První zkušenosti s léčbou orlistatem u diabetiků 2. typu v České republice

Diabetes mellitus (DM) 2. typu je heterogenní skupina onemocnění. Podmínkou manifestace této choroby je současná přítomnost inzulínové rezistence (IR) a inzulínové deficience (ID). Ve vyspělých státech Evropy a Ameriky tvoří nemocní s DM 2. typu kolem 90 % všech diabetiků…

Úvod

a z nich je 70–85 % obézních. Obezita a DM 2. typu se tedy vyskytují velice často společně. Základní a nezastupitelnou léčbou obézních diabetiků jsou nefarmakologická opatření vedoucí k redukci hmotnosti (dieta, fyzická aktivita). Jde o opatření obdobná, jaká volíme u obézních nediabetiků. U nemocných cukrovkou po úspěšné redukci hmotnosti (snížení BMI) dochází ke zlepšení kompenzace diabetu, normalizaci nebo zlepšení patologického lipidového spektra i snížení krevního tlaku. Snižují se i hladiny inzulinémie a zlepšuje se citlivost tkání na endogenní inzulín. Protože ne každý obézní jedinec (diabetik i nediabetik) dokáže sám změnit své stravovací návyky a dlouhodobě dodržovat redukční dietu tak, aby snížení BMI bylo významné a život prodlužující, přichází farmaceutický průmysl s různými typy antiobezitik – léků pomáhajících nemocným zhubnout. Je všeobecně známo, že nediabetici snižují svoji hmotnost snáze ve srovnání s diabetiky. Přitom i malé snížení BMI u nemocných cukrovkou 2. typu často vede k významnému zlepšení kompenzace diabetu (glykémie, HbA1c). Někteří diabetologové proto považují antiobezitika za léky patřící do skupiny perorálních antidiabetik. V současné době jsou v ČR dostupná dvě antiobezitika: orlistat (Xenical) a sibutramin (Meridia). Vzhledem k tomu, že jde o léky, které by měly být v diabetologii používány nově, kategorizační komise ministerstva zdravotnictví spolu s představiteli VZP a zástupci České diabetologické společnosti hledaly nejen indikační kritéria podávání tohoto léku diabetikům pro částečnou úhradu pojišťovnami a vymezení indikační skupiny nemocných cukrovkou, ale považovaly za žádoucí získat i vlastní (české) zkušenosti a důkazy o úspěšnosti či neúspěšnosti léčby antiobezi-tiky u diabetiků.

Proto bylo zahájeno klinické sledování diabetiků 2. typu léčených antiobezitiky v ČR, a to podle jednotného a jednoduchého protokolu. Záznamy do těchto protokolů prováděli dobrovolně diabetologové, kteří měli ve svých ordinacích vhodné a spolupracující nemocné, vyhovující vstupním kritériím (Tab. 1). Organizačně (předávání a rozesílání protokolů) a finančně (hrazení nákladů na tisk protokolů a statistické zpracování) pomáhala představitelům výboru České diabetologické společnosti farmaceutická firma Roche.

===== Výsledky =====
Mezi českými diabetology bylo rozdáno zájemcům 500 formulářů. Po prvních 3 měsících léčby antiobezitiky jsme obdrželi vyplněných 466 protokolů, z nichž statisticky bylo možné vyhodnotit 353 (76 %). Zbývajících 113 (24 %) bylo nutné vyřadit, protože chyběly údaje o některých sledovaných parametrech nebo byly vyplněny chybně. Vzhledem k tomu, že 324 sledovaných diabetiků bylo ošetřujícími diabetology léčeno orlistatem (91,8 %) a jen 29 bylo léčeno sibutraminem, rozhodli jsme se výsledky po tříměsíční léčbě zhodnotit pouze u nemocných na orlistatu. Šetření týkající se úspěšnosti léčby sibutraminem se časově opozdilo a výsledky očekáváme v létě 2002.

Průměrný věk 324 diabetiků hodnoceného souboru – 88 mužů a 233 žen – byl 55,7 let (+- 8,4). Vstupní hodnoty sledovaných parametrů ukazuje Tab. 2. Křivka na Obr. 1 vyjadřuje statisticky významné snížení BMI (body mass index), a to o 1,2 v období 3 měsíců před zahájením podávání orlistatu a o 2,1 po 3 měsících léčby. Obdobně tomu odpovídá i statisticky významné snížení hmotnosti (Obr. 2). Co zajímalo diabetology nejvíce, byl vliv léčbou dosaženého snížení hmotnosti na úroveň kompenzace cukrovky vyjádřené hodnotou glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Sklon přímky na Obr. 3 jednoznačně dokumentuje statisticky vysoce významnější snížení průměrných hodnot HbA1c po tříměsíčním podávání orlistatu ve srovnání s tříměsíční nefarmakologickou léčbou, která také vedla ke snížení hmotnosti (podmínka pro zahájení léčby antiobezitiky). Změny průměrných hladin glykémie nalačno a po snídani při nefarmakologické léčbě a při podávání orlistatu ukazuje Obr. 4. Významně poklesly také hladiny celkového cholesterolu a triacylglycerolu (Obr. 5).

Vstupní hodnota BMI neměla vliv na stupeň zlepšení kompenzace diabetu (dle hodnot glykémie a HbA1c) a obráceně, vstupní hodnota HbA1c nebyla v žádném významném vztahu k pozdějšímu snižování BMI.

Po třech měsících byla ukončena léčba orlistatem u 43 diabetiků pro nesplnění požadovaných kritérií (snížit hmotnost o 5 % původní hmotnosti a zlepšení kompenzace diabetu), 19 nemocných přerušilo léčbu pro výraznější střevní potíže (průjmy, nadýmání, olejová stolice) a 27 osob nebude dále pokračovat v léčbě z nejrůznějších nespecifických důvodů.

Závěry našich vlastních výsledků léčby orlistatem (Xenical podáván 3x 1 tbl. denně před hlavními jídly) po dobu 3 měsíců u diabetiků 2. typu, kteří prokázali ochotu spolupracovat na redukci hmotnosti tím, že dokázali zhubnout i při nefarmakologické léčbě, jsme shrnuli do třech základních bodů, které jsou v Tab. 3.

Naše další společné šetření pokračuje s kontrolou léčených diabetiků po 6 a 12 měsících, kdy bude studie ukončena a definitivně statisticky zpracována.

Závěrem bych ráda poděkovala všem 78 diabetologům, kteří sledovali své nemocné, vyplňovali údaje do dotazníků a odeslali je k předběžnému zpracování, a firmě Roche za finanční podporu našeho projektu.

(Předneseno na 38. Diabetologických dnech v Luhačovicích 17. 4. 2002)

Literatura

1. HEYMSFIELD, SB., SEGAL, KR., HAUPTMAN, J., et al. Effects of weight loss with orlistat on glucose tolerance and progression to type diabetes in obese adults. Arch Intern Med, 2000, 160, p. 1321–1326.

2. HOLLANDER, PA., ELBEIN, SC., HIRSCH, IB., et al. Role of orlistat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 1998, 21, p. 1288–1296.

3. KELLEY, DE., BRAY, A., PI-SUNUER, X., et al. Clinical efficacy of orlistat in overweight and obese patients with insulin-treated type 2 diabetes. Diabetes Care, 2002, 25, p. 1033–1041.

4. SJORSTROM, L., RISSANEN, A., ANDERSEN, T., et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in bese patients. European Multicentre Orlistat Study Group. Lancet, 1998, 352, p. 160–162.

5. SVAČINA, Š. Obezita a diabetes. Praha : Maxdorf-Jesenius, 2000.

e-mail: jperu@lf1.cuni.cz

PR

Ohodnoťte tento článek!