Racionální diagnostika karcinomu pankreatu

Karcinom slinivky břišní patří k nejobávanějším onkologickým onemocněním současnosti. Ačkoliv lékařská věda dospěla v posledních desetiletích k zásadním poznatkům umožňujícím podrobnější chápání kancerogeneze již na molekulární úrovni a přes významný pokrok zobrazovacích technologií v medicíně, zůstává prognóza tohoto onemocnění stejná jako před půl stoletím…

Klíčová slova

karcinom • slinivka břišní • molekulárně-genetické markery • zobrazovací metody

Karcinom slinivky břišní patří k nejobávanějším onkologickým onemocněním současnosti. Ačkoliv lékařská věda dospěla v posledních desetiletích k zásadním poznatkům umožňujícím podrobnější chápání kancerogeneze již na molekulární úrovni a přes významný pokrok zobrazovacích technologií v medicíně, zůstává prognóza tohoto onemocnění stejná jako před půl stoletím: průměrná délka přežití pacientů, kteří nepodstoupili radikální resekci, činí 4-6 měsíců, po radikálním chirurgickém řešení dosahuje 11-18 měsíců. Medián rekurence po resekčním výkonu je pouhých 8-9 měsíců(1). Pěti let od diagnózy se dožívá jen 0,4-2,0 % nemocných.

Nejsilnějším prognostickým faktorem ovlivňujícím délku přežití pacientů s karcinomem pankreatu je provedený radikální chirurgický výkon. Ten je kontraindikován u nemocných ve čtvrtém stadiu choroby, kdy dochází k prorůstání nádoru do arteria mesenterica superior, truncus coeliacus, arteria hepatica communis nebo do vena portae, a dále u osob s generalizovaným onemocněním zakládajícím vzdálené metastázy. Jelikož většina případů je kvůli nevýrazné a nespecifické symptomatologii časných stadií diagnostikována právě ve čtvrtém stadiu onemocnění, zůstává imperativem lékařského snažení včasná diagnostika a identifikace rizikových skupin pacientů.

Klinické projevy

Časná stadia onemocnění karcinomem slinivky břišní probíhají bez nápadných klinických znaků a první příznaky bývají natolik nespecifické, že jsou zpravidla podceněny. Výrazná klinická symptomatologie odráží invazi tumoru do okolních struktur, popřípadě jeho generalizaci. Nejčastějšími příznaky tak mohou být bolest, hubnutí a progredující ikterus(2, 3). Bolest je známkou pokročilého onemocnění, kdy nádor prorůstá do nervových plexů v retroperitoneu, méně často může být doprovodným znakem perineurální invaze. Zpočátku může být intermitentní, později se stává kontinuální, lokalizovanou do epigastria, často vyzařující do zad. Pro pankreatickou bolest je typická úlevová poloha vsedě nebo v předklonu. Hubnutí je pravidlem, často dosahuje až extrémních rozměrů, hmatnou rezistenci konstatujeme u přibližně čtvrtiny nemocných. Obstrukční ikterus bývá prvním symptomem nádoru lokalizovaného v hlavě pankreatu, je zpravidla bezbolestný a vzniká útlakem extrahepatálních žlučových cest zvenčí. Někdy může být hmatný zvětšený žlučník – tento příznak je označován jako Courvoisierovo znamení. Ostatní příznaky jsou méně časté nebo se objevují později než výše uvedené. Patří k nim zejména symptomy zevněsekretorické nedostatečnosti slinivky břišní, dále celková slabost, nauzea a zvracení, které může být způsobeno stenózou duodena nebo se jím projevuje metastatický rozsev po peritoneu. Známky vnitřněsekretorické insuficience pankreatu v podobě rozvoje pankreatogenního diabetu se objevují u 20-40 % nemocných(2, 3). Vznik diabetu může předcházet jiným projevům karcinomu až o 3 měsíce; diabetes mellitus zároveň představuje samostatný rizikový faktor pro vznik malignity pankreatu. Hematemeze a meléna se mohou objevit jako závažné komplikace v terminálních stadiích onemocnění; jejich příčinou může být cévní aroze v tumorózní stenóze dvanáctníku, popřípadě extrahepatální portální hypertenze. Psychické poruchy (deprese, anxiozita a agitovanost) jsou pravidlem. Vzácně se vyskytují (u méně než 5 %) migrující flebitidy a sekundární akutní pankreatitida.

Laboratorní parametry

Laboratorní vyšetření má u nemocných s karcinomem pankreatu pouze omezený diagnostický význam. Pravidelně bývá zvýšená sedimentace erytrocytů, hodnoty přímého i nepřímého bilirubinu a alkalické fosfatázy. Anémii zaznamenáme v případě, že nádor prorůstá do okolních struktur, nejčastěji do duodena nebo žaludku. Patologickou glykemickou křivku lze zjistit asi u třetiny nemocných. V ojedinělých případech nacházíme zvýšenou koncentraci amylázy v séru nebo v moči, a to tehdy, vyvinula-li se u nemocného s nádorovou obstrukcí Wirsungova vývodu sekundární pankreatitida(2, 4).

Značná pozornost je věnována monitoringu hladin nádorových markerů. Obvykle jsou doporučovány mucinové antigeny CA 19-9, CA 242, CA 50 a CA 72-4(5). Specificita těchto markerů je však nízká a jejich diagnostický význam bývá přeceňován. Patologické hodnoty těchto antigenů nejsou orgánově specifické a mohou být naměřeny i u pacientů s benigními onemocněními (např. elevace CA 19-9 při jaterní cirhóze, při akutním i chronickém zánětu slinivky břišní, onemocněních žlučníku a žlučových cest)(6). Je třeba zdůraznit jejich nízkou negativní predikční hodnotu – ačkoliv abnormální hladiny těchto antigenů zvyšují pravděpodobnost diagnózy maligního onemocnění, normální hodnoty maligní diagnózu nevylučují. Obecně platí, že význam nádorových markerů je více prognostický než diagnostický. Žádný onkogenní marker není natolik spolehlivý, aby mohl nahradit abdominální ultrasonografii nebo CT vyšetření.

Nejčastěji studovaným onkogenním markerem v diagnostice a dispenzární péči nemocných s karcinomem pankreatu je antigen CA 19-9. Při použití optimální rozlišovací sérové hodnoty 75 U/ml byla jeho průměrná citlivost 81 % při specificitě kolísající od 69 do 93 %(7, 8). Existují studie, které zdůrazňují pozitivní prediktivní hodnotu CA 19-9 v kombinaci s CT vyšetřením u neikterických nemocných: kombinace těchto vyšetření zvyšuje senzitivitu až na 97 % (85 % při detekci nádorů menších než 3 cm)(7). Jelikož však hladiny sérového CA 19-9 korelují s velikostí nádoru, je nejvyšší pravděpodobnost negativity vyšetření u malých, potenciálně léčitelných nádorů.

Byla publikována řada prací, které definují úlohu CA 19-9 při monitorování a stanovení prognózy karcinomu pankreatu. Příznivě je hodnocena úloha CA 19-9 při sledování účinku neoadjuvantní terapie a predikci resekability onemocnění(9). Pacienti s resekovaným karcinomem, u kterých došlo k normalizaci hladiny CA 19-9, vykazují delší dobu přežití než nemocní s pouhým poklesem CA 19-9 bez normalizace sérových hodnot. U 88 % pacientů s rekurentním onemocněním došlo k opětovné elevaci.

Zvýšená koncentrace karcinoembryonálního antigenu (CEA) v krvi dobře koreluje s diagnózou karcinomu pankreatu. Vyšetření je pozitivní u 85 % nemocných s pokročilými formami onemocnění s generalizací do parapankreatických mízních uzlin a do jater, v časných stadiích nemoci je sérová koncentrace CEA zvýšena pouze u necelých 15 % pacientů(2, 7). Elevace hladiny CA 125 koreluje se vznikem implantačních metastáz na peritoneu. V posledních letech byla opakovaně hodnocena úloha několika nových onkogenních markerů v diagnostice karcinomu pankreatu (CA 242, CA 50, CA 195, TAG 72, DU PAN 2 a další)(10, 11). Ve srovnání s CA 19-9 však u nich nebyla prokázána větší senzitivita.

Molekulárně genetické markery

Aktivace onkogenu K-ras v pankreatické šťávě byla popsána u 90 % nemocných s karcinomem pankreatu. Při porovnání hladiny K-ras mutace s histologickou diagnózou stanovenou odběrem bioptických vzorků punkcí tenkou jehlou (FNA) byla genová mutace zjištěna u 98 % pacientů s karcinomem pankreatu, zatímco histologická diagnóza byla správná pouze u 71 % nemocných(12). Kombinace obou metod (K-ras a FNA) vedla ke stanovení správné diagnózy u všech nemocných s karcinomem pankreatu(9). Pacienti s chronickou pankreatitidou nebo s endokrinně aktivními tumory pankreatu měli v této studii negativní vyšetření na genovou mutaci. Budou-li tato zjištění potvrzena ve studiích prospektivních, může vyšetření K-ras mutace ve vzorcích získaných FNA značně zvýšit citlivost FNA při nulové ztrátě specificity. Efektivitu a přesnost diagnostických postupů můžeme zvýšit i vyšetřením pankreatické šťávy získané během ERCP za účelem paralelního stanovení K-ras mutace v pankreatickém sekretu(13).

Screening a rizikové skupiny

Prevalence karcinomu pankreatu je nízká na to, aby bylo možné připravit screeningový program tohoto onemocnění vhodný pro asymptomatickou populaci. Dosavadní pokusy založené na detekci hladin nádorových markerů nebo monitorování mutačního spektra onkogenů a tumor supresorových genů selhaly. Racionální snahy kliniků v současnosti směřují k vytipování rizikových skupin pro dané onemocnění. Výzvou zůstává vytvoření programu sekundární prevence karcinomu slinivky břišní u osob s chronickou pankreatitidou. V literatuře již bylo publikováno několik faktorů vhodných k identifikaci rizikových nemocných, i zde však chybějí prospektivní randomizované studie, které by jednoznačně objektivizovaly jejich senzitivitu a specificitu.

Zobrazovací metody

Abdominální ultrasonografie je dobře dostupnou levnou neinvazívní metodou, která poskytuje dobrý přehled o orgánech podjaterní krajiny i pankreatu. Pokud vyšetření není limitováno přítomností plynů ve střevě, umožní zhodnotit strukturu pankreatu, šíři Wirsungova vývodu i žlučových cest, žlučník i játra. Metoda je schopna zachytit jaterní metastázy od 1 cm v průměru, podobně také regionální lymfatické uzliny. V kombinaci s dopplerovskou ultrasonografií dosahuje až 80 % přesnosti v posouzení invaze do přilehlých cév(14). Ultrasonografický obraz karcinomu pankreatu se vyznačuje ztrátou homogenity parenchymu žlázy, poklesem echogenity se smíšenou kresbou, infiltrací do peripankreatické tkáně, nálezem dilatovaného žlučového a pankreatického vývodového systému, popř. nálezem ascitu nebo metastatických ložisek v játrech u pokročilých nádorů. Transabdominální punkce pod ultrazvukovou kontrolou je u potenciálně resekabilních pacientů přísně kontraindikovaná. Nevýhodou metody je vysoká závislost na zkušenostech vyšetřujícího lékaře.

Výpočetní tomografie (spirální CT) má nejdůležitější postavení v diagnostice chorob pankreatu.

Umožňuje lepší prostorovou orientaci a přesnější posouzení vztahu pankreatu k okolním orgánům než ultrazvukové vyšetření a je vhodná k hrubému odhadu resekability v rámci předoperačního stagingu. Denzita nádoru na CT skenu je podobná jako u normálního pankreatu, proto se vyžaduje vyšetření dynamického kontrastního skenu, jež spolehlivě odhalí nádor, který se ukáže jako patologická masa o nižší denzitě než normální tkáň (Obr. 2). Vysokou výpovědní hodnotu mají především postkontrastní CT skeny s rozlišením arteriální a portální fáze náplně na spirálních přístrojích nové generace(15). Primárním omezením CT je zobrazení malých tumorů (menších než 1,5 cm) a rozlišení nádorové pankreatické masy od zánětlivého pseudotumoru při chronické pankreatitidě(7).

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) zůstává nadále důležitou, minimálně invazívní a bezpečnou metodou v diagnostice i intervenční léčbě karcinomu pankreatu. Nabízí přijatelnou senzitivitu a specificitu. Značný význam má v diferenciální diagnostice ložiskových lézí ve slinivce, což odráží fakt, že většina typů pankreatických nádorů jsou adenokarcinomy, které zřejmě vznikají v duktálním epitelu. Karcinom pankreatu může způsobit změny pankreatického i žlučového vývodného systému: dlouhou nepravidelnou stenózu Wirsungova vývodu s přerušením nebo bez přerušení kontrastní náplně a stenózu suprapapilárního úseku choledochu s nepravidelnými okraji tzv. double duct sign (Obr. 3).

Zakončení kontrastní náplně při nádorovém bloku Wirsungova vývodu je u většiny pacientů klínovité, excentrické, s nepravidelnými okraji. Rozeznáváme čtyři hlavní typy pankreatikogramu při karcinomu (Obr. 4): 1. stenózující (nejčastější) bez přerušení nebo s přerušením kontrastní náplně; 2. obstrukční (chybí náplň periferního úseku); 3. postupné zúžení s předčasným ukončením náplně (tapering) a 4. kavernózní(2). Nádory hlavy pankreatu, které přecházejí na stěnu duodena, se projevují jeho deformací, zúžením a popřípadě dalším šířením do lumen duodena. V těchto případech se uplatní v diagnostice i vlastní duodenoskopie během ERCP s možností odběru bioptických vzorků z postiženého úseku dvanáctníku. Metoda umožňuje současnou intervenci se zavedením duodenobiliární drenáže, doporučovanou zejména u neoperovaných nemocných jako paliativní výkon; předoperační biliární drenáž u ikterických nemocných je diskutabilní(16). Nevýhodou je její invazivita s rizikem vzniku akutní pankreatitidy (1-4 %) a krvácení (2-3 %); mortalita asociovaná s výkonem je 0,5-1 %(17).

Endoskopická ultrasonografie (EUS) je nezastupitelnou metodou ve stanovení předoperačního stagingu karcinomu pankreatu. Přesnost při stanovení resekability a TN stagingu je větší či srovnatelná s CT. Léze větší než 2 cm jsou detekovány téměř ve 100 %. U menších lézí má EUS vyšší senzitivitu než CT a MRI. EUS je komplementární vyšetření k CT; v detekci tumorózních mas menších než 2 cm, vaskulární invaze, postižení lymfatických uzlin a hodnocení resekability je přesnější. CT je naopak přesnější při hodnocení postižení artérií (arteria mesenterica superior) a v detekci vzdálených metastáz. Při srovnání s ERCP je EUS v detekci tumorózních ložisek, zvláště malých lézí do 2 cm, přesnější. Obraz karcinomu pankreatu v EUS nálezu se vyznačuje nižší echogenitou, často nepravidelnými, ne zcela přesně ohraničenými okraji, někdy vybíhajícími jako pseudopodia do zdravé tkáně (Obr. 5). S narůstající velikostí nádoru jsou četnější nehomogenity představující degenerativní změny, mohou být přítomny i kalcifikace a dilatace pankreatického vývodu nad ložiskem(18). EUS se nejprve provádí radiálním přístrojem, poté obvykle i lineárním, vhodným zejména k provedení tenkojehlové aspirace (FNA) nádorové masy nebo lokálních mízních uzlin; významně zlepšuje výtěžnost vyšetřovacího algoritmu.

Magnetická rezonance (MRI) je novou diagnostickou metodou, která má spolu s následující technikou potenciál stát se standardem v diagnóze a stagingu karcinomu pankreatu. Publikované studie ukázaly, že MRI může při stanovení diagnózy karcinomu pankreatu být přesnější než CT, zejména u malých nádorů, které nemění obrys vlastní žlázy(19). Pro dlouhodobé zkušenosti s CT vyšetřením, jeho výrazně nižší cenu a menší časovou náročnost je však MRI používána pro diagnózu karcinomu pankreatu hlavně v těch případech, kdy nejsou výsledky CT vyšetření jednoznačné a ani ERCP diferenciálně diagnostickou situaci nevyjasní.

V MRI obraze lze potlačit tuk, zobrazit proudící tekutinu v cévách i neproudící tekutinu v cystách, cystoidech a ve vývodných cestách. Teoreticky tak lze získat všechny potřebné informace v jedné době. Prostorové rozlišení MRI je ovšem menší, než jaké má CT. V T1 váženém čase má slinivka hyperintenzní signál, karcinom pankreatu se zobrazuje jako hypointenzní masa. T1 vážené skeny umožňují dobrou vizualizaci infiltrace retroperitoneáního tuku nádorem (Obr. 6). Na dynamických skenech po intravenózní aplikaci gadolinia tumor nevykazuje žádný enhancement, protože jeho desmoplastická struktura je chudá na kapiláry. Jaterní metastázy jsou v relaci k normální jaterní tkáni v T1 váženém čase hypointenzní, v T2 váženém čase hyperintenzní.

Moderní rychlé způsoby registrace signálů v T2 váženém čase (FSE – fast spin echo) a technika získávání jednotlivých sekvencí v široké vrstvě umožnily zobrazit i nerozšířené terminální části choledochu a nerozšířený pankreatický vývod stejně jako ERCP (Obr. 7). Pro tuto analogii bylo vyšetření nazváno MRCP (magnetic resonance cholangiopancreaticography)(20). V roce 2000 byly publikovány výsledky prospektivní studie porovnávající MRCP a ERCP v diagnostice karcinomu pankreatu. Senzitivita a specificita MRCP pro karcinom pankreatu byla 84 %, respektive 97 %, pro ERCP 70 % a 94 %. Pro ostatní diagnózy byly obě metody srovnatelné. V diagnostice pankreatického karcinomu byly tudíž výsledky MRCP lepší nežli ERCP. Teprve každodenní klinická praxe ukáže, zda MRCP zcela nahradí ERCP v diagnostice nádorů břišní slinivky.

Nové zkušenosti s pozitronovou emisní tomografií (PET) a zejména s hybridní metodou PET/CT posunuly možnosti diagnostiky a stagingu karcinomu pankreatu opět kupředu. Obě metody jsou založeny na detekci zvýšeného metabolismu glukózy nádorovými buňkami v pankreatu; druhá pak tuto informaci lokalizuje topograficky do CT řezů (Obr. 8). Metody jsou extrémně nákladné a jejich indikace je zvažována u pacientů s negativním bioptickým/cytologickým nálezem, u nichž přetrvává suspekce na karcinom pankreatu, a v případech těžkých diferenciálně diagnostických dilemat mezi zhoubným onemocněním a zánětlivým pseudotumorem slinivky břišní. Metoda umožňuje nejlepší rozlišení mezi zhoubným a zánětlivým procesem, v diagnostice uzlinových metastáz je citlivější než CT, stejně jako v detekci vzdálených metastatických ložisek v játrech, plicích a skeletu(21, 22).

Tenkojehlová aspirační biopsie/cytologie

Získání vzorku tkáně z podezřelé pankreatické masy, obsahu cystické léze a také z regionálních lymfatických uzlin či ložisek v játrech ovlivňuje další vyšetřovací a léčebný postup. Je součástí předoperačního stagingu, stejně jako je podmínkou zahájení paliativní chemoterapie. Cytologické nebo bioptické vyšetření je možno provést ze vzorku získaného perkutánní cestou (pod kontrolou USG, CT), retrográdně z vývodných systémů biliárního a pankreatického (ERCP) nebo transluminálně (EUS). Perkutánní přístup, kdy jehla prochází celou břišní stěnou, je v současnosti třeba považovat za postup non lege artis pro riziko zanesení implantačních metastáz a konverzi potenciálně operabilního nádoru na inoperabilní.

Transluminální FNA je bezpečnou metodou cytologické či histologické verifikace pankreatických mas. Riziko vzniku implantačních metastáz při biopsii pod EUS kontrolou se stává irelevantní, neboť jehla zde prochází žaludeční nebo duodenální stěnou, a bioptický kanál tak je zavzat do eventuálního resekátu (Obr. 9). Kalibr punkční jehly umožňuje získat kvalitní objem tkáně pro cytologické vyšetření (Obr. 10). Cytologické/bioptické vyšetření aspirátu má vysokou pozitivní predikční hodnotu, jeho senzitivita roste se zkušenostmi endoskopisty. Vyšetření aspirátu cytologem on-site během vlastního endoskopického výkonu má příznivý vliv na senzitivitu FNA a zároveň minimalizuje počet vpichů nutných k získání validního vzorku(23, 24).

Diagnostický algoritmus při podezření na karcinom pankreatu nebo při suspektním patologickém ložisku v oblasti pankreatu

Rozvoj vyšetřovacích metod, a zejména dostupnost spirálního CT, MRI, MRCP a EUS, přináší v diagnostice nádorů pankreatu nové možnosti. V klinické praxi zůstává hlavním požadavkem provést rychle po rozboru anamnézy a fyzikálního vyšetření soubor základních vyšetřovacích metod. Pokud po jejich provedení přetrvává podezření na nádorové onemocnění pankreatu, je třeba nemocného vyšetřit dalšími specializovanými metodami. Diagnostická role ERCP postupně ustupuje do pozadí, a tento trend lze předpokládat i nadále. Užití vyšetřovacích metod a jejich role jsou zčásti závislé na dostupnosti metody, zkušenosti a praxi personálu a také ceně. Proto se u pacientů se suspektní masou tkáně v oblasti pankreatu mění i doporučený diagnostický algoritmus. Všichni tito pacienti na našem pracovišti podstupují transabdominální USG a spirální CT. Pokud to jejich stav dovolí, je indikováno ERCP. Při nálezu patologie na vývodném systému odpovídající tumorózním změnám je namístě snaha získat cytologické vzorky k vyšetření (tj. žluč, kartáčová cytologie stenózy žlučovodu nebo ductus Wirsungi). Dalším krokem je endosonografie. EUS se nejprve provádí radiálním přístrojem, poté obvykle i lineárním, vhodným zejména k provedení aspirační biopsie tenkou jehlou. EUS-FNA výrazně zvyšuje výtěžnost a přesnost celého diagnostického postupu. Předoperační staging má zásadní význam u nemocných, kteří se jeví jako možní, ale nikoli jednoznační kandidáti chirurgické resekce. U mladších osob bez významné komorbidity má detailní předoperační staging menší význam, neboť chirurgická revize bez časového prodlení může být u nich nejvhodnějším postupem. Nejméně významný je předoperační staging u nemocných, kteří nejsou z různých důvodů únosní pro chirurgický výkon. Úkolem stagingu je stanovit rozsah procesu včetně postižení sousedních orgánů, lymfatického a krevního systému. K tomu účelu je u nás v současné době nejdostupnější metodou spirální CT s kontrastními skeny. Nejcitlivější je EUS vyšetření. Další modality zahrnují USG s použitím dopplerova principu, MRI vyšetření a laparoskopické vyšetření. Cílem stagingu je rozhodnout na podkladě těchto vyšetření a celkového zdravotního stavu o možnosti operačního řešení(25).

Nadějí do budoucna zůstávají možnosti molekulárně genetických analýz tkáňových vzorků, které v sobě skrývají možnosti časnější diagnózy karcinomu pankreatu, detekci premaligních stadií onemocnění a identifikaci rizikových skupin pacientů. Tato fakta spolu s již reálnou alternativou genové léčby mohou zásadně přispět ke zlepšení dnes stále infaustní prognózy nemocných s touto malignitou.

*

Literatura

1. van EIJCK, CH., LINK, KH., van ROSSEN, EE., et al. (Neo)adjuvant treatment in pancreatic cancer the need for future trials. Eur J Surg Oncol, 1999, 25, p. 132-137.

2. ZAVORAL, M. Nádory pankreatu, žlučového ústrojí a Vaterovy papily. In MAŘATKA, Z. Gastroenterologie. Praha : Karolinum, 1999, s. 385-405.

3. BAKKEVOLD, RE., ARNESUO, B., KAMBESTAD, B. Carcinoma of the pancreas and papilla of Vater: presenting symptoms, signs and diagnosis related to stage ant tumor site. Scand J Gastroenterol, 1992, 27, p. 317-325.

4. ATHLIN, L., BLIND, PJ., ERIKSSON, S. The value of routine biochemical tests in discriminating between malignant and benign pancreatic tumours. HPB Surgery, 1994, 5, p. 147-153.

5. JIANG, XT., TAO, HQ., ZOU, SC. Detection of serum tumor markers in the diagnosis and treatment of patients with pancreatic cancer. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2004, 3, no. 3, p. 464-468.

6. RITTS, RE. Comparison of preoperative serum CA 19-9 levels with results of diagnostic imaging modalities in patiens undergoing laparotomy for suspected pancreatic or gallbladder disease. Pancreas, 1994, 9, p. 707-716.

7. NIEDERAU, C., GRENDELL, JH. Diagnosis of pancreatic carcinoma. Imaging techniques and tumor markers. Pancreas, 1995, 10, p. 66-86.

8. STEINBERG, W. The clinical utility of the CA 19-9 tumor associated antigen. Am J Gastroenterol, 1990, 85, p. 350-355.

9. RHODES, JM., YAN YIANNAKOU, J., CHING CK. Pancreatic Tumor Markers. In BEGER, HG., WARSHAW, AL., BÜCHLER, MW. (Eds), The Pancreas. Oxford : Blackwell Science, 1998, p. 966-981. 10. MICKE, O., BRUNS, F., KUROWSKI, R., et al. Predictive value of carbohydrate antigen 19-9 in pancreatic cancer treated with radiochemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003, 57, no. 1, p. 90-97.

11. KIM, JE., LEE, KT., LEE, JK., et al. Clinical usefulness of carbohydrate antigen 19-9 as a screening test for pancreatic cancer in an asymptomatic population. J Gastroenterol Hepatol, 2004, 19, no. 2, p. 182-186.

12. URBAN, T., RICCI, S., GRANGE, JD., et al. Detection of c-Ki-ras mutation by PCR/RFLP analysis and diagnosis of pancreatic adenocarcinoma. J Natl Cancer Inst, 1993, 85, p. 2008-2012.

13. MIKI, H., MATSUMOTO, S., HARADA, H., et al. Detection of c-Ki-ras point mutation from pancreatic juice. A useful diagnostic approach for pancreatic carcinoma. Int J Pancreatol, 1993, 14, p. 145-148.

14. TOMIYAMA, T., UENO, N., TANO, S., et al. Assessment of arterial invasion in pancreatic cancer using color Doppler ultrasonography. Am J Gastroenterol, 1996, 91, p. 1410-1416. 15. FREENY, PC. Computed Tomography of Pancreatic carcinoma: Detection and Staging. In BEGER, HG., WARSHAW, AL., BÜCHLER, MW., et al. The Pancreas. Oxford : Blackwell Science, 1998, p. 986-995.

16. BAKKEVOLD, KE., KAMBESTAD, B. Morbidity and mortality after radical and palliative pancreatic cancer surgery. Ann Surg, 1993, 217, p. 356-368.

17. FREEMAN, ML., NELSON, DB., SHERMAN, S., et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. New Engl J Med, 1996, 335, p. 909918.

18. RÖSCH, T., SWOBODNIK, W., CLASSEN, M. Transabdominal and Endoscopic Ultrasonography in pancreatic cancer. In BEGER, HG., WARSHAW, AL., BÜCHLER, MW., et al. The Pancreas. Oxford : Blackwell Science, 1998, p. 953-965.

19. TREDE, M. Ultrafast magnetic resonance imaging improves the staging of pancreatic tumors. J Nucl Med, 1997, 226, p. 229-235.

20. BARISH, MA., YUCEL, EK., FERRUCCI, JT. Magnetic resonance cholangiopancreatography: current concepts. N Engl J Med, 1999, 341, p. 258-264. 21. INOKUMA, T., TAMAKI, N., TORIZUKA, T., et al. Value of fluorine-18-flurodeoxyglucose and thallium201 in the detection of pancreatic cancer. J Nucl Med, 1995, 36, p. 229-235.

22. ROSE, D., DELBEKE, D., BEACHAM, R., et al. 18Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography in the management of patients with suspected pancreatic cancer. Ann Surg, 1998, 229, p. 729-738.

23. ELOUBEIDI, MA., CHEN, VK., ELTOUM, IA., et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of patients with suspected pancreatic cancer: diagnostic accuracy and acute and 30-day complications. Am J Gastroenterol, 2003, 98, no. 12, p. 2663-2668.

24. STEHLÍK, J., NOSEK, V., ŠÁLEK, C., et al. Impact of on-site cytology in endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration biopsy on diagnostic value of EUS. Gut, 2004, 53 (Suppl. VI), A189.

25. FERNANDES-DEL CASTILLO, C., WARSHAW, AL. Pancreatic cancer: Indications for resection. In BEGER, HG., WARSHAW, AL., BÜCHLER, MW., et al. The Pancreas. Oxford : Blackwell Science, 1998, p. 1021-1027.

e-mail: cyril.salek@uvn.cz

Doc. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., MUDr. Mgr. Cyril Šálek

Interní klinika 1. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice, Praha a IPVZ, Subkatedra gastroenterologie

**

Racionální diagnostika karcinomu pankreatu
Ohodnoťte tento článek!