Psychosociální deprivace jako příčina poruchy růstu u dětí

Neprospívání v důsledku psychické deprivace bylo poprvé popsáno u dětí kojeneckého věku ve 40. letech 20. století Talbotem a nazváno anakliktická deprese. O dekádu později se v literatuře začínají postupně objevovat kazuistická sdělení případů dětí a dospívajících s poruchou růstu v důsledku vystavení emočnímu strádání, případně psychickému nebo fyzickému týrání. Prvotní hypotéza, že důvodem je chronická malnutrice z důvodu zanedbávání péče rodiči, byla postupně přehodnocena. U většiny dětí a adolescentů byla prokázána tranzitorní hormonální porucha – především snížená tvorba růstového hormonu (GH) a adrenokortikotropního hormonu (ACTH) pravděpodobně terciárního

(hypotalamického) typu. Bývá spojena s opožděním kostního zrání a u starších jedinců s opožděným či úplně chybějícím nástupem puberty z porušené tvorby gonadoliberinů. Deficit GH a ACTH je reverzibilní, pokud je podle okolností dítěti umožněno dočasně anebo trvale změnit prostředí.
Uvádíme kazuistická sdělení pacientů z našeho pracoviště, kteří zde s deprivační (psychosociální) poruchou růstu byli sledováni.
Tělesný růst je citlivým ukazatelem zdraví dítěte a jeho sledování je logickou součástí preventivních prohlídek. Je ovlivněn řadou exogenních a endogenních faktorů. Jedním z nich je psychosociální status dítěte a adolescenta. Psychosociální deprivace jako příčina poruchy tělesného růstu v důsledku nenaplnění základních emočních potřeb nebo při dlouhodobém citovém a psychickém strádání je známá. V literatuře se s ní setkáváme nejen ve formě kazuistických sdělení u dětí, které byly dlouhodobě psychicky či fyzicky týrány nebo byly obětí sexuálního zneužívání.
U většiny pacientů s poruchou růstu v důsledku psychického strádání byla prokázána snížená sekrece růstového hormonu tzv. hypotalamického typu. Hypotalamus je pod přímou kontrolou CNS a zároveň činnost mozku zpětně ovlivňuje. Dlouhodobý stres – fyzický nebo psychický – má na hypotalamus inhibiční vliv. Dochází k postupnému snížení sekrece realising hormonů, a tím snížení sekrece anabolicky působících hormonů – např. růstového hormonu nebo gonadoliberinů. Celý proces je reverzibilní a při odstranění příčiny se postupně sekrece hormonů opět obnovuje, ovšem růstový potenciál pacienta může být do budoucna negativně ovlivněn. U fyzicky týraných dětí je složka emoční deprivace ještě umocněna dlouhodobě neuspokojivým stavem nutrice z důvodu týrání hladem, žízní nebo nevhodnou skladbou stravy.
Diagnóza psychosociální deprivace růstové poruchy je per exlusionem. Diagnostické schéma je stejné jako u jiných růstových poruch – vyloučením možné organické příčiny např. chronické choroby systémového typu, hormonální poruchy, případně genetické příčiny malého vzrůstu. Nejdůležitější složkou v diagnostice deprivačního syndromu zůstává trvale dobře odebraná osobní a sociální anamnéza.
Jana, 11 let: Odeslána svým praktickým dětským lékařem k endokrinologickému vyšetření pro zpomalení růstové rychlosti. Za poslední dva roky vyrostla pouze 4 cm – nyní má výšku 132 cm (-2SDS). Jde o doposud zdravou dívku, rodiče jsou oba střední výšky (otec – 172 cm, matka – 165 cm). Otec je dlouhodobě nezaměstnaný, matka uklízečka, sourozence Jana nemá. Rodina žije v bytě na sídlišti ve městě. Objektivně se jedná o eutrofickou, prepubertální dívku s normálním fyzikálním nálezem. Vyšetření kostního věku prokazuje opoždění biologického zrání o dva roky. Výsledky laboratorního vyšetření vyloučily chronickou chorobu systémového typu nebo jiné onemocnění. Základní hormonální testy neprokázaly poruchu žláz s vnitřní sekrecí. Celý diagnostický proces byl ztížen nepravidelným docházením do specializované ambulance. Ke stimulačnímu testu ověřujícímu sekreci růstového hormonu se dívka nedostavila stejně jako ke genetickému vyšetření. Další vyšetření u Jany proběhlo až v jejích 13 a půl letech, kdy se po opakovaných urgencích dostavili s rodinou k vyšetření. Klinicky již Jana jevila známky dospívání (M2–3, P2, A2 podle Tannera) a její růstová rychlost již byla uspokojivá (6 cm/rok), i když stále ještě rostla v pásmu 3. percentilu (výška 145 cm). Po rozhovoru s matkou pacientky vyšlo najevo, že se rodiče v mezidobí rozvedli a matka s dcerou nyní bydlí v blízké vesnici u prarodičů. Jana chodí do nové školy a je spokojená. Přiznala dlouhodobou šikanu v bývalé škole, která trvala více než tři roky. Důvodem šikany byla sociální situace rodiny. Se svými potížemi se dlouho s nikým nebavila a situace se neřešila. Pacientka byla odeslána k psychologickému a psychiatrickému vyšetření, které potvrdilo subdepresivní syndrom a byla nasazena antidepresiva. S rodinou byla zahájena psychoterapeutická sezení.
Petra, 10 let a 6 měsíců: Petra byla přijata do nemocnice pro akutní zánět ledvin s teplotami. V objektivním nálezu byl zaznamenán růst v pásmu -1,7SDS (v předchorobí + 0,3SDS), proto bylo po zvládnutí akutního stavu doplněno endokrinologické vyšetření. Od praktického lékaře byla vyžádána růstová křivka, kde bylo patrné postupné opoždění růstové rychlosti s propadem o dvě percentilová pásma. Růstová rychlost za posledních 18 měsíců odpovídala pouze 3 cm. Petra byla doposud zdravá dívka bez subjektivních potíží. Rodiče spíše vyšší postavy (matka – 170 cm, otec – 180 cm), ale dlouhodobě spolu nežijí. Petra žije ve společné domácnosti s matkou, starší sestrou a nevlastním otcem. Chodí do základní školy a ráda maluje. Vyšetření kostního věku ukázalo opoždění oproti věku kalendářnímu o dva roky. Základní hormonální a biochemická vyšetření byla provedena za hospitalizace. Vyloučila onemocnění systémového typu nebo hormonální deficit. Stimulační test prokázal hraniční sekreci růstového hormonu: max. hodnota 9,4 µg/l. MRI mozku se zaměřením na hypotalamo-hypofyzární oblast bylo normální. Ještě před plánovaným genetickým vyšetřením byla vyšetřena psychologem, z důvodu výrazného introvertního chování. Až při druhém pohovoru bylo psychologem odhaleno sexuální zneužívání dívky jejím nevlastním otcem, a to od jejích necelých 8 let věku. Další vyšetření a šetření Policie ČR podezření potvrdily. Dívka byla společně se starší sestrou svěřena do péče prarodičů, kteří s Petrou následně docházeli k endokrinologickým kontrolám a psychoterapii. Zaznamenali jsme růstový výšvih, typický pro tento typ růstové poruchy a postupný rozvoj sekundárních pohlavních znaků.
Závěr: Praktický lékař pro děti a dorost plní nezastupitelnou roli v monitoraci růstu a vývoje dětí a každou poruchu růstu je nutno vyšetřit a zjistit jeho příčinu. Sociální anamnéza je důležitou součástí vyšetření dítěte s poruchou růstu a neměla by být podceňována. Porucha růstu z důvodu psychické deprivace je podceňována a odhalené případy jsou často jen špičkou ledovce.

O autorovi| MUDr. Darina Aleksijević, MUDr. Petra Venháčová, MUDr. Jitřenka Venháčová, CSc., doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph. D. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Dětská klinika

Ohodnoťte tento článek!