Psychické změny u Cushingova syndromu

endokrinologie

Souhrn

Cushingův syndrom je vzácné a těžké onemocnění spojené s významně zvýšenou morbiditou a mortalitou. Psychologické a psychiatrické poruchy jsou nedílnou součástí klinického obrazu a mohou nepříznivě ovlivnit průběh onemocnění od prodromální fáze přes manifestní klinický obraz a léčbu až po rekonvalescenci a dokonce přetrvávat i po úspěšném vyléčení. Z tohoto důvodu je nezbytné po těchto poruchách aktivně pátrat, protože jejich časná intervence může významně zlepšit prognózu a kvalitu života pacientů s Cushingovým syndromem. Tento přehledový článek shrnuje klinické projevy Cushingova syndromu s důrazem na psychologické a psychiatrické poruchy.

Klíčová slova Cushingův syndrom • psychologie • psychiatrické poruchy • kvalita života

Summary

Krskova, V., Krsek, M., Hajkova, V. Mental changes in Cushing’s syndrome Cushing’s syndrome is a rare disorder and severe disorder associated with significantly increased morbidity and mortality. Psychological and psychiatric disturbances and disorders are an integral part of its clinical presentation. They can unfavourably influence a course of the disease from prodromal phase through overt clinical manifestation, treatment and recovery phase and can even persist after successful cure. It is therefore necessary to actively search for those disturbances and early intervention can significantly improve prognosis and quality of life of patients with Cushings’s syndrome. Present article reviews clinical presentation of Cushing’s syndrome with the stress of psychological and psychiatric disorders.

Key words Cushing’s syndrome • psychology • psychiatric disorders • quality of life

Cushingův syndrom a jeho definice

Cushingův syndrom (CS) je onemocnění, které je charakterizováno autonomní nadprodukcí hormonu kůry nadledvin kortizolu, která vede k jeho zvýšeným koncentracím v cirkulaci a zvýšenému působení na buňky, tkáně a orgány lidského těla. Poprvé byl CS popsán v roce 1932 neurochirurgem Harvey Cushingem. (1) Cushing na tehdejší dobu zcela přesně popsal nejčastější etiologii CS, tedy bazofilní adenom hypofýzy, od té doby byly popsány i další možné příčiny. Vzhledem k různým okolnostem, především vícečetným etiologickým formám CS, se v různých souvislostech používá řada termínů. Hyperkortizolismus je obecný název pro stav nadbytečné sekrece kortizolu. Někdy se, zejména v zahraniční literatuře, používá v tomto smyslu termínu hyperkortizolémie, který v užším slova smyslu znamená zvýšené koncentrace kortizolu v krvi. ACTH-dependentní Cushingův syndrom je označení pro CS vznikající následkem autonomní hypersekrece adrenokortikotropního hormonu (ACTH), který sekundárně stimuluje kůru nadledvin k nadprodukci kortizolu. ACTH-independentní Cushingův syndrom je termín používaný pro CS primárně nezávislý na nadprodukci ACTH. V praxi se jedná o primární nadprodukci kortizolu v kůře nadledvin. Periferní (primární) Cushingův syndrom je CS vznikající na podkladě onemocnění nadledvin. Primární je tedy nadprodukce kortizolu v periferní endokrinní žláze – kůře nadledvin. Centrální (sekundární) Cushingův syndrom je označení pro CS v situaci, kdy je základní příčinou nadprodukce ACTH adenomem hypofýzy (též morbus Cushing, Cushingova nemoc). Subklinický Cushingův syndrom

je označení pro autonomní nadprodukci kortizolu bez přítomnosti typických klinických příznaků specifických pro CS. Nadprodukce glukokortikoidů není dostatečná k jejich rozvoji. Iatrogenní (exogenní) Cushingův syndrom je označení klinického obrazu CS vyvolaného exogenním přívodem nadměrného množství glukokortikoidů, zpravidla terapeuticky (iatrogenní), vzácně z jiných příčin, například při sebepoškozování. Pseudocushingoidní stavy (pseudo-Cushingův syndrom) jsou heterogenní skupinou stavů, kdy dochází z různých příčin k aktivaci funkce HPA osy. Nejedná se o nadprodukci kortizolu zcela autonomní, jako je tomu u CS. Základní mechanismy regulace funkce včetně zpětnovazebné inhibice HPA osy jsou zcela nebo z velké části zachovány. Tyto stavy mohou jak laboratorně, tak i – většinou v mírné formě – klinicky, napodobovat CS.(2)

Epidemiologie

Manifestní endogenní CS patří mezi vzácná onemocnění. Jeho incidence je odhadována na 2–3 případy na 1 000 000 obyvatel a jeden rok. (3) Četnost jednotlivých forem kolísá podle etiologie.

Etiologie a patogeneze

Endogenní CS je onemocnění s vícečetnou etiologií. Podle nadprodukce ACTH ho etiologicky dělíme na častější ACTH–dependentní CS (cca 75 % případů) a méně častý ACTH-independentní CS (cca 25 % případů). Z ACTH-dependentních forem převažuje nadprodukce ACTH nádory hypofýzy (m. Cushing), méně častá je paraneoplastická (ektopická) nadprodukce ACTH nádory jiného původu. Z ACTHindependentních forem se v naprosté většině jedná o tumory kůry nadledvin, nezhoubné adenomy jsou častější než zhoubné karcinomy. Velmi vzácné (< 2 %) jsou bilaterální hyperplazie nadledvin, tzv. ACTH-independentní makronodulární adrenální hyperplazie (AIMAH), nebo primární pigmentovaná nodulární adrenální nemoc (PPNAD). Přehled etiologických forem CS je uveden v Tab. 1.(2)

Klinický obraz

Klinické projevy CS jsou velmi rozmanité a komplexní (Tab. 2) a závisí na mnoha faktorech, zejména následujících: věku pacienta,

pohlaví, kvantitě sekrece kortizolu, délce trvání onemocnění, příčině CS a ostatních koincidujících onemocněních.(

4, 5) Obezita patří k typickým klinickým příznakům CS. Charakteristické je predilekční ukládání tuku intraperitoneálně, v mediastinu, a také ukládání subkutánně v oblasti obličeje (měsícovitý obličej – „moon face“), krku (zejména dorzálně, býčí šíje – „buffalo hump“) a v supraklavikulární oblasti. Kožní příznaky jsou časté a typické. Kůže je tenká, vrásčitá, vyskytují se ekchymózy až rozsáhlejší sufuze, a to i po minimálním traumatu. Maximum změn bývá patrno na předloktích a dorzech rukou. Pro CS poměrně specifickým kožním příznakem jsou purpurové strie (pajizévky), které při rozvinutém klinickém obrazu bývají širší než 1 cm a mohou se vyskytovat kromě břicha i v dalších méně typických lokalizacích: na hýždích, stehnech, prsou a v horních částech paže. U žen mohou být navíc přítomny hypertrichóza, hirzutismus a akné, které jsou důsledkem nadprodukce androgenů. K dalším kožním příznakům patří snadná zranitelnost kůže, zhoršené hojení ran, ranné infekce a spontánní výskyt infekcí kůže a podkoží. Svalová slabost a svalové atrofie jsou u CS časté a jsou důsledkem tzv. steroidní myopatie, která postihuje pletencové svalstvo končetin více než distální oblasti. Pacienti proto udávají obtíže zejména při chůzi do schodů, obtížné vstávání ze sedu, obtížně vykonávají práce horními končetinami zdviženými nad horizontálu. Dochází ke svalovým atrofiím, které se podílejí na utváření typického „cushingoidního“

habitu (tenké končetiny kontrastující s centrální obezitou). Úbytek kostní hmoty (osteopenie nebo osteoporóza) jsou dalšími typickými klinickými znaky CS. Na jejich rozvoji se podílí jak snížení kostní novotvorby, tak zvýšená osteoresorpce. Arteriální hypertenze je u pacientů s CS častá a patří mezi tzv. sekundární endokrinní formy hypertenze. Patogeneticky se na ní podílí kortizol aktivací systému renin-angiotenzin, potenciací účinků inotropně a vazopresoricky působících látek a snižováním aktivity vazodilatačních mechanismů. Kortizol má též vlastní mineralokortikoidní aktivitu a patogeneticky se uplatňuje i zvýšená syntéza steroidních intermediárních metabolitů s mineralokortikoidní aktivitou. Porucha glukózové tolerance nebo manifestní diabetes mellitus se vyskytují u více než 50 % pacientů s CS, jehož charakteristickým rysem je inzulinorezistence. Klinicky je porucha podobná diabetes mellitus 2. typu, včetně případné terapeutické intervence.

Hyperlipoproteinémie či dyslipidémie

jsou u CS časté. Změny lipidového spektra u CS jsou však nekonstantní. Nejčastěji je popisováno zvýšení koncentrací celkového cholesterolu, triacylglycerolů a snížení poměru HDL-cholesterolu : LDLObr. -cholesterolu. CS může vést k manifestaci dříve latentní poruchy metabolismu lipoproteinů. Pro CS je typické zvýšené kardiovaskulární riziko. Na něm se kromě výše uvedených metabolických odchylek a arteriální hypertenze podílí také hyperkoagulační stav. Pacienti s CS mají oproti běžné populaci významně zvýšenou kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. S CS je spojena řada dalších endokrinologických abnormalit. Častá je porucha sexuálních funkcí. U mužů s CS je častým klinickým příznakem, až v 90 %, snížení libida a potence. Kromě psychických poruch se na něm podílí i hypogonadismus (většinou funkční hypogonadotropní hypogonadismus způsobený glukokortikoidy). U žen jsou u více než 80 % pacientek přítomny poruchy menstruačního cyklu (oligomenorea, amenorea, anovulace, infertilita). Patogeneticky se na nich podílí androgenní nadprodukce a hypogonadismus. Následkem imunosupresivních účinků glukokortikoidů jsou u pacientů s CS časté infekční komplikace, zejména bakteriální a mykotické, vzácněji i parazitární a virové.
Nedílnou součástí klinického obrazu CS jsou psychické změny, které jsou rozebrány podrobněji v dalších oddílech. K laboratorním odchylkám, které můžeme zjistit u CS, patří s různou frekvencí hypokalémie a metabolická alkalóza (zejména u těžkého hyperkortizolismu, často paraneoplastického), změny lipoproteinového spektra, porucha glukózové tolerance, případně diabetes mellitus, v krevním obraze je často přítomna leukocytóza. Elevace transamináz může svědčit pro jaterní statózu nebo steatohepatitidu. Typický vzhled pacientky s Cushingovým syndromem je uveden na Obr. 1.
Algoritmus diagnostiky Cushingova syndromu je na Obr. 2, schéma diferenciální diagnostiky a terapeutických výstupů u Cushingova syndromu znázorňuje Obr. 3.

Psychická a psychologická problematika Cushingova syndromu a dalších endokrinologických onemocnění

Tak jako u řady jiných onemocnění je i u onemocnění endokrinologických psychologická problematika podstatnou součástí klinického obrazu onemocnění. Psychické změny navíc nejsou jen prostou součástí klinického obrazu, ale mohou podstatným způsobem ovlivňovat onemocnění ve všech fázích, tedy ve fázi klinické manifestace, diagnostického procesu, léčby onemocnění i v období rekonvalescence. Proto se psychické a psychosociální aspekty řady onemocnění včetně CS dostávají do popředí zájmu a jsou extenzívně studovány. Zájem se soustředí na řadu oblastí, především na následující.
1. Vztah mezi zátěžovou situací a vznikem onemocnění. V řadě případů se setkáváme s tím, že somatické onemocnění se u konkrétního jedince manifestuje po nějaké stresové životní situaci. Takovou souvislost mezi zátěžovou situací a manifestací somatického onemocnění bylo možné prokázat u řady onemocnění, a to jak endokrinologických,(7) tak i například kardiovaskulárních, respiračních, gastrointestinálních

a kožních.(8, 9)

2. Vztah mezi chronickým stresem a alostázou organismu. Zdrojem psychického stresu nejsou pouze jednorázové zátěžové situace a životní změny, ale i dlouhodobé životní situace a chronická zátěž organismu, která může přesahovat schopnosti a možnost jedince je zvládat. Alostázou nazýváme změny organismu a adaptační procesy v reakci na stres, které vedou k dosažení adekvátně stabilizovaného stavu organismu.(8, 9) V rámci studia takových procesů můžeme sledovat biologické markery alostatické zátěže, ke kterým patří například parametry sekrece kortizolu, koncentrace C-reaktivního proteinu a parametry koagulačních a fibrinolytických procesů. V některých studiích byla prokázána souvislost mezi těmito ukazateli a mortalitou pacientů či poruchami kognitivních funkcí.(10) 3. Vliv sociální a psychosociální podpory v období vzniku, průběhu a rekonvalescence u jednotlivých onemocnění. Sociální a psychosociální podpora pacientů hraje významnou úlohu v nástupu onemocnění, v období jeho rozvoje a rovněž v zotavovací fázi somatického onemocnění. V řadě prospektivních studií byla prokázána souvislost mezi parametry psychosociální podpory a psychiatrickou i somatickou morbiditou.(11) 4. Psychické „well-being“ a jeho role při zvládání somatických onemocnění. Pocit psychosociální pohody a blaha má pozitivní podpůrnou či nárazníkovou úlohu v procesech zvládání a vypořádávání se zátěžovými situacemi a tímto způsobem i příznivě ovlivňuje průběh somatických onemocnění. Tento efekt spočívá ve vzájemné interakci různých parametrů souvisejících s pozitivním hodnocením sebe sama, identifikací sebe sama, kvalitou vztahu k okolí a kapacitou kvalitně a efektivně zvládat a ovlivňovat svůj život, vedoucí k odolnosti jedince.(12, 13) 5. Holistické pojetí péče o pacienta v průběhu onemocnění a vztah psychologických a biologických faktorů v průběhu onemocnění. Vzájemné ovlivňování psychologických a biologických faktorů je pro každého pacienta jedinečnou charakteristikou, která určuje průběh té které fáze zátěžové situace či onemocnění. Proto je rozvoj snah o holistické pojetí o pacienty se somatickými onemocněními včetně onemocnění endokrinologických logickým vyústěním, které má za cíl zlepšit průběh, léčbu a rekonvalescenci pacientů.
6. Psychiatrické poruchy u jednotlivých onemocnění. Endokrinologické onemocnění může provázet řada psychiatrických chorob či poruch. Endokrinologické onemocnění mohou vést přímo k jejich vzniku nebo mohou precipitovat do té doby latentní poruchu. Psychiatrické příznaky a poruchy jsou charakteristické pro řadu endokrinologických onemocnění a právě CS je typickým příkladem. Konkrétní psychiatrické poruchy spojené s CS budou podrobněji rozebrány v dalších oddílech. 7. Psychologické příznaky a průběh onemocnění. Průběh endokrinologických onemocnění však neovlivňují pouze psychiatrické poruchy, ale i mírnější psychologické změny a poruchy. K tomu, abychom mohli studovat vztah mezi psychologickými odchylkami a průběhem onemocnění, byla vytvořena diagnostická kritéria pro psychosomatický výzkum (Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research; DCPR) a strukturované rozhovory pro vyšetřování pacientů. DCPR zahrnují kritéria pro klasifikaci chování pacientů v průběhu nemoci, jak svoji nemoc prožívají, pociťují, hodnotí a reagují na svůj zdravotní stav. Z tohoto hlediska rozlišujeme dva hlavní druhy chování v reakci na onemocnění, tzv. v nemoci utvrzující chování a tzv. nemoc popírající chování. Tyto dva póly se projevují celou škálou projevů od hypochondrie a strachu z nemoci až po popření nemoci a ztrátu spolupráce.(14, 15) 8. Kvalita života pacientů. Kvalita života je v současné době extenzívně studována u řady endokrinologických onemocnění. To, jakým způsobem pacienti hodnotí svůj zdravotní stav, je další podstatnou charakteristikou onemocnění, která ovlivňuje jeho průběh. Zjišťování subjektivního hodnocení zdravotního stavu by mělo být nedílnou součástí vyšetření pacienta lékařem. K hodnocení kvality života pacientů s endokrinologickými onemocněními jsou používány psychologické dotazníky specificky vyvinuté pro konkrétní onemocnění. Pro studium kvality života pacientů s CS bylo vyvinuto několik takových dotazníků, nejpoužívanější je v současnosti dotazník vyvinutý skupinou soustředěnou kolem profesorky S. M. Webbové z Barcelony.(16) Prakticky všechny dosud publikované studie prokázaly významně sníženou kvalitu života pacientů s CS, přetrvávající i po jeho úspěšné léčbě.

Psychiatrické poruchy u pacientů s Cushingovým syndromem

DEPRESIVNÍ PORUCHA

Depresivní porucha je jednou z nejčastějších a jednoznačně nejzávažnější psychiatrickou poruchou, se kterou se setkáváme u pacientů s CS a která může být i život ohrožující. Předpokládá se, že depresivní porucha se vyskytuje u více než 50 % pacientů s CS.(17) Depresivní porucha se přibližně u 25 % pacientů objevuje již v prodromální fázi onemocnění, a může tedy být i jedním z prvních klinických příznaků. U více než 50 % pacientů CS je možno depresivní poruchu charakterizovat jako atypickou.(18) S depresivní poruchou se častěji setkáváme u pacientů ve vyšším věku, u žen, u těžšího průběhu onemocnění a u pacientů s vyššími hodnotami vylučování volného močového

kortizolu.(19)

Patogeneze depresivní poruchy u CS není zcela jasná. Pravděpodobně jsou ale za její vznik zodpovědné přímo účinky zvýšených koncentrací kortizolu na centrální nervový systém. Etiologickou a patogenetickou úlohu hraje pravděpodobně i predispozice a typ osobnosti pacienta.(20) Ze studií je také patrné, že u části pacientů přetrvává depresivní porucha i po úspěšném vyléčení a normalizaci sekrece

kortizolu.(21)

MANICKÁ PORUCHA

Manická porucha je další poruchou, která se u CS vyskytuje častěji než v běžné populaci. Podle některých studií se přibližně u 30 % pacientů s CS někdy v průběhu onemocnění vyskytnou epizody hypománie nebo mánie.(22, 23) Významně méně často se setkáváme se setrvalými hypomanickými nebo manickými stavy. Podobně, jako je tomu u depresivní poruchy, mohou hypomanické či manické projevy patřit mezi časné klinické příznaky CS.

ÚZKOSTNÁ PORUCHA

Rovněž s úzkostnou poruchou se u pacientů s CS setkáváme velmi často. Podle jedné ze studií splňuje někdy v průběhu onemocnění až 79 % pacientů kritéria pro diagnózu generalizované úzkostné poruchy a 53 % splňuje diagnostická kritéria pro diagnózu panické poruchy. (24) Z toho je zřejmé, že výskyt úzkostné poruchy těsně souvisí s přítomností CS. Na druhou stranu se však úzkostná porucha vyskytuje přibližně u poloviny pacientů s depresivní poruchou bez endokrinologického onemocnění. Je tedy obtížné určit, zda je úzkostná porucha přímým důsledkem endokrinologického onemocnění, nebo pouhým následkem depresivní poruchy.(20, 21)

KOGNITIVNÍ PORUCHY U PACIENTŮ S CUSHINGOVÝM SYNDROMEM

U pacientů s CS jsou kognitivní poruchy běžné a byla u nich prokázána souvislost se zmenšeným objemem některých mozkových struktur.(25) Nejčastěji jsou popisovány morfologické změny (snížení objemu) hipokampu, amygdaly a zvětšení třetí mozkové komory. Po úspěšné léčbě jsou změny reverzibilní, ale podle některých studií pouze částečně a kognitivní poruchy mohou u části pacientů přetrvávat i dlouho dobu po úspěšné léčbě, a dokonce i po plné normalizaci morfologických změn centrálního nervového systému.(26) Přetrvávání kognitivních poruch i po normalizaci sekrece kortizolu může negativně ovlivňovat proces rekonvalescence pacientů s CS a jejich návrat do normálního života.

Závěr

CS je závažné onemocnění, které postihuje těžce lidský organismus na řadě úrovní a je spojeno s významně zvýšenou mortalitou a morbiditou. Kromě běžně popisovaných somatických příznaků onemocnění jsou podstatnou součástí onemocnění i poruchy psychologické a psychiatrické.
U pacientů s CS byla popsána řada psychologických a psychiatrických odchylek, z nichž nejčastější jsou rozebrány v tomto článku. Jedná se o celé spektrum poruch od nenápadných, po kterých musíme cíleně pátrat a které ovlivňují především kvalitu života pacientů, až po závažné a život ohrožující. Je nutné si uvědomit, že tyto poruchy ovlivňují všechny fáze vývoje onemocnění, a to od počátečních příznaků přes období plně rozvinuté choroby, její léčbu i rekonvalescenci a řada poruch může přetrvávat i dlouhou dobu po úspěšném vyléčení pacientů s CS.
Jak z lékařského, tak i ošetřovatelského hlediska je proto nutné po těchto poruchách aktivně pátrat, včas je diagnostikovat a intervenovat. Jedině taková komplexní a interdisciplinární péče může zlepšit prognózu a osud pacientů s CS. Péče o tyto pacienty proto má být soustředěna do několika málo specializovaných center.

Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce nespolupracovala v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. CUSHING, HW. The basophil adenomas of the pituitary body and their clinical manifestations (pituitary basophilism). Bull Johns Hopkins Hosp, 1932, 50, p. 137–195. 2. KRŠEK, M., HÁNA, V., et al. Cushingův syndrom. Praha : Galén, 2006, 144 s.
3. STEFFENSEN, C., BAK, AM., RUBECK, KZ., et al. Epidemiology of Cushing’s syndrome. Neuroendocrinol, 2010, 92(Suppl. 1), p. 1–5.
4. NIEMAN, LK., BILLER, BMK., FINDLING, JW., et al. The Diagnosis of Cushing´s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93, p. 1526–1540.
5. ROSS, EJ., LINCH, DC. Cushing’s syndrome – killing disease: Discriminatory value of signs and symptoms aiding early diagnosis. Lancet, 1982, 2, p. 646–649.
7. SONINO, N., TOMBA, E., FAVA, GA. Psychosocial approach to endocrine disease. In PORCELLI, P., SONINO, N. (Eds), Psychosocial factors affecting medical conditions : a new classification for DSM-V. Adv Psychosom Med, Karger : Basel, 2007, 8, p. 21–23.
8. SHONKOFF, JP., BOICE, WT., McEWEN, BS. Neuroscience, molecular biology, and the childhood roots of health disparities. JAMA, 2009, 301, p. 2252–2259. 9. McEWEN, BS., STELLAR, E. Stress and the individual. Mechanisms leading to disease. Arch Int Med, 1993, 153, p. 2093–2101.
10. HELLHAMMER, DH., WURST, S., KUDIELKA, BM. Salivary cortisol as a biomarker in stress research. Psychoneuroendocrinol, 2009, 34, p. 163–171.
11. FAVA, GA., SONINO, N. Psychosomatic medicine. Int J Clin Pract, 2010, 64, p. 1155–1161.
12. CHIDA, Y., STEPTOE, A. Positive psychological well-being and mortality. Psychosom Med, 2008, 70, p. 741–756.
13. FAVA, GA., TOMBA, E. Increasing psychological well-being and resilience by psychotherapeutic methods. J Pers, 2009, 77, p. 1903–1934.
14. PORCELLI, P., SONINO, N. Psychosocial factors affecting medical conditions: a new classification for DSM-V. Adv Psychosom Med, Karger : Basel, 2007.
15. SIRRI, L., GRANDI, S., FAVA, GA. The illness attitude scales. A clinimetric index for assessing hypocondriacal fears and beliefs. Psychother Psychosom, 2008, 77, p. 337–350.
16. WEBB, SM., BADIA, X., BARAHONA, MJ., et al. Evaluation of health related quality of life in patiens with Cushing’s syndrome with a new questionnaire. Eur J Endocrinol, 2008, 158, p. 623–630.
17. SONINO, N., FAVA, GA. Psychosomatic aspects of Cushing’s disease. Psychother Psychosom, 1998, 67, p. 140–146.
18. DORN, LD., BURGESS, ES., DUBBERT, B., et al. Psychopathology in patients with endogenous Cushing’s syndrome: atypical or melancholic features. Clin Endocrinol, 1995, 43, p. 433–442.
19. SONINO, N., ZIELEZNY, M., FAVA, GA., et al. Risk factors and long-term outcome in pituitary-dependent Cushing’s disease. J Clin Endocrinol Metab, 1996, 81, p. 2647–2652.
20. SONINO, N., FAVA, GA. CNS drugs in Cushing’s disease: patophysiological and therapeutic implications for mood disorders. Prog Neuropharmacol Biol Psychiatry, 2002, 26, p. 1011–1018.
21. DORN, LD., BURGESS, ES., FRIEDMAN, TC., et al. The longitudinal course of psychopathology in Cushing’s syndrome after correction of hypercortisolism. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82, p. 912–919. 22. HASKETT, RF. Diagnostic categorization of psychiatric disturbance in Cushing’s syndrome. Am J Psychiatry, 1985, 142, p. 911–916.
23. HUDSON, JI., HUDSON, MS., GRIFFING, GT., et al. Phenomenology and family history of affective disorder in Cushing’s disease. Am J Psychiatry, 1987, 144, p. 951–953.
24. LOOSEN, PT., CHAMBLIS, B., de BOLD, CS., et al. Psychiatric phenomenology in Cushing’s disease. Pharmacopsychiatry, 1992, 25, p. 192–198.
25. MAHEN, FS., MAZZONE, L., MERKE, DP., et al. Altered amygdale and hippocampus function in adolescents with hypercortisolemia: a functional magnetic resonance imaging atudy of Cushing’s syndrome. Dev Psychopathol, 2008, 20, p. 1177–1189.
26. MERKE, DP., GIEDD, JN., KEIL, MF., et al. Children experience cognitive decline despite reversal of brain atrophy one year after resolution of Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2005, 90, p. 2531—2536.

e-mail: krskova.v.szs@volny.cz

Tab. 1 Etiologie endogenního Cushingova syndromu
ACTH-dependentní ACTH produkující adenom hypofýzy
Cushingův syndrom (80 %)
(75–80 %) ektopická nadprodukce ACTH jiným
tumorem (20 %)
ektopická nadprodukce CRH (vzácná)
ACTH-independentní adenom kůry nadledvin unilaterální
Cushingův syndrom (60–70 %)
(20–25 %) karcinom kůry nadledvin (30–40 %)
adenomy kůry nadledvin bilaterální (vzácné)
primární pigmentovaná adrenální
nodulární hyperplazie (PPNAD) (vzácná)
ACTH-independentní makronodulární adrenální hyperplazie
(AIMAH) (vzácná)

V prvním sloupci je uvedeno přibližné zastoupení ACTH-dependentních a ACTH-independentních forem v rámci endogenního
Cushingova syndromu. Ve druhém sloupci pak zastoupení jednotlivých forem v rámci těchto podskupin.
ACTH – adrenokortikotropní hormon; AIMAH – ACTH-independentní makronodulární adrenální hyperplazie (ACTHindependent
macronodular adrenal hyperplasia); CRH – kortikoliberin (corticotropin releasing hormone); PPNAD – primární
pigmentovaná adrenální nodulární nemoc (primary pigmented nodular adrenal disease)
Upraveno podle KRŠEK, M., HÁNA, V., et al. Cushingův syndrom. Praha : Galén, 2006, 144 s.

Tab. 2 Klinické příznaky Cushingova syndromu
Příznak/frekvence v % Ross a Linch, 1982 Urbanic a George, 1981 Soffer et al., 1956
(n = 70) (n = 31) (n = 50)
obezita o přírůstek hmotnosti 97 79 86
arteriální hypertenze 74 77 88
pletora 94 – 78
měsícovitý obličej 88 – 92
hirzutismus 81 64 84
ztenčení kůže – 84 –
porucha glukózové tolerance 50 39 84
hematomy, ekchymózy 62 77 88
slabost 56 90 58
osteopenie, fraktury 50 48 56
EKG abnormality/ateroskleróza 55 – 34
poruchy menstruace 84 69 72
pokles libida (muži/ženy) 100 55 100/33
letargie, deprese 62 48 40
bolesti hlavy 47 – –
bolesti zad 43 39 –
strie 56 51 50
otoky 50 48 66
akné 21 35 –
„buffalo hump“ 54 – 34
vypadávání vlasů (u žen) 13 – 51
recidivující infekce 25 – 14
bolesti břicha 21 – –

Upraveno podle NIEMAN, LK. Cushing’s syndrome. In De GROOT, LJ., JAMESON, JL. (Eds), Endocrinology. 4th ed, Philadelphia, Pennsylvania, USA : W. B. Saunders, 2001, p. 1692.

O autorovi| 1Mgr. Vladimíra Kršková, 2prof. MUDr. Michal Kršek, CSc., 3doc. PaeDr. Vanda Hájková, Ph. D. 1Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 4 2Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 3Univerzita Karlova v Praze, Pedagogická fakulta, Katedra speciální pedagogiky

1 Vzhled pacientky s Cushingovým syndromem (z archívu autorů)
Obr. 2 Algoritmus diagnostiky Cushingova syndromu CS – Cushingův syndrom; DST – dexametazonový supresní test Upraveno podle NIEMAN, LK., BILLER, BMK., FINDLING, JW., et al. The Diagnosis of Cushing´s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93, p. 1526–1540.
Obr. 3 Algoritmus diagnostiky Cushingova syndromu ACTH – adrenokortikotropní hormon; AIMAH – ACTH independentní makronodulární adrenální hyperplazie (ACTH independent macronodular adrenal hyperplasia); BIPSS – bilaterální katetrizace sinus petrosi inferiores s odběry (bilateral inferior petrosal sinuses sampling); CRH – kortikoliberin (corticotropin releasing hormone); CT – výpočetní tomografie (computed tomography); HDDST – dexametazonový supresní test s vysokou dávkou dexametazonu (high dose dexamethasone suppression test); MR – magnetická rezonance; PPNAD – primární pigmentovaná adrenální nodulární nemoc (primary pigmented nodular adrenal disease)

Ohodnoťte tento článek!