Průjem cestovatelů

K nejčastějším zdravotním obtížím cestovatelů patří průjmová onemocnění. Pravděpodobnost onemocnění průjmem závisí na tom, odkud cestovatel pochází a kam cestuje…

Klíčová slova

rizikové oblasti • kontaminované potraviny • rehydratace

K nejčastějším zdravotním obtížím cestovatelů patří průjmová onemocnění. Pravděpodobnost onemocnění průjmem závisí na tom, odkud cestovatel pochází a kam cestuje. Vyšší riziko onemocnění bývá u osob cestujících z průmyslově vyspělých do rozvojových zemí při prvním výjezdu.

Incidence průjmových onemocnění u osob cestujících ze zemí s nízkým rizikem nákazy do stejně rizikové země je asi 2-4 %, při cestě do země se středním rizikem nákazy 5-19 % a 20-40 % při cestách do vysoce rizikových zemí.

Epidemiologie cestovatelského průjmu a jeho původci

Riziko onemocnění cestovatelským průjmem souvisí s hygienickými podmínkami v cílové zemi. Nízké riziko nákazy hrozí v Evropě, Severní Americe, Austrálii, na Novém Zélandě a v Japonsku. K vysoce rizikovým oblastem patří Latinská Amerika, většina území Asie a severní, západní a východní Afrika. Mezi oblasti se středním rizikem nákazy patří Středomoří, Střední východ, Čína, Rusko se zeměmi bývalého Sovětského svazu a Jihoafrická republika.

K přenosu nákazy dochází požitím kontaminované potravy, méně často kontaminovanou vodou. Bezpečná jsou jídla podávaná bezprostředně po dostatečné tepelné úpravě, protože většina střevních patogenů je inaktivována teplotou nad 60 °C. K dalším bezpečným potravinám patří jídla, která neobsahují vodu, a ovoce s nízkým pH, například citrusy.

Za bezpečnou je považována sycená balená voda. Kostky ledu a voda z vodovodu nejsou bezpečné ani v hotelových zařízeních. K rizikovým potravinám patří syrová zelenina, saláty, neloupané ovoce, mořské produkty, nepasterizované mléko a mléčné výrobky, omáčky a zálivky v otevřených nádobách.

Původcem akutního průjmu cestovatelů mohou být baktérie. Až v 50 % případů to bývá enterotoxigenní Escherichia coli (ETEC). V zemích s vysokým rizikem nákazy je 5-30 % případů způsobeno invazívními baktériemi – enteroinvazívními E. coli (EIEC), salmonelami, shigelami a Campylobacter jejuni.

Velmi vzácně je původcem průjmu cestovatelů Vibrio cholerae 01. Do ČR byly importovány dva případy cholery v roce 2002, a to po 16 letech, kdy se toto onemocnění u českých občanů nevyskytlo. Průjem cestovatelů může být vyvolán i viry – rotaviry, Norwalk a Norwalk-like viry.

Průběh onemocnění virovým průjmem bývá závažnější u dětí než u dospělých. Parazitární průjmy mohou proběhnout jako onemocnění akutní, protrahované nebo chronické. Nejčastějšími původci parazitárních průjmů bývá Giardia intestinalis. V Nepálu je popisován vysoký výskyt onemocnění vyvolaných Cyclospora cayetanensis. Entamoeba histolytica je častěji příčinou onemocnění u osob, které žijí v užším kontaktu s domorodým obyvatelstvem – humanitárních pracovníků, misionářů apod.

Riziko onemocnění průjmem je vyšší u dětí, které se stravují společně s dospělými a nedodržují ještě základní hygienické návyky. Další rizikovou skupinou jsou cestovatelé, kteří žijí v domorodých komunitách, a dobrodruzi, kteří nevěnují péči tomu, co jedí a pijí.

Vyššímu riziku nákazy jsou vystaveny také osoby s hypoa achlorhydrií a užívající inhibitory protonové pumpy. U cestovatelů, kteří se vracejí do rizikové oblasti během 6 měsíců, se riziko nákazy průjmovým onemocněním snižuje zřejmě v důsledku přítomnosti ochranných protilátek po prodělaném průjmovém onemocnění.

Přenos průjmových onemocnění kontaktem s nemocným je možný u shigelózy – k nákaze stačí 100 baktérií. U patogenů, kde je infekční dávka mnohem vyšší, je interpersonální přenos nákazy při dodržování základních pravidel hygieny nepravděpodobný.

Klinický obraz

Klinický obraz onemocnění kolísá od velmi lehkých průběhů po těžká onemocnění doprovázená horečkou, příměsí krve a hlenu ve stolici a závažnou dehydratací. Průjem cestovatelů se objevuje nejčastěji v prvním týdnu po příjezdu do rizikové oblasti.

Posouzení závažnosti onemocnění je důležité pro rozhodnutí o způsobu léčby a režimových opatřeních pro nemocného. Lehké průběhy onemocnění nevedou k omezení plánovaných aktivit. Při těžkém průběhu onemocnění je nutný klidový režim na lůžku, v případě závažnější dehydratace bývá nezbytná hospitalizace k zajištění i. v. rehydratace.

Alimentární intoxikace způsobené toxiny baktérií (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus) obsaženými v kontaminované potravině se projevují zejména zvracením, průjem a teplota nejsou většinou přítomny. Inkubační doba onemocnění je krátká – od 1 do 6 h a je zřejmý zdroj nákazy. Při postižení tenkého střeva (ETEC, viry) bývají stolice vodnaté, při postižení tlustého střeva invazívními patogeny (EIEC, salmonely, shigely, Campylobacter jejuni, Aeromonas, Entamoeba histolytica) bývá ve stolici příměs hlenu a krve, často bývá horečka.

Asi u 2 % cestovatelů trvá průjem déle než dva týdny. Příčinou perzistujícího průjmu mohou být paraziti (Giardia intestinalis, Cyclospora cayetanensis, kryptosporidia nebo mikrosporidia), ale také např. deficience laktázy. Průjmy nepatří k typickým příznakům onemocnění břišním tyfem.

Léčba průjmu

Základem léčby průjmových onemocnění je rehydratace. K perorální rehydrataci při lehkých a středně těžkých průjmech lze použít čaj, minerální vody a orální rehydratační roztoky s glukózou.

Nespecifická terapie zahrnuje podání střevních adsorbens (diosmectit – Smecta, carbo adsorbens), střevních dezinficiens (chloroxin – Endiaron, nifuroxazid – Ercefuryl), antimotilik (loperamid – Imodium) a probiotik (Santax S, Lacteol forte, Hylak forte). Adsorbencia je vhodné podat u alimentárních intoxikací a virových průjmů, dezinficiencia u průjmů s předpokládanou bakteriální příčinou. Antimotilika způsobují zpomalení střevní pasáže, jejich podání redukuje počet stolic, ale neléčí příčinu onemocnění.

Pokud je onemocnění vyvoláno invazívními patogeny, mohou antimotilika průběh onemocnění zhoršit, protože může dojít k invazi baktérií ze střeva do krve. Jejich podání je kontraindikováno u pacientů s horečkou a s příměsí krve a hlenu ve stolici. Probiotika jsou kultury baktérií nebo metabolické produkty baktérií mléčného kvašení.

Preparát Santax S obsahující Saccharomyces boulardii váže patogenní mikroorganismy, blokuje růst patogenů a inhibuje vazby toxin-receptor. Je doporučován nejen v léčbě, ale i v prevenci cestovatelského průjmu.

Celková antibiotická léčba je indikována u závažných průběhů průjmových onemocnění a/nebo z epidemiologických důvodů k zabránění šíření infekce (cholera, shigelóza, břišní tyfus). Lékem volby bývají fluorované chinolony, u dětí kotrimoxazol, případně v kombinaci s makrolidy.

V antibiotické léčbě průjmu cestovatelů se v posledních letech začal používat přípravek rifaximin (Normix), semisyntetický derivát rifampicinu. Rifaximin inhibuje bakteriální syntézu RNA a in vitro je účinný proti gram-pozitivním i gram-negativním patogenům. Vstřebává se méně než z 1 % a vylučuje se prakticky v nezměněné podobě stolicí, což umožňuje podání léku dětem a těhotným ženám.

Není jasné, zda je vhodné podání rifaximinu cestovatelům s dysenteriformními průjmy. Klinická účinnost přípravku proti potenciálně invazívním patogenům byla prokázána u lehkých forem onemocnění a zdá se, že účinná může být léčba kratší než 3 dny.

Prevence a profylaxe

Profylaktické podání antibiotik není běžně doporučeno. Výjimkou mohou být mimořádné individuální případy, kdy se jedná o pobyty kratší 3 týdnů u osob, u nichž by průjmové onemocnění ohrozilo výkon práce (vojáci, piloti, obchodníci, politici).

Prevence střevních onemocnění očkováním je možná proti choleře a ETEC a proti břišnímu tyfu. Vakcína Dukoral (Aventis Pasteur) -orální, inaktivovaná, rekombinantní B subjednotková celobuněčná vakcína chrání dlouhodobě proti choleře a krátkodobě proti průjmovým onemocněním vyvolaným ETEC produkujícími termolabilní toxin. Dětem starším 6 let a dospělým se podávají 2 dávky v intervalu 1-6 týdnů, u dětí 2-6letých se podávají 3 dávky v intervalu 1-6 týdnů.

Booster dávka je doporučena u dětí starších 6 let a dospělých po 2 letech po primární vakcinaci, u dětí 2-6letých po 6 měsících. Nástup ochrany je 1 týden po primární vakcinaci. Účinnost vakcíny proti choleře je až 63 % za 3 roky, proti ETEC 60 % za 3 měsíce po očkování. Ani tato vakcína není stoprocentně účinná, proto by i osoby očkované měly dodržovat všechna hygienická preventivní opatření.

V prevenci onemocnění břišním tyfem je možné použít perorální živou atenuovanou vakcínu v rámci mimořádného dovozu, neboť není u nás již registrována (Vivotif, Berna), nebo běžně dostupné parenterální Vi polysacharidové vakcíny (Typherix, GSB, Typhim Vi, Aventis Pasteur). Vivotif je podáván v dávce 1 kapsle p. o. v den 1, 3 a 5, booster je doporučen každý rok, pokud osoba pobývá v endemické oblasti.

Typherix a Typhim Vi jsou podávány v 1 dávce 0,5 ml i. m. Nástup ochrany je 10-14 dnů po aplikaci vakcíny, přeočkování se doporučuje v Evropě po 3 letech, v USA po 2 letech.

MUDr. Zdenka Manďáková

Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FN Na Bulovce, Infekční klinika

e-mail: mandakova@seznam.cz

*

Literatura

BERAN, J. Cestovní medicína. Update, 2004, 5, č. 5, s. 19-26.

COUMES, E. Health and Travel. Lyon : PM MSD, 1999, 168 p.

STEFFEN, R., TORNIEPORTH, N., CLEMENS, SA., et al. Epidemiology of travelers' diarrhea: details of a global survey. J Travel Med, 2004, 11, no. 4, p. 231-237.

ŠERÝ, V. Zdravotní příprava cestovatelů před odjezdem do tropů a subtropů. Interní medicína v praxi, 2002, 6, s. 262-268.

ŠERÝ, V., BÍLINY, O. Tropická a cestovní medicína. Praha : Medon, 1998, 569 s.

**

Ohodnoťte tento článek!