Psychologické aspekty etiologie obezity

Klíčová slova

obezita • psychický dyskomfort • potravní chování • potravní motivace • sebehodnocení • sebeprožívání

V multifaktoriální etiopatogenezi obezity hraje důležitou roli řada faktorů zevního prostředí, které jsou často označovány společným názvem „toxický environment – toxické zevní životní podmínky“. Psychologické aspekty jsou neoddělitelnou součástí uvedeného komplexu ovlivňujícího vývoj tělesné hmotnosti v průběhu celého života každého individua.

Z hlediska pochopení individuální etiologie obezity je nezbytné, zejména při opakovaném selhávání v redukci, věnovat zvýšenou pozornost psychosociálním faktorům onemocnění. S tím souvisí oprávněný požadavek hlubšího poznání sil, které utvářejí chování člověka (dynamika osobnosti). Vnitřní svět každé osoby je složitou strukturou takovýchto sil, v tomto poli probíhají neustále změny tak, jak zvenčí přicházejí nové vjemy a jak jsou dřívější prvky měněny nebo i vyřazovány.

Symptomatika jedince je tak zařazena nejen do kontextu určitých organických změn, ale také do kontextu jejího významu v konkrétním vývojovém období, v rodinném systému a v širším sociálním prostředí. Přestože všechny teorie etiopatogeneze obezity vycházejí z rozsáhlých souborů empirických a výzkumných dat, míra významnosti přisuzovaná různými autory jednotlivým prvkům v systému (bio-psychosociální model zdraví a nemoci) se liší.

To vysvětluje vysokou míru odlišnosti, kterou mezi nimi nacházíme. V průmyslově vyspělých státech světa, včetně České republiky, je konzumace stravy realizována formou podle libosti, vycházející z nabídky. Stravování je ovlivňováno řadou faktorů, které mohou způsobit rozvoj nevhodného, patologického způsobu stravování.

Příjem potravy není určován jenom potřebou energie, která je vyjádřena pocitem hladu a sytosti, ale je formován řadou činitelů – fyziologických, psychologických, hedonistických a sociálních (Tab.). Fyziologická regulace chuti k jídlu je komplexní děj koordinovaný z hypotalamu. Biologické tkáně lidského organismu tvoří řadu markerů, které stimulují (orexigenní) nebo tlumí (anorexigenní) chuť k jídlu a pocit hladu.

Osobnostní profil obézního pacienta

Studie zabývající se psychopatologií spojenou s obezitou neprokázaly v porovnání s jedinci s normální hmotností výraznější psychopatické rysy. Přesto zřejmě existují osobnostní vlastnosti, které zvyšují pravděpodobnost vzniku tohoto onemocnění.(1) Obdobně jako u ostatních jídelních poruch se jedná o nízké sebehodnocení a pocity neschopnosti.(2) Wooley(3) např. poukazuje na souvislosti mezi nárůstem hmotnosti u žen a afektivními poruchami. Hainer(4) popisuje depresivní a úzkostné stavy, pocity izolace, diskriminace a ztíženého společenského uplatnění.

Pro osobnost obézního pacienta je charakteristická zvýšená zranitelnost, neschopnost prosadit se normálním způsobem ve společnosti.(5) Podle Bašteckého(6) mají obézní mnoho společných rysů s bulimickými pacienty, často nelze rozlišit mezi obézními s bulimií a obézními bez manifestně vyjádřené bulimie. Bjorvell a kol.(7) zjistili u obézních vyšší skóre somatické anxiety, svalové tenze, strachu z tloušťky, impulzivity, vyhýbání se jednotvárnosti, nižší sociabilitu, převažující depresivní prožívání.

Mnohé studie poukazují na zvýšenou citlivost obézních pacientů na zevní stimuly, zejména ty, které jsou spojeny s různými formami prožívaného psychického dyskomfortu. Svou roli zde sehrává obdobně jako u jiných onemocnění i subjektivně vnímaná kvalita života. Medina(8) potvrdil nižší hladiny subjektivní spokojenosti se životem, podobné jsou nálezy autorů Pelcák, Vosečková(9). Výsledky vyšetření FPI -Freiburgský osobnostní dotazník – odhalily vyšší skóre v položkách FPI 1 (nervozita), FPI 2 (spontánní agresivita), FPI 3 (depresivita), FPI 4 (vzrušivost), FPI N (emocionální labilita) a FPI 9 (sebekritičnost), nižší skóre v položce FPI M (maskulinita).

Pro pacientky sledovaného souboru je tedy charakteristická zvýšená emocionální labilita, dráždivost a netrpělivost, zvýšená citlivost na vnější prostředí. Již při běžných problémech se projevuje nižší frustrační tolerance. Osobnostní rysy sledovaného souboru žen se promítají do proporcionálního zastoupení komponent obvyklého psychického stavu (OPS). Hodnoty komponent obvyklého psychického stavu vypovídají o prožívaném psychickém dyskomfortu.

V porovnání se srovnávací skupinou žen převažují u souboru obézních hodnoty komponent tzv. „dezintegračního bloku“. Zejména v komponentách O (impulzívní reaktivita), N (psychický nepokoj, rozlada), D (psychická deprese, pocity vyčerpání), U (úzkostné očekávání, obavy), S (sklíčenost) při nižších hodnotách komponent PE (psychická pohoda) a A (aktivnost, činorodost).

Pro obvyklý psychický stav u sledovaného souboru obézních pacientek je tedy charakteristická zvýšená náladovost, obtížné sebeovládání, prožívání mnohdy blíže nespecifikovaných psychických tenzí, pesimismus, pocity slabosti, zmoženosti a apatie, úzkostná nálada, pocity nejistoty a pasivní prožívání negativních důsledků prodělávané psychické zátěže.

Obézní neregulují příjem potravy na podkladě endogenních signálů, spíše reagují na zevní stimuly(10, 11), je zvýšená citlivost vůči vnějším podnětům, které vzbuzují chuť (vzhled, vůně, chuť jídla) a menší citlivost vůči podnětům vnitřním (signály sytosti pocházející ze střev, motilita žaludku, podněty z center hladu v hypotalamu aj.).

Mnohé studie poukazují na zvýšenou citlivost obézních pacientů na zevní stimuly, zejména ty, které jsou spojeny s prožívaným psychickým dyskomfortem.(12) K psychologickému přeceňování hodnoty jídla dochází zejména tehdy, je-li člověk vystaven emocionálnímu strádání nebo nespokojenosti.

V této souvislosti je popisována zejména etiologie obezity konfliktové a exogenní.(6) První typ bývá kompenzačním mechanismem různých osobních konfliktů, druhý je výsledkem nesplněných přání nebo citové deprivace. Jejich příčinou bývají zejména náročné životní situace a události(13), ale i mikrostresory(14). Při působení extrémně nepříznivých zevních faktorů není již nezbytným předpokladem vzniku obezity vnitřní predispozice.(15) Zevní noxy tedy mohou působit jako specifický spouštěč vzniku a rozvoje obezity.

Je popisován postupný rozvoj patologického stravovacího chování při ztrátě blízkého člověka, které v tomto případě představuje ekvivalent sebemedikace umožňující udržovat depresivní symptomy na asymptomatické úrovni. U některých obézních vede ke zvýšenému příjmu potravy jakýkoli druh emočního vzruchu. Odlišnosti jsou u obézních oproti jedincům s normální hmotností v rovině behaviorální, zejména v konzumatorní fázi potravního chování.

Obézní jedí častěji sladká jídla, mají zvýšenou frekvenci žvýkání, rychleji polykají sousta.(16, 17) Osobnostní vlastnosti představují v interakci s životními událostmi a mikrostresory důležitý moderující faktor ovlivňující vulnerabilitu lidského organismu, pravděpodobnost vzniku obezity i samotný průběh a úspěšnost léčby.

Tělové schéma

Ve svém klasickém díle popsal Schilder(18) tělové schéma jako prostorový obraz obklopující každého jedince. Je to neoddělitelná součást osobnosti, obsahový faktor „vědomí o sobě“, motiv k prožitku „jáství“, součást ego. Všechny tyto termíny nejsou užívány vždy v totožném smyslu, jsou to pojmy různých psychologických názorů, směrů a škol. Podle behavioristů existuje „jáství“ jako organizovaný systém odpovědí, který je funkčně jednotný. Psychoanalytické ego je dynamicky organizující činitel, v P. C. A. (person centered approach) je základním tématem kongruence – inkongruence (vztah mezi „reálným“ a „ideálním“ já) apod. (Obr.).

Obezita zpravidla zvyšuje citlivost na svůj vzhled, typické je narušené prožívání proporcí vlastního těla. Subjektivní vnímání rozměrů těla může být u obézního spojeno s nepřijetím jeho jednotlivých částí nebo těla jako celku nebo nadhodnocováním rozměrů těla či jeho partií (břicho, hýždě, stehna).(19, 20) Poruchy vnímání tělového schématu mohou způsobovat nejistotu v interpersonálních vztazích, v kvalitě sexuálního života i v profesním vývoji.

Tělové schéma a vnější zjev jsou úzce vázány k sebehodnocení a sebeprožívání, to znamená k procesům, které jsou významinterna né pro vnitřní stabilitu a integritu osobnosti. Tělové schéma je posuzováno prostřednictvím jeho sociálního významu, to znamená tak, jak je hodnoceno ostatními lidmi. I v této oblasti hraje významnou roli jeho relativní hodnota, výsledek srovnání s ostatními lidmi i aktuálně přijímaným ideálem.

Tělové schéma může být dokonce i nejdůležitější součástí vlastní identity. Pokud splňuje aktuální ideál krásy, vytváří oporu vlastního sebevědomí. Podporuje pocity jistoty, že je jedinec sociálně akceptován, a pomáhá mu dosáhnout uspokojivé prestiže, zejména ve vztahu ke druhému pohlaví. V tomto směru jde i o stylizaci pomocí oblečení, které tělesné znaky podtrhuje nebo naopak zakrývá.

V průběhu ontogeneze existují specifická období, kdy jsou především ženy vystaveny většímu riziku vzniku a rozvoje obezity (puberta, těhotenství, poporodní období, klimakterium aj.). Vzestup tělesné hmotnosti, který provází těhotenství a období přechodu, může být způsoben nejen změnami hormonální sekrece, ale také změnou stravovacích zvyklostí a pohybové aktivity. Klimakterium představuje nespecifický stresor, na kterém se kromě hormonálních změn podílí řada dalších faktorů. Ztráta reprodukční schopnosti je provázena symbolickou ztrátou mládí a feminity.

Odchod dospělých dětí z rodiny (syndrom prázdného hnízda) často přispívá k partnerským konfliktům, na jejichž pozadí je neschopnost přerozdělení rolí a vztahových vzorců uvnitř měnícího se rodinného systému.(19, 21, 4) Kritickým obdobím může být puberta. Všechny změny související s pubertou mají svůj subjektivní význam. Komplexní proměna dospívajícího zásadním způsobem ovlivní rozvoj jeho identity. Právě na ni klade důraz Erikson(22), který označil období puberty a adolescence jako fázi hledání a vytváření vlastní identity.

Vytváření identity je aktivní proces, v němž jedinec rozvíjí svou představu o tom, kým by chtěl být, a pokouší se ji realizovat. Pubescent si aktivně buduje takové pojetí sebe sama, které by nové situaci lépe odpovídalo a bylo by zároveň i určitým integrujícím předpokladem dalšího rozvoje osobnosti. Změna chápání vlastní identity souvisí s rozvojem poznávacích procesů.

K rozvoji nové funkční identity je třeba poznat svoje vlastnosti a kompetence. Introspekce, tj. zaměření na svou vlastní psychiku, představuje nový způsob sebepoznání. Pro sebepoznání je důležité i srovnání s jinými lidmi, především s vrstevníky. Pro adolescenty má jejich tělo velký význam, a proto mu věnují značnou pozornost. Zevnějšek se stává cílem i prostředkem.

Adolescent se potřebuje líbit. Jiným i sobě, aby se ubezpečil o své hodnotě. Zevnějšek je prostředkem k dosažení sociální akceptace a prestiže. Existence společenské normy krásy poněkud omezuje a tlumí tendenci k dosažení větší individualizace v této oblasti. Krása je pojímána jako úkol, který je třeba splnit.

Adolescenti, zejména dívky, dokáží v tomto směru vyvinout značnou aktivitu, jen aby se takovému ideálu přiblížili (být hodně štíhlý, mít krásné dlouhé vlasy apod.). Tendence k uniformitě je v dnešní době značná a je navíc podporována působením masmédií. Identifikace s určitým, pozitivně akceptovaným vzorem přináší jistotu, stejně dobrého sociálního hodnocení bez většího tlaku na individuální výběr. Je zjednodušeným řešením této složky identity.

Prefabrikovaný vzor s velkou pravděpodobností zaručuje pozitivní hodnocení, ale za cenu ztráty individuality. Tuto skutečnost si mnozí adolescenti uvědomují a snaží se být alespoň do určité míry originální. Svoboda volby je ovšem i v této oblasti možným zdrojem nejistoty, protože výsledek nemusí být obecně pozitivně akceptován. Uniformita je sice ochuzením, ale je na druhé straně jistotou.

Přijetí sebe sama je obtížnější v případě, kdy jedinec neodpovídá „ideálu“ krásy (obezita je vnímána jako stigma). Subjektivní obraz je neuspokojivý, srovnání s ostatními vrstevníky také a možnost identifikace s podobně postiženou, ale zároveň nějak atraktivní osobností je problematická, méně dostupná nebo nebývá přitažlivá. V takovém případě je proces vytváření vlastní přijatelné identity obtížnější a potřeba obrany větší (např. kompenzace nebo méně akceptabilní obranné techniky, jako je rezignace či regrese).

Negativní sebehodnocení je spojeno s různou intenzitou inkongruence, která pokud přetrvává, může mít patogenní účinek.(23, 24, 25) Postupně může docházet k rozvoji pocitů méněcennosti a sociální izolace, jejichž důsledkem je nespokojenost, napětí, deprese, strach ze sociálních situací aj. Úspěšnost, s jakou začlení do svého obrazu těla pubertální tělesné a tím i psychické změny, obvykle hrají významnou roli v průběhu dospívání a může ovlivnit i riziko případných poruch příjmu potravy.

Etologické faktory lidského potravního chování

Lidské potravní chování zahrnuje celý komplex aktivit od shánění potravin přes přípravu pokrmů až po jejich konzumaci. Uplatňuje se zde celá řada instinktivních a reflexivních prvků i kulturním prostředím podmíněných a naučených zvyků. Působení chuťových podnětů na psychiku může být přímé nebo zprostředkované chuťovou vzpomínkou (vzpomínky na chutné jídlo, osoby, se kterými se stolovalo, situaci apod.). V této souvislosti hovoříme o tzv. vyladění potravního chování, na kterém se podílejí emoční faktory, kognitivní procesy i racionální hodnocení situace.

Jedná se o složitý proces, který je podle Fraňkové(26) výsledkem komplexu stimulů z vnitřních orgánů, hormonálních vlivů, podnětů z centrálních regulačních center, psychologických a sociálních vlivů. Základy lidského potravinového chování mají společné znaky zejména s primáty a savci.(27, 28, 29, 30)

Pro evoluci lidského potravního chování je charakteristický postupný ústup jeho instinktivního základu provázený současným rozvojem činnostních prvků s převahou vědomých a plánovaných aktivit. Jídlo se postupně stává nejen nástrojem sebezáchovy, ale i emočního uspokojení.

Jídlo se tak může stát pro řadu lidí náhražkou nejrůznějších hodnot nebo specifických potřeb, včetně kontaktu s druhými lidmi, a často je jedinou formou seberealizace. Konzumace jídla představuje také specifický situační kontext, který nás provází v průběhu celé životní cesty. Sociální interakce jsou velice důležitou součástí potravního chování.

Společné stolování dospělých s dětmi má např. vliv nejen na utváření potravního chování a postojů k jídlu, ale i vývoj osobnosti, zejména emoční vývoj a rozvoj sociálního chování. Fraňková(26) v této souvislosti zdůrazňuje především význam způsobů podávání jídla, skupinového klimatu při jídle, způsobů distribuce jídla pro emoční vývoj a utváření sociálního chování.

Kladné i záporné zážitky mohou bezprostředně ovlivňovat průběh zažívání i trávení. Mohou vznikat nežádoucí podmíněné reflexní spoje, preference a averze vůči některým potravinám a pokrmům. Potravní motivace je charakteristickým rysem osobnosti a manifestuje se v nejrůznějších situacích. Rozmanitost jídelních situací je spojena s rozmanitostí vzorců chování, které si musí člověk osvojit, aby potvrdil vlastní sociální integraci, příslušnost k určité sociální skupině.

V průběhu ontogeneze nabývá potravní chování jednotlivce charakteru sociální aktivity, dítě se začleňuje do okruhu činností spojujících členy společnosti. Svůj význam mají také rituály spojené s přípravou, podáváním a konzumací jídel, které jsou nositeli tradice, a tudíž jistoty a řádu.

Velice důležitou stránkou tohoto procesu je rozvoj emočního vztahu k jídlu a situacím, které jsou s ním spojeny. Respektování jídelních zvyklostí(16) nepřímo potvrzuje i přijetí skupinových hodnot, tradic a norem a vytváří znak členství ve skupině. Členství ve skupině saturuje řadu potřeb a z toho plynoucích specifických zisků, které mohou být významnější než obezita a její možné důsledky. Nejvíce se tento vliv projevuje v primární rodině nebo vrstevnické skupině.

Primární rodina ovlivňuje utváření stravovacích návyků, dietní režim, utváření hodnotícího systému vztahu k jídlu a způsobu stolování. Jídlo může být za určitých okolností i zcela specifickou formou komunikace v rámci rodinného systému V průběhu vývoje člověka došlo k výrazným změnám v nabídce potravin, ke změnám složení konzumované stravy se současnou změnou stravovacích zvyklostí. Důsledkem uvedených změn klesal objem zkonzumované stravy se současným zvýšením příjmu energie, především ve formě živočišných tuků a jednoduchých cukrů.

Současně došlo k významnému poklesu konzumace dietní vlákniny z hodnot přesahujících 100 g/den/osoba na hodnoty kolem 10 g/den/osoba. Významné změny kvality, kvantity a složení stravy představují jednu z příčin vývoje patologického stravovacího schématu u některých osob. Za patologické stravovací schéma lze označit takové, které může být příčinou vzniku somatických, případně psychických onemocnění.

Nevhodné stravovací zvyklosti charakterizované nadbytečně vysokým příjmem energie, konzumací sladkých a tučných jídel, jsou častou příčinou vzniku pozitivní energetické bilance, která je podstatou vzestupu tělesné hmotnosti a vzestupu množství tělesného tuku. Jídelní zvyklosti obézního jedince jsou charakterizovány sníženou frekvencí konzumované stravy v průběhu dne.

Frekvence se omezuje u mnoha jednotlivců na jedno, maximálně dvě, energeticky vysoce denzní jídla. Velmi často můžeme u obézního jedince pozorovat výraznou nepravidelnost stravovacího režimu. Často dochází k vynechání snídaně, největší příjem energie je koncentrován do odpoledních, případně večerních hodin. K charakteristickým rysům stravovacího vzorce u obézního patří uždibování (nibbling). U obézního lze v anamnéze vysledovat taktéž nárazové přejídání s omezením kontroly množství zkonzumované stravy.

Obézní osoba v mnoha případech řeší stresovou situaci na pracovišti nebo v rodině konzumací jídla, které slouží k odreagování, jako odměna a má výrazně emocionální podtext. U obézních lze konstatovat taktéž sklon k rychlé konzumaci jídla. Současně jsou typické chuťové preference především jídel tučných (tuky jako nositelé organoleptických vlastností zlepšují texturu stravy) a sladkých jídel.(31) Odlišnosti jsou u obézních oproti jedincům s normální hmotností v rovině behaviorální, zejména v jídelním chování. Obézní jedí častěji sladká jídla, mají zvýšenou frekvenci žvýkání, rychleji polykají sousta, jedí při současné jiné činnosti.

Obézní neregulují příjem potravy na podkladě endogenních signálů, spíše reagují na zevní stimuly. Odlišnosti v reagování na zevní podněty a v jídelním chování se často projevují již od raného dětství a mohou souviset i se zvláštnostmi dyadického vztahu matka – dítě. V důsledku chybné percepce signalizovaných potřeb dítěte matkou může u dítěte docházet k nižší diferenciaci různých tělových pocitů a emocí, zejména pocitu hladu od jiných druhů strádání.

Matka reaguje na jakýkoli projev nespokojenosti dítěte krmením. Dítě se následně učí reagovat na veškeré nepříjemnosti jídlem, chybně vnímá skutečné potřeby a neumí je vyjadřovat ani usilovat o jejich uspokojení. Vzniká bludný kruh potravinového chování, které se v důsledku nedostačující citové interakce posiluje.(1, 32)

Doc. MUDr. Pavol Hlúbik, CSc. e-mail: hlubik@pmfhk.cz MUDr. Alena Vosečková, CSc.

Ohodnoťte tento článek!