Průduškové astma dospělých

Asthma bronchiale je onemocnění známé více než 2000 let. Jde o chronické, celoživotní onemocnění dýchacích cest, dosud plně nevyléčitelné. Prevalence astmatu celosvětově vzrůstá, se současným odhadem kolem 150 miliónů osob…

MUDr. Norbert Pauk

Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FN Na Bulovce, Klinika pneumologie a hrudní chirurgie

Klíčová slova

asthma bronchiale • diagnostika • klasifikace tíže astmatu • terapie

Úvod

Asthma bronchiale je onemocnění známé více než 2000 let. Jde o chronické, celoživotní onemocnění dýchacích cest, dosud plně nevyléčitelné. Prevalence astmatu celosvětově vzrůstá, se současným odhadem kolem 150 miliónů osob. Zvláště v posledních desetiletích dochází k nárůstu prevalence, především u dětí a mladistvých. Astma se stává nejčastějším chronickým onemocněním dětského věku a rovněž jde o jednu z nejčastějších chronických nemocí dospělého věku. Tento celosvětový trend je patrný i v České republice, kde je odhad celkové prevalence 5–8%. V dětské populaci již prevalence přesáhla 10 %. Úmrtnost na astma je v ČR poměrně nízká a v posledních letech kolísá kolem 1/100 000 obyvatel. Nemocnost na astma přináší kromě individuální zátěže pro nemocného i významnou celospolečenskou zátěž, která je dána jednak neustále stoupajícími přímými náklady na komplexní léčbu, jednak i náklady nepřímými, které vznikají omezením pracovní schopnosti, školními absencemi a někdy i invaliditou chronických astmatiků.

Definice

V minulosti bylo učiněno mnoho pokusů o definici astmatu ve vztahu k jeho dopadu na funkci plic, tj. bronchiální obstrukci, k její reverzibilitě a průduškové hyperreaktivitě. Tyto pokusy byly ale neuspokojivé a teprve poznání základní úlohy zánětlivé odpovědi u astmatu vedlo k ucelenější definici. Na základě funkčních následků astmatického zánětu je možno astma definovat takto:

Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, v němž se účastní mnoho buněk a buněčných působků. Chronický zánět způsobuje průvodní zvýšení průduškové reaktivity, které vede k opakovaným epizodám pískotů při dýchání, dušnosti, tlaku na hrudi a kašle, převážně v noci a časně nad ránem. Tyto stavy jsou obvykle provázeny rozsáhlou, ale proměnlivou bronchiální obstrukcí, která je často reverzibilní, ať již spontánně či po léčbě.

Patologie a patogeneze dýchacích cest u astmatu

Současné hypotézy předpokládají, že astma vzniká v důsledku souběžného účinku alergického zánětu dýchacích cest a dysfunkce hladké svaloviny v dýchacích cestách.

Průduškové astma je většinou spojeno s atopií. Pouze někteří jedinci atopiky nejsou.

Není pochyb o tom, že atopie je geneticky podmíněna. Důležitější ale je, že jsou to právě faktory prostředí, které určují, zda u atopika astma vznikne.

Atopie je definována jako produkce nadměrného množství imunoglobulinů třídy E (IgE) reagujících na epitopy exprimované na běžných alergenech z prostředí, jakými jsou roztoči domácího prachu, zvířecí proteiny, pyly a plísně. Důsledkem je senzibilizace žírné buňky, která po odpovídající aktivaci spouští zánětlivou odpověď. Atopie se vyskytuje u 30–50 % populace v rozvinutých zemích, často se vyskytuje bez projevů nemoci. Je-li ovšem vyjádřena v dolních dýchacích cestách, je atopie jedním z nejsilnějších rizikových faktorů pro rozvoj astmatu.

U většiny astmatiků začíná nemoc před šestým rokem věku. Jsou ovšem doklady o tom, že procesy účastnící se senzibilizace mohou začínat již in utero. Rizikové faktory pro vznik astmatu jsou shrnuty v Tab. 1.

Z patofyziologického hlediska dělíme asthma bronchiale na:

n atopické (dříve extrinsic asthma)

neatopické (dříve intrinsic asthma)

Atopické astma je charakterizované nadprodukcí protilátek třídy IgE namířených proti běžným alergenům (roztoči, pyly, zvířecí alergeny). V séru jsou zvýšené hodnoty celkových a specifických IgE, jsou pozitivní kožní testy (prick testy).

Neatopické astma – mechanismy jsou nezávislé na produkci IgE, neprokazujeme běžné alergeny v anamnéze, kožní testy jsou negativní. Tento typ astmatu je méně častý a vyskytuje se více u dospělých. Prozatím nebyly určeny specifické alergeny nebo antigeny tohoto typu astmatu, ale soudí se, že existuje souvislost s respiračními infekty. Průběh astmatu je většinou těžší. Do tohoto typu astmatu se řadí astma citlivé na aspirin, které je sdruženo s přítomností nosních polypů.

Nicméně společným jmenovatelem obou typů astmatu je chronický zánět dýchacích cest.

Hlavní efektorovou buňkou zánětu dýchacích cest je T-lymfocyt CD4. Předmětem zájmu se stala obzvláště podskupina T-buněk CD4, nazývaných pomahačské buňky T2 (TH2). Ty byly identifikovány na základě své schopnosti produkovat specifické cytokiny, mezi které patří interleukiny (IL-4, IL-5, IL-9 a IL-13). Tyto cytokiny podporují tvorbu eozinofilů, jejich migraci a aktivaci a také diferenciaci mastocytů a produkci IgE aktivovanými B-lymfocyty. Zmíněné buňky považujeme za jedny z možných zprostředkovatelů patologických a funkčních změn u astmatu.

Eozinofily působí deskvamaci bronchiálního epitelu produkcí hlavního bazického proteinu (MBP), eozinofilního kationtového proteinu (ECP) a eozinofilní peroxidázy (EPO). Makrofágy, které jsou u astmatu rovněž zmnoženy, uvolňují řadu mediátorů zánětu (leukotrieny, prostaglandiny, kyslíkové radikály) a další cytokiny. Ale i další buňky jsou do kaskády zánětu zapojeny (neutrofily, bazofily, strukturální buňky – epiteliální a endoteliální buňky, buňky hladkého svalu a řada dalších).

Na druhé straně podskupina T-buněk CD4, pomahačské T1 (TH1), produkují cytokiny, mezi které patří interferon gamma a IL- -12, jež mají opačný účinek než cytokiny, které vznikají v buňkách TH2, a tudíž zmírňují alergický zánět. Převaha TH2 vede k rozvoji alergického zánětu, a tedy i průduškového astmatu.

V akutní fázi zánětu dominuje edém a buněčná – především eozinofilní – infiltrace bronchiální sliznice. Bronchiální obstrukce je v akutní fázi způsobena kromě zánětlivých změn též vazodilatací, hypersekrecí hlenu a bronchospazmem. V tomto období bývá reverzibilita obstrukce zpravidla úplná. Bronchospazmus je výrazem bronchiální hyperreaktivity, jejíž příčinou je právě zánět. Pro neléčené astma jsou typická akutní či subakutní vzplanutí (exacerbace) respiračních příznaků.

Spouštěči exacerbace mohou vyvolat pouze bronchokonstrikci, což nastává při expozici smogu, studenému vzduchu či tělesné zátěži. Tyto spouštěče označujeme jako provokatéry. Závažnější je expozice tzv. induktorům, jako jsou alergeny (roztoči, pyly, zvířecí alergeny, plísně), profesní senzitátory, ozon či respirační virové infekce, které amplifikují zánět v dýchacích cestách.

Chronický zánět, který astma provází již od počátku jeho vzniku, je úzce spjat s remodelací dýchacích cest (přestavbou dýchacích cest).

Remodelace je vyjádřena hyperplazií a hypertrofií hladkých svalů průdušek, zmnožením hlenových žlázek, depozicí kolagenu, ztrátou elasticity dýchacích cest, novotvorbou cév a perzistujícími účinky buněk zánětu.

Dlouhodobě neléčené nebo špatně léčené astma končí nevratnou ireverzibilní obstrukcí dýchacích cest, tedy podobně jako patogeneticky zcela odlišné onemocnění – chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN).

Byla prokázána korelace mezi stupněm zánětu a tíží astmatu.Průdušková hyperreaktivita a omezení průchodnosti dýchacích cest představují dvě hlavní manifestace poruchy funkce plic.

Následkem obstrukce průdušek se zvyšuje i jejich rezistence a dochází ke vzniku plicní hyperinflace, která je kompenzatorním mechanismem obstrukce (hyperinflace způsobuje zvětšení lumen bronchů, a tím snížení rezistence). Tento mechanismus je ale limitován. Čím více je plíce rozepjata, tím těžší je hyperinflaci zvětšit. Dechová práce nutná pro překonání proudových odporů se sice snižuje, ale zvyšuje se práce nutná pro překonání elastických odporů. Při záchvatu astmatu je hrudní stěna v inspiračním postavení. Zvýšené napětí inspiračních svalů zhoršuje pocit dušnosti, zvyšuje riziko svalové únavy a respiračního selhání.

Korelace mezi tíží bronchiální obstrukce a tíží poruchy výměny plynů je malá. Vznik respirační acidózy s hyperkapnií lze očekávat při snížení FEV1 pod 25 % náležitých hodnot.

Změny krevních plynů při akutním astmatu zobrazuje Tab. 2.

V prvních dvou stadiích trvá hyperventilace spolu s poruchou poměru ventilace-perfúze. Ve třetím stadiu začíná hypoventilace, proto dochází jakoby k normalizaci PaCO2, což je však špatným znamením, protože pokud se toto stadium nepodaří ovlivnit, nastupuje čtvrté stadium, ve kterém vzniká hyperkapnie a acidóza. Hrozí vyčerpání rezerv pacienta, prohloubení alveolární hypoventilace a respirační selhání.

Diagnostika astmatu

Epidemiologické studie u dětí i dospělých shodně svědčí o tom, že astma je nedostatečně diagnostikováno a v důsledku toho i nedostatečně léčeno. To je částečně způsobeno tím, že řada pacientů toleruje občasné dechové potíže (na rozdíl např. od bolestí na hrudi), než vyhledá pomoc lékaře. Ke smíření se s astmatickými potížemi přispívá právě jejich přechodná povaha. Nezřídka je astma u dětí diagnostikováno jako různé formy bronchitidy, následkem čehož může být dítě neadekvátně a neúčinně léčeno.

Astma může být často diagnostikováno na základě příznaků. Spolehlivost diagnózy však významně zvyšuje funkční vyšetření plic, především průkaz reverzibility zjištěných poruch.

Klinická diagnóza astmatu je založena na těchto příznacích: ataky dušnosti, pískání při dýchání, ataky suchého kašle a svírání na hrudi. Užitečnými diagnostickými vodítky jsou sezónní variabilita těchto potíží a pozitivní rodinná anamnéza astmatu a atopických nemocí. Přehled doporučených otázek je uveden v Tab. 3.

Vzhledem k tomu, že jsou příznaky astmatu měnlivé, fyzikální vyšetření dýchacího ústrojí může být zcela normální. Nejčastějším patologickým nálezem při fyzikálním vyšetření plic jsou pískoty, což jsou vysoké hvízdavé zvuky při výdechu. Někteří astmatici mohou mít poslechový nález v normě i za přítomnosti významné bronchiální obstrukce, objektivizované funkčním vyšetřením.

Příznaky se objevují nebo zhoršují v noci a vedou k probuzení nemocného. Rovněž se objevují nebo zhoršují při:

n přítomnosti srstnatých zvířat,

– expozici chemikáliím v aerosolu,

– změnách teploty,

– expozici roztočům domácího prachu,

– požití léků (aspirin, b-blokátory),

– tělesné zátěži,

– expozici plynům,

– respiračních (virových) infekcích,

– expozici kouři,

– emočních prožitcích.


===== Funkční vyšetření plic =====
Funkční vyšetření plic a zejména reverzibilita zjištěných poruch přímo odráží změny bronchiálního průsvitu. Měření variability funkce plic nepřímo odráží bronchiální hyperreaktivitu. Přestože existuje jistá souvislost mezi sledováním variability vrcholové výdechové rychlosti (PEF) a laboratorně zjišťovanými známkami bronchiální hyperreaktivity, tato vyšetření neznamenají totéž. Například variabilita PEF rychle odpovídá na léčbu kortikosteroidy, zatímco hyperreaktivita zjišťovaná metacholinovým či histaminovým testem klesá pomaleji. Měření bronchiální obstrukce a její reverzibility a variability jsou nicméně považována za rozhodující pro stanovení jasné diagnózy astmatu. O tato měření se zároveň opírají všeobecně uznávaná doporučení, týkající se strategie péče o astmatiky. Měření funkce plic při diagnóze a monitorování astmatu je analogické jiným měřením chronických nemocí – například měření krevního tlaku tonometrem při diagnóze a monitorování hypertenze, měření glykémie papírkovou metodou či digitálními glukometry při diagnóze a monitorování diabetu.

Z širokého spektra metod k ozřejmení stupně bronchiální obstrukce doznaly dvě všeobecného uznání a rozšíření. Jedná se o měření usilovně vydechnutého objemu za 1 sekundu (FEV1) a ji doprovázející usilovné vitální kapacity (FVC), a dále o měření vrcholové výdechové rychlosti (PEF). Obě tato měření přímo vycházejí z konceptu bronchiální obstrukce, která závisí na průsvitu bronchů a elastických vlastnostech okolní plicní tkáně (alveoly).

Měření FEV1 a FVC se provádí pomocí spirometru při manévru usilovného výdechu. Jedná se o reprodukovatelnou, avšak na úsilí (tj. spolupráci pacienta) závislou metodu. Proto je třeba pacienta náležitě instruovat, jak manévr usilovného výdechu správně provést, a zaznamenat nejlepší hodnotu ze dvou až tří měření. Při hodnotách FEV1 pod 1 litr ztrácí vyšetření spolehlivost. Protože v redukci FEV1 mohou vyústit i jiné nemoci než ty, které způsobují bronchiální obstrukci, je k určení bronchiální obstrukce používán poměr FEV1/FVC. V případě normálních plic ukáže manévr usilovného výdechu hodnoty FEV1/FVC větší něž 80 % a u dětí i 90 %. Nižší hodnoty svědčí pro bronchiální obstrukci.

Spirometrie je pro diagnózu astmatu přínosná především tehdy, dojde-li buď spontánně, nebo po inhalaci bronchodilatancia, nebo po kortikosteroidním testu ke zlepšení FEV1 minimálně o 12 %. Spirometrii lze rovněž využít k monitorování aktivity astmatu, zejména v ambulancích pneumologů. Spirometrie, na rozdíl od monitorování PEF, je zvláště přínosná u pacientů s výrazným postižením funkce plic (tj. u starších osob s astmatem a chronickou obstrukční plicní nemocí). U těchto pacientů bývají hodnoty PEF relativně dobře zachovány, přestože spirometrické hodnoty jsou výrazně sníženy.


===== Neinvazívní metody stanovení znaků zánětu dýchacích cest =====
K hodnocení zánětu v dýchacích cestách při astmatu lze vyšetřovat přítomnost eozinofilů a metachromatických buněk ve sputu produkovaném spontánně nebo indukovaném inhalací hypertonického roztoku soli. Za další neinvazívní znaky zánětu dýchacích cest u astmatu jsou považovány koncentrace oxidu dusnatého (NO) nebo uhelnatého (CO) ve vydechovaném vzduchu. Množství těchto vydechovaných oxidů je v porovnání se zdravou populací u astmatiků (kteří nejsou léčeni kortikosteroidy) zvýšeno, nicméně tento nález není specifický pro astma. Ani u eozinofilie ve sputu, ani u měření vydechovaných plynů nebyly dosud provedeny prospektivní studie, které by zhodnotily jejich přínos pro diagnózu astmatu. Rutinně v praxi nejsou používány. Je nadále třeba hledat další neinvazívní metody k rozeznání a monitorování astmatického zánětu v dýchacích cestách.


===== Alergologické vyšetření =====
Alergologické testy nepřispívají k diagnóze astmatu, pomáhají ale ke zjištění rizikových faktorů nebo spouštěčů exacerbace. Zjištění podílu alergie u astmatu lze provést pomocí kožních testů nebo stanovením specifických protilátek třídy IgE v séru. K určení kauzálního vztahu, zvláště v souvislosti s profesí, lze provést specifický bronchoprovokační test s podezřelou substancí. Toto vyšetření však vyžaduje opatrnost a nelze jej doporučit pro rutinní vyšetřování.

Pro svou jednoduchost, rychlost provedení, nízkou cenu a vysokou citlivost jsou nejrozšířenější tzv. kožní prick testy. Stanovení specifických protilátek IgE v séru nepředčí kožní testy a je dražší. Výpovědní hodnota alergologického vyšetření je omezena tím, že pozitivní výsledky kožních a laboratorních testů nemusí nutně znamenat, že přítomné onemocnění je alergického původu, neboť někteří lidé mají zvýšené množství specifických IgE protilátek bez jakýchkoliv příznaků. Expozici příslušnému alergenu a její vztah k příznakům je třeba potvrdit rozborem anamnézy.


===== Klasifikace astmatu =====


Astma lze klasifikovat na základě etiologie, závažnosti a průběhu bronchiální obstrukce.

Etiologie

Bylo učiněno mnoho pokusů o klasifikaci astmatu s ohledem na jeho etiologii, především ve vztahu k senzibilizujícím agens ze životního prostředí. Tato klasifikace je limitovaná skutečností, že existují pacienti, u kterých nelze žádná taková agens identifikovat. Je však žádoucí u každého pacienta usilovně pátrat po možných příčinách v zevním prostředí, protože tak mohou být usnadněna opatření směřující ke snížení expozice.


===== Závažnost (tíže) astmatu =====
Podle recentního mezinárodního konsenzu o diagnostice a terapii astmatu klasifikujeme
astma podle intenzity (tíže) zánětu na: intermitentní, lehké perzistující, středně těžké perzistující a těžké perzistující.

Je nutné rozlišit, zda jde o nemocného dosud neléčeného (Tab. 4), nebo pacienta s již zavedeným každodenním léčebným režimem (Tab. 5). Pak to znamená, že pacienta, který vykazuje příznaky lehkého perzistujícího astmatu, navzdory adekvátní úrovni léčby pro tento stupeň, je nutno považovat za pacienta se středně těžkým perzistujícím astmatem. Podobně by pacient s přetrvávajícími příznaky středně těžkého astmatu i přes medikaci odpovídající tomuto stupni měl být považován za nemocného s těžkým perzistujícím astmatem. Zhodnocení stávající úrovně potíží a aktuální medikace tak umožní stanovit tíži pacientova astmatu a jí odpovídající udržovací léčbu. Pokud je po dostatečně dlouhou dobu dosaženo kontroly nemoci, lze se pokusit o redukci léčby. Pokud i tehdy zůstává onemocnění pod kontrolou, měl by být pacient překlasifikován podle dosaženého stupně udržovací léčby.

Prokázalo se, že posouzení tíže astmatu založené na klinických ukazatelích během posledního roku koreluje s patomorfologickým stupněm zánětu v dýchacích cestách.

Je rovněž důležité si uvědomit, že těžká exacerbace může postihnout každého pacienta s astmatem. Byly identifikovány některé rizikové faktory spojené s vyšším rizikem mortality.


===== Rizikové faktory spojené s vyšším rizikem mortality =====


1. Předchozí život ohrožující ataky.

2. Hospitalizace kvůli astmatu v průběhu posledního roku.

3. Psychosociální problémy.

4. Potřeba intubace pro astma v anamnéze.

5. Nedávná redukce nebo vysazení kortikoidní léčby.

6. Nedodržování doporučené léčby.


===== Časový průběh bronchiální obstrukce =====


Astma může být klasifikováno rovněž s ohledem na průběh bronchiální obstrukce v čase, monitorovaný měřeními PEF. Intermitentní astma lze definovat přítomností občasných epizod dechových potíží a redukce PEF (v posledním roce), zatímco v období mezi těmito epizodami jsou hodnoty PEF normální a normální či téměř normální je i bronchiální reaktivita.

Perzistující astma je charakterizováno denní i noční variabilitou PEF, četnými příznaky a bronchiální hyperreaktivitou. Někteří pacienti s dlouhotrvajícím perzistujícím astmatem mají ireverzibilní složku své nemoci a nelze u nich dosáhnout normalizace funkce plic ani intenzívní kortikoterapií.

Termín nepředvídatelné (brittle) astma je někdy užíván k označení pacientů s bronchiální hyperreaktivitou a extrémní variabilitou bronchiální obstrukce mezi jednotlivými dny. U těchto pacientů je vysoké riziko vzniku náhlých těžkých a život ohrožujících exacerbací.

Léčba astmatu

Vedení léčení astmatu má šest navzájem souvisejících částí:

1. Výchova pacientů k partnerství při léčení astmatu.

2. Stanovení a monitorování tíže astmatu sledováním příznaků a měření funkce plic.

3. Vyhnutí se spouštěčům nebo jejich kontrola.

4. Vytvoření individuálního plánu pro dlouhodobé vedení léčení astmatu dětí i dospělých.

5. Vytvoření individuálního plánu pro vedení léčení exacerbací.

6. Zajištění pravidelné následné péče.

7. Přestože astma zatím nelze vyléčit, lze vhodným vedením léčby toto onemocnění udržovat pod plnou kontrolou.

Definice astmatu pod plnou kontrolou:

– Minimální, ideálně žádné chronické příznaky (včetně příznaků nočních).

– Minimální nebo zcela ojedinělé akutní potíže.

– Žádné náhlé stavy vyžadující urgentní lékařskou péči.

– Minimální potřeba (ideálně žádná) záchranné bronchodilatační léčby.

– Neomezená fyzická aktivita včetně sportu.

– Variabilita PEF V řadě zemí vznikala postupně pravidla, návody, jak se starat o astmatické pacienty. Zejména důsledkem stále rostoucí prevalence astmatu se pokusili odborníci řady zemí mezinárodně sjednotit někdy rozdílné názory na léčbu astmatu. Tak vznikla v roce 1993 Globální iniciativa pro astma (GINA) s programem Globální strategie péče o astma pod záštitou Světové zdravotnické organizace v roce 1995 a za jeden rok byla 26. března 1996 vyhlášena Strategie diagnostiky, prevence a léčby průduškového astmatu v České republice. Současně vznikla i Česká iniciativa pro astma (ČIPA), jejíž pracovní skupina zmíněný dokument připravila. V loňském roce 2002 GINA vydala nové revidované vydání Globální strategie, u nás byla tato revize přeložena a vydána na jaře roku 2003.

Odpovídající péče o astma může pomoci pacientovi zabránit většině záchvatů, bránit nepříjemným příznakům denním i nočním a udržet plnou tělesnou aktivitu.

Výchova pacientů je kontinuální proces. Pacienti s astmatem i jejich rodiny musí být vybaveni vhodnými informacemi a návyky, aby byli schopni dosáhnout kontroly astmatu. Důraz musí být kladen na rozvoj partnerství mezi lékařem a pacienty a jejich rodinami.

Pacienta je potřeba naučit:

– Vyhýbat se rizikovým faktorům.

– Užívat správně léky.

– Porozumět rozdílu mezi úlevovou a preventivní léčbou.

– Monitorovat svůj stav sledováním příznaků a měřením výdechoměrem (PEF), je-li k dispozici.

– Rozpoznávat příznaky zhoršení astmatu a včas reagovat.

– Vyhledat ve správnou chvíli zdravotnickou péči.

Společně s pacientem by měl lékař připravit osobní plán péče o astma, který bude odborně správný a prakticky proveditelný.

Průduškové astma je onemocnění s velkou interindividuální a intraindividuální variabilitou. Proto i komplexní léčebný postup nutně vyžaduje individualizaci (režimová opatření, farmakoterapie, vhodný inhalační systém).

Léky používané v léčbě astmatu se mohou podávat různými způsoby, a to inhalačně, perorálně, parenterálně (subkutánně, intramuskulárně, intravenózně). Nejvýhodnějším způsobem podání léků je inhalační cesta. Dosáhneme tak vysokých terapeutických koncentrací v místě působení léků a minimalizujeme systémové vedlejší účinky. Výhodou je i rychlejší nástup účinku u inhalačního podání ve srovnání s perorálním. Existuje řada možností inhalačního podání (dávkovací aerosol, dávkovací aerosol s inhalačním nástavcem, práškový dávkovací inhalátor, nebulizátory). Pacient musí být instruován jak správně inhalovat a technika inhalace musí být prověřována při pravidelných kontrolách u lékaře.

V posledních letech jsme svědky vývoje řady nových léčiv a aplikačních forem. Cílem je neustále zvyšovat účinnost léku, jeho bezpečnost a minimalizovat nežádoucí účinky a maximálně pacientovi zjednodušit léčebný režim, který zvýší jeho spolupráci a ztotožnění se zásadami léčby. Ve farmakoterapii se uplatňuje princip medicíny založené na důkazech (evidence based medicine).

Léky proti astmatu (antiastmatika) jsou užívány k odstranění a prevenci příznaků a obstrukce dýchacích cest. Antiastmatika dělíme na preventivní a rychle účinná úlevová léčiva.

Rychle účinná úlevová léčiva rychle uvolňují bronchokonstrikci a doprovázející příznaky. Patří sem:

– inhalační b2-mimetika s rychlým nástupem účinku (SABA),

– systémové kortikosteroidy,

– inhalační anticholinergika,

– teofyliny s krátkodobým účinkem,

– perorální b2-mimetika s krátkodobým účinkem.

Základními úlevovými, záchrannými léky jsou inhalační b2-mimetika s rychlým nástupem účinku (fenoterol, salbutamol, terbutalin, formoterol). Frekvence jejich používání je zároveň ukazatelem stavu kontroly astmatu.

Pacienti, kteří mají spotřebu inhalačního b2-mimetika s rychlým nástupem účinku více než 3krát týdně a dosud nebyli léčeni protizánětlivými léky, mají již pravděpodobně perzistující astma a vyžadují léčbu léky protizánětlivými (preventivními antiastmatiky).

Preventivní antiastmatika jsou léky užívané pravidelně denně a dlouhodobě, cílem je udržet astma pod kontrolou. Mají preventivní účinek, někdy jsou označované i jako protizánětlivé.

Jsou indikovány vždy u perzistujícího astmatu.

Jde o tyto skupiny léčiv:

– inhalační kortikosteroidy (IKS),

– systémové kortikosteroidy,

– kromoglykát sodný,

– nedokromil sodný,

– teofyliny s prodlouženým účinkem (SR formy),

– inhalační b2-mimetika s dlouhodobým účinkem (LABA),

– perorální b2-mimetika s dlouhodobým účinkem,

– antileukotrieny,

– léky šetřící potřebu systémových kortikosteroidů.

Ve skupině protizánětlivých léků zaujímají jednoznačně první místo inhalační kortikosteroidy (IKS). Studie prokázaly signifikantní protizánětlivý účinek po jednoaž několikaměsíční terapii IKS. Jejich přednost dále spočívá ve zlepšení plicních funkcí, snížení bronchiální hyperreaktivity, redukci příznaků, frekvence a tíže exacerbací, zlepšení kvality života a dokonce snížení mortality. Při včasném zahájení léčby brání rozvoji i strukturálních změn ve stěně bronchů. Inhalační kortikosteroidy jsou indikovány u všech pacientů s perzistujícím astmatem. Je nutno zdůraznit, že je nutno je nasazovat včas, v dostatečné dávce a po minimálně tříměsíčním dosažení plné kontroly je možno vytitrovat konečnou udržovací minimální dávku IKS.

V roce 1972 byl jako první do praxe uveden beklometazon dipropionát (BDP) ve formě dávkovaného aerosolu. Postupně se nabídka IKS rozšířila až do současné podoby: budesonid, flutikazon propionát, flunisolid, triamcinolon acetát, mometason furoát. Jsou nabízeny pro inhalační a též pro nazální podání (např. současná přítomnost alergické rýmy). Pro inhalační podání jsou dostupné v různých formách (inhalační aerosolová, prášková forma a roztok pro nebulizaci). Odhadem ekvipotentních dávek se zabývá Tab. 6.

Nežádoucí účinky kortikosteroidů:

– orofaryngeální kandidóza,

– dysfonie.

Nežádoucím účinkům lze většinou zabránit používáním spacerů, vyplachováním úst, kloktáním bezprostředně po inhalaci kortikosteroidu.

Se širokým zavedením IKS do praxe se stále častěji rozvíjí diskuse o jejich bezpečnosti při dlouhodobém podávání, především jejich vlivu na růst dítěte v případě dětského astmatu, dále pak na kostní metabolismus, ztenčení kůže a ohrožení kataraktou. Četné klinické studie jednoznačně prokázaly jejich bezpečnost díky vysoké depozici v plicích a nízké biologické dostupnosti. Bezpečnost dále zvyšuje používání kvalitních steroidů nové generace (budesonid, flutikazon propionát, mometason furoát, flunisolid, triamcinolon acetát) a použití moderních inhalačních systémů. Další vývoj v tomto směru pokračuje.

Přesto je nutné myslet na to, že se zvyšováním dávek inhalačních kortikosteroidů se zvyšuje biologická dostupnost, a tím i potencionální systémový účinek. Nebezpečí nežádoucích účinků při kumulaci steroidů je zvýšeno i nárazovým podáváním systémových kortikoidů při exacerbacích. Zásady bezpečnosti IKS v léčbě astmatu se ve své práci zabývala i Woolcocková.

Principy farmakoterapie u astmatu podle tíže shrnuje Tab. 7.

V případě lehkého perzistujího astmatu používáme inhalační kortikosteroidy v nízkých dávkách (do 500 mg beklometazonu dipropionátu – BDP – denně, nebo ekvivalentní dávku budesonidu nebo flutikazon propionátu – FP).

V případě neočekávaných příznaků použije pacient úlevový lék, nejčastěji krátkodobě působícího inhalačního b2-agonistu. Trvají-li symptomy a spotřeba inhalačních b2-mimetik s rychlým nástupem účinku je větší než 4krát denně, pak astma jistě není pod kontrolou. Po vyloučení nespolupráce, včetně nesprávné inhalační techniky, je nutné upravit dlouhodobou léčbu. Většinou jde již o pacienty s perzistujícím středně těžkým až těžkým asthma bronchiale.

Zlepšení kontroly astmatu můžeme dosáhnout dvojí cestou. Dosud se doporučovalo zvýšit dávku inhalačního steroidu, nyní se ukazuje, že je ve většině případů lepší přidat k nižší až střední dávce kortikosteroidu další lék, jehož účinek protizánětlivé působení steroidů vhodně doplňuje (kombinovaná léčba).

Jde o kombinace IKS s inhalačními b2-mimetiky s dlouhodobým účinkem, IKS a antileukotrienu nebo IKS a teofylinu. Tyto kombinace se ukázaly jako účinnější než samotné zvýšení dávky IKS. Je tedy zřejmé, že všechny léky vždy podáváme v kombinaci s inhalačními kortikosteroidy, jejichž dávku titrujeme podle aktuální potřeby.

Jako nejvýhodnější se ukázalo přidat inhalační b2-mimetika s dlouhodobým účinkem(LABA). Tyto léky působí hlavně bronchodilatačně, stabilizují žírné buňky, brání exsudaci plazmy a otoku sliznice, brzdí produkci neurokininů, jež jsou uvolňovány z podrážděných senzorických nervů. Působí tedy především na časnou fázi alergického zánětu, na rozdíl od kortikosteroidů, které potlačují aktivaci a akumulaci zánětlivých buněk, a tím rozvoj chronického zánětu.

Důležitou vlastností inhalačních b2-mimetik s dlouhodobým účinkem je jejich schopnost aktivovat receptory pro inhalační kortikosteroidy a potencovat tak jejich protizánětlivý účinek při současném užívání.

LABA, mezi něž řadíme v praxi používané salmeterol či formoterol, vykazují lepší kontrolu nemoci a zlepšení plicních funkcí než podávání inhalačních b2-mimetik s rychlým nástupem účinku pravidelně několikrát denně.

Inhalační formoterol se navíc díky svým výjimečným vlastnostem (dlouhodobé působení v kombinaci s rychlým nástupem účinku) dostává do skupiny léků užívaných podle potřeby k odstranění příznaků (viz Tab. 8).

Prokázalo se, že je výhodnější kombinovat salmeterol a flutikazon propionát, případně formoterol a budesonid u symptomatických lehkých až středně těžkých astmatiků, než zdvojnásobit dávkování IKS. Došlo ke statisticky významnému zlepšení funkcí (PEF) a redukci symptomů a zlepšení parametrů zánětu. Obdobné výsledky přinesla i studie u středně těžkých a těžkých astmatiků. Další výhodou kromě redukce symptomů a zlepšení plicních funkcí je i snížení počtu exacerbací, což prokázala studie FACET (Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy). U většiny pacientů je možno při kombinační léčbě redukovat dávky kortikoidů, pouze pacienti s těžkými exacerbacemi, u nichž je nutné vysokou dávku kortikoidu ponechat a zabránit tak těžkým exacerbacím a progresi onemocnění.

Obdobné výsledky se snížením exacerbací přinesly studie s flutikasonem a salmeterolem, které rovněž hovořily ve prospěch kombinované léčby. Kombinovaná terapie IKS + LABA se stala součástí mezinárodního doporučení jako léčba první volby v případě středně těžkého a těžkého perzistujího astmatu. U pacientů, jejichž astma se projevuje těžkými exacerbacemi, ponecháváme i v kombinaci dávku IKS raději vyšší.

V poslední době se objevila v klinické medicíně fixní kombinace obou skupin léčiv, která je pro pacienta velmi jednoduchá, zvyšuje jeho compliance. Navíc se ukazuje, že tato kombinace má zřejmě nejenom aditivní, ale i synergický účinek. Nyní existuje fixní kombinace salmeterolu a flutikasonu (Seretide) v inhalátoru typu Diskus a kombinace formoterolu a budesonidu (Symbicort) v inhalátoru typu Turbuhaler.

Symbicort je možné podávat i jedenkrát denně. Podávání jedenkrát denně je stejně účinné jako 2krát denně u lehkého a středně těžkého perzistujícího astmatu. Fixní kombinace dále zjednodušuje léčbu a tím zvyšuje compliance pacientů. Bylo provedeno i několik farmakoekonomických studií hovořících ve prospěch kombinované léčby.

Kombinace IKS a LABA je v současné době plně opodstatněná a jako první volba indikovaná v případě středně těžkého a těžkého perzistujícího astmatu nebo při nedostatečné kontrole lehkého perzistujícího astmatu samotnými IKS.


===== Závěr =====


Léčba průduškového astmatu na přelomu tisíciletí přinesla řadu změn. Bylo to možné díky poznání hlavních patogenetických mechanismů. Dominantní se stala protizánětlivá léčba v čele s inhalačními kortikosteroidy. Ty jednoznačně prokázaly svoji účinnost, snížily závažnost a zlepšily prognózu nemoci. Astma se stává ambulantní chorobou, hospitalizace pro akutní astma výrazně klesají a potřeba léčby na jednotkách intenzívní péče a ARO se snížila. Došlo ke změně pohledu na bronchodilatační léčbu, která byla donedávna užívána pouze jako léčba úlevová podle potřeby. S nástupem inhalačních b2-mimetik s dlouhodobým působením došlo k přehodnocení dřívějších názorů a klinické studie prokázaly jednoznačně pozitivní efekt kombinované léčby ve smyslu rychlejšího nástupu účinku a celkově lepší kontroly nemoci než při monoterapii inhalačními kortikoidy. Na to reagovala i mezinárodní doporučení. Kombinovaná terapie se stala volbou číslo jedna již od tíže středně těžkého perzistujícího astmatu. Pak již to byl pouhý krůček dát tyto dva léky dohromady, do jednoho inhalátoru. Kombinovaná léčba, obzvlášť léčba podávaná ve fixní kombinaci jedním inhalátorem, může pomoci dosáhnout lepší kontroly nemoci při nižší celkové dávce inhalačního kortikosteroidu, což je v plném souladu s nyní propagovanou strategií užívání nejnižší nutné dávky inhalačního kortikosteroidu při zachování maximální možné kontroly nemoci a vysokém stupni bezpečnosti dlouhodobé léčby. Výhodou této fixní kombinace je především možnost plně využít synergického působení obou léků a navíc příznivě ovlivnit compliance u pacientů při dlouhodobé léčbě. Nyní máme na trhu dva takové preparáty – Seretide a Symbicort. Současná nabídka antiastmatik i inhalačních systémů je v České republice zcela srovnatelná se situací ve vyspělých státech světa.

Nicméně víme, že i přes velké pokroky v léčbě je i ve vyspělých státech Evropy kontrola astmatu nedostatečná a zdaleka nedosahuje ideálních cílů vytyčených v programu GINA, jak bylo v roce 1999 ve studii AIRE dokázáno.

Na úplný závěr je třeba si připomenout, že farmakoterapie asthma bronchiale je stále pouze nemoc kontrolující, a že je třeba dále hledat a vyvíjet nové léky, nové postupy, kterými bychom tuto nemoc léčili kauzálně.

A Pocket Guide for Asthma Management and Prevention (Revised 1998). Based on the Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/ WHO Workshop Report, Bethesda, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 1998.

BARNES, P. Clinical outcome of adding LABA to anti-inflammatory treatment. Beta2- -agonists – from pharmaceutical properties to everyday clinical practice, London, 2000.BARNES, PJ., et al. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids. New developments. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157, p. 1–53.BARNES, PJ., PEDERSEN, S., BUSSE, WW. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids. New developments. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157, p. S1–53.BATEMAN, ED., et al. Symbicort (budesonide and formoterol in a single inhaler) is more effective treatment than fluticasone in asthma patients. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163, no. 5, A865.BOUSQUET, J., CHANEZ, P., LACOSTE, JY., et al. Eosinophilic inflammation in asthma. N Engl J Med, 1990, 323, p. 1033–1039.

BOUSQUET, J., JEFFERY, PK., BUSSE, WW., et al. Asthma – from bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161, p. 1720–1745.

BUSSE, W. The role of leukotriens in asthma and allergic rhinitis. Clin Exp Allergy, 1996, 26, p. 868–879.COCKCROFT, DW., SWYSTUN, VA. Asthma control versus asthma severity. J Allergy Clin Immunol, 1996, 98, p. 10161018.

DJUKANOVIC, R., WILSON, JW., BRITTEN, KM., et al. Effect of an inhaled corticosteroid on airway inflammation and symptoms in asthma. Am Rev Respir Dis, 1992, 145, p. 669–674.EVANS, DJ., TAYLOR, DA., ZETTERSTROM, O., et al. A comparison of low-dose inhaled budesonide, plus theopylline and high – dose inhaled budesonide for moderate asthma. N Engl J Med, 1997, 337, p. 1412–1418.GARDINER, PV., WARD, C., BOOTH, H., et al. Effect of eight weeks of treatment with salmeterol on bronchoalveolar lavage inflammatory indices in asthmatics. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 150, p. 1006–1011.

Global Initiative for Asthma (GINA) – Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI WHO workshop report March 1993. Publication No. 95-3659. Bethesda, MD, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 1995.

Global Initiative for Asthma (GINA) – Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI WHO workshop report revised 2002, available on www. ginasthma.com.

Globální strategie péče o astma a jeho prevenci. Vydala ČIPA r. 2003, s. 1–188, ISBN-80-86396-10-X.

GREENING, AP., IND, PW., NORTHFIELD, M., SHAW, G. Added salmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Allen and Hanburys Limited UK Study Group. Lancet, 1994, 344, p. 219–224.HAAHTELA, T., JARVINEN, M., KAVA, T., et al. Comparison of a beta 2-agonist, terbutaline, with an inhaled corticosteroid, budesonide, in newly detected asthma. N Engl J Med, 1991, 325, p. 338–392.HOLGATE, S. Early intervention – a critical appraisal, in Asthma management – challenging convention. ERS, Madrid, 1999.

IND, PW., DAL NEGRO, R., COLMAN, NC., et al. Inhaled fluticasone propionate and salmeterol in moderate adult asthma I: lung function and symptoms. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157, A416.IND, PW., DAL NEGRO, R., COLMAN, NC., et al. Inhaled fluticasone propionate and salmeterol in moderate adult asthma II: exacerbations. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157, A415.JALALUDIN, BB., SMITH, MA., CHEY, T., et al. Risk factors for asthma deaths: a population – based, case-control study. Aust A Z J Public Health, 1999, 23,p. 595–600.

JEFFERY, PK., GODFREY, RW., ADELROTH, E., et al. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen ina asthma. A quantitative light and electron microscopic study. Am Rev Respir Dis, 1992, 145, p. 890–899.KESTEN, S., CHAPMAN, KR., BRODER, I., et al. A three-month comparison of twice daily inhaled formoterol versus four times daily inhaled albuterol in the management of stable asthma. Am Rev Respir Dis, 1991, 144, p. 622–625.KIPS, JC., et al. A long-term study of the antiinflammatory effect of low-dose budesonide plus formoterol versus high-dose budesonide in asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161, p. 996–1001.KRAFT, M., et al. Theophylline. Potential antiinflamatory effects in nocturnal asthma. J Allergy Clin, 1996, 97, p. 1242–1246.LAITINEN, LA., LAITINEN, A., HAAHTELA, T. A comparative study of the effects of an inhaled corticosteroid, budesonide, and a beta2-agonist, terbutaline, on airway inflammation in newly diagnosed asthma: a randomized, double-blind, parallel- -group controlled trial. J Allergy Clin Immunol, 1992, 90, p. 32–42.LALLOO, UG., et al. Symbicort (budesonide and formoterol in a single inhaler) is more effective than increasing the dose of inhaled corticosteroids in mild asthma. Am J Respir Crit Care, 2001, 163, no. 5, A 863.LAVIOLETTE, M., MALMSTROM, K., LU, S., et al. Montelukast added to inhaled beclomethasone in treatment of asthma. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160, p. 1862–1868.LUNDBACK, B., JENKINS, C., PRICE, MJ., et al. Cost effectiveness of salmeterol/ /fluticasone propionate combination product 50/250 mcg twice daily and budesonide 800 mcg twice daily in the treatment of adults and adolescents with asthma. Respir Med, 2000, 94, p. 724–732.LUNDBACK, B., PIETERS, W., JOHANSSON, G., et al. Cost effectiveness analyses of salmeterol/fluticasone propionate combination product and fluticasone propionate in patients with asthma I: introduction and overview. Pharmacoeconomics, 1999, 16 (Suppl. 2), p. 1–8.

National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health, 1997. Available from http: www. nhlbi.nih.gov.NAYAK, AS., ANDERSON, P., CHAROUS, BL., et al. Equivalence of adding zafirlukast versus double dose inhaled corticosteroids in asthmatics patients symptomatic on low dose inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol, 1998, 101, S 233.O‘ BYRNE, PM., et al. Antileukotriens in the treatments of asthma. Ann Intern Med, 1997, 127, p. 472–480.PAUWELS, RA., LOFDAL, CG., POSTMA, DS., et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. N Engl J Med, 1997, 337, p. 1405–1411.PEARLMAN, DS., CHERVINSKY, P., LAFORCE, C., et al. A comparison of salmeterol with albuterol in the treatment of mildtomoderate asthma. N Engl J Med, 1992, 327, p. 1420–1425.

POHUNEK, P. Epidemiologie a rizikové faktory průduškového astmatu v České republice. Alergie, 2000, Suppl. 1, s. 14–16.PRICE, DB., MAIER, WC., PRICE, MJ., MCQUAZ, LJ. Decline in health care use associated with concurent use of salmeterol and fluticasone propionate. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161 (Suppl. 4), A 197.RABE, KF., VERMEIRE, PA., SORIANO, JB., MAIER, WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J, 2000, 16, no. 5, p. 802–807.RAND, CS. Patient and regimen-related factors that influence compliance with asthma therapy. Eur Respir Rev, 1998, 8, 56, p. 270–274.RINGDAL, N., CUCHALIN, AG., CHOVAN, L., WHITEHEAD, PJ. A comparison of Advair/Seretide (salmeterol 50 mcg/fluticasone propionate 250 mcg) bd with formoterol 12 mcg and budesonide 800 mcg bd in moderate-severe asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161, no. 3.SEBEROVÁ, E. Kombinovaná léčba astmatu. Alergie, Suppl. 1, 2000, s. 40–45.ŠPIČÁK, V., KAŠÁK, V., POHUNEK, P., VONDRA, V. (Eds). Strategie diagnostiky, prevence a léčby průduškového astmatu v České republice. Praha, Česká lékařská společnost JEP, 1996, 112 s.

SUISSA, S., ERNST, P., BENAYOUN, S., et al. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med,2000, 343, p. 332–336.THE CHILDHOOD ASTHMA MANAGEMENT PROGRAM RESEARCH GROUP. Long term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med, 2000, 343, p. 1054–1063.TURNER, KJ., DOWSE, GK., STEWART, GA., et al. Prevalence of asthma in the South Fore people of the Okapa District of Papua New Guinea. Features associated with a recent dramatic increase. Int Arch Allergy Appl Immunol, 1985, 77, p. 158–162.VIGNOLA, AM., CHANEZ, P., CAMPBELL, AM., et al. Airway inflammation in mild intermittent and in persistent asthma. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157, p. 403–409.

VONDRA, V., MALY, M., SVANDOVA, E., REISOVA, M. Mortalita na bronchiální astma v České republice v posledním půlstoletí. Respirace, 2001, 7, s. 46–52.WILSON, JW., DJUKANOVIC, R., HOWARTH, PH., HOLGATE, ST. Inhaled beclomethasone dipropionate downregulates airway lymphocyte activation in atopic asthma. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149, p. 86–90.WOOLCOCK, A., LUNDBACK, B., RINGDAL, N., JAQUES, LA. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroid with doubling of the dose of inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153, p. 1481–1488.WOOLCOCK, AJ. Inhaled corticosteroids are first line agents, in Controversal Issues in the management of persisten asthma, AAAAI, Washington. ZETTERSTROM, O., BUHL, R., MELLEM, H., et al. Symbicort (budesonide and formoterol in a single inhaler) effectively controls asthma in adults: a randomised controlled study. Eur Resp J, 2001, 18, no. 2, p. 262–268.

e-mail: pauknorb@yahoo.com

Tab. 1 – Rizikové faktory vzniku astmatuFaktory jedince Faktory prostředí

genetická predispozice alergeny z domácího prostředí

atopie alergeny venkovní

bronchiální hyperreaktivita profesionální senzitátory

pohlaví cigaretový kouř

rasa znečištěné ovzduší

respirační infekce

parazitární infekce

socioekonomické faktory

velikost rodiny

dietní návyky a léky

obezita

Tab. 2 – Stadia akutního astmatu

Stadium Obstrukce PaO2 PaCO2 pH Acidobazická rovnováha

I + normální hypokapnie alkalické respirační alkalóza

II ++ lehká hypoxémie hypokapnie alkalické respirační alkalóza

III +++ středně těžká hypoxémie normální normální normální

IV ++++ těžká hypoxémie hyperkapnie kyselé respirační acidóza

Tab. 3 – Doporučené otázky v diagnostice astmatuMěl pacient záchvat či opakované stavy hvízdavé dušnosti?

Mívá pacient obtěžující noční kašel?

Objevují se u pacienta po námaze pískoty, dušnost nebo kašel?

Mívá pacient po expozici alergenům nebo znečišťujícímu vzduchu pískání při dýchání nebo pocity tíhy na hrudi, dušnost nebo kašel?

Mívá pacient stavy nachlazení, které pravidelně přecházejí na průdušky nebo trvají déle než 10 dní?

Jsou uvedené příznaky zmírněny protiastmatickou léčbou?

Tab. 4 – Klasifikace tíže astmatu na základě klinických projevů před léčbou

Astma Příznaky Noční příznaky PEF nebo FEV1

Stupeň 1: Méně než Méně než Normální funkce plic mimo záchvaty (FEV1 intermitentní 1krát týdně. 2krát měsíčně. větší než 80 % NH nebo PEF větší než 80 % ONH). Krátké exacerbace. Variabilita PEF nebo FEV1 menší než 20 %.

Stupeň 2: Častěji než 1krát týdně, Více než Normální funkce plic mimo záchvaty (FEV1 větší lehké perzistující ale méně než 2krát měsíčně. než 80 % NH nebo PEF větší než 80 % ONH). 1krát denně. Exacerbace Variabilita PEF nebo FEV1 20–30 %. mohou narušit běžnou činnost i spánek.

Stupeň 3: Příznaky denně. Denní Více než FEV1 60–80 % NH nebo PEF 60–80 % ONH. středně těžké potřeba b2-mimetik. 1krát týdně. Variabilita PEF nebo FEV1 větší než 30 %. perzistující Exacerbace narušují běžnou činnost i spánek.

Stupeň 4: Trvalé příznaky. Velmi časté. FEV1 menší než 60 % NH nebo PEF menší než 60 % ONH. těžké perzistující Omezená fyzická aktivita. Variabilita PEF nebo FEV1 větší než 30 %. Časté exacerbace.

Přítomnost jednoho ze znaků stačí pro zařazení nemocného do příslušné kategorie. Těžký akutní záchvat může nastat bez ohledu na stupeň závažnosti astmatu. (NH – náležitá hodnota, ONH – osobní nejlepší hodnota)

Tab. 5 – Klasifikace tíže astmatu na základě pravidelné medikace a odpovědí na léčbu

Stávající stupeň astmatu a léčby

Stupeň 1: Stupeň 2: Stupeň 3: intermitentní lehké perzistující středně těžké perzistující

Příznaky a funkce plic pacienta při stávající léčbě Stupeň tíže nemoci

Stupeň 1: intermitentní Intermitentní Lehké perzistující Středně těžké Příznaky Lehké perzistující Středně těžké Těžké perzistující Příznaky > 1krát týdně, ale 2krát měsíčně, ale Středně těžké Těžké perzistující Těžké perzistující Každodenní příznaky perzistující Záchvaty narušují běžnou činnost, spánek Noční příznaky nejméně 1krát týdně 60 % Ł FEV1 Těžké perzistující Těžké perzistující Těžké perzistující Trvalé příznaky

Časté exacerbace Časté noční příznaky FEV1 Tab. 6 – Odhad ekvipotentních dávek inhalačních kortikosteroidů (v mikrogramech)

Dospělí Lék Nízká dávka Střední dávka Vysoká dávka

Beklometazon dipropionát 200–500 500–1000 Více než 1000

Budesonid 200–400 400–800 Více než 800

Flunisolid 500–1000 1000–2000 Více než 2000

Flutikazon propionát 100–250 250–500 Více než 500

Triamcinolon acetát 400–1000 1000–2000 Více než 2000

Děti Lék Nízká dávka Střední dávka Vysoká dávka

Beklometazon dipropionát 100–400 400–800 Více než 800

Budesonid 100–200 200–400 Více než 400

Flunisolid 500–750 1000–1250 Více než 1250

Flutikazon propionát 100–200 200–500 Více než 500

Triamcinolon acetát 400–800 800–1200 Více než 1200

Tab. 7 – Doporučené léky podle stupně tíže astmatu (dospělí)

Stupeň tíže astmatu Pravidelná každodenní léčba Ostatní léčebné možnosti preventivními antiastmatiky

Stupeň 1 Není nutná Intermitentní astma

Stupeň 2 Inhalační kortikosteroidy Teofyliny s prodlouženým účinkem nebo Lehké perzistující (do 500 mg BDP nebo jeho ekvivalentu) kromony nebo antileukotrieny astma

Stupeň 3 Inhalační kortikosteroidy Inhalační kortikosteroidy (500–1000 mg BDP Středně těžké perzistující (200–1000 mg BDP nebo jeho ekvivalentu) nebo jeho ekvivalentu) plus teofylin s prodlouženým astma plus inhalační b2-mimetika účinkem, nebo inhalační kortikosteroidy s dlouhodobým účinkem (500–1000 mg BDP nebo jeho ekvivalentu) plus perorální b2-mimetika, nebo inhalační kortikosteroidy ve vyšší dávce (>1000 mg BDP nebo jeho ekvivalentu), nebo inhalační kortikosteroidy (500–1000 mg BDP nebo jeho ekvivalentu) plus antileukotrieny

Stupeň 4 Inhalační kortikosteroidy (> 1000 mg BDP Těžké perzistující astma nebo jeho ekvivalentu) plus inhalační b2-mimetika s dlouhodobým účinkem, plus, je-li třeba, jeden nebo více z následujících léků: teofyliny s prodlouženým účinkem, antileukotrieny, perorální b2-mimetika s prodlouženým účinkem, perorální kortikosteroidy

Všechny stupně: inhalační b2-mimetika s rychlým nástupem účinku přidaná ke každodenní léčbě preventivními antiastmatiky by měla být užívána podle potřeby k odstranění příznaků, ale neměla by být užívána více než 3–4krát denně.

Všechny stupně: trvá-li dosažená kontrola astmatu nejméně 3 měsíce, může být postupně redukována udržovací dávka, aby byla zjištěna minimální léčba, kterou vyžaduje udržení astmatu pod plnou kontrolou. Vysvětlivky: BDP – beklometazon dipropionát

Tab. 8 – Začátek a trvání účinku inhalačních b2-mimetik

Začátek účinku Trvání účinku

Krátké Dlouhé

Rychlý Fenoterol Formoterol

Pirbuterol

Procaterol

Salbutamol (Albuterol)

Terbutalin

Pomalý Salmeterol

Literatura

Ohodnoťte tento článek!