Průduškové astma v dětském věku

Průduškové astma se na konci 20. století dostalo do popředí zájmu výzkumu i praktické medicíny v oblasti alergologie, imunologie i respiračních nemocí. Astmatu je věnována velká pozornost především z hlediska studia základních mechanismů nemoci, ale také v oblasti hledání nových léčebných postupů a možností ovlivnění prognózy nemoci.

Doc. MUDr. Petr Pohunek, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Pediatrická klinika, Oddělení respiračních nemocí

Klíčová slova

asthma bronchiale • prevalence • diagnostika • léčba

 

Úvod

Průduškové astma se na konci 20. století dostalo do popředí zájmu výzkumu i praktické medicíny v oblasti alergologie, imunologie i respiračních nemocí. Astmatu je věnována velká pozornost především z hlediska studia základních mechanismů nemoci, ale také v oblasti hledání nových léčebných postupů a možností ovlivnění prognózy nemoci.

Epidemiologie dětského astmatu

Epidemiologické studie z konce 90. let 20. století přinesly mnohé klíčové poznatky nejen o prevalenci nemoci, ale i o rizikových faktorech a mechanismech, které vývoj nemoci určují a ovlivňují. Jedním z nejvýznamnějších zjištění v oblasti studia výskytu nemoci bylo potvrzení velmi významného vzestupu prevalence nemoci především v dětském věku. Mezinárodní studie astmatu a alergie u dětí (ISAAC) ve své první fázi přinesla data od 463 801 dětí ve věku 13–14 let ve 155 centrech v 56 zemích. Tato dosud největší studie prevalence astmatu u dětí zjistila hodnoty, které v mnohých zemích světa v dětské populaci přesahovaly 10 % a v některých zemích, převážně anglosaských, dosahovaly až hodnot kolem 20 %(1). Přes některé signály, že vzestupný trend pomalu končí a křivka vzestupu prevalence se začíná oplošťovat, zůstává astma stále ještě na vzestupu a představuje proto významný celosvětový problém nejen zdravotní, ale i sociální a ekonomický. U nás donedávna přesnější údaje o prevalenci astmatu u dětí chyběly. První metodicky kvalitní studií byla studie provedená Bobákem a spol. v roce 1995, která, byť jen v pěti vybraných městech, upozornila na hodnoty prevalence příznaků slučitelných s diagnózou astmatu kolem 8–15 %(2). Údaje srovnatelné s ostatním světem přinesla následně studie založená na metodice ISAAC. Vyšetřeno bylo celkem 4251 dětí ve věku 6–7 a 13–14 let (Tab. 1). Parametrem, který je v dotazníkové metodice ISAAC považován za vysoce specifický, je výskyt pískotů při dýchání v posledních 12 kalendářních měsících. V této studii byly hodnoty 11,2; resp. 15,9 %, což ukazuje na prevalenci astmatických příznaků u dětí srovnatelnou s jinými zeměmi především západní Evropy(3). Například Německo uvádí 14 %, Rakousko 12 %, Polsko 8 %, Francie 10–18 %, Itálie 2–15 %. Rozdíl je hlavně v údajích o diagnostice astmatu, která je u nás horší. Podobně jako studie Bobákova i studie ISAAC upozornila na významný rozdíl mezi zjištěnou prevalencí příznaků a frekvencí lékařem stanovené diagnózy astmatu. Tyto hodnoty byly v České republice významně nižší než v jiných zemích a upozornily na nízkou citlivost lékařů ke stanovení diagnózy.

Poněkud nižší hodnoty prevalence dětského astmatu uvádí Faierajzlová et al. v roce 1999 v rámci monitoringu alergických nemocí prováděného Státním zdravotním ústavem(4, 5). U dětí ve věku 9–13 let zjistili průměrnou prevalenci 3,7 % (rozptyl 1,0–9,2 %) při vyšetření dotazníkovou metodou s následným ověřením diagnózy klinickým vyšetřením.Monitoring SZÚ provedený v dalších letech u 7850 dětí ve věkových skupinách 5–9–13 a 17 letukázal hodnoty celkové prevalence alergických nemocí 23,4 % a prevalence bronchiálního astmatu 5,1 %.

===== Diagnóza astmatu =====
Astma lze obecně definovat jako klinický syndrom, který je charakterizován především přítomností alergického zánětu v dýchacích cestách, zvýšenou reaktivitou průdušek a z toho plynoucí klinicky významnou variabilitou funkce plic. Průkaz astmatu v praxi obvykle vychází z přítomnosti příznaků průduškové obstrukce, jako jsou pískoty při dýchání, kašel, dušnost, a z průkazu nativní či provokované poruchy funkce plic, případně její reverzibility. Při stanovení diagnózy se obvykle přihlíží i k rodinné či osobní anamnéze alergie a jejímu případnému objektivnímu průkazu zjištěním zvýšené koncentrace IgE nebo pozitivity specifických kožních testů alergenem. Je však třeba si uvědomit, že astma nemusí mít vždy zcela typické projevy a že bronchiální hyperreaktivita se neprojevuje pouze bronchospazmem. Bronchiální hyperreaktivitu je třeba chápat jako komplexní děj, který má mnoho složek. Jejich uplatnění může být u různých jedinců různé. U někoho dominuje skutečně bronchospazmus, jinde se více uplatní hyperreaktivita sekrečních elementů a v dalších případech třeba jen vyšší reaktivita cévní a nervová, vedoucí spíše k edému sliznice nebo dráždění ke kašli. Teprve kombinace všech těchto komponent dává výsledný obraz bronchiální reaktivity u konkrétního nemocného a určuje spektrum jeho klinických obtíží.

Především u dětí v prvních třech letech života je stanovení diagnózy astmatu často obtížné, a proto nemoc v tomto věku často zůstává neodhalena nebo je její závažnost podceněna. Dechové obtíže dítěte se v tomto věku velmi špatně objektivizují a často nejsou přesná ani anamnestická data. Příznaky se velmi často objevují ve vazbě na respirační virové infekce a nebývá dosud patrná typická souvislost s expozicí typickým spouštěčům, které se obvykle uplatňují u starších dětí a dospělých. Navíc některé malé děti reagují při zhoršení nemoci zahleněním a kašlem více než typickými pískoty. Onemocnění je pak zaměněno spíše za respirační infekci a v léčbě jsou často použita antibiotika a ne léčba protiastmatická. Právě v tomto nízkém věku je ovšem rozhodnutí, zda před sebou již máme malého astmatika, velmi významné pro další léčebný postup a stanovení dlouhodobé prognózy.

Váhání se stanovením diagnózy a nasazením protiastmatické léčby u malých dětí vychází mnohdy z dosud tradovaných dojmů, že dětské astma je prognosticky velmi příznivým onemocněním, ze kterého dítě s přibývajícími roky, nejpozději v pubertě, „vyroste“. Poznatky z dlouhodobých studií z konce minulého století ovšem ukázaly, že u 2/3 všech astmatiků začínají první projevy nemoci v dětství a nemocní s vážnějšími formami astmatu v dětství mají obvykle vážnější průběh nemoci i v dospělosti(6). Ze studií funkčních a bioptických navíc vyplývá, že i u dětí již velmi časně dochází k jasným známkám přestavby dýchacích cest. I neléčené dětské astma ohrožuje nemocného těžkými akutními záchvaty a postupným úbytkem reverzibility funkční poruchy a dlouhodobým snížením funkce plic.

Rozlišení, zda první projevy průduškové obstrukce nebo jiné netypické respirační příznaky malého dítěte jsou již způsobeny astmatem, nebo jde skutečně pouze o projevy provázející např. virový infekt, je tak jedním z velmi důležitých bodů časné pediatrické diferenciální diagnostiky. Ta je obtížná především u kojenců a dětí do věku 30–36 měsíců. Čím později se průdušková obstrukce projeví, tím vyšší je pravděpodobnost, že jde skutečně již o první projevy astmatu. Vzhledem k velkému počtu takových dětí i k celkově vysoké prevalenci dětského astmatu je nemožné, aby tuto diagnostiku prováděl pouze lékař specialista v oboru alergologie nebo dětské pneumologie. Je to nepochybně především praktický lékař pro děti a dorost, který se s těmito dětmi nejčastěji setkává a který by se měl v této problematice velmi dobře orientovat a provést základní diagnostickou rozvahu a léčebná rozhodnutí. Výsledkem základní diagnostické rozvahy by pak na každém stupni lékařské péče mělo být co nejsprávnější označení diagnózy a co nejpřesnější klasifikační zařazení nemoci. Obcházení pojmu astma a nazývání již jasného souboru klinických příznaků různými náhradními názvy (např. spastická bronchitida, obstrukční bronchitida apod.) obvykle vede nejen k odkladu definitivní diagnózy, ale i k odkladu zahájení adekvátní léčebné péče.

Dětské astma je velmi úzce spjato s alergickou senzibilizací a klinickými projevy alergie. Přítomnost atopie je u malých dětí jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro rozvoj perzistujícího astmatu.

Hlavním a většinou velmi dobře dostupným diagnostickým nástrojem je anamnéza. Anamnéza jakékoliv formy alergie u rodičů, případně u sourozenců, je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro rozvoj alergie a perzistujícího astmatu u dítěte. Dalším významným faktorem je přítomnost alergických projevů u samotného dítěte. Nejčastější nerespirační formou je atopická dermatitida, a proto jsou také její projevy považovány za velmi významný rizikový faktor.

Tucsonská respirační výzkumná skupina publikovala klinický index, který u dítěte s časnými projevy obstrukce může pouze z anamnézy a jednoduchého klinického vyšetření určit riziko rozvoje perzistujícího astmatu v pozdějším dětském věku(7). Autoři používají formu velkých a malých kritérií hodnotitelných snadno v běžné pediatrické ordinaci. Velkými kritérii jsou astma u rodičů a atopická dermatitida u dítěte. Jako malá kritéria jsou uvedeny projevy obstrukce mimo období nachlazení, lékařem diagnostikovaná alergická rýma a nález více než 4 % eozinofilních granulocytů v periferním krevním obraze. Přítomnost jednoho velkého nebo dvou z malých kritérií spolu s projevy obstrukce u dítěte mají významnou prediktivní hodnotu. U dítěte s prvními projevy bronchiální obstrukce a pozitivitou indexu je specificita tohoto hodnocení až 84 %, u dítěte s opakovanými projevy bronchiální obstrukce dokonce až 97 %. Prognostický význam pro rozvoj perzistujícího astmatu má i zvýšené celkové IgE v druhé polovině prvního roku života(8). I zvýšená hodnota screeningu specifických IgE protilátek (Phadiatop, Alatop) má dobrou pomocnou výpovědní hodnotu. Zvýšená hodnota Phadiatopu ve věku 18 měsíců predikovala v 80 % vznik příznaků astmatu do věku 5 let(9).

Hodnocení rizika vzniku perzistujího astmatu u malých dětí s prvními projevy bronchiální obstrukce má enormní význam pro celý proces péče, který vlastně prvním vyšetřením u takového dítěte zahajujeme. Posouzení klinických příznaků, zhodnocení anamnézy rodinné a osobní, zhodnocení základních laboratorních parametrů, jakými jsou krevní obraz, celková koncentrace IgE a orientační vyšetření specifických IgE protilátek, umožňuje s vysokou přesností posouzení rizika vzniku perzistujícího astmatu a pomůže při rozhodování o nasazení a intenzitě léčby (Tab. 2). Je však třeba na astma především myslet, neboť ani sebelepší diagnostické metody založené na výsledcích rozsáhlých studií a podložené důkazy nejvyšší kategorie nepomohou tam, kde lékař u dítěte na astma nepomýšlí. Je tedy podstatné u všech dětí s jakýmikoliv respiračními příznaky astma do diferenciálně diagnostické rozvahy zařadit na jednom z předních míst. Pokud se astma potvrdí nebo je jeho pravděpodobnost dostatečně vysoká, je i u malých dětí třeba co nejdříve zahájit dlouhodobou preventivní léčbu podle doporučených schémat.

Léčba průduškového astmatu

Současné doporučené postupy příliš nerozlišují mezi léčbou dětí a dospělých. Dokumenty Globální iniciativy pro astma i české doporučené postupy vydané Českou iniciativou pro astma vycházejí v léčebných postupech ze stupňovitého schématu klasifikace nemoci, které odpovídá i stupňovité schéma léčby. Základním bodem klasifikace je rozlišení astmatu na intermitentní a perzistující, kdy perzistující astma se dále dělí na lehké, středně těžké a těžké (Tab. 3).

Intermitentní astma je astma s ojedinělým výskytem příznaků, prakticky normálním nerušeným spánkem, absencí exacerbací a zcela normální funkcí plic v klidovém období. Jedině u takového typu astmatu připouštějí doporučené postupy pouze léčbu symptomatickou, v tomto případě použití bronchodilatační léčby při výskytu náhodných příznaků. U všech ostatních forem astmatu je kategorickým požadavkem zahájení a vedení dlouhodobé preventivní léčby zaměřené na potlačení astmatického zánětu ve sliznici dýchacích cest.

Již od 90. let 20. století zaujaly hlavní pozici v protizánětlivé léčbě astmatu u dospělých i u dětí inhalační formy kortikosteroidů (IKS). U těchto léků byla prokázána vysoká protizánětlivá účinnost i vysoká bezpečnost s jen velmi malým rizikem nežádoucích účinků. Kortikosteroidy mají obecně velmi široký protizánětlivý účinek, který jinými skupinami léků zatím nebyl dostižen. Moderní inhalační formy kortikosteroidů lze podávat v jakémkoliv věku, je pouze třeba zvolit inhalační systém odpovídající konkrétnímu dítěti a jeho možnostem a schopnostem. V kojeneckém věku a u batolat a menších dětí věku předškolního používáme obvykle aerosolové formy léků v podobě dávkovacího aerosolu (MDI – metered dose inhaler). Tyto léky se podávají zásadně přes přídavný inhalační nástavec, který zajišťuje nejen lepší koordinaci nádechu a aplikace léku z inhalátoru, ale zlepšuje i vlastnosti aerosolu a zlepšuje jeho plicní depozici. Z těchto důvodů nepodáváme zásadně aerosolové léky přímo z inhalátoru ani u dětí, které již dobře spolupracují a mají dostatečnou koordinaci stlačení ventilu a nádechu. Použití inhalačních nástavců je doporučováno i u dětí větších a u dospělých, používají-li v léčbě dávkovací aerosol.

U dětí, které již jsou schopny účinně koordinovaného nádechu, se v současné době přechází spíše na práškové inhalační lékové formy, podobně jako je tomu u dospělých. Tyto léky lze s dostatečnou účinností použít již u většiny dětí ve věku kolem pěti let.

Vedle inhalačních kortikosteroidů se v léčbě lehčích forem perzistujícího astmatu uplatňují i antagonisté receptorů pro cysteinylové leukotrieny (LTRA). Výhodou těchto léků je jejich podávání v perorální formě, což umožňuje jejich použití i u dětí malých a nespolupracujících. LTRA jsou účinnými inhibitory zánětlivé reakce zprostředkované leukotrieny a zasahují i do některých mechanismů migrace a aktivace eozinofilů. Vzhledem k tomu, že jejich účinnost je menší a méně široce zaměřená, než je tomu u inhalačních kortikosteroidů, nalézají LTRA své hlavní uplatnění u lehkého perzistujícího astmatu nebo jako přídatná léčba k IKS u astmatu těžších forem. Některé studie ukazují dokonce na potenciaci protizánětlivého účinku IKS po přidání LTRA montelukastu. LTRA se také s výhodou používají u některých forem pozátěžového astmatu a v poslední době se začínají využívat i u alergické rýmy, atopické dermatitidy a dokonce i v některých nealergických indikacích.

Antihistaminika nejsou základní součástí léčby astmatu, jsou však indikována jako doplňková léčba při jasných alergických projevech, ať již sezonních nebo celoročních. Obvykle se pak podávají přinejmenším po dobu příslušného sezonního období, v mnoha případech pereniální alergie i celoročně. V této indikaci se dnes používají výhradně nesedativní antihistaminika 2. generace, v případech závažnějších, kde je jasná vazba alergie a astmatu, jsou dnes využívány nejnovější léky se selektivnějšími molekulami. Zajímavou indikací moderních antihistaminik je možnost preventivního podávání u dětí s atopickou dermatitidou senzibilizovaných na alergeny pylů a roztočů. U těchto dětí se podle novějších dat z kontrolované klinické studie snižuje riziko rozvoje astmatu(10).

Základní schéma léčby astmatu podle nejnovějších pokynů platí pro dospělé a děti od pěti let věku (Tab. 4). Tato hranice podle všeho není dána ničím jiným, než praktickými možnostmi aplikace léků, neboť především beta2-mimetika s dlouhodobým účinkem nejsou v současné době k dispozici v jiné formě než jako práškové inhalátory. Základní stupně léčby odpovídají závažnosti astmatu, léčba pak ovšem musí být vždy individualizována podle odpovědi nemocného a kvality dosažené kompenzace astmatu.

U dětí starších 5 let podle současných pokynů platí již od stupně středně těžkého astmatu doporučení použít jako lék volby kombinaci IKS a beta2-mimetika s dlouhodobým účinkem (LABA). Tyto kombinace jsou průkazně účinnější než monoterapie IKS a s jejich užitím se dosahuje lepší kontroly nemoci při celkově nižší potřebě kortikosteroidu. Nejde jen o prostý přídavek bronchodilatačního účinku LABA, ale o skutečnou synergickou potenciaci účinku IKS na molekulární a receptorové úrovni.

Hlavní zásadou léčby astmatu musí být především co nejvčasnější nasazení účinné preventivní léčby a její podávání v dostatečných dávkách a po dostatečně dlouhou dobu. Nejčastější chybou v běžné praxi nebývá totiž předávkování, kterého se mnozí rodiče nebo lékaři bojí, ale naopak poddávkování preventivní léčby, které vede k nedostatečné kontrole nemoci. Podávání nedostatečných dávek léčby z obavy před nežádoucími účinky nemá opodstatnění, neboť je dnes již dostatek důkazů o tom, že IKS v běžném dávkování mají rizika nežádoucích účinků minimální a nesrovnatelně nižší, než jsou rizika nedostatečně léčeného astmatu. Je také třeba, aby byly dávky léků podávány správným způsobem, tj. z inhalačního systému, který dítěti plně vyhovuje a s nímž se dobře sžilo, správnou inhalační technikou. Je také nezbytné, aby způsob podávání léku byl vždy kontrolován při pravidelných kontrolách u lékaře a možné chyby byly ihned napraveny. Průduškové astma je nemocí s vysokou prevalencí, která v dětském věku zřetelně převyšuje prevalenci u dospělých. I když dosud není možné astma zcela vyléčit, moderní léčebné postupy dovolují při včas stanovené diagnóze a aktivně vedené péči astma dostat pod plnou kontrolu a zajistit nemocnému dobrou prognózu a dobrou kvalitu života. K tomu, aby mohly být všechny dnes dostupné možnosti léčebné péče dostatečně využity ve prospěch všech dětských pacientů, je nezbytně nutné, aby byla zlepšena včasná diagnostika nemoci a aby všichni účastníci procesu péče o dětské astmatiky dobře znali doporučené postupy a důsledně je aplikovali.

Literatura

1. The ISAAC steering committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet, 1998, 351, p. 1225–1232.

2. BOBÁK, M., KOUPILOVÁ, L., WILLIAMS, HC., et al. Prevalence astmatu, atopického ekzému a senné rýmy u předškolních dětí. Praktický lékař, 1995, 75, s. 480–485.

3. POHUNEK, P., SLÁMOVÁ, A., ZVÁROVÁ, J., SVATOŠ, J. Prevalence průduškového astmatu, ekzému a alergické rýmy u školních dětí v České republice. Čs pediatr, 1999, 54, č. s. 60–68.

4. FAIERAJZLOVÁ, V., ŠVANDOVÁ, E. Alergie a životní prostředí. Alergie, 1999, 1, č. 1, p. 13–18.

5. KRATĚNOVÁ, J. Alergická onemocnění u dětské populace v ČR – prevalenční průřezové studie. Alergie, 2002, 4 (Suppl. 2), s. 24–31.

6. OSWALD, H., PHELAN, PD., LANIGAN, A., et al. Childhood asthma and lung function in mild-adult life. Pediat Pulm, 1997, 23, p. 14–20.

7. Castro-Rodriguez, JA., Holberg, CJ., Wright, AL., Martinez, FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162, p. 1403–1406.

8. MARTINEZ, FD., WRIGHT, AL., TAUSSIG, LM., et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med, 1995, 332, no. 3, p. 133–138.

9. LILJA, G., OMAN, H., JOHANSSON, SG. Development of atopic disease during childhood and its prediction by Phadiatop Paediatric. Clin Exp Allergy, 1996, 26, no. 9, p. 1073–1079.

10. WARNER JO. Early treatment of the atopic child. Pediatr Allergy Immunol, 1997, 8, p. 46–48.

e-mail: petr.pohunek@lfmotol.cuni.cz

Tab. 1 – Prevalence příznaků astmatu(3)

6–7 let 13–14 let % %

Pískoty při dýchání někdy v životě 23,8 30,9

Pískoty při dýchání v posledním roce 11,2 15,9

1–3 příhody s pískoty v posledním roce 8,3 11,9

4–12 příhod s pískoty v posledním roce 1,9 2,7

Více než 12 příhod za poslední rok 1,1 1,2

Kašel mimo nachlazení 6,6 14,1

Pozátěžová dušnost 3,1 8,8

Astma diagnostikované lékařem 2,9 4,8

Tab. 2 – Základní vyšetření u dětí s časnými projevy obstrukce

Rodinná anamnéza astmatu/alergie

Osobní anamnéza alergie (atopická dermatitida)

Celkové sérové IgE

Specifické IgE – potravinové alergeny

Specifické IgE/kožní testy – aeroalergeny

Eozinofily v periferní krvi

Tab. 3 – Klasifikace tíže astmatu

Příznaky a funkce plic pacienta při stávající léčbě

Stupeň 1: Intermitentní

Příznaky méně než 1krát týdně

Krátké exacerbace

Noční příznaky ne více než 2krát za měsíc

Normální funkce plic mezi epizodami

Stupeň 2: Lehké perzistující

Příznaky častěji než 1krát týdně, ale ne každý den

Noční příznaky více než 2krát měsíčně, ale méně než 1krát týdně

Normální funkce plic mezi epizodami

Stupeň 3: Středně těžké perzistující

Příznaky denně

Exacerbace mohou narušit aktivitu a spánek

Noční potíže nejméně 1krát týdně

60 % Každodenní příznaky

Časté exacerbace

Časté noční astmatické potíže

FEV1 PEF: vrcholová výdechová rychlost, FEV1: usilovně vydechnutý objem za 1 vteřinu

Tab. 4 – Stupňovité schéma léčby pro dospělé a děti od 5 let

Všechny stupně: inhalační beta2-mimetika s rychlým nástupem účinku přidaná ke každodenní léčbě preventivními antiastmatiky by měla být užívána podle potřeby k odstranění příznaků, ale nikoliv častěji než 3–4krát denně

Stupeň tíže astmatu Pravidelná každodenní léčba preventivními Ostatní léčebné možnosti antiastmatiky

Stupeň 1: Intermitentní astma není nutná

Stupeň 2: Inhalační kortikosteroidy ( 1000 mg BDP nebo jeho ekvivalentu) nebo Inhalační kortikosteroidy (500–1000 mg BDP nebo jeho ekvivalentu) plus antileukotrieny

Stupeň 4: Inhalační kortikosteroidy (> 1000 mg BDP Těžké perzistující astma nebo jeho ekvivalentu) plus inhalační beta2-mimetika s dlouhodobým účinkem plus, je-li třeba, jeden nebo více z následujících léků: Teofyliny s prodlouženým účinkem Antileukotrieny Perorální beta2-mimetika s prodlouženým účinkem Perorální kortikosteroidy

Všechny stupně: trvá-li dosažená kontrola astmatu nejméně tři měsíce, může být postupně redukována udržovací dávka, aby byla zjištěna minimální léčba, kterou vyžaduje udržení astmatu pod plnou kontrolou

Ohodnoťte tento článek!