Psoriasis vulgaris

Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MUDr. Michaela Jírová

Dermatovenerologická klinika, 3. LF UK a FN KV, Praha

Psoriázu najdeme v průměru asi u 2 % populace, patří k nejčastějším a nejvýznamnějším kožním onemocněním vůbec.

V článku je podán přehled především o nových poznatcích z etiopatogeneze choroby, jejím klinickém obrazu a současných nejužívanějších terapeutických postupech.

Klíčová slova

latentní • subklinická • fenotypická (manifestní) psoriáza

Obraz onemocnění byl popisován již ve starověku, ale velmi podrobného popisu se choroba dočkala teprve na počátku 19. století díky Robertu Fillanowi z Anglie.

Pod pojmem psoriáza rozumíme zánětlivé kožní onemocnění, které může mít dvě základní formy, a to akutní exantematickou, nebo chronickou stacionární fázi. Předpokládá se, že významným patogenetickým momentem je dědičná dispozice. Kožní projevy jsou charakterizovány zánětlivými, ostře ohraničenými ložisky, která mohou mít různý tvar a obvykle jsou kryta stříbřitě lesklými šupinami. Pokrývají buď takzvanou predilekční lokalizaci, například lokty, kolena nebo kštici, ale mohou se šířit i na další lokality a postihovat v nejtěžších případech prakticky celé integumentum. Typicky u nemocných můžeme vidět chorobně změněny nehtové ploténky anebo klouby ve formě psoriatické artritidy.

Psoriázu najdeme v průměru u 2 % populace (její výskyt může v různých zeměpisných oblastech kolísat), patří k nejčastějším a nejvýznamnějším kožním onemocněním vůbec. Podle některých pramenů je její výskyt srovnatelný s výskytem diabetes mellitus. Na dermatologických pracovištích tvoří asi 6 až 8 % všech pacientů. Je zajímavé, že v tropických a subtropických oblastech se onemocnění vyskytuje méně často než ve středních zeměpisných šířkách. Nejvíce postihuje bílou rasu, méně často žlutou, u černochů se s ní setkáváme pouze výjimečně a u Eskymáků nebo jihoamerických Indiánů psoriáza nebyla popsána. To může souviset s genetickou predispozicí.

Choroba propukne v kterémkoliv věku, i když s prvními výsevy se prakticky nikdy nesetkáváme v časném dětství nebo u velmi starých lidí.

Podle epidemiologických údajů u po-tomků rodičů, kteří netrpěli psoriázou, vzniká onemocnění asi ve 12 % případů. Pokud jeden z rodičů trpí psoriázou, toto procentuální zastoupení se zvyšuje na 10 až 20 %, zatímco u obou postižených rodičů bývá riziko pro potomky kolem 50 %. U jednovaječných dvojčat je při onemocnění jednoho z nich druhé postiženo v 90 % případů. V dnešní době se předpokládá, že se jedná o polygenní dědičnost. Svědčí pro to skutečnost, že onemocnění se nedědí podle klasických mendelovských zákonů a že první výskyt chorobných změn bývá podmíněn vlivem zevních nebo vnitřních mimogenetických faktorů.

Při vzniku onemocnění můžeme vysledovat určité věkové skupiny se dvěma maximy u mužů kolem 22. a 57. roku a u žen kolem 16. a 60. roku života. U pacientů s psoriázou velmi často najdeme některé konkrétní antigeny HLA. Jedná se o A2, B13, B27, Bw57, Cw2, Cw6, DR7. S tím souvisí i prakticky nulový výskyt choroby u Eskymáků nebo některých Indiánů, u kterých téměř nikdy nenajdeme antigeny B13 nebo Bw57.

Protože klinicky manifestní psoriáza není v pravém slova smyslu klasickou dědičnou chorobou, lze definovat tři různé vývojové stupně psoriasis vulgaris. Patří mezi ně takzvaná latentní psoriáza bez klinických příznaků. Týká se jedinců, u kterých víme o genotypových vlohách pro toto onemocnění, ale zatím tuto formu nejsme schopni objektivně diagnostikovat.

Pod pojem subklinická psoriáza nebo také genofenotypová varianta můžeme zařadit onemocnění, které sice je bez klasických klinických kožních změn, ale manifestaci jsme schopni prokázat vyšetřovacími metodami. Jedná se například o zvýšení syntézy DNA v epidermis, o prokazatelnou hyperregeneraci epidermis po traumatizaci, o zvýšenou epidermální glykolýzu, změny v perspiraci nebo složení lipidů na kožním povrchu či zvýšené množství makrofágů v koriu.

Do třetí skupiny řadíme fenotypickou či manifestní psoriázu, u které již najdeme větší či menší nebo i zcela zanedbatelné kožní postižení. U těchto jedinců lze i na klinicky normální kůži zjistit moderními prostředky odchylky od normy. Naší výzkumné skupině se například na keratinocytech podařilo, nejen v ložiscích psoriázy, ale i v klinicky nepostižené epidermis, prokázat snížení počtu receptorů pro kyselinu 12(S)- -hydroxyeikosatetraenovou, což může vysvětlit vznik takzvaného izomorfního Koebnerova fenoménu.

Dosavadní terapeutické možnosti mohou zatím pouze přesunout fenotypickou formu psoriázy do její genotypické varianty, u které nenajdeme klinické kožní změny. To ovšem znamená, že u těchto jedinců nedosáhneme definitivního vyléčení onemocnění a že po různě dlouhé době může dojít k dalšímu psoriatickému výsevu. Ten pak závisí na intenzitě endogenních nebo exogenních provokačních faktorů. Mezi exogenní faktory řadíme celou řadu fyzikálních, chemických nebo biologických vlivů, jako je například ozáření, dermabraze, očkování, aplikace injekcí, tetování, spáleniny, poleptání, aplikace dráždivých látek, mykotická kolonizace, bakteriální infekce, aplikace testovacích antigenů a další. Jako endogenní provokační faktory mohou působit různé infekční nemoci především streptokokové infekce anebo infekce HIV, léky (litium, beta-blokátory, interferony), vysazení kortikoidů, gravidita nebo porod, dietetické vlivy, hypokalcinémie, alkoholismus nebo stres.

Patogeneticky se zatím onemocnění nepodařilo exaktně definovat, i když řada výzkumných skupin se o to pokouší několik desetiletí. Přesto je zřejmé, že v kůži existuje celá řada jednoznačných patologických změn, které odlišují psoriatické integumentum od kůže zdravého jedince. Objem epidermis je v pso riatickém ložisku oproti normě 4 až 6x zvětšen. Tuto změnu nazýváme akantóza. Rovněž buňky především ve stratum spinosum jsou větší a metabolicky aktivnější. Mitotická aktivita bazálních buněk a premitotická syntéza DNA je u nich oproti normě asi osminásobně zvýšena. Buněčný cyklus se tak v průměru snižuje z obyklých 457 hodin na zhruba 37 hodin. To odpovídá proliferaci buněk v anagenním vlasovém folikulu nebo v epitelu tenkého střeva.

V psoriatické epidermis současně pozorujeme změny diferenciace buněk. To úzce souvisí se vznikem nánosů stříbřitě lesklých šupin na psoriatických ložiscích, protože nedokonale zrohovělé (parakeratotické) buňky rohové vrstvy méně snadno deskvamují. Z biochemického hlediska lze na kožním povrchu zjistit zvýšenou přítomnost proliferačních cytokeratinů (K6/16) a snížení nebo omezení tvorby keratinů charakteristických pro diferenciaci buněk (K5/14 a K1/10). Tyto změny souvisejí pravděpodobně se změnami systému cyklického adenozinmonofosfátu a cyklického guanozinmonofosfátu. V psoriatickém ložisku je snížena aktivita adenylátcyklázy a zvýšena hladina AMP-fosfodiesterázy. Snížení množství c-AMP může vést v psoriatické epidermis ke zvýšené mitotické aktivitě. Zvýšené množství fosfolipázy A2, které společně se sníženou internalizací eikosanoidů vede v epidermis ke zvýšené hladině leukotrienů B4 a kyseliny 12-hydroxyeikosatetraenové v epidermis. Interleukin 8 působí chemotakticky na zánětlivé elementy a tím sekundárně zvyšuje proliferaci epidermis. Bylo prokázáno, že v psoriatické epidermis je zvýšené množství receptorů pro epidermální růstový faktor a TGF-a (transformující růstový faktor). Na druhé straně zvýšení těchto membránových proliferačně aktivních struktur koreluje se sníženým počtem receptorů pro zánětlivé mediátory, u nichž je potlačena internalizace, tedy zvýšeno jejich extracelulární množství, a vzhledem k jejich chemotaktické aktivitě zvýšena zánětlivá reakce v epidermis.

V psoriatickém ložisku v dermálních papilách jsou patrné rozšířené a vinutější kapiláry. To se klinicky projevuje zánětlivým erytémem. Permeabilita kapilár je zvýšena a endotel eferentních kapilár a postkapilárních venul mívá navíc mikroskopické otvory, kterými proniká serózní tekutina a zánětlivé elementy do koria a následně i epidermis.

V séru pacientů s psoriasis vulgaris často najdeme zvýšené hladiny IgA. U exsudativní psoriázy, psoriasis arthropatica a generalizované pustulózní psoriázy bývají kromě toho navíc zvýšeny též imunoglobuliny G a někdy i antinukleární protilátky. V rohové vrstvě lze detekovat imunoglobulinové precipitáty ve formě protilátek proti stratum corneum, dále též složky komplementu a revmatoidní faktory. Pravděpodobně se jedná o depozita imunokomplexů ve stratum corneum, která vedou k aktivaci komplementové kaskády a k chemotaktickému působení na neutrofilní granulocyty, což se histologicky projevuje vznikem Munroových mikroabscesů.

V zánětlivém infiltrátu jsou často přítomna významná množství aktivovaných T-lymfocytů. Tato skutečnost má na rozvoj psoriázy značný patogenetický vliv. Experimenty z posledních let ukázaly, že množství tohoto typu leukocytů závisí na přítomnosti konkrétních haplotypů HLA. Též terapeutické účinky cyklosporinu souvisejí u psoriázy právě s množstvím aktivovaných T-lymfocytů. Naopak lze obdobným způsobem vyvolat výsev psoriázy některými imunostimulačně působícími látkami. Tak to bylo prokázáno po intradermální nebo celkové aplikaci interleukinu 2 nebo prozánětlivě působícího mediátoru interferonu a nebo g.

Jakým konkrétním mechanizmem jsou aktivované T-lymfocyty schopny zasáhnout v řetězci pochodů vedoucích ke vzniku psoriatických změn, není zatím jednoznačně objasněno. V experimentech in vitro však bylo zjištěno, že cytokiny, které jsou produkovány z T-lymfocytů, jsou schopny urychlit proliferaci keratinocytů a způsobit i další typické změny v keratinocytární struktuře, které jsou přítomny též u psoriatických buněk.

Diskutuje se i provokační mechanizmus vyvolaný streptokokovými infekcemi horních cest dýchacích. Z klinické praxe je známo, že tento typ infekce často vyvolává vznik nebo další šíření psoriatických ložisek na integumentu pacientů trpících lupénkou. Bylo prokázáno, že streptokoky mají určitou strukturální podobnost s některými typy keratinů a některými keratinocytárními proteiny. T-lymfocyty, které jsou vůči streptokokům senzibilizovány, mohou aktivovat v kůži některé keratinocytární proteiny a způsobit jakýsi pseudoantibakteriální zánět.

Klinický obraz onemocnění psoriasis vulgaris může být značně různorodý, což může někdy činit i diagnostické problémy, i když klasická psoriatická primární eflorescence je dosti uniformního vzhledu. Jedná se o papulu velikosti několika milimetrů, okrouhlého tvaru, červené barvy, která bývá v typickém případě kryta stříbřitě lesklou šupinou. Papuly později splývají a tvoří ložiska obdobného charakteru, ale různé velikosti a tvaru. Podle velikosti psoriatických ploch rozlišujeme několik základních forem onemocnění:

1. Psoriasis punctata et guttata. Většinou se jedná o subakutní exantematický diseminovaný výsev tečkovitých nebo kapénkových eflorescencí. Výsevu předchází často streptokoková angína, chřipka nebo spalničky (Obr. 1).

2. Psoriasis follicularis. Při eruptivní exantematické psoriáze mohou být kožní změny vázány nejprve na folikuly – v podobě menších erytematoskvamózních nebo papulózních změn, anebo svým lichenoidním leskem připomínají lichen ruber (psoriasis lichenoides). Tento typ se vyskytuje zejména u dětí a může vzniknout po proběhlé streptokokové infekci.

3. Psoriasis nummularis. Splýváním eflorescencí vznikají u psoriasis guttata ložiska velikosti mince, která jsou lokalizována na trupu, hýždích a končetinách (kolena a lokty).

4. Psoriasis geographica. Numulární psoriatická ložiska se dalším rozšiřováním mění v rozsáhlé mapovité oblasti s větší tvorbou šupin. Chorobné plochy svým tvarem připomínají světadíly anebo skupiny ostrovů na mapě (Obr. 2).

5. Erythrodermia psoriatica. Jedná se o zvláště těžkou generalizovanou formu psoriázy. Vzniká buď spontánně u eruptivně exantematické, nebo chronické stacionární formy psoriázy jejím dalším rozšiřováním a splýváním chorobných ploch. Často může být vyvolávajícím momentem iatrogenní faktor (příliš intenzivní zevní terapie, UV-ozáření, vysazení perorální aplikace kortikoidů a cytostatik). Kůže celého integumenta je zánětlivě změněná, zarudlá, infiltrovaná. Může dojít ke zvětšení lymfatických uzlin a alteraci celkového stavu. Pruritus postižených ložisek je velmi intenzivní.

Podle konfigurace psoriatických ložisek můžeme rozlišovat další formy postižení. Psoriasis anularis, pro kterou jsou charakteristické prstencovité projevy, vzniklé centrální regresí. Psoriasis serpiginosa s ložisky 1 až 2 cm širokými, hadovité konfigurace. Psoriasis gyrata, kde splýváním sousedních ložisek vznikají segmentované a pásovité tvary (Obr. 3).

Projevy psoriázy se vyskytují též ve zvláštních lokalizacích a mohou se objevit izolovaně na některých partiích těla. Můžeme potom rozlišovat:

1. Psoriasis capillitii. Při této formě lupénky se psoriatické změny vyskytují ve kštici. Většinou se jedná o ostře ohraničená, silně zašupená a zarudlá ložiska. Nejčastějším místem lokalizace je asi 1 až 2 cm široká hranice mezi čelem a kšticí. Ke zvýšenému výpadu vlasů může dojít u psoriasis pustulosa Zumbuschova typu a při psoriatické erytrodermii (telogenní effluvium).

2. Psoriasis inversa. Vyvolávajícím faktorem může být kvasinková infekce. Postiženy jsou prostory axilární, submammární, perianální, interdigitální, periumbilikální a ingvinální. Klinicky je forma charakterizovaná ostře ohraničenými, zarudlými a mírně infiltrovanými ložisky, většinou bez typických šupin. Může dojít k maceraci. Incidence činí asi 5 %, v kombinaci s dalšími postiženými lokalitami 30 % (Obr. 4).

3. Psoriasis retroauricularis. Za ušima nacházíme ostře ohraničená zánětlivá, zarudlá ložiska, místy s ragádami. Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit atopický ekzém, seborrhoickou dermatitidu a bakteriální intertrigo.

4. Psoriatické postižení penisu.Projevy psoriázy na penisu nejsou vzácné. Většinou na glans penis nacházíme ostře ohraničená, začervenalá, zánětlivě změněná, mírně infiltrovaná ložiska. Je nutné rozlišení od M. Bowen, balanitis chronica plasmacellularis (Zoon) a balanitis candidomycetica.

5. Sakrální oblast. U chronické stacionární formy psoriázy se psoriatická ložiska nacházejí kromě oblastí na kolenou a loktech také v bederní krajině.

6. Psoriasis palmoplantaris. Na dlaních a chodidlech se psoriáza většinou manifestuje symetricky v podobě ostře ohraničených, mírně začervenalých ložisek s pevně přisedlými šupinami a ragádami. Klinické odlišení od hyperkeratotického ekzému a keratotické formy tinea manuum et peduum je obtížné (Obr. 5).

7. Psoriasis unguium. Změny na nehtech se vyskytují asi u 30 až 50 % pacientů. Častější je postižení u nemocných s psoriasis arthropatica (až 70 %). Změny na nehtech mohou být jediným projevem psoriázy. Postižena může být jak nehtová matrix, tak nehtové lůžko. Současně se často objevují projevy psoriatického paronychia. Ko lem nehtů vznikají ostře ohraničené, erytematoskvamózní změny. Nehtová kůžička chybí. Tyto změny mohou vést sekundárně k onychodystrofii. Typickým projevem postižení nehtové matrix je psoriatické dolíčkování nehtové ploténky (psoriasis punctata unguium) ve velikosti špendlíkové hlavičky. U starších psoriatických změn nehtové matrix se objevují nepravidelné změny struktury s rýhováním anebo nepravidelným vlněním (Onychodystrophia psoriatica). Často bývá postiženo i nehtové lůžko. Projevuje se v podobě tzv. olejových skvrn, žlutavé barvy. Tyto olejové skvrny se na jednotlivých nehtech tvoří v různých vzdálenostech. Posunují se s růstem nehtu a dosahují až na konec volného okraje. Distální okraj nehtu bývá od svého podkladu nadzdvižen subungvální parakeratózou žlutavé barvy a bývá obvykle odstraněn při pedikúře. Štěrbina mezi nehtovou ploténkou a nehtovým lůžkem je důvodem bělavého zabarvení nadzvednuté části nehtu (onycholysis psoriatica). K postižení nehtové matrix a nehtového lůžka může dojít souběžně a mívá za následek odloučení nehtu. Pak přetrvává pouze parakeratotický drolící se materiál. Diferenciálně diagnosticky je při psoriatickém postižení nehtů nutné odlišit onychomykózu, při které bývá postižení nehtů většinou asymetrické a změny začínají při volném okraji nehtové ploténky, dále změny nehtů při ekzémech, které se manifestují většinou ve formě onychodystrofie anebo subungválních pevně lpících keratóz.

8. Psoriasis mucosae oris. Projevy se mohou vyskytovat na bukální sliznici v podobě bělavých nebo šedých, ostře ohraničených ložisek.

Predilekční lokalizace

Predilekční lokalizací psoriatických projevů jsou obvykle extenzorové plochy končetin, kolena, lokty, bederní oblast a kštice. Psoriatické projevy se ale mohou objevit kdekoliv na kůži.

Psoriáza se hojí i spontánně a někdy zanechává depigmentace nebo hyperpigmentace. Řadíme mezi ně: melanoderma psoriaticum (vyhojená ložiska jsou hyperpigmentovaná), leucoderma psoriaticum (je způsobena dočasným zastavením tvorby melaninu v melanocytech původních ložisek psoriázy), pseudoleucoderma psoriaticum (jedná se o stav po terapii psoriatických ložisek ditranolem).

Pro diagnózu psoriázy je důležité histologické vyšetření. Typické změny se nacházejí v epidermis a horní části koria. Výrazná je parakeratóza, akantóza, redukce až vymizení stratum granulosum, ztenčení suprapapilární vrstvy epidermis, edém papil, migrace polymorfonukleárních leukocytů do epidermis. Důležitý je nález tzv. Munroových mikroabscesů – shluků neutrofilních leukocytů uvnitř parakeratotických projevů. V papilách se nacházejí rozšířené a prodloužené kapiláry (Obr. 6).

Průběh

Průběh psoriázy je velmi variabilní a liší se interindividuálně. Můžeme rozlišovat 3 základní typy:

1. Akutní exantematický typ: První projevy psoriatického postižení se objevují po proběhlé akutní infekci (angína, chřipka, spalničky). Postiženi jsou hlavně mladší jedinci mezi 20. až 30. rokem života. V několika týdnech dojde k subakutnímu výsevu malých ložisek typu psoriasis guttata na trupu a končetinách bez typické predilekce a bez infiltrace. Může se objevit i pruritus postižených oblastí. Akutně exantematický typ má sklon ke spontánnímu zhojení. Může ale také přejít do chronicky stacionární formy. V léčbě převládají šetrné zevní léčebné prostředky.

2. Chronicky stacionární typ: Tato forma je charakterizována silně infiltrovanými ložisky, pokrytými stříbřitými šupinami, pevně lpícími k povrchu. Postiženy jsou především predilekční oblasti: kapilicium, uši, kolena, lokty, perianální a bederní krajina. Vzácně je přítomen pruritus postižených lokalit. Průběh je primárně chronický. Psoriatická ložiska nevykazují sklon ke spontánní remisi. Tato forma psoriázy vyžaduje intenzivní terapii.

3. Psoriasis exsudativa: Jedná se o sil ně exsudativní zánětlivou formu psoriázy. Většinou začíná jako akutně exantematický typ. Ložiska jsou živě červená a mohou být obklopena širokým erytematózním lemem. Na povrchu jsou žlutavé nánosy šupin. Jako komplikace může dojít k rozvoji psoriatické erytrodermie nebo generalizované pustulózní psoriázy.

V rámci diferenciální diagnózy je nutno odlišit řadu dermatóz. Při lokalizaci projevů na trupu je nutno myslet na sebor-rhoickou dermatitidu, psoriáziformní ekzémy, numulární ekzém, pityriasis rubra pilaris, pityriasis lichenoides chronica. Musí být rovněž odlišeny projevy sekundárního stadia syfilis a pityriasis rosea.

Zvláštní formu psoriázy představuje psoriasis pustulosa. Rozlišujeme její základní dvě formy:

1. Psoriasis pustulosa generalisata (psoriasis pustulosa Zumbuschova typu).

Jedná se o exsudativní maximální variantu psoriasis vulgaris, kde důležitou úlohu hrají endogenní faktory. Průběh postižení je akutní a klinicky je charakterizován diseminací zánětlivého erytému s mnohými pustulami na kůži celého integumenta. Vnitřní plochy dlaní a chodidel bývají často výrazně postiženy. Také sliznice dutiny ústní, horních dýchacích cest a genitálu mívá patologické změny. Dochází k alteraci celkového stavu (febrilie, třesavka, malátnost) a ke komplikacím (pneumonie, selhání jater). Provokujícími faktory mohou být infekce, hormonální změny (gravidita) nebo léky (antimalarika, vysazení kortikoidů, beta-blokátory).

2. Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris (psoriasis pustulosa Barberova typu). Většinou na dlaních a chodidlech nacházíme ostře ohraničená erytematoskvamózní psoriáziformní ložiska se sterilními pustulami na povrchu. Denně vznikají nové pustuly, jiné se odlučují. Pro diagnózu tohoto typu postižení je důležité histologické vyšetření, kde nacházíme spongiformní Kogojovy pustuly. Onemocnění mívá chronický průběh. K dalším méně častým formám pustulózní psoriázy patří acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau, impetigo herpetiformis a psoriasis vulgaris cum pustulatione.

Psoriasis arthropatica

Jedná se o společný výskyt psoriasis vulgaris s mononebo polyartritickým postižením kloubů, zvláště distálních kloubů (prsty u nohou a rukou). Toto onemocnění je velmi vážnou formou psoriázy (2, 5).

Změny kloubů se objevují asi u 5 až 7 % pacientů s psoriázou. Diskutuje se o genetických faktorech. Byl popsán vztah s některými HLA antigeny (A26, B17, B 27, Cw6, DR3, DR4, DR7). Ve srovnání s revmatoidní artritidou je u více než 80 % pacientů revmatoidní faktor negativní. Obě pohlaví jsou postižena rovnoměrně. V klinickém obraze rozlišujeme několik forem postižení.

1. Asymetrická psoriatická oligoartritida. Tento typ je nejčastější. Incidence činí kolem 70 % a manifestuje se také v podobě monoartritidy. Jedná se o mírný projev s pomalým progresivním průběhem, který jen vzácně přechází v psoriatickou polyartritidu. Postiženy jsou distální klouby prstů nohou a rukou. Prvním projevem bývá často nejdříve synovitis. Postižením kloubů a zánětlivými změnami v periartikulární tkáni se spontánní a tlakovou bolestivostí může dojít k difúznímu otoku postižených falang.

2. Distální interfalangeální psoriatická artritida. Incidence bývá mezi 5 až 10 %. Muži onemocní častěji. Choroba začíná asymetrickým postižením prstů u nohou, zejména interfalangeálních kloubů. Zánětlivé změny v periartikulární tkáni vedou k otokům prstů, často s bolestivostí při tlaku a pohybu. U 80 % pacientů jsou psoriatické změny na nehtech.

3. Mutilující psoriatická artritida. Tato forma je relativně vzácná (asi 5 %). Jedná se o chronicky probíhající těžkou deformující artritidu malých kloubů na rukou a nohou. Často se objevuje sakroileitis s osteolýzou (2) a postižením obratlů. Zánětlivé změny v kloubech a synoviální oblasti, osteolýza a eroze na kostech s resorpcí kostí mohou vést ke vzniku kloubních a kostních deformací, které omezují hybnost a vyvolávají zejména na rukou a nohou artrogenní kontraktury. Současně vlivem osteolýzy s resorpcí kostí dochází ke zkrácení prstů. Pacienti mají omezené pohybové funkce. Jako komplikace může dojít k rozvoji generalizované pustulózní psoriázy.

4. Symetrická psoriatická polyartritida. Incidence činí 15 %. Časté je postižení metakarpofalangeálních kloubů.

5. Psoriatická spondylartritida. Je relativně vzácná (5 %). U pacientů nacházíme často HLA B27. Může se manifestovat symetricky i asymetricky. Chronický průběh může vést k poruchám pohybu.

6. Pustulózní artroosteitida. Jedná se o velmi vzácnou variantu. Nacházíme souběžně se vyskytující psoriasis pustulosa palmoplantaris s osteoartritidou sternoklavikulárního skloubení, prvního sternokostálního anebo manubriosternálního kloubu. Na postižených kloubech vznikají eroze až ohraničené osteo myelitidy. Klinicky se onemocnění manifestuje otokem nemocných kloubů s tlakovou bolestivostí a omezenou pohyblivostí.

Terapie a profylaxe psoriasis vulgaris

Profylaxe

Profylaktická opatření, která by zabránila rozvoji psoriatického onemocnění, do dnešní doby neexistují. U pacientů s lupénkou je důležitý výběr partnerů. Dědičnost u jednoho rodiče s psoriázou činí 30 %, při postižení obou rodičů kolem 60 %. U lidí s genetickou predispozicí je důležité se vyhýbat provokačním faktorům (akutní streptokokové infekce, infekce horních cest dýchacích, stres, některé léky a další).

Terapie

Léčení psoriázy není jednoduché, protože při vzniku onemocnění hraje důležitou roli celá řada nejrůznějších faktorů. Na nich také záleží, zda terapie bude probíhat ambulantně, nebo za hospitalizace. Protože neznáme dosud etiologii onemocnění, je terapie zaměřena především na zklidnění lokálního nálezu celkovými nebo místními prostředky. U akutní exantematické formy postupujeme při léčbě jinak než u formy chronické stacionární.

Zevní terapie

K odšupení psoriatických ložisek užíváme keratolytické prostředky (9) s obsahem kyseliny salicylové nejčastěji v koncentraci mezi 3 až 10 %. Poté následuje ošetření postižených ploch některým ze základních antipsoriatických prostředků, kam řadíme cignolin, dehet, glukokortikoidy anebo i moderní kalcipotriol. V posledních letech se stále diskutuje použití zdrojů UVA a UVB-záření.

1. Cignolin

Cignolin (ditranol nebo antralin) se používá u psoriázy asi 80 let (13). Antralin ovlivňuje metabolizmus kůže na různých místech, včetně syntézy DNA. Významnou vlastností jsou také účinky na neutrofilní granulocyty, u kterých dochází ke snížení koncentrace leukotrienu B-4. Při aplikaci na kůži se tvoří depot ve stratum corneum, avšak i absorpce do hlubších vrstev kůže je relativně vysoká. V kůži probíhá oxidativní degradace látky. Pokud substance a její metabolity proniknou do krevního řečiště, dochází k vylučování močí nebo stolicí.

V klinické praxi se ditranol používá především ve formě magistraliter připravených preparátů, obvykle se inkorporuje do vazelíny. Klasicky užíváme ditranol ve žluté vazelíně v koncentracích od 0,05 % do maximálně 4 %, někdy s přísadou 1 až 3 % kyseliny salicylové. Po aplikaci vzniká často zarudnutí ve formě iritační dermatitidy. Časté je i hnědofialové zbarvení kůže a prádla oxidativními produkty.

Výrazného zlepšení akceptance ambulantní cignolinové terapie pacienty je zavedení tzv. minutové terapie cignolinem. Mast se nanáší jednou denně a po 10 až 20 minutách se smyje. Začíná se s nízkými koncentracemi po dobu 10 až 15 minut a po několika dnech se přejde na následující vyšší koncentraci anebo se prodlouží doba aplikace až na 20 minut.

Omývání by se mělo provádět větším množstvím tekoucí teplé vody. Nakonec je vhodné aplikovat emulzní externum.

2. Dehet

Dehet (pix) je produkt suché destilace kamenného uhlí, hnědého uhlí, bituminózních břidlic nebo dřeva. Dehty obsahují asi 10 000 různých chemických látek. Mezi nimi najdeme heterocyklické aromatické uhlovodíky, jako jsou benzpyrenové fenoly, chinoliny a další známé látky, případně látkové směsi. Kamenouhelný dehet byl do dermatologické terapie zaveden v 19. století Brocqem. Již tehdy Goeckerman v USA popsal fotosenzibilizační účinek ve spojení s ultrafialovou fototerapií.

Na přelomu našeho století byl do dermatologie Paulem Gersonem Unnou za veden ammonium bituminosulfát (ichtyol). Z kamenouhelného dehtu (pix lith- -ranthracis) lze získat extrakt – Liquor carbonis detergens. Kamenouhelný dehet i ichtyol mají charakteristický zápach a černohnědou barvu, jsou mísitelné se základy na bázi vody i s mastmi.

Mechanizmus účinku: Dehtu se připisují účinky adstringentní, protizánětlivé, antipruriginózní, antiproliferativní, antimykotické i antibakteriální. Útlum syntézy DNA, který je kamenouhelným dehtem vyvolán v lidské epidermis, lze ještě prohloubit UVA-ozářením. Nejvýz-namnější látky, které způsobují senzibilizační účinky dehtu, jsou acridin, fenantren a pyridin. Aromatické látky, které jsou obsaženy v kamenouhelném dehtu, pronikají do buněčného jádra pomocí cytoplazmatického receptoru, čímž dochází k aktivaci příslušného genového lokusu. Tímto způsobem je ovlivňována aryl-hydrokarbon-hydroxyláza a NAD(P)-H-chinon-reduktáza.

Obvyklé koncentrace se pro kameno-uhelný dehet u psoriázy pohybují od 1 do 20 %, u šamponů kolem 1 %. Z preparátů dostupných na našem trhu se nejčastěji v těchto indikacích předepisuje Polytar liq., který v 1 ml roztoku obsahuje 1 mg kamenouhelného dehtu. V rámci terapie psoriázy je jednou z klasicky používaných metod tzv. Goeckermanova metoda, kdy se jedná o kombinaci dehtu a UV-záření.

Nežádoucí účinky: Zvláště v intertriginózní lokalizaci a v oblastech, kde jsou četné vlasové folikuly, může dojít při aplikaci dehtových preparátů k folikulitidě. Pokud se dehtový preparát aplikuje na velké plochy, musíme počítat s jeho nefrotoxickými účinky. Je třeba pamatovat na možnost fototoxické reakce, která se projevuje především pálením. Při nanášení na obličej může vzniknout dehtové akné. Stále se diskutuje riziko vzniku kožních tumorů, vyvolaných dehtovými preparáty. Z toxikologického hlediska je s ohledem na jednotlivé látky obsažené v dehtu třeba s touto eventualitou počítat. Dehtové preparáty se snažíme neaplikovat na místa, která jsou pro vznik tumorů, vyvolávaných dehty, nejcitlivější, jako je skrotum, ingvinální a perianální oblast. Při dlouhodobém podávání dehtových preparátů, především ve výše uvedených oblastech, byl opakovaně popsán vznik spinocelulárního karcinomu, i když se dosud jednalo vždy o ojedinělé nálezy. Zvláště je třeba uvažovat o kancerogenní potenci při současném ozařování ultrafialovým zářením. Gravidita je pro podávání dehtových preparátů kontraindikací.

3. Kortikoidy

Mechanizmus účinku: Kortikoidy se váží na steroidní receptory v cytosolu a jsou také přítomny v buňkách lidské kůže. Po vazbě ligandu se vytvoří komplex kortikoidu s jeho receptorem. Tento komplex je transportován do buněčného jádra a tam se váže na jaderný receptor. Tím dojde ke změně syntézy informační RNA a následně určitých proteinů. Ty jsou významné pro ovlivnění buněčného metabolizmu. Popsaný receptor, který se nachází v buněčném jádru, je determinován konkrétním genem. Patří do receptorové skupiny, která je schopna rozeznat další účinné látky, především vitamin A.

Velmi významným proteinem, který je ovlivněn vazbou kortikoidu na receptor, je lipokortin (lipokortin 1–8), ovlivňuje fosfolipázu A 2, která ovlivňuje tvorbu kyseliny arachidonové (8). Kyselina arachidonová je prekurzorem leukotrienů a prostaglandinů a některých dalších mediátorů, které jsou významné v rozvoji zánětlivých reakcí kůže. Podle nejnovějších poznatků ovlivňují kortikoidy metabolizmus kyseliny arachidonové bez závislosti na makrokortinu.

Kortikoidy tlumí uvolňování lysozomálních enzymů. V lidské kůži se tak děje prostřednictvím stabilizačních účinků na membránu. Má to významný vliv při protizánětlivém působení.

Dalším významným účinkem kortikoidů je antimitotická aktivita, která se projevuje především v kožních keratinocytech. Právě to hraje významnou roli při terapii psoriázy, hovoří se tu o antiproliferativních účincích. Kortikoidy obecně tlumí proteosyntézu, především na úrovni fibroblastů, které syntetizují kolagen a glykoso-aminoglykany. Tímto mechanizmem vysvětlujeme atrofizační účinky kortikoidů. Při lokální aplikaci se na různých místech kůže kortikoidy resorbují značně rozdílně.

Indikace: Kortikoidy je při terapii třeba na kůži dávat vždy s ohledem na konkrétní stadium psoriázy. Výběr kortikoidů se dá přizpůsobit stavu léčeného onemocnění. Čím lépe uvedené onemocnění na terapii kortikoidy reaguje, tím slabší preparáty můžeme použít. V zásadě lze říci, že – pokud možno – je žádoucí nasazovat slabší kortikoidy, aby se předešlo vzniku nežádoucích účinků. U psoriázy však bohužel musíme většinou nasadit silnější preparát, aby byl zajištěn dostatečný požadovaný efekt.

Na častost aplikace neexistuje zatím jednoznačný názor. Dlouhou dobu se externa s kortikoidy aplikovala dvakrát nebo dokonce třikrát denně. V dnešní době se dává přednost aplikaci jedenkrát denně. Pro kortikoidy, které můžeme zařadit do skupiny 2 a vyšší, platí, že žádoucího účinku lze dosáhnout při aplikaci jedenkrát denně stejně dobře, jako kdybychom preparát aplikovali dvakrát denně. V mnoha případech je nutné v praxi provádět alternativní formu terapie, neboli střídavou aplikaci kortikoidů a indiferentního preparátu. V tomto případě hovoříme o tandemové terapii.

Na kůži šourku nebo v obličeji můžeme vystačit s mnohem slabšími preparáty s obsahem kortikoidů než v jiných lokalitách. Uvedená místa jsou také oblastmi, kde nejčastěji vzniknou atrofické změny a v obličeji i periorální dermatitida. Podle některých autorů čtyřtýdenní aplikace kortikoidů v oblasti očí může vyvolat glaukom. Při terapii dlaní a plosek je naproti tomu třeba dávat přednost silnějším kortikoidům, protože tloušťka kůže je v těchto oblastech vyšší. Totéž platí i pro periungvální lokalitu. V těchto oblastech si někdy vypomáháme okluzivní formou aplikace, tj. krytím ošetřené kůže polyetylénovou fólií.

4. Kalcipotriol

Kalcipotriol (6) je derivátem vitamínu D3. Epidermální buňky mají receptory pro 1,25-dihydroxyvitamín D3, který podobně jako ionty kalcia ovlivňuje diferenciaci buněk. Receptory jsou dvou typů – o vysoké a nízké afinitě. Najdeme je nejenom na keratinocytech, ale i na fibroblastech. Kalcipotriol je u psoriázy značně účinný. Psorcutan mast obsahuje 0,005 % kalcipotriolu. Je indikován u mírné nebo středně těžké psoriázy chronicky stacionárního typu. Z bezpečnostních důvodů se najednou smí aplikovat maximálně na 30 % povrchu těla. Kontraindikací je onemocnění jater a ledvin a poruchy kalciového metabolizmu. Preparát není vhodné podávat osobám mladším než 18 let. Při aplikaci v obličeji se někdy můžeme setkat s iritací, proto se, pokud možno, nedoporučuje lék na tyto partie používat. V průběhu léčby je třeba pravidelně kontrolovat sérové hladiny kalcia. Mast se na postiženou kůži nanáší 2x denně, maximální denní dávka je 15 g a maximální týdenní dávka 100 g.

5. Fotochemo(balneo)terapie

K léčbě psoriázy bývá někdy účelné použít záření o různé kvalitě, především UVA. Terapie je účinnější, když se citlivost kůže zvýší před ozářením podáním jistých chemických látek, takzvaných fotosenzibilizátorů.

V poslední době se k tomu, aby se do kůže aplikovaly účinné látky, používají stále více koupele. U psoriázy se používají např. koncentrované solné koupele, konkrétně přísada solí, které mají obdobné složení jako soli Mrtvého moře. Ale i koupele v běžné kuchyňské soli mají svůj význam, usnadňují totiž odlučování psoriatických šupin, příznivým způsobem též doplňují vliv ultrafialového záření a lokálně aplikovaných léčiv. Proto se po koupeli ve vysoce koncentrované slané vodě pokračuje fototerapií ultrafialovým světlem. Konkrétně se jedná o záření UVB v rámci tzv. selektivní ultrafialové fototerapie (SUP).

Stejným způsobem můžeme jako přísadu do koupele použít 8-metoxypsoralen, který dnes již pouze ojediněle podáváme v tabletové nebo kapslové formě, ale spíše jej aplikujeme pomocí koupele přímo na místo působení. Dávky tu odpovídají zhruba koncentracím, které se používají při celkové terapii. Tato koupelová terapie PUVA omezuje nežádoucí účinky, které se mohou objevit při systémovém podávání psoralenů, zvláště v oblasti gastrointestinálního traktu (nauzea) anebo na očích (riziko vzniku katarakty).

Psoraleny jsou tricyklické uhlovodíkové sloučeniny. Při současném ozáření ultrafialovým zářením o vlnové délce mezi 320 až 400 nm (UVA) se psoraleny integrují mezi báze dvojité spirály DNA tak, že furanová a kumarinová část vytvoří kovalentní vazby. Mechanizmem je umožněno, že mezi pyrimidinovými bázemi obou částí DNA se vytvoří příčné můstky. Hovoříme o vytvoření bifunkcionálních adduktů. Jejich význam při léčbě psoriázy ale není jednoznačně objasněn. Předpokládá se, že vedou ke snížení syntézy DNA a omezení dělení buněk. Tvorbou kyslíkových radikálů navíc dochází ke zlomům samotné DNA.

Vnitřní terapie

Vnitřní terapie se doporučuje při léčbě těžkých forem psoriázy, kdy při lokálně aplikovaných prostředcích nedochází ke zlepšení kožních projevů.

1. Glukokortikoidy

Glukokortikoidy jsou v dermatologii používané relativně často, ale u psoriázy se jejich podání snažíme obvykle vyvarovat pro známý rebound fenomén. Jeho klinickou podobou u lupénky může být obávaná generalizovaná pustulózní forma Zumbuschova typu. Indikovány jsou někdy u erythrodermia psoriatica, psoriasis arthropatica a u ge neralizovaných forem psoriázy, kde nasazená fotochemoterapie, terapie retinoidy nebo cytostatická terapie neměly účinek.

Mechanizmus účinku, využitelný u psoriázy:

1. Protizánětlivé účinky – gluko kor tikoi dy působí vazokonstrikčně a omezují propustnost kapilár pro různé typy krevních buněk. To komplikuje jejich průnik na místo zánětu. Je také omezen průnik imunoglobulinů a cirkulujících imunokomplexů z cév do okolní tkáně. Tlumící účinky na fosfolipázu A2 omezují metabolizmus kyseliny arachidonové, takže se netvoří tolik prostaglandinů a leukotrienů. Z lymfocytární řady kortikoidy velmi intenzivně ovlivňují T-lymfocyty. Ty jsou ze zánětlivého ložiska směrovány k retikuloendoteliálnímu systému. Funkce makrofágů je porušena, současně je potlačena též schopnost Langerhansových buněk prezentovat antigen. Počet eozinofilů a bazofilů při aplikaci kortikoidů klesá, rovněž jejich funkce jsou omezeny. Tkáňové mastocyty neuvolňují tolik histaminu a kininů. Makrofágy a T-lymfocyty produkují méně interleukinu 1 a interleukinu 2, totéž platí současně pro interferon gama.

2. Antimitotické a antiproliferativní účinky – kortikoidy tlumí ve tkáních proliferaci buněk zásahem do mitotické aktivity ve fázi G1 a G2.

Dávkování: doporučuje se počáteční dávka 40 až 80 mg/den s rychlým snižováním.

2. Cytostatika

Urychlená epidermopoeza, která představuje důležitý fenomén psoriaticky změněné kůže, vedla k podávání cytostatických látek. Po vysazení těchto preparátů dochází zhruba u 80 až 90 % pacientů k relapsu. Nasazení cytostatik přichází tedy do úvahy v případech, kdy již byly vyčerpány všechny ostatní terapeutické prostředky, zejména fotochemoterapie. Mezi indikační oblasti řadíme generalizované a pustulózní varianty psoriázy a psoriasis arthropatica.

a) Metotrexát

Metotrexát (10) neboli kyselina 4-amino- -N10-metylpteroylglutaminová inhibuje enzym dihydrofolátreduktázu. Kompetitivně, případně ireverzibilně, se váže na hydrofolátreduktázu. Tímto způsobem tlumí syntézu kyseliny tetrahydrolistové, což je látka, která je, jako součást nukleotidů, potřebná pro syntézu DNA a RNA. Dochází proto k inhibici buněčného dělení v S-fázi buněčného cyklu.

Dávkování: Obvyklá dávka je 7,5 mg/tý den. Při perorální aplikaci meto-trexát nejčastěji podáváme v rozdělené dávce (např. 2,5 mg v odstupu 12 ho din při startovací dávce 7,5 mg za týden), je možné také jednorázové podání celé dávky. Při nedostatečné odpovědi a dobré snášenlivosti je možné dávku postupně mírně zvýšit. Při remisi je třeba zvážit postupné snížení podávané dávky anebo úplné vysazení preparátu.

Nežádoucí účinky a jejich četnost: hepatotoxicita (10 až 50 %), nevolnost, bolesti břicha (10 až 30 %), stomatitis (5 až 20 %), vypadávání vlasů (5 až 10 %), plicní nález (1 až 5 % = dyspnoe, kašel, infiltráty).

Velmi vzácné jsou: nefrotoxicita, dermatitidy, pancytopenie, leukopenie, trombocytopenie, bolesti hlavy.

b) Azatioprin

Indikace jsou podobné jako u meto trexátu. Dávkování odpovídá 2,0 až 2,5 mg/kg/den (12).

3. Cyklosporin

Cyklosporin A je komplexní chemická látka, neutrální cyklický peptid složený z 11 aminokyselin o molekulární hmotnosti 202 Daltonů. Byl objeven v houbách Tolypocladium inflatum a Cylindrocarpum lucidum (4).

Mechanizmus účinku: Ovlivňuje časnou fázi imunitní odpovědi, interferuje v procesu antigen, antigen-prezentující makrofágy, dendritické buňky a T-lymfocyty. Lymfokiny jsou tlumeny. Dále se tvoří méně interleukinu 1 a interleukinu 2. Interleukin 2 stimuluje sekreci interferonu gama, který ovlivňuje proliferaci pomocných T-lymfocytů. Dále je omezováno zrání cytotoxických T-lymfocytů. Supresorové T-lymfocyty preparát ne ovlivňuje. Na buněčné úrovni se dosahuje účinku potlačením přenosu signálu, který je závislý na kalciových iontech. Cyklosporin se váže na kalmodulin a tím omezuje aktivaci proteinkináz a fosfolipázy A2,, což vede k inhibici syntézy prostaglandinů.

Indikace: Cyklosporin je indikován u nejtěžších a rezistentních forem psoriázy, zvláště chronické stacionární formy, která již není dostatečně léčitelná konvenční celkovou terapií. Dávkování je u psoriázy nižší než u původní indikace, kterou je profylaxe odhojování transplantátu po orgánových a dřeňových transplantacích. Během 4 až 8 týdnů u psoriázy při dávkování 2,5 až 5 mg/kg/den dochází k dobrému terapeutickému efektu. Při zajištění remise se denní dávka postupně snižuje o 0,5 až 1 mg/kg. Doporučuje se udržovat pacienta na nejnižší účinné dávce anebo podávat lék v intermitentním režimu dále (fázi s cyklosporinem střídá fáze bez cyklosporinu, kdy je nemocný léčen pouze běžnou lokální terapií). V čase probíhající léčby je nutné pravidelné monitorování sérového kreatininu a TK (v prvních 6 týdnech léčby každé 2 týdny, poté 1x měsíčně). Jestliže sérová koncentrace kreatininu stoupne o více než 30 % nad hodnotu před léčbou a v následujících 2 týdnech stále při opakování měření přetrvává, anebo v případech, kdy dojde k vzniku hypertenze, kterou nelze zvládnout antihypertenzivy, je dávku nutné snížit o 1 mg/kg/den. Léčbu je třeba úplně přerušit, jestliže měsíc po snížení dávky zůstává sérová koncentrace kreatininu více než 30 % nad hodnotou před léčbou a jestliže hypertenzi nelze zvládnout do jednoho měsíce po snížení dávky cyklosporinu A. Léčbu se doporučuje přerušit, pokud se do 3 měsíců od jejího zahájení nedostaví příznivý účinek anebo pokud se vyskytnou neočekávané nežádoucí účinky.

Nežádoucí účinky: Obvykle jsou závislé na dávce a reagují příznivě na její snížení. K nejčastěji pozorovaným patří: hypertrichóza, tremor, insuficience ledvin a jater, arteriální hypertenze, poruchy funkce jater, únavnost, hyper trofie dásní, gastrointestinální obtíže, pálení dlaní a plosek (v 1. týdnu léčby), bolesti hlavy, erytém kůže, edémy v obličeji. Při léčbě cyklosporinem (stejně jako při léčbě jinými imunosupresivy) byl popsán výskyt malignit (zejména kožních). U několika pacientů s psoriázou byly pozorovány benigní lymfoproliferativní poruchy a B a T-lymfomy. Reagovaly však příznivě na přerušení léčby.

Jako častá a potenciálně závažná komplikace se během několika prvních týdnů léčby cyklosporinem může objevit zvýšení sérového kreatininu a močoviny. Tyto funkční změny jsou závislé na dávce, jsou reverzibilní a příznivě reagují na snížení dávky.

Kontraindikace: přecitlivělost na cyklosporin, insuficience ledvin, závažná onemocnění jater, zvýšené sérové hladiny kyseliny močové a kalia, maligní nádory, neovlivnitelná hypertenze a infekční choroby, současné užití PUVA, SUP, retinoidů nebo imunosu-presivní terapie. Pokud se pacientovi podával etretinát, je třeba začít terapii cyklosporinem až po 4 týdnech po jeho vysazení. Z léčby by měli být vyloučeni pacienti, kteří jsou mladší 18 let, alkoholici, pacienti s erytrodermickou a pustulózní psoriázou a osoby, které byly dlouhodobě léčeny metotrexátem.

Lékové interakce: Interakce s jinými léky jsou relativně četné. Během terapie nelze podávat jiná imunosupresiva ani kortikoidy, protože nadměrná imunosuprese by mohla výrazně zvýšit vnímavost k infekčním chorobám a též možnost vzniku maligních lymfomů. Při používání cyklosporinu se sloučeninami, známými svým nefrotoxickým účinkem, např. s aminoglykozidy, amfotericinem B, ciprofloxacinem, melfalanem, kolchicinem a trimetoprimem, je vždy třeba dbát zvýšené opatrnosti. Při současném podávání vysokých dávek metylprednizolonu se zvyšují sérové hladiny cyklosporinu, clearance prednizolonu se při současném podávání cyklosporinu snižuje.

4. Acitretin

Retinoidy mají nejrůznější účinky, které jsou pro terapii psoriázy významné (12). Útlum tvorby leukotrienů omezuje chemotaxi neutrofilů. Ornitin-dekarboxyláza, která má při zvýšené proliferaci u psoriázy patofyziologický význam, je inhibována retinoidy. Dále dochází rovněž k útlumu stimulovatelnosti periferních lymfocytů různými mitogeny.

Dávkování je třeba určit individuálně a řídí se jak podle klinického stavu, tak podle snášenlivosti. Zpočátku se po dobu 2 až 4 týdnů podává 30 mg/den a potom se dávka řídí podle dosaženého účinku. Zlepšení je možno očekávat u 70 % pacientů po 8 až 12 týdnech od nasazení preparátu. Nutné jsou pravidelné kontroly jaterních enzymů, triglyceridů a cholesterolu. Doporučuje se kombinace s PUVA-terapií (Re-PUVA- -terapie).

Indikace: Acitretin je indikován k symptomatickému léčení nejtěžších a terapeuticky rezistentních chorob s poruchou rohovění. U psoriázy především na formy psoriasis pustulosa, psoriatická erytrodermie a palmoplantární pustulózy.

Nežádoucí účinky: Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří cheilitis sicca, olupování kůže na dlaních a ploskách, tvorba ragád, vypadávání vlasů, paronychia, oční změny (záněty spojivek, poruchy vidění, vzácně vředy), GIT-obtíže; vzácně: poruchy jater, zvýšení hladiny krevních lipidů, snížení hladiny HDL, zvýšení glykémie, změny hematologické (leukopenie, anémie, trombocytopenie), změny v oblasti skeletu a svalů a další.

Kontraindikace: poruchy funkce jater, známé poruchy metabolizmu lipidů, manifestní diabetes, chorobná obezita, kombinace s vitamínem A nebo dalšími retinoidy, kombinace s tetracyklinem, kombinace s metotrexátem, insuficience ledvin, přecitlivělost na preparát, gravidita, kojení.

Stále ještě existuje celá řada dalších, více či méně diferentních léčebných postupů a schémat, která však přesahují rámec tohoto sdělení (1,3).

Při volbě terapie psoriázy nesmíme zapomínat též na správně volenou psychoterapii, volbu racionální diety a pokud možno šetřící režim. Výběr vhodného léčebného směru by měl respektovat skutečnost, že se jedná vždy pouze o symptomatickou terapii, která je sice na kratší či delší dobu schopna odstranit kožní změny a obtíže nemocného, ale po různě dlouhé latentní periodě můžeme s velkou pravděpodobností očekávat recidivu. To tedy znamená, že se vždy snažíme vystačit s nejšetrnější terapeutickou formou, kterou jsme schopni dosáhnout příznivého terapeutického efektu.

Foto archiv autora

Literatura

1. Ameen M., Russell-Jones R.: Fumaric acid esters: an alternative systemic treatment for psoriasis. Clin Exp Dermatol 24, 1999: 361-364

2. Backhaus M., Kamradt T., Loreck D.: Sacroiliitis – it’s not all B 27. Z Rheumatol 58, 1999: 213-217

3. Boyd A. S., King L. E. Jr.: Tamoxifen-induced remission of psoriasis. J Am Acad Dermatol 41, 1999: 887-889

4. Economidou J., Barkis J., Demetriou Z., Avgerinou G., Psarra K., Degiannis D., Vareltzidis A., Katsambas A.: Effects of cyclosporin A on immune activation markers in patients with active psoriasis. Dermatology 199, 1999: 144-148

5. Frank R. E. Jr.: Psoriatic arthritis. J Insur Med 30, 1998: 267-269

6. Giannetti A., Coppini M., Bertazzoni M. G., Califano A., Altieri E., Pazzaglia A., Lega M., Lombardo M., Pelfini C., Veller Fornasa C., Rabbiosi G., Cespa M.: Clinical trial of the efficacy and safety of oral etretinate with calcipotriol cream compared with etretinate alone in moderate-severe psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 113, 1999: 91-95

7. Gordon P. M., Diffey B. L., Matthews J. N., Farr P. M.: A randomized comparison of narrow-band TL-01 phototherapy and PUVA photochemotherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 41, 1999: 728-732

8. Ikai K.: Psoriasis and the arachidonic acid cascade. J Dermatol Sci 21, 1999: 135-146

9. King L. Jr., Webb B., Zanolli M.: Experience in treating recalcitrant scalp psoriasis with automated shampooing and debridement. J Am Acad Dermatol 41, 1999: 638-651

10. Peters T., Theile-Ochel S., Chemnitz J., Sohngen D., Hunzelmann N., Scharffetter-Kochanek K.: Exfoliative dermatitis after long-term methotrexate treatment of severe psoriasis. Acta Derm Venereol 79, 1999: 391-392

11. Radenhausen M., Tebbe B., Orfanos C.E.: Shower PUVA: a new possibility for local PUVA therapy. Phototoxicity In relation to shower time, water temperature and skin type. Hautarzt 50, 1999: 728-732

12. Roeder C., Driesch P. V.: Psoriatic erythroderma and bullous pemphigoid treated successfully with acitretin and azathioprine. Eur J Dermatol 9, 1999: 537-539

13. Sander P., Happe M., Stucker M., Hermes N., Hoffmann K., Altmeyer P.: Tazarotene increases the antipsoriatic effect of dithranol in chronic psoriasis. Hautarzt 50, 1999: 723-727

e-mail: arenberg@mbox.cesnet.cz

1. Psoriasis punctata et guttata

2. Psoriasis geographica

3. Psoriasis gyrata

4. Psoriasis inversa

5. Psoriasis plantaris

6. Mikroskopický obraz psoriasis vulgaris (zvětšení 150x) s přítomností hyperkeratózy s parakeratózou, akantózy, papilomatózy a zánětlivé celulizace

Ohodnoťte tento článek!