory (Tab. 7).

Tab. 7 – Urologická specifika s rizikovými faktory HŽT

Část pacientů je vyššího věku. Rozsáhlejší výkony bývají spojeny s onkologickou problematikou. Rizikovými jsou i všechny výkony na prostatě,(26) i když transuretrální resekce je spojena s rizikem nižším. Sama litotomická poloha pacienta během operace zvyšuje riziko TEN. Transuretrální resekce je spojena s nízkým rizikem hluboké žilní trombózy.(18, 25, 27) S použitím LMWH nebo LDUH se může zvyšovat riziko krvácení.(28) Časná mobilizace a rehabilitace jsou při TURP a malých výkonech v urologii u nízko rizikových pacientů logickou strategií v prevenci TEN.

U větších výkonů – prostatektomie (radikální i transvezikální), cystektomie, nefrektomie a u osob s přídatnými rizikovými faktory HŽT je doporučována rutinně tromboprofylaxe s použitím LDUH, LMWH, event. fondaparinuxu a elastických punčoch, event. intermitentní pneumatická komprese.(29) Pacientům s vysokým rizikem HŽT je peroperační použití elastických punčoch (samotných nebo v kombinaci s intermitentní pneumatickou kompresí) doplněno pooperační profylaxí LMWH (event. LDUH). Do tohoto stupně rizika jsou zařazeni i pacienti, kteří podstoupí malý výkon, ale současně u nich zjistíme další rizikové faktory, nebo nemocní s rozsáhlou transuretrální resekcí tumoru močového měchýře.

Rozšíření laparoskopických a robotických technik v urologii modeluje i tromboprofylaxi u pacientů, kteří podstoupí operační výkon s použitím těchto technologií. Laparoskopické i robotické výkony jsou časově náročnější. K omezení žilního návratu a venostáze v dolních končetinách vede pneumoperitoneum a obrácená Trendelenburgova poloha.(30) Riziko trombózy je však pravděpodobně u laparoskopických výkonů nižší než u laparotomií. (18, 31, 32) Výkony umožňují časnější mobilizaci pacientů a zkrácení doby hospitalizace, naopak doba aplikace tromboprofylaxe je kratší. Intermitentní pneumatická komprese může snížit nebo zrušit venostázu během výkonu, chybí však data z randomizovaných studií, které by účinek IPC v prevenci HŽT potvrdila.

Peroperační IPC u všech delších laparoskopických výkonů doporučuje Evropská společnost pro endoskopickou chirurgii.(33) Společnost amerických gastrointestinálních endoskopických chirurgů doporučuje u laparoskopických i laparotomických operací shodnou tromboprofylaxi.(34) Pro tato doporučení však není podle EBM dostatek důkazů.(4, 35) Urologičtí pacienti v nízkém riziku žilní tromboembolické nemoci, u kterých jsou plánovány transuretrální výkony, laparoskopické výkony a „drobné“ urologické výkony, nevyžadují kromě časné mobilizace a rehabilitace rutinní podávání specifické tromboprofylaxe.

Urologičtí pacienti ve středním a vysokém riziku žilní tromboembolické nemoci, tedy nemocní, u kterých je plánován malý výkon a jsou zatíženi přídatnými rizikovými faktory, pacienti s plánovaným velkým výkonem, včetně laparoskopických, s přítomnými rizikovými faktory jak tradičními, tak i specificky urologickými, by měli být zajištěni farmakologickou tromboprofylaxí v kombinaci s fyzikálními postupy.(36) Doporučuje se použití LMWH, LDUH, IPC a/nebo elastické punčochy. Volba a načasování režimu i dávkování farmak závisí na individuálním riziku tromboembolických a hemoragických komplikací výkonu.

Pacientům s kombinací rizik (vysoké riziko HŽT) je nezbytné podat vyšší profylaktické dávky LMWH v kombinaci s elastickými punčochami a/nebo IPC. Urologičtí pacienti s vystupňovaným rizikem trombózy i hemoragických komplikací operace nebo farmakologické tromboprofylaxe: pokud je riziko krvácení vyšší a vázáno na operační zákrok, je možné využít elastické punčochy anebo IPC a farmakologickou profylaxi zahájit po odeznění rizika krvácení. Optimální délka trvání tromboprofylaxe není zřetelně definovaná. U vysoce rizikových pacientů, např. starších mužů po radikální prostatektomii(37) či cystektomii, u nemocných s anamnézou žilní TEN nebo u pacientů s poruchami hybnosti je výhodné zvážit prolongování tromboprofylaxe LMWH po ukončení hospitalizace.(15) Onkourologická operativa tedy jednoznačně vyžaduje prolongování profylaxe na dobu 28 pooperačních dní, abychom zajistili adekvátní profylaxi po velkých onkourologických výkonech.(16, 17)


O autorovi: MUDr. Michaela Matoušková, doc. MUDr. Miroslav Hanuš, CSc.
Urocentrum Praha, s. r. o.

e-mail: matouskova@urocentrum.cz

Proxylaxe žilní trombózy a plicní embolie u urologických a onkourologických výkonů
Ohodnoťte tento článek!