SUMARY Psoriatic arthritis (PsA) and psoriasis deserve big attention not only because of its increasing occurrence but especially for its bio-psycho-social impact on the patients. The aim of the article is improve the awareness and motivate the readers to think about this topic. Key words: psoriasis, psoriatic arthritis, joint impairment, skin manifestations, nonsteroidal antiflogistics, glukocorticoids, biologics, arthrodesis, total replacement
Psoriáza patří mezi nejčastější kožní choroby. S narůstající incidencí se posouvá nástup prvních projevů psoriázy do ranějšího pubertálního věku. Prevalence psoriázy v populaci je 1-3 %, přičemž u 6-42 % nemocných s psoriázou se může vyskytnout PsA.
Toto chronické zánětlivé onemocnění s různou klinickou a rentgenovou manifestací a velmi variabilním průběhem zahrnuje různé formy. Od mírných nedestruktivních oligoartikulárních až po závažné mutilující artritidy, které vedou k invaliditě. PsA je uznávaná jako samostatná klinická jednotka až od roku 1964, do té doby byla považována za formu malomocenství. Její klasifikace není jednotná a choroba tím pádem zůstává často nerozpoznána. Je proto důležité věnovat zvýšenou pozornost péči o pacienty s psoriázou, dbát na jejich bio-psycho-sociální dimenzi a mít na mysli, že toto onemocnění může jednou potkat i nás nebo naše blízké.
Na základě dotazníkového šetření, ve kterém jsem zjišťovala míru informovanosti o PsA u pacientů s psoriázou, dále pak rozsah postižení a v neposlední řadě i dobu zahájení léčby a spokojenost s léčebnými postupy, jsem vytvořila edukační materiál, který by měl pomoci zvýšit informovanost o tomto závažném onemocnění. Ráda bych vás seznámila s obsahem tohoto materiálu, neboť považuji za důležité, aby byli edukováni nejenom samotní pacienti, ale i zdravotničtí pracovníci, kteří se mohou dostat s těmito lidmi do kontaktu.
Co je PsA?
Psoriatická artritida je chronické zánětlivé kloubní onemocnění, charakterizované přítomností artritidy u nemocných s psoriázou. Výskyt psoriázy v populaci je 1-3 % a PsA onemocní až 42 % psoriatiků, z nichž 11 % trpí závažným funkčním omezením. Laická veřejnost si vztah mezi kloubním onemocněním a kožními projevy často neuvědomuje a mnohdy i praktičtí a kožní lékaři tuto skutečnost opomíjejí.
Jak se PsA projevuje?
Začátek onemocnění je většinou pozvolný, nejčastěji postihuje jeden, ale i více malých kloubů horních nebo dolních končetin. Artritida se může rozvinout po poškození kloubu úrazem, podobně jako vzniká psoriáza v místě poranění kůže. Přetrvávající otok poraněného kloubu u pacienta s psoriázou by měl vést k podezření na projev PsA. Dále se může PsA projevovat jako zánět šlachy, nejčastěji Achillovy. Postižení jednoho kloubu se v průběhu let rozšiřuje na onemocnění více kloubů - polyartikulární (po 10 letech má toto postižení asi 60 % pacientů). Pacienti s PsA mají mnohdy psoriatické postižení nehtů, které bývá spojeno s artritidou posledního kloubu prstů. PsA může postihnout i klouby páteře, projevuje se pak bolestmi zad, především v klidu s úlevou po cvičení. Pravděpodobnost vzniku PsA je vyšší u pacientů s těžkou formou psoriázy.
Jaký je vztah mezi kloubním a kožním onemocněním?
Kožní a kloubní projevy se nemusí objevit současně. Nejčastěji předchází psoriáza artritidu -až v 75 % případů. Kloubní obtíže se objevují v průměru za deset let od prvních kožních příznaků. V 10-20 % případů předchází artritida psoriázu a u těchto pacientů trvá zpoždění manifestace psoriázy měsíce či roky. V 11-15 % případů se psoriáza a artritida objeví současně, což znamená v průběhu jednoho roku.
Většina pacientů s PsA má při vyšetření současně psoriázu. Není-li psoriáza přítomná, může se jednat o následující situace:
* anamnesticky byla psoriáza diagnostikována, avšak nejsou aktuálně přítomné její projevy;
* psoriáza je přítomna ve skrytých oblastech a nebyla doposud diagnostikována;
* psoriáza není přítomna, ale objeví se v dalším průběhu onemocnění;
* psoriáza není přítomna a ani se nemusí u pacienta manifestovat v dalším průběhu, avšak diagnózu umožní charakteristické rysy PsA a přítomnost psoriázy u příbuzných 1. nebo 2. generace.
Kdy je nutno pomýšlet u pacienta s psoriázou na PsA?
* objevuje-li se bolest kloubů, úponů, šlach;
* při otocích kloubů, úponů, šlach;
* pokud je pacient po probuzení ztuhlý a musí se rozcvičovat (jen u 50 % nemocných PsA);
* při výrazné únavě spojené s bolestmi kloubů;
* při bolesti zad v nočních hodinách, která pacienta nutí vstát z postele a rozcvičovat se. Pro PsA není charakteristická žádná laboratorní abnormalita.
Jaké jsou možnosti léčby?
Léčba PsA vychází ze zkušeností s léčbou revmatoidní artritidy s tím rozdílem, že u PsA se musí zohledňovat zpravidla současně přítomný kožní syndrom. Podobně jako u revmatoidní artritidy, ale s určitým zpožděním, byla zavedena i u PsA léčba biologická.
Tradiční léčba
Nesteroidní antiflogistika (NSA) jsou základem léčby u všech forem PsA. Příznivě ovlivňují bolest i otoky kloubů, nejsou však schopna dlouhodobě příznivě ovlivnit vývoj onemocnění. NSA by měla být v období aktivity onemocnění podávána v plné protizánětlivé dávce odpovídající příslušnému preparátu až do dosažení zklidnění choroby. Pokud není dosaženo efektu během 3-4 týdnů, měl by být vyzkoušen jiný preparát, než bude tato skupina leků označena za neúčinnou.
Při neúspěchu léčby NSA je nezbytné zvážit zahájení léčby některým z preparátů skupiny chorobu modifikujících farmak, mezi které patří sulfasalazin, metotrexát (MTX) a nově leflunomid.
Dále je možno podávat glukokortikoidy v injekční formě přímo do postiženého kloubu, šlachových pochev nebo k bolestivým úponům.
Biologická léčba
Neúčinnost chorobu modifikujících farmak u části pacientů s PsA a nepřesvědčivé výsledky studií sledujících radiologickou progresi urychlily snahu o vývoj nových, účinnějších preparátů s cílem ovlivnit nejen klinickou aktivitu, ale i progresi rentgenových změn. Příkladem biologických preparátů jsou Infliximab (REMICADE), Etanercept (ENBREL), Adalimumab (HUMIRA).
Chirurgická léčba
Chorobou deformované klouby je možné léčit i operativně, a to artrodézou (znehybnění daného kloubu) nebo totálními náhradami malých kloubů ruky i nosných kloubů. Princip náhrad lze zjednodušeně přirovnat k náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, kdy na místo postiženého kloubu je vložen implantát, který pacientovi zajišťuje obnovení funkce kloubu. Obzvláště z hlediska pacientek je důležité i zlepšení kosmetického vzhledu ruky po operaci. Dlouhodobý výsledek je do značné míry ovlivněn aktivitou a průběhem revmatického systémového onemocnění, proto je spolupráce s revmatologem nezbytná.
Závěr
Lupénka a ostatní kožní nemoci představují závažný zdravotní a společenský problém. Somatické onemocnění není jediným zdrojem pacientových nepříjemností. Způsobuje je i léčba a její následky, proto je třeba brát v úvahu kromě biologických ukazatelů i subjektivní stav nemocného v souvislosti se životním komfortem narušeným chorobou. Právě proto je při léčení psoriázy a PsA vždy nezbytné brát v úvahu kvalitu života pacienta a pamatovat na psychosociální dimenzi tohoto výjimečně stresujícího onemocnění. Časné rozpoznání tohoto heterogenního onemocnění a blízká spolupráce s revmatologem při současných terapeutických možnostech mohou významně ovlivnit prognózu onemocnění a kvalitu života pacientů.
O autorovi: Bc. Gabriela Šubrtová1, DiS., PhDr. Šárka Tomová2
Fakulta zdravotnických studií - studentka 1. ročníku navazujícího magisterského studia, Univerzita Pardubice1, Ústav ošetřovatelství 2. LF UK2 (gabinax@seznam.cz, sarka.tomova@lfmotol.cuni.cz)